Gruźlica

Wstęp

Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątek gruźlicy wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha. Szacuje się, że na świecie zakażonych prątkami gruźlicy jest około 1,7 mld osób zamieszkujących kulę ziemską. Źródłem zakażenia są przede wszystkim chorzy prątkujący, rzadziej chore zwierzęta lub przedmioty. W zakażeniu prątkiem gruźlicy najważniejszą rolę odgrywa odporność komórkowa - współdziałanie limfocytów i makrofagów (ryc. 1). Odporność humoralna ma małe znaczenie. Chorują osoby z prawidłowym układem immunologicznym, ale ułatwiają zakażenie i zachorowanie różne czynniki osłabiające odporność: niedożywienie, cukrzyca, alkoholizm, leczenie kortykosteroidami, cytostatykami, nowotwory, zakażenie wirusami w tym HIV.

Ryc. 1. Schemat odpowiedzi komórkowej w gruźlicy. APC - komórka prezentująca antygen, Th - limfocyt pomocniczy, Mo - makrofag (wg J.M. Grange: Mycobacteria and human disease. Edward Arnold, London, 1988 za U. Demkow i J. Chrostowską-Wynimko.

Naturalny przebieg gruźlicy obserwowany w ciągu 5 lat jest następujący: 50% chorych umiera, 30% ulega samowyleczeniu, a 20% nadal choruje. W dobie leczenia przeciwprątkowego proporcje te są zupełnie inne. Umiera na świecie około 3 milionów osób rocznie, a ponad 90% chorujących leczonych jest pozytywnie. W Polsce około 5% osób choruje na gruźlicę pozapłucną, a u 95% zmiany usadawiają się w płucach, chociaż gruźlica może atakować wszystkie narządy.

Epidemiologia

Najbardziej obiektywną miarą sytuacji epidemiologicznej gruźlicy jest wskaźnik zapadalności (zachorowalności) liczony na 100 tys. mieszkańców.

Najwyższe wskaźniki zachorowalności są notowane w Azji i Afryce 100-120/100 tys. ludności, następnie w Ameryce Płd., basenie Morza Śródziemnego 50-80, krajach rozwiniętych (Europa, Ameryka Płn., Australia) 10-15 (M. Miller). W krajach wschodnich takich jak Rumunia, Kazachstan, Azerbejdżan, Chorwacja sytuacja epidemiologiczna gruźlicy jest groźna. W krajach tzw. wysoko rozwiniętych wzrost zachorowań na gruźlicę występuje przede wszystkim u imigrantów i w grupach ryzyka [Ameryka u osób z HIV(+)] i tam notuje się więcej gruźlicy pozapłucnej.

W Polsce dzięki dobrej organizacji pionu leczenia gruźlicy osiągnięto znaczące wyniki (ryc. 2 i 2a) - wskaźnik zapadalności z 182/100 tys. w 1965 r. obniżył się do 36,1/100 tys. w 1997, a jeszcze bardziej w 1998 r. (nie ma jeszcze oficjalnych danych). W latach 1990-1995 obserwowano w Polsce okresowe zahamowanie spadku tego wskaźnika. Zapadalność mężczyzn (ryc. 3) jest 2-krotnie wyższa niż kobiet. U dzieci do 14 roku życia obserwuje się niskie wskaźniki zapadalności 1,9/100 tys. w 1997 r., młodzieży 9,2/100 tys., u osób w wieku 20-44 lat 38,6. Najwyższe wskaźniki są w wieku ponad 65 lat 69,9.

Ryc. 2. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w Polsce w latach: 1965, 1970, 1975, 1980, 1985, 1990-1997. Współczynniki na 100 000 ludności.

Ryc. 2a. Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 1997 r. wg województw. Współczynniki na 100 000 ludności.

Ryc. 3. Zapadalność na gruźlicę wg płci i wieku w Polsce w 1997 roku. Współczynnik na 100 000 ludności.

Organizacja walki z gruźlicą w naszym kraju

Gruźlica jest nadal problemem społecznym i wymaga dużych nakładów finansowych.

Organizacja walki z gruźlicą i chorobami płuc wyznaczona jest przez tzw. Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy.

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie jest ośrodkiem referencyjnym i pełni funkcję krajowego konsultanta, rejestruje wszystkie wykryte przypadki gruźlicy w Polsce i monitoruje ich leczenie. Jest odpowiedzialny za merytoryczny poziom i rezultaty Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy.

Do tej pory podstawą prawną jest „Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22.04.1959 r.” Zadania Poradni Gruźlicy i Chorób Płuc to: wykrywanie źródeł zakażenia, leczenie chorych, działanie profilaktyczne w środowisku chorego, zapobieganie zachorowaniom poprzez szczepienie BCG i przerwanie transmisji zakażenia oraz kontrolne badania radiologiczne środowisk zagrożonych.

Najwcześniejszym ogniwem wykrywania chorych na gruźlicę są lekarze rodzinni i inni pierwszego kontaktu. 70% przypadków wykrywa się z powodu objawów chorobowych. Każdy chory podejrzany o gruźlicę musi być skierowany na badanie radiologiczne, a następnie do poradni specjalistycznej - gruźlicy i chorób płuc, ponieważ tylko tam może mieć zapewnioną izolację, leczenie (leki przeciwprątkowe mogą być wypisywane tylko przez lekarzy pulmonologów) i opiekę nad swoim środowiskiem.

