......................................................................... (oznaczenie pracodawcy) |
|
......................................................................... (miejscowość i data) |
Prokuratura Rejonowa w
Państwowa Inspekcja Pracy Inspektorat w
Zawiadamiam, że w dniu .......................................... o godz. ................ w
nastąpił wypadek przy pracy (śmiertelny, ciężki, zbiorowy)
(krótki opis wypadku, przyczyn i skutków)
W wypadku jest poszkodowanych ................ pracowników zatrudnionych w zakładzie pracy, a mianowicie:
1) imię i nazwisko
urodzony .........................................., zamieszkały
(data urodzenia) (miejsce zamieszkania)
zatrudniony na stanowisku ........................................................... od
(data zatrudnienia)
2) imię i nazwisko
urodzony .........................................., zamieszkały
(data urodzenia) (miejsce zamieszkania)
zatrudniony na stanowisku ........................................................... od
(data zatrudnienia)
3) imię i nazwisko
urodzony .........................................., zamieszkały
(data urodzenia) (miejsce zamieszkania)
zatrudniony na stanowisku ........................................................... od
Świadkami wypadku są:
1.
(podać imię i nazwisko, stanowisko pracy)
2.
(podać imię i nazwisko, stanowisko pracy)
Powołałem zespół powypadkowy w następującym składzie:
1.
(podać imię i nazwisko, stanowisko pracy)
2.
(podać imię i nazwisko, stanowisko pracy)
3.
(podać imię i nazwisko, stanowisko pracy)
do zbadania okoliczności wypadku, który zabezpieczył wszystkie dowody.
Zabezpieczono następujące dowody:
(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
UWAGI
Zgodnie z art. 234 § 2 Kodeksu pracy pracodawca ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić właściwego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być on uznany za wypadek przy pracy.