DAWKOWANIE

Początkowa dawka wynosi w miarę potrzeby od 0,5 do 1 mg dożylnie. Czasem konieczne jest podanie kolejnych dawek, jeśli jednak okazują się one niesku­teczne, wchodzi w grę elektrostymulacja — patrz roz­dział 11.

ZASTOSOWANIE

Atropina może okazać się skuteczna w zaburze­niach przewodnictwa lub w bradykardii towarzyszą­cej podwyższonemu napięciu nerwu błędnego.

Amiodaron

WSKAZANIA

— Częstoskurcz komorowy u pacjenta stabilnego hemodynamicznie

• Inn^ oporne na leczenie tachyarytmie

• Oporne na defibrylację migotanie komór lub czę­
  stoskurcz komorowy bez tętna (patrz część 1,
  rozdział 9)

Dawkowanie

W stabilnych tachyarytmiach można zastosować da­wkę 150 mg rozcieńczoną w 5% glukozie do objęto­ści 20 ml, przy czym ilość tę podaje się w ciągu 10 minut; następnie można podać kolejne 150 mg. Me­todą alternatywną jest zastosowanie 300 mg w 100 ml 5% glukozy, podawane w ciągu godziny (patrz rozdział 12). Gdy nie dysponuje się dostępem do ży­ły centralnej lub gdy nie ma osób umiejących wpro­wadzić cewnik do żyły centralnej, można wykorzy­stać dużą żyłę obwodową. Warto jednak przejść na podawanie do żyły centralnej, gdy pojawią się takie możliwości. Wówczas można podjąć ciągły wlew, do­starczający łącznie 2 g w przeciągu doby (dawka ta przekracza aktualnie obowiązujące zalecenia farma­kopei europejskiej, według których podaje się 1,2 g na dobę).

ZASTOSOWANIE

Amiodaron podwyższa stężenie w osoczu warfaryny i digoksyny, zatem dawki tych leków należy obniżyć mniej więcej o połowę. Amiodaron wywiera efekt ad-dycyjny wraz z beta-blokerami i blokerami kanału wa­pniowego, co prowadzi do narastania stopnia bloku węzła przedsionkowo-komorowego.

Digoksyna

WSKAZANIA

— Migotanie przedsionków z szybką czynnością ko­
mór

DAWKOWANIE

Szybkie naparstnicowanie uzyskuje się przez poda­nie dawek wysycających tylko dożylnie lub dożylnie i doustnie. Dożylnie stosuje się maksymalną dawkę 500 mikrogramów digoksyny w 50 ml 5% glukozy, podawane w ciągu 30 minut. W razie potrzeby da­wkę tę można ponowić. U pacjentów o małej masie ciała, w podeszłym wieku lub w złym stanie ogólnym konieczne jest zmniejszenie dawki wysycającej. Dou­stna dawka podtrzymująca wynosi od 62,5 do 500 mikrogramów dziennie. Okres półtrwania digoksyny wynosi około 36 godzin u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast pogorszenie ich funkcji znacznie wydłuża ten czas.

DZIAŁANIE

Digoksyna jest glikozydem nasercowym, który zwal­nia częstość pracy komór na drodze:

• zwiększenia napięcia nerwu błędnego

• zmniejszenia wpływu układu współczulnego na
  serce

• wydłużenia okresu refrakcji węzła przedsionkowo-
  komorowego

Lek ten wzmaga też kurczliwość mięśnia sercowego i zmniejsza prędkość przewodzenia we włóknach Purkinjego.

ZASTOSOWANIE

Digoksyna jako lek antyarytmiczny ma ograniczone zastosowanie. Może ona zwalniać czynność komór u pacjentów z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór. W ostrym migotaniu przedsion­ków działa powoli i mniej skutecznie niż inne leki antyarytmiczne, jak amiodaron lub beta-blokery.

Niepożądane działanie digoksyny nasila się w miarę podwyższania jej stężenia w surowicy. Mogą wystę­pować nudności, biegunka, brak łaknienia, splątanie i zawroty głowy. Może też dochodzić do wielu posta­ci zaburzeń rytmu. Toksyczne działanie digoksyny nasila się w warunkach hipokaliemii, hipomagneze-mii, niedotlenienia, hiperkalcemii, niewydolności ne-

97

rek i niedoczynności tarczycy. Można to potwierdzić bezpośrednim pomiarem stężeń digoksyny w osoczu.