Rozpoznanie gruźlicy

Rozpoznanie gruźlicy ustala się na podstawie wywiadu, badania radiologicznego (RTG klatki piersiowej p-a, boczne, cT itp.) badania plwociny w kierunku poszukiwania prątków Kocha, badania wrażliwości na tuberkulinę. Objawy występujące u chorych, które powinny wzmóc czujność lekarza pierwszego kontaktu to: kaszel trwający ponad 3 tygodnie, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, stany podgorączkowe, utrata apetytu, wagi ciała, poty nocne. Z powyższymi dolegliwościami pacjentów należy skierować do gabinetu rentgenowskiego, a w razie wykrycia zmian, do poradni gruźlicy i chorób płuc (uwaga należy myśleć również o raku płuc) (ryc. 4).

Ryc. 4. Rozpoznawanie i leczenie gruźlicy (wg J. Kusia).

Pewien odsetek gruźlicy w początkowym okresie przebiega bezobjawowo i wtedy można chorobę wykryć tylko w badaniu radiologicznym.

Wobec powyższego ze względów społecznych badania radiologiczne raz w roku powinny obejmować pracowników stykających się z dziećmi i młodzieżą, dużą liczbą osób (np. fryzjerzy, służba zdrowia itp.), pracowników stykających się z żywnością, poborowych, więźniów, chorych psychicznie, osoby z tzw. marginesu.

Droga szerzenia się zakażenia gruźliczego

Największe znaczenie w zakażeniu gruźlicą ma droga wziewna (kropelkowa). Również na drodze pokarmowej można ulec zakażeniu szczególnie w wyniku picia mleka od chorych krów. Nieczęsto dochodzi do zakażenia przez powłoki zewnętrzne, np. w prosektorium, laboratorium czy rzeźni.

Podkreśla się, że im szybciej wykrywa się zmiany swoiste, tym są większe szanse całkowitego wyleczenia i przerwania transmisji prątków na inne osoby.

Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy

Stwierdzenie prątków gruźlicy w materiale pobranym od chorego jest obiektywnym dowodem rozpoznania gruźlicy (ryc. 5).

Ryc. 5. Struktura bakteriologiczna zachorowań na gruźlicę układu oddechowego w Polsce w latach 1970-1997 (do r. 1995 bez MON i MSW).

Najczęściej badanym materiałem jest plwocina, odkrztuszona przez pacjenta lub materiał pobrany podczas bronchoskopii: bronchoaspirat, wymaz lub popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL) oraz bezpośrednie popłuczyny tchawiczo-oskrzelowe. Najprostszą metodą wykrywania prątków jest bakterioskopia bezpośrednia. Najczęściej preparat barwiony jest metodą Ziehl-Neelsena. Aby badanie dało wynik dodatni warunkiem jest obecność 10 000-100 000 komórek bakteryjnych w 1 ml plwociny. W moczu i innych płynach ustrojowych zazwyczaj znajduje się małe ilości prątków i musimy stosować inne metody wykrywania.

Materiał zawierający 1000 komórek bakteryjnych - tzw. skąpo-prątkowy diagnozuje się wykonując posiewy. Pożywki mogą być płynne lub stałe. Najczęściej używana jest pożywka jajowa Löwensteina-Jensena. Prątki rosną wolno - gołym okiem można obserwować kolonie po 2-4 tygodniach, ale zwykle czeka się do 10 tygodni, aby wydać wynik ujemny.

W wyjątkowych przypadkach wykonuje się próbę biologiczną na świnkach morskich. W ostatnich latach stosuje się przyspieszony system hodowli prątków gruźlicy: izotopowy system BACTEC 460Tb SEPTI-CHEK - dwufazowy zestaw hodowlany i MGIT - fluorescencyjny zestaw hodowlany. System BACTEC skraca do 6-11 dni wyniki. Jest już zastosowany w kilku laboratoriach w poradniach przeciwgruźliczych w Polsce. Ostatnio bardzo rozwija się również diagnostyka związana z sondą genetyczną - technika PCR, która umożliwia enzymatyczną amplifikację in vitro wybranych odcinków genomu bakteryjnego.

Przy pomocy posiewów i innych metod laboratoryjnych można typować prątki, określać ich lekowrażliwość. Do tego również służy metoda chromatografii bibułowej.

Właściwości prątków gruźlicy

Prątki są organizmami tlenowymi (doskonale namnażają się w jamach gruźliczych w wentylowanych płucach), są wrażliwe tylko na niektóre czynniki fizyczne. Temperatura 60^oC zabija prątki w ciągu 20 min, a 80^oC w ciągu 5 sek. Poza organizmem prątki mogą w temp. +4^oC przeżyć tygodnie, a w -70^oC wiele lat. Promienie ultrafioletowe zabijają prątki szybko (dawniej dezynfekowano pościel chorych poddając ją działaniu promieni słonecznych). Prątki są wrażliwe również na promienie X.

Prątki Kocha są oporne na działanie kwasów i zasad (te właściwości są wykorzystywane w laboratoriach przy barwieniu preparatów metodą Ziehla-Neelsona).

Aktywność prątkobójczą wykazuje jednakże szereg substancji jak alkohol etylowy, fenol, aldehyd glutanowy.

Zakład Skażeń Biologicznych PZA podaje spisy nowoczesnych najskuteczniejszych preparatów działających na prątki gruźlicy, w których między innymi można dezynfekować instrumenty medyczne.

