WYKŁAD Z PSYCHIATRII 16.01.2006

CHOROBY AFEKTYWNE

• Podsumowanie do leczenia schizofrenii.

Główna zasada leczenia schizofrenii- możliwie wczesne rozpoczęcie terapii lekami p/psychotycznymi, które nie nasilają objawów negatywnych i nie wywołują objawów pozapiramidowych.

Czas trwania leczenia zależy od ilości przebytych epizodów:

• po I epizodzie- 1 rok,

• po II epizodzie- 3 lata,

• po III epizodzie- 5 lat

Leczenie należy prowadzić mimo braku objawów psychotycznych, gdyż niewielkie dawki podtrzymujące zmniejszają ryzyko wystąpienia patologicznych reakcji na stres (jest to jedyna podstawa do długotrwałego stosowania leków p/psychotycznych w schizofrenii).

Leczenie powinno być skojarzone:

1. farmakologiczne

2. dostęp do placówek dziennych

3. terapia rodzinna

Depresja popsychotyczna- okres wymagający szczególnej ochrony, stałego i intensywnego kontaktu ( oddział dzienny, psychoterapia grupowa).

Problemy społeczne chorego po epizodzie psychozy:

1. problem przekwalifikowania zawodowego

2. problem zmniejszonej atrakcyjności zawodowej

• ZABURZENIA AFEKTYWNE

Cechy zaburzeń afektywnych:

• duża grupa zaburzeń afektywnych, w których występują zaburzenia afektu,

• podstawowym problemem są zaburzenia nastroju,

• są to obecnie najbardziej powszechne zab. psychiczne na świecie (40% ).

• Podstawę zaburzeń nastroju stanowią zab. regulacji neurotransmisji serotoniny,

Podział zaburzeń afektywnych

1. jednobiegunowe

2. dwubiegunowe

Wśród nich wyróżniamy następujące zespoły(epizody):

1. depresyjny

2. maniakalny

3. subdepresyjny

4. submaniakalny

5. hipomaniakalny.

• CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA- wystąpienie 3 epizodów depresji, po których nie następuje epizod manii.

Zespół (duży epizod ) depresyjny-kryterium- cechy niżej wymienione są nawracające, mają charakter epizodyczny.

1. objawy psychiczne:

1. zaburzenia afektu (nastroju)- obniżenie nastroju

• dotyczy podstawowych czynności,

• od smutku po rozpacz,

• utrata optymizmu,

• niedostrzeganie pozytywów,

• ponure, smutne myślenie.

1. Obniżenie napędu (aktywności)

Wg. Profesora obniżenie nastroju jest wtórne do obniżenia napędu!!!!

2. Obniżenie funkcjonowania intelektualnego

• poczucie nieorginalności własnego myślenia,

• trudności w opanowaniu nowego materiału,

• trudności w rozwiązywaniu zagadek,

1. lęk

• występuje w większości zaburzeń psychicznych,

• w depresji nie jest ani swoisty ani nieswoisty,

• wg. Bilikiewicza ma głównie postać leku przedsercowego- objawy niepokoju zamostkowego.

Inne cechy depresji:

• ponura wizja teraźniejszości i przyszłości,

• urojenia grzeszności i winy- niekiedy urastają do przekonania, że nastąpi kara,

• myśli samobójcze- jako efekt bezsensu istnienia, nieprzystosowania do rzeczywistości, odczucie szkodzenia otoczeniu,

• aktywności samobójcze- depresja jest główną przyczyną samobójstw- ok. 80 %

II. objawy behawioralne:

a) obniżona ekspresja

• spowolnienie ruchowe,

• uboga mimika twarzy,

• smutny wyraz twarzy,

• fałdy Marabuta, twarz ziemista, ,

• oczy zapadłe, podwójne zmarszczki,

Wyraz twarzy jest często punktem wyjścia do diagnozowania depresji.

III. objawy somatyczne

a) zaburzenia snu ( zaburzenia rytmów okołodobowych i okołorocznych= cyrkadialnych:

• wybudzanie między 3-5 rano z poczuciem wypoczęcia,

• pozostanie w łóżku przez kilka godzin, a po wstaniu uczucie zmęczenia, rozbicia, trudności skupienia.