Lidokaina (lignokaina)

WSKAZANIA

• częstoskurcz komorowy u pacjenta stabilnego
  hemodynamicznie (jako alternatywa dla amioda-
  ronu)

• opornie na defibrylację migotanie komór lub czę­
  stoskurcz komorowy bez tętna (gdy nie można
  się posłużyć amiodaronem; patrz część 1, roz­
  dział 9)

DAWKOWANIE

Wstępna dożylna dawka lidokainy winna wynosić 50 mg. Ulega ona szybkiej dystrybucji i może wywierać działanie przez zaledwie 10 minut. Dawkę tę można powtafcać co 5 minut do dawki maksymalnej 200 mg.

ZASTOSOWANIE

Gdy nie występują objawy niepożądane, lidokaina stanowi alternatywę dla amiodaronu jako lek pier­wszego rzutu w leczeniu częstoskurczu komorowego.

Werapamil WSKAZANIA

— Częstoskurcz nadkomorowy
DAWKOWANIE

Dawka dożylna wynosi 5-10 mg podane w ciągu dwóch minut. W razie potrzeby po następnych 5 mi­nutach można podać kolejne 5 mg.

DZIAŁANIE

Werapamil blokuje kanały wapniowe, co powoduje rozszerzenie tętnic wieńcowych i naczyń obwodo­wych, a także zwalnia przewodzenie przez węzeł przedsionkowo—komorowy.

Podanie werapamilu w zestawieniu z innymi środka­mi antyarytmicznymi może doprowadzić do wystąpie­nia opornej na leczenie hipotensji. Szczególnie silna jest interakcja werapamilu z beta-blokerami, zwłasz­cza gdy ten pierwszy podano dożylnie — wówczas może nawet dojść do asystolii. Trzeba więc takiego zestawienia unikać. Łączne doustne zastosowanie

antagonisty kanału wapniowego (jak werapamil) oraz beta-blokera może się okazać bardzo skuteczne, gdy chodzi o leczenia nadciśnienia lub dusznicy bo­lesnej, trzeba jednak zachować dużą ostrożność. Werapamil podwyższa stężenie digoksyny w osoczu i może doprowadzić do wystąpienia toksycznego działania tego leku.

ZASTOSOWANIE

Werapamil podawany dożylnie wykorzystuje się tylko do leczenia częstoskurczu nadkomorowego, kiedy jest pewność co do takiego rozpoznania. Lek wywie­ra silne ujemne działanie inotropowe, nie wolno go zatem stosować w częstoskurczu z szerokimi zespo­łami QRS, czy to pochodzenia komorowego czy

0 nieznanym pochodzeniu.

Do niepożądanych efektów, podobnie jak w przypad­ku innych leków rozszerzających naczynia, należy uczucie uderzenia krwi do głowy, bóle głowy i spa­dek ciśnienia tętniczego. Działanie hipotensyjne trwa przez 5-10 minut, lecz może mieć charakter drama­tyczny; efekt antyarytmiczny utrzymuje się przez oko­ło 6 godzin po podaniu dożylnym.

Flekainid

WSKAZANIA

• Migotanie przedsionków

• Częstoskurcz nadkomorowy z obecnością szlaku
  dodatkowego (zespół Wolfa-Parkinsona-White'a)

DAWKOWANIE

Flekainid w dawce 100-150 mg (2 mg kg-¹) podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym w ciągu 30 minut.

DZIAŁANIE

Flekainid jest silnym blokerem kanału sodowego, co zwalnia przewodzenie. Wpływ tego leku można do­strzec w EKG w postaci wydłużenia odstępu PR i po­szerzenia zespołu QRS.

Flekainid wywiera silne ujemne działanie inotropowe

1 może prowadzić do wystąpienia hipotensji i bradykar-
dii. Wśród innych działań niepożądanych wymienia się
parestezje wokół ust oraz zaburzenia widzenia.

ZASTOSOWANIE

Gdy nie współistnieje upośledzenie czynności lewej

98

komory, flekainid stanowi opcję terapeutyczną w świeżym migotaniu przedsionków o średnim lub niewielkim ryzyku.