Do prątków wywołujących typowe zmiany gruźlicze w organizmie ludzkim zalicza się: Mycobacterium tuberculosis, M. africanum I, M. africanum II, M. azjaticum, M. bovis i BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Należą one do tego samego gatunku i różnią się między sobą niektórymi cechami biofizycznymi (Jenkins wg Zwolskiej-Kwiek). Na podstawie badań retrospektywnych wydaje się, że dla człowieka pierwotnie patogenny był prątek pochodzący od zwierząt udomowionych, który uległ mutacji przeobrażając się w M. tuberculosis (Zwolska-Kwiek).

Prątek gruźlicy ma bardzo złożoną strukturę - posiada wiele antygenów związanych z cytoplazmą, błoną i ścianą komórkową. Antygeny należą do protein, lipidów, glikolipidów, wosków i kwasów mykolowych. Prątki gruźlicy nie wytwarzają żadnych toksyn ani enzymów uszkadzających tkanki.

Alergia tuberkulinowa

Objawem zakażenia prątkami gruźlicy jest alergia tuberkulinowa, objawiająca się powstaniem nacieku komórkowego po podaniu śródskórnym tuberkuliny. Stara tuberkulina Kocha jest wyciągiem zagęszczonym z hodowli na bulionie glicerynowym prątków. Zawiera składniki pożywki i przemiany materii bakterii. Obecnie stosuje się oczyszczony wyciąg białkowy - PPD.

Do testu tuberkulinowego obecnie używa się tuberkuliny RT₂₃ wstrzykując śródskórnie 0,1 ml w przedramię. Odczytuje się po 72 godz. Naciek o średnicy mniejszej od 6 mm uważa się za wynik ujemny, a większy od 12 mm za nadmiernie dodatni. Należy pamiętać, że dodatni odczyn tuberkulinowy wykazuje istniejące lub przebyte zakażenie prątkami wirulentnymi lub BCG. Wymiar odczynu zależy również od wieku badanego i czasu jaki upłynął od zakażenia lub szczepienia BCG. Wszystkie stany chorobowe zmniejszające odpowiedź immunologiczną osobnika mogą spowodować osłabienie reakcji skóry na tuberkulinę, nawet przy bardzo zaawansowanych zmianach gruźliczych. Wartość diagnostyczna odczynu tuberkulinowego jest więc ograniczona.

Odporność

Drugim objawem zakażenia prątkami gruźlicy jest odporność. Nadal jednak nie została całkowicie wyjaśniona zależność między mechanizmami obronnymi w gruźlicy. Tylko około 7% osób zakażonych choruje w ciągu swojego życia, inni tuberkulinododatni są bezobjawowi. Przykładem odporności na zachorowanie już poprzednio zakażonego zwierzęcia jest tzw. fenomen Kocha. Te właściwości przebiegu gruźlicy zostały wykorzystane przy szczepieniach BCG dzieci i młodzieży.

Postacie gruźlicy płuc

Rozróżniamy gruźlicę pierwotną rozwijającą się zaraz po zakażeniu, charakteryzującą się krwiopochodnymi wysiewami (gruźlica prosówkowa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) lub powstaniem zespołu pierwotnego, wysiękowego zapalenia opłucnej.

Gruźlica popierwotna powstaje najczęściej jako reinfekcja endogenna (nawet w wiele lat od zakażenia). Często ogranicza się tylko do płuc. Powstają nacieki, jamy i włóknienie - rzadziej prosówka i serowate zapalenie płuc.

Leczenie gruźlicy

Dysponujemy wieloma lekami przeciwprątkowymi (tab. 1, 2). Mamy obecnie bardzo ścisłe wytyczne leczenia gruźlicy ustanowione przez Międzynarodową Unię do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc i Światową Organizację Zdrowia, ale trzeba do każdego przypadku podchodzić indywidualnie - wybierając leki i okres ich stosowania. W nowowykrytych zmianach zasadą jest prowadzenie kuracji 6-miesięcznej: 2 miesiące cztery leki i następne 4 - dwa leki. Należy pamiętać o określaniu lekowrażliwości prątków i posiewach kontrolnych plwociny podczas kuracji. Leczenie powinno być nadzorowane, a czasami kontrolowane. Pacjenci nie prątkujący mogą brać leki w poradniach rejonowych czy ośrodkach zdrowia pod nadzorem pielęgniarek. Takie leczenie daje zdecydowanie lepsze wyniki.

Tabela 1. Leki przeciwprątkowe główne (wg H. Niemirowskiej).

Nazwa leku Symbol używany Postać	Hydrazid INH tabl. 50 mg i 100 mg	Rifampicyna RMP kaps. 150 mg i 300 mg	Pyrazinamid tabl. 0,5 g
Dawki stosowane: w terapii ciągłej w terapii przerywanej	5-8 mg/kg/dobę 8-10 mg/kg/w dawce	600 mg/dobę 600 mg/dobę	1,5 g/dobę 2,0-2,5 g/dobę
Działanie na prątki	bakteriobójcze zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe	silnie bakteriobójcze zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe	bakteriobójcze, środowisko kwaśne, wyłącznie na prątki wewnątrzkomórkowe
1 prątek oporny/prątki wrażliwe w szczepie dzikim	1/10^5	1/10^8	1/10^3
Współczynnik przekroczenia* po 3 godzinach po 6 godzinach	37 17	94 54	10 5
Rozpiętość dawki terapeutyczna - toksyczna	3 do 4	2 do 3	1 do 2
Działanie uboczne leków, objawy najbardziej charakterystyczne	alergia w 0,7% zapalenie nerwów obwodowych w 0,05% ośrodkowego układu nerwowego 0,02% hepatotoksyczne 0,01%, czę-ściej przy kojarzeniu z RMP przeciwwskazany w epilepsji	alergia głównie w terapii przerywanej 5-10% hepatotoksyczne 3-5% (w kojarzeniu z INH) żółtaczki 1-3% ostra niewydolność nerek - 0,1%	hepatotoksyczne bóle stawowe
Badania kontrolne niezbędne w toku terapii	próby wątrobowe	próby wątrobowe płytki krwi mocznik, kreatynina	próby wątrobowe poziom kwasu moczowego