• Poprawa funkcjonowania w miarę upływu dnia

b) zaburzenia zasypiania wynikające z dużego poziomu lęku

c) zaburzenia łaknienia

• obniżenie łaknienia,

• utrata masy ciała (8 kg/ 2 miesiące),

• lub kompensacyjne jedzenie i przyrost masy ciała

d) spadek zainteresowań seksualnych, zmniejszona zdolność przeżywania doznań seksualnych i obniżona aktywność seksualna

Obecny pogląd na patogenezę depresji- zaburzenie endogenne wywołane sytuacją( np. reakcją stresową).

Należy ja różnicować z ostrym zaburzeniem postresowym , które nie jest zaburzeniem depresyjnym.

Depresja nieleczona może mijać w okresie do 6 miesięcy. Obserwujemy to w wydarzeniach życiowych, w których objawy depresji są naturalnym odruchem na wydarzenie np. REAKCJA ŻAŁOBY( REAKCJA NA UTRATĘ)- wynika z tradycji chrześcijańskiej, trwa 4-6 miesięcy. Jeśli > 6 miesięcy, wówczas należy rozważyć depresję.

Etiologia depresji- niejasna (dokładny i sensowny podział znajdziecie w podręczniku autorstwa Scully str.119-121)

1. czynniki genetyczne- występowanie rodzinne

2. biologiczne-

• koordynacja funkcji systemu immunologicznego i endokrynnego- w zaburzeniach afektywnych zawsze występuje zaburzenie przynajmniej jednej osi endokrynnej, np. niedoczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc, zaburzenia wydzielania hormonów płciowych,

• regulacja nastroju a regulacja immunologiczna- osoby z depresją częściej zapadają na choroby infekcyjne, astmę, autoimmunologiczne- reumatoidalne, głównie zespoły bólowe- w depresji mamy obniżenie produkcji endorfin!!!!

• Etapy dużego przestrojenia hormonalnego sprzyjają powstawaniu zaburzeń depresyjnych. Są to:

- pokwitanie ( depresja młodzieńcza),

- przekwitanie

- okres ciąży i porodu,

Są to jednak fizjologiczne reakcje, wynikające ze zmiany funkcji społecznych, często jednak mogą maskować dużą depresję( poprawne rozpoznanie)!!!!!!!!

3. środowiskowe- niedobory śladowych pierwiastków np. cynku.

W tym miejscu była mowa o profesorze Julianie Aleksandrowiczu ( neurolog), który przykładał dużą uwagę znaczeniu pierwiastków śladowych( Na, J) w PTG zaburzeń- udział pierwiastków w stymulacji białek neurotransmisyjnych)

• CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA

Definicja- naprzemienne występowanie epizodów depresji( większy udział %) i manii ( mniejszy udział %), np. po 2-3 epizodach depresyjnych występuje epizod manii.

Podtypy choroby dwubiegunowej- zależą od stopnia nasilenia zaburzeń maniakalnych:

1. epizody depresji + epizody maniakalne

2. epizody depresji + epizody submaniakalne

3. epizody depresji + epizody hipomaniakalne

Najczęstszym zaburzeniem afektywnym jest choroba dwubiegunowa o charakterze depresja+ zaburzenia maniakalne!!!!!

Epizod manii- cechy:

1. zwiększona aktywność (napęd)

2. podwyższony nastrój

3. optymizm niczym nie uzasadniony

4. zaburzenia myślenia

• optymizm nadmierny

• nierealistyczna ocena własnych możliwości,

• planowanie bez rozważenia konsekwencji działania,

• urojenia wielkościowe,

• gonitwa myśli

W manii człowiek czuje się zwykle znakomicie, Często w swej zwiększonej aktywności jest uciążliwy dla otoczenia, które nie nadąża za osobami z manią .

Przykłady zachowań maniakalnych

• nieplanowane duże wydatki, rozrzutność

• hazard

• sporty ekstremalne, na granicy życia i śmierci

• ryzykowne zachowania np. przebieganie przed pojazdem itp.

Manii często towarzyszą

• drażliwość,

• wybuchowość

Różne przydatne pojęcia.

• Mania gniewna- zwiększonemu napędowi nie towarzyszy optymizm, tylko gniew, agresywność

• Depresja agitowana= pesymizm+ lęk+ przyspieszenie(aktywność)

Różnicowanie miedzy manią a depresją agitowaną jest bardzo trudne.