Esmolol

WSKAZANIA

— Leczenie drugiego rzutu w częstoskurczu nadko-
morowym

— Objawowy częstoskurcz zatokowy
DAWKOWANIE

Początkowa dawka dożylna wynosi 40 mg (500 mi-krogramów kg-¹), podawana w ciągu minuty, po czym podejmuje się wlew z szybkością 4 mg min-¹ (50 mikrogramów kg~¹ min-¹). W razie potrzeby moż­na podać drugą dawkę wysycająca (40 mg), a szyb­kość wlewu stopniowo zwiększać do 100 mikrogra-mójw kg-¹ min-¹.

DZIAŁANIE

Esmolol jest ultrakrótko działającym beta-blokerem (okres półtrwania 9 minut) przydatnym tylko do sto­sowania dożylnego. Jego działanie rozpoczyna się szybko i działa wybiórczo na serce, aczkolwiek ta ostatnia zaleta znika przy wyższych dawkach. Bloka­da receptorów beta₁ zwalnia czynność serca przez kombinację antagonizowania katecholamin we krwi obwodowej i zwolnionego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. Z uwagi na blokowanie receptorów beta obniża on kurczliwość mięśnia ser­cowego.

ZASTOSOWANIE

Esmolol jest lekiem drugiego rzutu do leczenia czę­stoskurczu nadkomorowego, gdy wykorzystano już adenozynę (patrz rozdział 12). U pacjentów z zabu­rzeniami czynności komory, hipotensją lub blokiem serca każdy lek blokujący receptory beta może do­prowadzić do niewydolności lewokomorowej. Istnieje groźba wystąpienia głębokiej bradykardii, która jest trudna do leczenia. Ryzyko bloku serca lub asystolii narasta, gdy pacjentowi leczonemu beta-blokerami poda się dożylnie werapamil, zwłaszcza gdy blokery stosuje się również drogą dożylną. Z podobnych przyczyn należy unikać łączenia beta-blokerów i in­nych leków antyarytmicznych, jak lidokaina.

W trakcie leczenia częstoskurczu nadkomorowego trzeba się wystrzegać tego, by ten niezagrażający życiu stan nie przekształcił się w zagrożenie życia

wskutek nieprzemyślanego łączenia leków.

Prokainamid

WSKAZANIA

• Migotanie komór

• Oporny na leczenie częstoskurcz z szerokim ze­
  społami QRS

DAWKOWANIE

Wstępna wysycająca dawka wlewu prokainamidu wy­nosi 20-30 mg min-¹ do dawki maksymalnej 1 g. Efekt antyarytmiczny można uzyskać po 100-200 mg, na ogół nie ma potrzeby podania więcej niż 500 mg.

DZIAŁANIE

Prokainamid wydłuża okres refrakcji przedsionków, pęczka Hisa, włókien Purkinjego i komór. Zmniejsza też on pobudliwość mięśnia sercowego.

ZASTOSOWANIE

Stosowanie dożylnie prokainamidu, prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza gdy podaje się go szybko przy współistniejącym uszkodzeniu mięśnia sercowego. Prokainamid wywiera efekt pro-arytmiczny, w związku z czym jego podawanie dożyl­ne zaleca się tylko w sytuacjach doraźnych, gdy cho­dzi o oporny na leczenie częstoskurcz z szerokimi zespołami, ale zawsze pod ciągłą kontrolą EKG i ciś­nienia tętniczego.

99

CZĘSC 3: INNE LEKI .STOSOWANE W STANACH ZAGROŻENIA ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

— Wskazania, dawkowanie i działanie leków sto­
sowanych w stanach zagrożenia zatrzyma­
niem krążenia

Leki inotropowe Dobutamina

WSKAZANIA

— Hipotensja nie związana z hipowolemią

— Wstrząs kardiogenny
DAWKOWANIE

Lek ten cechuje się krótkim okresem półtrwania i musi być stosowany w postaci wlewu dożylnego, najlepiej przez pompę infuzyjną. Typowy zakres dawek wynosi od 5,0 do 20 mikrogramów kg~¹ min-¹, a szybkość te­go wiewu dostosowuje się do ciśnienia tętniczego, rzu­tu serca lub obu tych parametrów łącznie.