Tabela 2. Leki przeciwprątkowe uzupełniające często stosowane (wg H. Niemirowskiej).

Nazwa leku Symbol Postać	Streptomycyna SM amp. á 1,0 g iniekcje i.m.	Etambutol EMB kaps. 250 mg tabl. 400 mg	Cykloseryna CS kaps. 250 mg	Etionamid tabl. 250 mg
Dawki stosowane: w terapii ciągłej w terapii przerywanej	0,75 do 1,0/dobę 0,75-1,0 2 x w tygodniu	20-25 mg/kg/dobę 50 mg/kg/dobę 2 x w tygodniu	1,0 g/dobę nie stosuje się	1,0 g nie stosuje się
Działanie na prątki	bakteriostatyczne zewnątrzkomórkowe, słabo wewnątrzkomórkowe	bakteriostatyczne wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe	bakteriostatyczne zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe	bakteriostatyczne zewnątrz- i wewnątrzkomórkowe
1 prątek oporny na liczbę prątków wrażliwych w szczepie dzikim	1/10^5	1/10^5	1/10^8	1/10^8
Współczynnik przekroczenia po 3 godzinach po 6 godzinach	51 23	6,3 3,2	3 -	5 -
Rozpiętość dawek terapeutyczna - toksyczna	1 do 2	1 do 2	1	1 do 2
Działanie uboczne leków: objawy najbardziej charakterystyczne	alergiczne 3,5-5% toksyczne: narząd słuchu i błędnik uszkodzenie nerek	alergiczne 0,8% toksyczne: zapalenie nerwu wzrokowego 1,1%, dowracalne żółte widzenie	alergiczne b. rzadko toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy (psychozy)	hepatotoksyczne 1% pellagra 1% zła tolerancja (nudności)
Badania kontrolne niezbędne w toku terapii	audiometria	okulistyczne: ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka, rozróżnianie barw	-	próby wątrobowe

W pierwszej fazie kuracji intensywnej podajemy Rifampicynę, Hydrazid i Pyrazynamid (leki bakteriobójcze) oraz Streptomycynę lub Etambutol. W drugiej 4-miesięcznej fazie dwa leki Hydrazid i Rifampicynę.

W przypadkach zapalenia opon mózgowych i mózgu lub w prosówce przedłużamy okresy leczenia. We wznowach gruźlicy leki dobieramy w zależności od lekowrażliwości prątków. Miarą efektywności kuracji jest odprątkowanie pacjenta i cofnięcie się radiologiczne zmian.

Czynniki utrudniające zwalczanie gruźlicy są wielorakie:

1. Niedocenienie problemu gruźlicy;

2. Zła organizacja walki z gruźlicą;

3. Koincydencja z zakażeniem HIV;

4. Lekooporność pierwotna lub wtórna prątków chorobotwórczych;

5. Choroby współistniejące (niewydolność nerek i wątroby);

6. Ciąża;

7. Nietolerancja leków;

Mimo powyższych czynników efekty leczenia przeciwprątkowego u pacjentów przyjmujących leki sięgają około 95%. Obecnie częściej wykrywa się też świeże przypadki gruźlicy (86% - gruźlica naciekowa), co daje większe szanse wyleczenia.

Rola lekarza pierwszego kontaktu przy wykrywaniu źródeł zakażenia jest najważniejsza i o tym należy pamiętać.

Piśmiennictwo

1. Błędowski J. i wsp.: Orzecznictwo lekarskie w chorobach układu oddechowego. Lublin, 1998. 2. Choroby układu oddechowego. Red. Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E. Warszawa, PZWL 1993. 3. Fąfrowicz B.: Gruźlica i HIV. Maszynopis 1995, wykład dla słuchaczy Uniwersytetu III Wieku. 4. Fąfrowicz B.: Historia walki z gruźlicą w woj. lubelskim. Maszynopis. Referat wygłoszony w LTN, 1996. 5. Gruźlica i choroby płuc. Red. Rowińska-Zakrzewska E. i Niemirowska H. Warszawa, PZWL 1985. 6. Gruźlica. Red. Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E. Warszawa, PZWL 1988. 7. Gruźlica - choroba o której trzeba pamiętać. Red. Rowińska-Zakrzewska E. Warszawa IGiChP, 1994. 8. Gruźlica u dzieci. Red. Cegielska-Tomaszewska K. Warszawa, PZWL 1996. 9. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 1997 roku. Warszawa, IGiChP 1998. 10. Kuś J.: Zasady leczenia gruźlicy. Nowa Klinika, 1995, 1:15-16. 11. Kuś J.: Rozpoznanie i leczenie gruźlicy płuc. Nowa Medycyna, 1996, 11:41-43. 12. Lewin A.C. i wsp.: Zasady leczenia gruźlicy. Medycyna po Dyplomie 1994, 4:160-169. 13. Miller L.G., Kazemi H.: Choroby płuc. Warszawa, PZWL 1988. 14. Miller M.: Ocena sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce. Nowa Medycyna, 1996, 11:38-41. 15. Przewodnik encyklopedyczny dla pielęgniarek. Red. Widomska-Czekajska T., Górajek-Jóźwik J. Warszawa, PZWL 1996. 16. Westfal I., Firlik M.: Gruźlica płuc. Rozdział VIII. [W:] Choroby wewnętrzne, pod red. A. Wojtczaka. Warszawa, PZWL, 1995, wyd. II.

