Wyjaśnienie poszkodowanego/nej
Imię ojca ...............................................Zawód wykonywany..............................................
Adres zamieszkania ...........................................................................................................
Pana/Pani*...............................................................................
Imię ojca ...............................................Zawód wykonywany..............................................
Data urodzenia.................................................. Miejsce rodzenia......................................
Poszkodowany/na wyjaśnił/a w następujący sposób okoliczności wypadku *
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Wszystko opowiedziałem(am), co mi było wiadome w tej sprawie i po odczytaniu protokołu podpisałem(am).
................................., dnia ........................... .........................................................
miejscowość podpis poszkodowanego/nej
Załącznik nr 6
W-06
liczba stron 43 strona 23