DZIAŁANIE

Dobutamina jest syntetyczną katecholaminą, która działa za pośrednictwem receptorów beta_1f beta₂ i al­fa,. Wywiera ona dodatnie działanie inotropowe na mięsień sercowy dzięki stymulacji receptorów beta₂.

W obwodowych naczyniach krwionośnych stymula­cja beta₂ powoduje ich rozszerzenie i spadek oporu obwodowego. Efekt netto polega na zwiększeniu rzu­tu serca ze spadkiem oporu obwodowego i ciśnienia okluzyjnego w tętnicy płucnej. Zwykle poprawia się też przepływ krwi przez nerki. Dobutamina w mniej­szym stopniu zwiększa zapotrzebowanie mięśnia ser­cowego na tlen niż inne środki inotropowe, ma też mniejszą skłonność do powodowania zaburzeń ryt­mu.

ZASTOSOWANIE

Dobutamina jest często lekiem inotropowym z wyboru w okresie po resuscytacji. Jest ona wskazana, gdy ni­ski rzut serca i hipotensja znacznie ograniczają perfu-zję tkankową. Szczególnie wskazana jest ona, gdy wy­stępuje obrzęk płuc, a nasilenie hipotensji uniemożli­wia zastosowanie leków rozszerzających naczynia.

Podstawowe znaczenie ma monitorowanie hemodyna­miczne pacjenta, które trzeba prowadzić w warunkach oddziału wzmożonej lub intensywnej opieki. Idealne jest unikanie przyspieszenia czynności serca o więcej niż 10%, co zmniejsza ryzyko nasilenia się niedokrwie­nia mięśnia sercowego. Może jednak dochodzić do za­burzeń rytmu serca, zwłaszcza przy stosowaniu wy­ższych dawek. Odstawianie leku powinno się odbywać stopniowo, by nie doszło do hipotensji.

Adrenalina

WSKAZANIA

• Lek drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym

• Jako alternatywa zewnętrznej elektrostymulacji
  w przypadkach bradykardii

— NZK (patrz część 1)
DAWKOWANIE

Typowa dawka podawana w postaci wlewu w okresie po resuscytacji wynosi od 0,1 do 1 mikrograma kg-¹ mirr¹. Wlew należy rozpocząć z małą szybkością i sto­pniowo ją zwiększać stosownie do średniego ciśnienia tętniczego, rzutu serca lub obu tych parametrów łącznie. W przypadkach bradykardii opornej na atropi­nę dawka wynosi 2-10 mikrogramów min-¹.

DZIAŁANIE

Agonistyczne działanie adrenaliny na receptory alfa i beta powoduje zwykle znaczny wzrost kurczliwości serca i obkurczenie naczyń. Na ogół towarzyszący temu częstoskurcz i zwiększenie obciążenia nastę­pczego może się stać przyczyną poważnego niedo­krwienia mięśnia sercowego. Adrenalina bywa też przyczyną niedokrwienia jelit.

ZASTOSOWANIE

Wlew adrenaliny wskazany jest w okresie po resu­scytacji, gdy słabsze leki inotropowe (jak np. dobuta­mina) nie zapewniają pożądanego zwiększenia rzutu serca. Adrenalina może też stanowić opcję w stosun­ku do zewnętrznej elektrostymuiacji z powodu brady­kardii prowadzącej do niepokojących objawów i za­grażającej asystolią, a nie reagującej na atropinę.

Noradrenalina

Wskazania

— Głęboka hipotensja z niskim oporem obwodo-

100

wym (np. wskutek wstrząsu septycznego), przy prawidłowym wypełnieniu łożyska naczyniowego.

— Jako alternatywa adrenaliny w leczeniu wstrząsu kardiogennego

DAWKOWANIE

Lek ten ma krótki okres półtrwania i trzeba go poda­wać we wlewie dożylnym przy użyciu pompy infuzyj-nej. Należy rozpoczynać od najniższej skutecznej da­wki mniej więcej 0,1 mikrograma kg-¹ min-¹ zwię­kszając ją stosownie do średniego ciśnienia tętnicze­go.