Rozpoznawanie gruźlicy

Diagnosis of tuberculosis

Dorota Michałowska-Mitczuk

z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś

Summary
The article describes signs and symptoms of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis and methods of its diagnosis.

W Polsce częstość zachorowań na gruźlicę maleje. W 1998 roku zarejestrowano 13 302 nowych przypadków, wskaźnik zapadalności wyniósł 34,4 na 100 tys. ludności (7). Zmniejszająca się liczba zachorowań jest wynikiem poprawy sytuacji epidemiologicznej gruźlicy, zmniejszania się liczby gruźlicy pierwotnej. Obniżanie się zapadalności na gruźlicę powoduje, że coraz rzadziej lekarze pierwszego kontaktu biorą pod uwagę gruźlicę w diagnostyce różnicowej. Zmniejsza się również doświadczenie lekarzy w stosowaniu różnych, szczególnie nowych technik diagnostycznych.

Najczęściej gruźlica dotyczy układu oddechowego: płuc i opłucnej (96% rejestrowanych przypadków). Z pozapłucnych lokalizacji najczęstsze to węzły chłonne, kości i stawy oraz układ moczowy (7).

Artykuł ten ma na celu przypomnienie podstaw diagnostyki różnicowej gruźlicy płuc oraz najczęściej występujących pozapłucnych lokalizacji.

Diagnostyka gruźlicy obejmuje badania radiologiczne, badania bakteriologiczne, w niektórych przypadkach badanie histologiczne oraz odczyn tuberkulinowy. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest podstawą diagnostyki gruźlicy, gdyż gruźlica najczęściej dotyczy układu oddechowego. Przy lokalizacji pozapłucnej, również często stwierdza się zmiany guzkowe w miąższu płuc czy zwapnienia w węzłach chłonnych co sugeruje przebytą gruźlicę i może ukierunkować diagnostykę przy innej lokalizacji choroby (3, 12). Badanie radiologiczne jest jedynie wstępem w diagnostyce gruźlicy. Dopiero badania bakteriologiczne lub histologiczne pozwalają potwierdzić rozpoznanie. Materiałem do badań bakteriologicznych mogą być wszelkie płyny ustrojowe jak również wszelkie materiały tkankowe. Pierwszym etapem badania mikrobiologicznego jest badanie mikroskopowe materiału niezagęszczonego (materiały tkankowe) lub zagęszczonego (plwocina, mocz). Badanie mikroskopowe trwa kilka godzin i pozwala wykryć prątki gdy w 1 ml materiału jest ich 10 tys.-100 tys. (18). Następnym etapem badania mikrobiologicznego jest posiew na podłożach standardowych lub w systemie BACTEC (17, 19, 20). W posiewach na podłożach konwencjonalnych stwierdza się wzrost prątków gdy jest ich 100-1000 w 1 ml materiału. Czas trwania badania wynosi do 12 tygodni (12). Posiew w systemie BACTEC ma czułość porównywalną z próbą biologiczną (pozwala wykryć pojedyncze prątki w materiale). Czas badania wynosi do 6 tygodni (3, 20).

Materiał do badania histologicznego pobiera się stosownie do lokalizacji zmian. W przypadku prosówki, która jest rozsiewem krwiopochodnym, ziarnię stwierdza się w materiale z biopsji transbronchialnej, śledziony oraz szpiku. Materiał z biopsji powinien być oceniany histologicznie oraz badany bakteriologicznie (12, 13).

Wielkość odczynu tuberkulinowego wymaga interpretacji w zależności od sytuacji klinicznej. Dodatni odczyn świadczy o kontakcie z prątkiem, co obejmuje przebyte szczepienie, zakażenie prątkiem gruźlicy, zakażenie prątkami niegruźliczymi, oraz czynną gruźlicę. Natomiast ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza zachorowania na gruźlicę. Ujemny odczyn obserwuje się we wczesnym okresie (do 3 miesięcy) od zakażenia prątkiem, w bardzo ciężkich postaciach gruźlicy takich jak prosówka lub serowate zapalenie płuc, u pacjentów bardzo młodych oraz w starszym wieku, obarczonych innymi chorobami jak choroby ziarniniakowe czy nowotwory szczególnie układu chłonnego, oraz u pacjentów przyjmujących przewlekle leki immunosupresyjne i kortykosteroidy (3). Potwierdzenie bakteriologiczne udaje się w Polsce uzyskać u około połowy pacjentów z nowo rozpoznawaną gruźlicą. U pozostałych potwierdzeniem rozpoznania jest poprawa obserwowana w trakcie leczenia przeciwprątkowego (7).