• Cyklotymia- naprzemienne epizody hipomanii i płytkiej depresji, mające cherakter uporczywy tj. trwające co najmniej 2 lata.

• Amok (obecnie nie używane określenie)- zaburzenie afektu z towarzyszącymi jedynie epizodami manii.

Leczenie depresji i manii

Cel- obniżenie niepokoju i ochrona przed samobójstwem.

• XIX w-lata 50-te XX w

• opium (laudanum) w melancholii (depresji),

• luminal w manii

• + psychoterapia w okresach między napadami,

• lata 60-te XX w

• leczenie farmakologiczne (związane z odkryciem roli serotoniny)

1. leki blokujące MAO- wzrost poziomu neurotransmiterów

• nieskuteczne,

• skomplikowany sposób podawania- i.v, p.o (później),

• wymagana modyfikacja diety- unikanie spożycia serów dojrzewających

• działania niepożądane- wzrost niepokoju i ryzyka samobójstwa

1. TLPD np. Imipramina i pochodne, amitryptylina

• działanie- zwiększanie napędu, ale i zwiększanie ryzyka samobójstwa w 1-2 tygodniu terapii,

• efekt terapeutyczny 2 tygodnie po osiągnięciu poziomu terapeutycznego leku,

• działania uboczne- kardiotoksyczność!!!!, suchość w ustach, zaburzenia ciśnienia tętniczego.

1. SSRI- swoiste inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny w synapsach

• pierwszym była FLUOXETYNA (PROZAK)- „pigułka szczęściai przeciwnieśmiałości, ale zmniejsza aktywność seksualną i nie ułatwia leczenia się”,

• są mniej aktywne p/depresyjnie od TLPD,

1. Czterocykliczne leki p/depresyjne- MIANSERYNA,

• działanie: p/depresyjne, p/lękowe,

• działa powoli,

• stosowana głównie w małych zaburzeniach depresyjnych,

NOWE LEKI

1. swoiste, odwracalne inhibitory MAO

• słabe działanie p/depresyjne.

1. nowe leki p/psychotyczne (omawiane przy schizofrenii)

Zjawisko lekooporności- regularna terapia, choć kontrolowana, nie przynosi efektu.

Występuje np. w depresjach z dużym obniżeniem afektu i ryzykiem samobójstwa (tzw. STUPOR MELANCHOLICUS)- jest to obecnie jedno ze wskazań do zastosowania terapii elektrowstrząsowej.

Istotą elektrowstrząsów jest wywołanie bioelektrycznego napadu drgawkowego

Teoria wzbudzania (kidlingu)- pewne procesy w mózgu przebiegają z pobudzeniem i hamowaniem. Teoria ta wyjaśnia działanie leków p/padaczkowych i ich zastosowanie w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej i manii.

Leki stosowane w chorobie dwubiegunowej

1. normotymiki- stabilizatory nastroju, np. SOLE LITU, LEKI P/PADACZKOWE ( kwas walproinowy , karbamazepina )

1. Sole litu

• mogą wyleczyć całkowicie manię,

• zapobiegają nawrotom w chorobie afektywnej dwubiegunowej,

• mają wąskie okno terapeutyczne,

• zapobiegają zakażeniu HSV

• działania uboczne: niedoczynność tarczycy, zaburzenia filtracji nerek, rzadko ostre epizody gorączkowe prowadzące do niewyjaśnionego zgonu

2. leki p/padaczkowe

• stosowane w leczeniu manii,

1. nowe neuroleptyki i benzodiazepiny- działanie uspokajające do czasu zadziałania normotymika.

Dygresje na koniec wykładu

• OLANZAPINA- obecnie uważana za PANPSYCHOLEPTYK- panaceum na wszystkie zaburzenia psychiczne- profesor podchodzi do tego sceptycznie

• Choroba afektywna dwubiegunowa z szybkimi zmianami faz- szybko występujące po sobie epizody depresji i manii trwające po około 2 tygodnie.

• rapid cycling- więcej niż 4 epizody na rok,

• tu nie stosujemy leków p/depresyjnych tylko sole litu lub kwas walproinowy.

• Zaburzenia schizoafektywne - w przebiegu i obrazie klinicznym stwierdza się cechy charakterystyczne dla chorób psychotycznych i afektywnych( współwystępowanie ).

---