DZIAŁANIE

Noradrenalina jest katecholaminą o silnym działaniu agonistycznym, zachodzącym za pośrednictwem re­ceptorów alfa. Wywiera też ona znaczące działanie agonistyczne na receptory beta. Ostateczny rezultat polega na silnym obkurczeniu łożyska naczyniowego i pewnym dodatnim wpływie inotropowym na mię­sień serca. Dokładne działanie noradrenaliny na rzut serca jest uwarunkowane wieloma czynnikami (jak objętość krwi krążącej, opór naczyń itp.), zwykle jed­nak następuje jego wzrost. Może dojść do podwy­ższenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, podobnie jak podczas stosowania innych środ­ków o dodatnim działaniu inotropowym.

ZASTOSOWANIE

Noradrenalina jest wskazana w okresie po resuscyta­cji, gdy z powodu hipotensji i niskiego rzutu serca znacznie pogorszona jest perfuzja tkanek. Przedtem jednak trzeba wyrównać hipowolemię. Lek jest szcze­gólnie użyteczny, gdy do nagłego zatrzymania krąże­nia doszło w związku z głębokim rozszerzeniem na­czyń obwodowych (np. w przebiegu posocznicy lub innych stanów prowadzących do zespołu uogólnio­nej odpowiedzi zapalnej — SIRS). Można ją zastoso­wać w kombinacji z dopaminą lub dobutaminą. Za­sadniczego znaczenia nabiera monitorowanie hemo-dynamiki pacjentów przebywających w oddziałach in­tensywnej opieki. Noradrenalinę wolno podawać tyl­ko do żyły centralnej. Przypadkowe wynaczynienie do tkanki podskórnej doprowadza do martwicy tka­nek.

Dopamina

WSKAZANIA

DAWKOWANIE

Dopaminę podaje się w postaci dożylnego wlewu, początkowo z szybkością 1-2 mikrogramy kg-¹ min-¹. Do zwiększenia rzutu serca i podwyższenia ciśnie­nia tętniczego wystarczają zwykle dawki w zakresie od 5 do 10 mikrogramów kg-¹ min-¹.

DZIAŁANIE

Dopamina jest prekursorem występujących w warun­kach naturalnych katecholamin — adrenaliny i nora-drenaliny. Wywiera ona zależny od dawki wpływ ino-tropowo dodatni, zachodzący za pośrednictwem re­ceptorów dopaminowych (D-, i D₂) oraz alfa, i beta-,. W teorii powolny wlew (1-2 mikrogramy kg-¹ min-¹) prowadzi do rozszerzenia naczyń nerkowych (za po­średnictwem receptorów D.,) i na tej drodze zwię­ksza przesączanie kłębuszkowe i wydalanie sodu. W rzeczywistości dopamina „w niskiej dawce" może też wywierać działanie, odbywające się za pośrednic­twem receptorów alfa i beta. Wlew z szybkością po­średnią (2-10 mikrogramów kg~¹ min-¹) wzmaga rzut serca, podwyższa skurczowe ciśnienie tętnicze i odpowiedź nerek (za pośrednictwem receptorów be­ta.,). Najszybszy wlew (powyżej 10 mikrogramów kg~ ¹ min-¹) doprowadza do aktywacji receptorów alfa, i alfa₂, co objawia się ogólnym zwężeniem łożyska naczyniowego. Dopamina może być przyczyną zabu­rzeń rytmu serca, zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i pogorszenia jego ukrwienia.

ZASTOSOWANIE

Odpowiedź na dopaminę jest w znacznej mierze indywidualna, trudno więc określić dawkę, która bę­dzie działała na konkretne receptory. Każdy wzrost ' obciążenia wstępnego i następczego będzie działał na niekorzyść słabnącego serca. Dopamina często zwiększa objętość moczu, jednak sama przez się nie ma korzystnego wpływu na czynność nerek. Do­paminę należy podawać do żyły centralnej przy uży­ciu pompy infuzyjnej. Stosowanie dopaminy winno się łączyć z inwazyjnym monitorowaniem pacjentów przebywających w oddziale intensywnej opieki lub wzmożonego nadzoru.