Badanie genetyczne prątków umożliwia stwierdzenie obecności i zidentyfikowanie nawet pojedynczych prątków w badanym materiale. PCR (polymerase chain reaction) umożliwia namnożenie materiału genetycznego prątków, który następnie może być zidentyfikowany przy użyciu sond genetycznych. Ma to znaczenie szczególnie w potwierdzeniu rozpoznania z materiałów trudno dostępnych i zwykle skąpoprątkowych np. płyn mózgowo-rdzeniowy. Ponieważ jednak badanie wykrywa również prątki martwe, stanowiące zanieczyszczenie, trzeba się liczyć z fałszywie dodatnimi wynikami PCR (18, 20). Ocena przydatności klinicznej testów genetycznych wymaga czasu i dalszych badań.

Badaniem „genetycznego odcisku palca” można porównać sekwencje materiału genetycznego prątków pochodzących od różnych chorych. Badanie służy ocenie epidemiologicznej szerzenia się zakażenia prątkiem gruźlicy (3, 18).

Badania serologiczne mogą być przydatne w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej oraz gruźlicy u dzieci. Ich zastosowanie jest ograniczone u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u pacjentów po przebytej gruźlicy (test nie różnicuje przebytej i czynnej choroby) (18).

GRUŹLICA PŁUC

Cechy kliniczne: W 20-30% przypadków przebieg jest bezobjawowy (6, 7). Obserwowane objawy ogólne to stany podgorączkowe i gorączkowe, osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie, poty. Objawy ze strony układu oddechowego są również niespecyficzne: kaszel często z wykrztuszaniem, bóle w klatce piersiowej, rzadziej krwioplucie (12).

Badanie radiologiczne: Zmiany gruźlicze zwykle lokalizują się w segmentach szczytowych i tylnych płata górnego lub szczytowych płata dolnego. Najczęstszą postacią gruźlicy płuc jest gruźlica naciekowa (19). Radiologicznie obserwuje się nieostro odgraniczone zacienienie z przejaśnieniem, jeśli doszło do rozpadu, zwykle otoczone drobnymi guzkami. Obraz gruźlicy naciekowej wymaga różnicowania z innymi zmianami o charakterze cienia okrągłego. Są to: gruźliczak, nowotwór pierwotny płuca, przerzuty nowotworowe do płuc z odległych narządów, zmiany zapalne o innej niż gruźlica etiologii (gronkowce, Mycoplasma pneumoniae, mikobakteriozy), choroby ziarniniakowe, nacieki kwasochłonne, zawał płuca, przetoka tętniczo-żylna, zmiany w ścianie klatki piersiowej (17, 19).

Rzadsze postacie gruźlicy płuc to prosówka, gruźlica włóknisto-jamista oraz gruźlicze zapalenie płuc. Prosówka radiologicznie daje obraz równomiernie rozproszonych w całych płucach zmian o charakterze drobnoguzkowym. Obraz wymaga różnicowania z pylicami organicznymi, pylicami nieorganicznymi, sarkoidozą, samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc, rozsiewem nowotworowym, zapaleniami wirusowym lub Mycoplasma pneumoniae, kolagenozami (13, 21).

Jamy i zmiany włóknisto-jamiste występują w przebiegu gruźlicy, ale również zakażeniu prątkami niegruźliczymi, zakażeniach bakteryjnych jak gronkowce, bakterie beztlenowe oraz pałeczki G(-), oraz w przebiegu zachłystowego zapalenia płuc. Inne choroby, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej to ZZSK, guz płuca, twory torbielowate (19, 20).

Serowate zapalenie płuc jest zapaleniem odoskrzelowym, może obejmować płat, płuco. Gruboplamiste, zlewające się zacienienia z szybko powstającymi obszarami rozpadu obserwowane w przebiegu serowatego zapalenia płuc wymagają różnicowania ze zmianami zapalnymi o innej etiologii jak zapalenie bakteryjne czy grzybicze. Inne choroby przebiegające z podobnym obrazem radiologicznym to rak pęcherzykowo-oskrzelikowy (19, 20).

Badanie CT jest uzupełnieniem badania radiologicznego, pozwala uwidocznić rozpad w obrębie zmian niewidoczny w badaniu konwencjonalnym, uwidacznia powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia (14).

Badanie bakteriologiczne: Najczęściej materiałem do badania bakteriologicznego jest plwocina. W przypadku pacjentów, którzy nie umieją odkrztusić plwociny metodą pobrania materiału jest wykonanie popłuczyn żołądkowych (3). Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy jest możliwe u ponad 50% chorych w badaniu mikroskopowym, a w posiewie u ponad 90% chorych, u których gruźlica przebiega z rozpadem (obejmuje to serowate zapalenie płuc, gruźlicę włóknisto-jamistą, gruźlicę naciekową z rozpadem). Gdy nie doszło do rozpadu potwierdzenie bakteriologiczne można uzyskać u 30% pacjentów badaniem mikroskopowym i u 70% pacjentów posiewami. W prosówce gruźliczej posiewy często są ujemne (6, 8, 13).

Problem stanowią pacjenci nie wykrztuszający plwociny. Można próbować prowokować kaszel i wykrztuszanie stosując inhalacje z hipertonicznej soli lub wykonać bronchoskopię w celu pobrania popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych. Materiał może być posiany na podłożu klasycznym lub w systemie BACTEC (6).

