dn.

miejscowość

Opłata skarbowa od podania 1,50 zł i 15 gr. od załącznika

Pieczątka posiadacza koncesji*)

Pieczątka przejmującego uprawnienia

WNIOSEK o przeniesienie uprawnień koncesyjnych

W związku z przejęciem działalności w zakresie m.t.d. od/ podziałem/ połączeniem/ przekształceniem/ze

śmiercią*)

imię i nazwisko/ nazwa/firma/ siedziba /adres do doręczeń przedsiębiorcy koncesjonowanego

o przeniesienie uprawnień wynikających z n/w. koncesji w trybie art. 10 ust.1 ustawy z dnia 2 sierpnia 1997 r. o warunkach wykonywania międzynarodowego transportu drogowego (Dz.U. nr 106, poz. 677, z późn. zm.)

1.

nr blankietu

marka pojazdu

nr podwozia

2.

nr blankietu

marka pojazdu

nr podwozia

na przedsiębiorcę :

imię i nazwisko/nazwa/ firma/ siedziba / adres do doręczeń przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia

Oświadczam/y, że zostałem/liśmy poinformowany/i, iż warunkiem przeniesienia uprawnień koncesyjnych jest zdanie dwóch blankietów ww. koncesji, na co wyrażam/y zgodę-

Decyzję o przeniesieniu uprawnień koncesyjnych odbiorę w BOTM

proszę przesłać pocztą

na adres dotychczasowego koncesjonariusza

na adres przejmującego koncesję

podpis/y przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia

podpis/y przedsiębiorcy koncesjonowanego (potwierdzony notarialnie lub złożony w obecności pracownika BOTM **)

Upoważniam

do odebrania

Opłata skarbowa 3 zł od pełnomocnictwa

w moim imieniu decyzji przenoszącej uprawnienia koncesyjne, z prawem dalszego udzielania pełnomocnictw w tym zakresie *)

podpis/y przedsiębiorcy koncesjonowanego

*) niepotrzebne skreślić lub wybrać odpowiedni kwadrat. **) dotyczy tylko przejęcia uprawnień od przedsiębiorcy istniejącego.

---