Leki nieinotropowe Azotany

WSKAZANIA

— Hipotensja nie spowodowana przez hipowolemię — Zapobieganie lub łagodzenie dusznicy bolesnej

I01

— Niestabilna dusznica bolesna

ryzyka zawału)

• Zawał mięśnia sercowego

• Ostra lub przewlekła niewydolność lewokomorowa
  DAWKOWANIE

Nitroglicerynę (NTG) można podawać w postaci tab­letek podjęzykowych (300-600 mikrogramow), da­wkowanego aerozolu (400 mikrogramow), w postaci wchłaniającej się przez śluzówkę policzkową (1-5 mg) czy do wchłaniania przez skórę (5-15 mg); da­wkę tę można w razie potrzeby ponawiać. Lek moż­na też stosować dożylnie (10-200 mikrogramow min-¹). Jedno- lub dwuazotan izosorbitolu można poda­wać doustnie (10-60 mg/dobę).

DZIAŁANIE

Po przekształceniu w tlenek azotu azotany powodu­ją relaksację mięśniówki gładkiej naczyń krwionoś­nych. Wiążące się z tym ich rozszerzenie jest wyraź-niejsze po żylnej niż po tętniczej stronie krążenia. W związku z tym obciążenie wstępne mięśnia serco­wego spada proporcjonalnie bardziej niż obciążenie następcze. Azotany prowadzą też do rozszerzenia naczyń wieńcowych, usuwając ich skurcz i prowa­dząc do redystrybucji przepływu od nasierdzia ku okolicom wsierdzia dzięki otwarciu naczyń krążenia obocznego.

ZASTOSOWANIE

Czas działania zależy od postaci zastosowanego azotanu i sposobu jego podania. Azotany podawane za pośrednictwem śiuzówki policzkowej lub podjęzy-kowo działają już po 1-2 minutach. Gdyby wystąpiły objawy niepożądane, usunięcie tabletki szybko i łatwo zjawiskom takim zapobiega. Bezpieczne sto­sowanie azotanu dożylnie wymaga monitorowania hemodynamicznego, gdyż mogą one prowadzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego. Azotanów nie należy stosować u pacjentów, którzy cierpią na znaczną hipotensję. Wśród innych objawów niepożą­danych wymienia się uczucie uderzenia krwi do gło­wy i ból głowy.

Aspiryna

WSKAZANIA

• Zawał mięśnia sercowego (działanie przeciwza-
  krzepowe)

• Niestabilna dusznica bolesna (dla zmniejszenia

— Wtórna profilaktyka po przebyciu zawału mięśnia
sercowego

DAWKOWANIE

Aspirynę podaje się doustnie w pojedynczej dawce 150-300 mg.

DZIAŁANIE

Aspiryna w istotny sposób poprawia rokowanie u pa­cjentów z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego lub niestabilnej dusznicy bolesnej zmniejszając ryzy­ko zgonu sercowego. Skuteczność aspiryny jest związana z jej działaniem przeciwpłytkowym i ochro­ną przeciwzakrzepową.

ZASTOSOWANIE

Jak się wydaje, skuteczność aspiryny jest podobna u pacjentów, u których leczenie takie podjęto wcześ­niej, jak i w okresie późnym; w związku z tym aspiry­nę należy stosować u pacjentów z ostrymi zespoła­mi wieńcowymi (patrz rozdział 3), niezależnie od opóźnienia, z jakim dokona się oceny stanu pacjen­ta. Jak początkowo sądzono, działania niepożądane związane ze stosowaniem aspiryny (krwawienia z przewodu pokarmowego i ewentualne zaostrzenie choroby wrzodowej) są niewielkie przy stosowaniu małych, przeciwzakrzepowych dawek. Niestety z no­wszych danych wynika, że długotrwałe podawanie aspiryny w małych dawkach może również prowa­dzić do krwawienia z przewodu pokarmowego.

Ponieważ przeciwpłytkowe działanie aspiryny obser­wuje się już po 30 minutach, jej podania nie należy odkładać do chwili przybycia do szpitala, chyba że istnieją wyraźne przeciwwskazania. Podawanie aspi­ryny jest łatwe, a pojedyncze dawki dobrze tolerowa­ne.

Jeśli we wczesnej fazie stosuje się terapię fibrynoli-tyczną, równocześnie należy stosować aspirynę, któ­ra sprzyja zmniejszeniu ryzyka wczesnej reokluzji.

Terapia tromboliotyczna

WSKAZANIA

— Uniesienie odcinka ST (powyżej 0,1 mV)

w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach

— Świeżo występujący lub przypuszczalnie świeży
blok odnogi (utrudniający analizę odcinka ST)

102

oraz wywiady sugerujące ostry zawał mięśnia sercowego

DAWKOWANIE

Leki trombolityczne i ich dawki omówiono w rozdzia­le 3.