Badanie histologiczne: Bronchoskopia pozwala uwidocznić zmiany pogruźlicze (blizny antrakotyczne, zwężenia) oraz zmiany świadczące o czynnym procesie (rozsiew, owrzodzenia, polipy) w oskrzelach (12). Pobrane wycinki powinny być oceniane histologicznie (obejmuje to również wykonanie barwienia preparatów histologicznych na obecność prątków), ale również rozpoznanie może potwierdzić dodatni posiew z wycinków z oskrzeli.

OT: Odczyn tuberkulinowy zwykle jest dodatni z wyjątkiem ciężkich postaci gruźlicy takich jak prosówka czy serowate zapalenie płuc (17).

GRUŹLICZE ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Cechy kliniczne: Początek choroby jest zwykle ostry z gorączką, bólem opłucnowym, suchym kaszlem, dusznością. Płyn opłucnowy jest zwykle jednostronny, gromadzi się w ilości niewielkiej lub umiarkowanej (20).

Cechy radiologiczne: W przypadku podejrzenia zapalenia opłucnej należy wykonać zdjęcie w pozycji tylno-przedniej i boczne, gdyż małą ilość płynu można stwierdzić w tylnym kącie przeponowo-żebrowym (14). W początkowym okresie choroby obserwuje się zacienienie kąta przeponowo-żebrowego odpowiadające wolnemu płynowi w opłucnej. Jeśli choroba trwa dłużej, płyn nie jest ewakuowany, nie zastosowano gimnastyki oddechowej radiologicznie stwierdza się obraz otorbionego płynu i/lub fibrothorax (12).

Nawet małą ilość płynu, której nie udaje się stwierdzić w badaniu radiologicznym, można wykryć za pomocą ultrasonografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej pozwala wykryć zmiany niewidoczne na zdjęciu przeglądowym, a przemawiające za gruźlicą jak powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia lub naciek miąższowy (11, 14, 20).

Badanie ultradźwiękowe opłucnej poza potwierdzeniem obecności płynu pozwala wybrać miejsce nakłucia (14, 20).

Badanie bakteriologiczne: Gruźlicze zapalenie opłucnej potwierdza się dodatnim wynikiem posiewu płynu lub tkanki pobranej podczas biopsji. Badanie bakterioskopowe płynu jest zwykle ujemne. Dodatnie wyniki posiewu płynu występują w połowie przypadków (6).

W każdym przypadku podejrzenia gruźlicy opłucnej należy również wykonać posiew plwociny w kierunku prątków (20).

Badanie histologiczne: Biopsja powinna być wykonana przed całkowitym opróżnieniem jamy opłucnowej z płynu. Pobranie większej liczby wycinków zwiększa szanse na rozpoznanie, dlatego zaleca się pobranie najmniej trzech wycinków. Można pobrać wycinki drogą ślepej biopsji igłowej lub pod kontrolą wzroku metodą torakoskopii lub wideotorakoskopii lub metodą biopsji otwartej (6). Stwierdzenie ziarniny potwierdza rozpoznanie gruźlicy, co udaje się uzyskać w około 70% przypadków (6, 13).

OT: Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają zwykle dodatni odczyn tuberkulinowy lub staje się on dodatni w czasie choroby (3).

Inne badania: Badanie płynu opłucnowego: początkowo w płynie dominują neutrofile, po kilku dniach limfocyty. Płyn opłucnowy jest wysiękiem, stężenie białka wynosi więcej niż 5 g w 100 ml u 70% chorych, stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego jest podwyższone, stężenie glukozy bywa obniżone w porównaniu z poziomem w surowicy. Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają wysokie stężenia dezaminazy adenozyny (ADA). Stężenie ADA ponad 70 U/L jest specyficzne dla gruźlicy w 90% przypadków. Stężenie ADA poniżej 40 U/L wyklucza gruźlicę (6).

Różnicowanie: Płyn pochodzenia nowotworowego może być wysiękiem o dużej zawartości białka i dehydrogenazy kwasu mlekowego, nie wykazuje jednak obniżonego stężenia glukozy. Znaczenie rozstrzygające ma biopsja. Płyn w bakteryjnym zapaleniu opłucnej ma liczne neutrofile, badaniami bakteriologicznymi można wykazać bakterie. Najtrudniejszym zadaniem jest różnicowanie płynu w opłucnej, będącego wynikiem zapalenia wirusowego i gruźliczego (13).

GRUŹLICA WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Cechy kliniczne: Objawy ogólne jak stany podgorączkowe i gorączkowe, złe samopoczucie, utrata apetytu, chudnięcie występują u 20-60% pacjentów. Objawy miejscowe zależą od lokalizacji zmian. Przy zajęciu obwodowych węzłów pierwszym objawem jest bezbolesne powiększenie, początkowo pojedynczych, po pewnym czasie pakietów węzłów. Zwykle mija kilka tygodni zanim zmiany zostaną zauważone. Początkowo powiększone węzły chłonne są twarde, skóra nad nimi jest nie zmieniona. Z czasem obserwuje się objawy rozmiękania w obrębie zajętych węzłów, a następnie tworzenie przetok skórnych, które nie mają tendencji do gojenia (6). Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń objawiających się zwiększonym wydzielaniem ropnej treści z przetok (20). Przy zajęciu węzłów śródpiersia występują bóle w klatce piersiowej. Objawy towarzyszące zajęciu węzłów chłonnych okołooskrzelowych lub okołotchawiczych zależą od wieku. U dzieci, szczególnie dzieci poniżej 4 roku życia, zwykle występują napadowy kaszel oraz cechy zwężenia dróg oddechowych takie jak świsty, duszność aż do niewydolności oddychania (15). U dorosłych zwykle objawy zwężenia dróg oddechowych nie występują (2, 20). Przebieg ostry z wysoką gorączką przypominający ropną bakteryjną infekcję obserwuje się szczególnie u chorych leczonych immunosupresyjnie (3). Gruźlica zajmuje w 90% przypadków węzły chłonne okolicy głowy i karku. Najczęściej zajęte są węzły przednie i tylne szyi (70% przypadków) (9).

