AKT UGODY

W dniu ....................... w ..................................................... w ......................... (nazwa przedsiêbiorstwa pracodawcy) przy ul. ............................. zawarto nastêpuj¹cy akt ugody.

1. Pan/-i ................................. pracownik przedsiêbiorstwa ................................. zamieszka³y/-a w .......................... przy ul. .................................. oœwiadcza, ¿e w dniu .......................... o godz ............................... prowadz¹c samochód marki .......................... nr rejestracyjny ......................... nale¿¹cy do ....................................., spowodowa³ kolizjê, w wyniku której uszkodzony zosta³ samochód marki ............................. nr rejestracyjny .......................... stanowi¹cy w³asnoœæ ..........................

2. Pracodawca ................................................ bior¹c pod uwagê oœwiadczenie Pana/-i ................................ ¿e szkoda spowodowana zosta³a z jego /jej wy³¹cznej winy, po rozwa¿eniu wszystkich okolicznoœci sprawy, na podstawie art.121 §1 Kodeksu Pracy obni¿a wysokoœæ odszkodowania z kwoty okreœlonej w rachunku za naprawê, wynosz¹c¹ ............................ z³. (s³ownie ..................................................... z³.) do kwoty .......................... z³. (s³ownie .................................... z³.)

3. ............................ pracownik ....................... oœwiadcza, ¿e ureguluje Przedsiêbiorstwu ....................................... kwotê wymienion¹ w punkcie 2. ugody w terminie do dnia .................................. do kasy przedsiêbiorstwa pracodawcy ................................................

4. Pracodawca ...................................... wyra¿a zgodê na tak¹ formê sp³aty i oœwiadcza, ¿e gdyby sprawca kolizji nie uregulowa³ szkody w kwocie wymienionej w punkcie 3. ugody, potr¹ci mu nale¿noœæ zgodnie z przepisami Kodeksu pracy z najbli¿szych jego poborów.

5. Pracownik ........................................ nie ma zastrze¿eñ do treœci postanowieñ niniejszej umowy.

Pracodawca Pracownik

................................... ...................................

---