DZIAŁANIE I ZASTOSOWANIE

Terapia trombolityczna pozwala na przywrócenie drożnościitętnic, których zamknięcie doprowadziło do zawału, a także na poprawę procesu remodellin-gu mięśnia sercowego. Kliniczne korzyści terapii trombolitycznej zależą głównie od szybkiego i pełne­go osiągnięcia reperfuzji. Wobec tego podjęcie tera­pii trombolitycznej jest równie ważne, jak leczenie NZK. Znaczenie krytyczne ma unikanie wszelkiego opóźnienia podjęcia terapii trombolitycznej u pacjen­tów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. W wielu systemach ochrony zdrowia trombolizę podejmuje się juaw oddziałach doraźnej pomocy. Jeśli trzeba się liczyć z opóźnieniem przekazania pacjenta do szpitala, wchodzi w grę przedszpitalne podjęcie tera­pii trombolitycznej. Wybór środków do tej terapii zale­ży od miejscowych standardów. Terapię trombolitycz­na w ostrych zespołach wieńcowych omówiono szczegółowo w rozdziale 3.

Opioidy

WSKAZANIA

• Zwalczanie bólu

• Ostra niewydolność lewokomorowa
  Dawkowanie

U osób dorosłych dawki 2,5-10 mg diamorfiny i 5-20 mg morfiny mają podobną siłę działania.

DZIAŁANIE

Morfina i diamorfina (która jest niedostępna w wielu krajach) to analgetyki opioidowe. Obniżają one za­równo obciążenie wstępne, jak i następcze komór dzięki zwiększaniu pojemności łożyska żylnego oraz niewielkiemu rozszerzeniu naczyń tętniczych, co zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Zastosowanie

Opioidy należy powoli podawać dożylnie dostosowu­jąc dawkę do aktualnych potrzeb pacjenta. Powinno

to zapobiec nagłemu wystąpieniu głębokiej depresji oddechowej, spadkowi ciśnienia tętniczego czy bra-dykardii. Dawka zależy też od wieku pacjenta i budo­wy ciała. Depresję oddechową lub spadek ciśnienia można odwrócić podając naiokson, o czym jest mo­wa niżej. Równocześnie trzeba stosować leki prze-ciwwymiotne, osłabiające nudności i wymioty, jakie mogą towarzyszyć stosowaniu opioidów.

Naiokson

WSKAZANIA

— Przedawkowanie opioidów
DAWKOWANIE

U osoby dorosłej początkowa dawka powinna wyno­sić od 0,4 do 0,8 mg dożylnie. Dawkę tę można po­nawiać co 2-3 minuty, gdy istnieje taka potrzeba, aż do łącznej dawki 10 mg. Alternatywną drogą podawa­nia naloksonu jest stosowanie przez rurkę dotchawi-czą lub we wlewie, którego szybkość dostosowuje się do pożądanego efektu.

DZIAŁANIE

Naiokson jest swoistym kompetycyjnym antagonistą receptorów opioidowych mi, delta i kappa.

ZASTOSOWANIE

Naiokson odwraca wszystkie efekty zewnątrzpochod-nych opioidów, a w szczególności depresję centralne­go systemu nerwowego, w tym ośrodka oddechowe­go. Działanie leku jest bardzo krótkotrwałe, często więc konieczne są kolejne wstrzyknięcia.

Odwrócenie działania opioidów może prowadzić do ponownego zaostrzenia bólu lub też niepokoju rucho­wego u osób uzależnionych od narkotyków.

PODSUMOWANIE

• Rola leków w trakcie nagłego zatrzymania krą­
  żenia ma znaczenie wtórne w stosunku do
  prób defibrylacji, skutecznego pośredniego
  masażu serca i wentylacji dużymi stężeniami
  tlenu.

• Nie ma wiarygodnych danych dokumentują­
  cych, iż którykolwiek z leków stosowanych
  podczas NZK korzystnie wpływa na odległy
  wyniki leczenia.

• Wytyczne dotyczące wyboru leków antyarytmi-

103

cznych zawarte są w algorytmach (patrz roz­dział 12).

Wybór leków inotropowych może być uwarun­kowany lokalnymi standardami.

Uniwersalny algorytm specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych

Rozdział 10

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć:

• postępowanie u pacjentów z migotaniem ko­
  mór (VF) oraz częstoskurczem komorowym
  bez tętna (VT)

• postępowanie u pacjentów z zatrzymaniem
  krążenia w mechanizmie nie-VF/VT asystolią
  lub aktywnością elektryczną bez tętna (PEA).

Wstęp

Rytmy stwierdzane w NZK można podzielić na dwie grupy: migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VF/VT) oraz inne (nie-VFA/T). Do tej osta­tniej gru/>y zalicza się asystolię oraz aktywność ele­ktryczną bez tętna (PEA), zwaną też rozkojarzeniem elektro-mechanicznym (EMD). Zasadnicza różnica postępowania między tymi dwiema grupami zabu­rzeń rytmu polega na konieczności podjęcia prób de­fibrylacji u pacjentów doznających VF/VT. Dalsze działania w postaci uciskania klatki piersiowej, za­pewnienia drożności dróg oddechowych i wentylacji, dostępu do żyły, podawanie adrenaliny oraz identyfi­kacja i usuwanie dodatkowych czynników, są wspól­ne dla obu grup. Przedstawiony niżej algorytm uni­wersalny (ryc. 10.1) opisujący postępowanie w NZK nadaje się do stosowania tak przy użyciu klasycz­nych defibrylatorów, jak i automatycznych defibrylato­rów zewnętrznych.

Choć przedstawiony algorytm ma charakter uniwer­salny, mogą się zdarzać przypadki nagłego zatrzyma­nia krążenia w szczególnych okolicznościach, jak np.: hipotermia, przedawkowanie leków czy podtopie-nie. W takich przypadkach konieczne jest uwzględ­nienie dodatkowych metod postępowania. Szczegóły te omówiono w rozdziale 13.

Migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna

U osób dorosłych najczęstszy rytm obserwowany w nagłym zatrzymaniu krążenia to migotanie komór, które może być poprzedzone okresem częstoskur­czu komorowego lub nawet częstoskurczu nadkomo-rowego (SVT). Większość pacjentów, którzy przeży­wają zatrzymanie krążenia, wywodzi się z tej właś­nie grupy. By uzyskać maksymalny sukces resuscy­tacji w obu wymienionych odmianach zaburzeń ryt-

mu, trzeba jak najszybciej podjąć próbę defibrylacji. Szansa skutecznej defibrylacji spada o 7-10% na każdą minutę trwania migotania, gdyż następuje szybkie wyczerpywanie zasobów energetycznych mięśnia sercowego. Proces ten można zwolnić przez skuteczny BLS, choć nie są one w stanie go zatrzymać. Z tego względu należy dołożyć starań, by jak najszybciej rozpoznać rytm serca (wykorzystu­jąc łyżki defibrylatora klasycznego, AED, monitor EKG) i podjąć próbę defibrylacji, jeśli są po temu wskazania. Gdy przewiduje się opóźnienie w dostar­czeniu defibrylatora, należy rozpocząć BLS, które jednak w żadnym razie nie mogą opóźniać zastoso­wania defibrylacji.

UDERZENIE PRZEDSERCOWE

Gdy zatrzymanie krążenia nastąpiło w obecności świadków lub w trakcie monitorowania, a natych­miast nie dysponuje się defibrylatorem, można wyko­nać pojedyncze uderzenie przedsercowe. Wykonane w ciągu 30 sekund po NZK silne uderzenie pięścią w mostek pacjenta może doprowadzić do przekształ­cenia migotania komór z powrotem do rytmu zapew­niającego perfuzję. Uderzenie przedsercowe jest w istocie „defibrylacją", choć o bardzo niskiej energii, dostępną za to każdemu ratownikowi przeszkolone­mu w zakresie ALS.

PRÓBY DEFIBRYLACJI

Początkowo stosuje się do 3 wyładowań o energii 200 J, 200 J i 360 J (lub równoważnej energii dwufa­zowej). Jeśli stosując defibrylator klasyczny trzeba wykonać więcej niż jedno wyładowanie, najlepiej po­zostawić łyżki na klatce piersiowej pacjenta w tra-

107

---