Cechy radiologiczne: Stwierdzenie powiększonych obwodowych węzłów chłonnych jest wskazaniem do wykonania rtg klatki piersiowej. Zmiany radiologiczne w obrębie klatki piersiowej stwierdza się u 40-50% chorych z gruźlicą węzłów chłonnych. Najczęściej stwierdza się zajęcie węzłów chłonnych okołotchawiczych oraz jednostronne lub obustronne powiększenie węzłów wnęk (2, 9). W rtg klatki piersiowej można również stwierdzić zwapnienia w obrębie klatki piersiowej lub w obwodowych węzłach chłonnych, nacieki miąższowe oraz pogrubienie opłucnej (2, 3).

Gruźlicze zapalenie węzłów śródpiersia ma charakterystyczną lokalizację oraz charakterystyczny obraz w tomografii komputerowej (CT). W gruźlicy zwykle zajęte są węzły przytchawicze i tchawiczo-oskrzelowe po stronie prawej. Po zastosowaniu środka cieniującego węzły o średnicy większej niż 2 cm wykazują mniejszą gęstość w części centralnej i wzmocnienie w części obwodowej. Mniejsze węzły również wykazują nierównomierną gęstość. Jest to cecha różnicująca z węzłami zajętymi procesem nowotworowym, które są równomiernie wysycone w badaniu CT (11, 16).

Badanie bakteriologiczne: Materiałem do badania bakteriologicznego może być wymaz z przetoki lub fragment węzła chłonnego. Badanie mikroskopowe pozwala wykryć prątki u 25-50% pacjentów z gruźlicą węzłów chłonnych, natomiast posiewy na podłożu tradycyjnym są dodatnie w 36-70% przypadków (6, 9). Zajęciu węzłów chłonnych śródpiersia zwykle towarzyszą zmiany w miąższu płuca. Z tego powodu można również wyhodować prątki z plwociny, mimo braku zmian miąższowych stwierdzanych radiologicznie (20).

Badanie histologiczne: Przy zajęciu obwodowych węzłów chłonnych metodą polecaną do pobierania materiału do badania histologicznego jest biopsja cienkoigłowa. Histologiczne potwierdzenie rozpoz- nania jest możliwe w 71-83% przypadków przy specyficzności badania do 93% i czułości 77% (4, 9). Przy podejrzeniu gruźlicy węzłów chłonnych śródpiersia lub wnęk rozpoznanie powinno być potwierdzone bakteriologicznie i histopatologicznie z materiału pobranego metodą mediastinoskopii lub biopsji przezoskrzelowej.

OT: W przypadkach gruźlicy węzłów chłonnych odczyn tuberkulinowy jest zawsze dodatni za wyjątkiem chorych w stanie immunosupresji (13).

Różnicowanie: Gruźlica węzłów chłonnych wymaga różnicowania z chorobami przebiegającymi z powiększeniem węzłów chłonnych i gorączką jak zakażenie prątkami niegruźliczymi, mononukleoza, toksoplazmoza, bruceloza, choroba kociego pazura, beryloza, promienica, tularemia. Powiększenie węzłów chłonnych jest również stwierdzane w sarkoidozie, białaczce limfatycznej, chłoniakach oraz przerzutach nowotworowych. Podobny do gruźlicy obraz histologiczny jest stwierdzany w sarkoidozie, brucelozie, berylozie, kile, chorobie kociego pazura (3, 5, 8).

GRUŹLICA KOŚCI I STAWÓW

Cechy kliniczne: Gruźlica kości i stawów jest chorobą rozwijającą się powoli w ciągu miesięcy a nawet lat (2, 8). Obserwuje się objawy ogólne jak gorączka, osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie. Z objawów miejscowych najczęściej stwierdza się ból w okolicy zajętej chorobowo tkanki. Bóle w początkowym okresie są rozlane, promieniują wzdłuż przebiegu nerwów, w części przypadków występują początkowo w nocy. Z czasem pojawia się obrzęk stawu, towarzyszy mu zwiększone ucieplenie. Występuje zmniejszenie lub zniesienie ruchomości, przymusowe ustawienie kończyny. Okoliczne mięśnie zanikają i ulegają zniekształceniu (8, 17). Pojawiają się ropnie lub przetoki. W części przypadków bezbolesny zimny ropień jest jedynym wyrazem gruźliczego zapalenia (8). W okresie gojenia zmniejsza się obrzęk, ustępują bóle. Powrót ruchomości stawu zależy od stopnia zniszczenia, które dokonało się w trakcie trwania choroby. Wieloogniskowa lokalizacja zmian jest rzadka, stanowi 5-30% przypadków, dotyczy głównie pacjentów w stanie immunosupresji (17, 20). Gruźlica może zająć każdą kość lub staw (10), najczęściej są to kręgosłup (w 40-70% przypadków), stawy biodrowe (13-20%), stawy kolanowe (10-15%). W obrębie kręgosłupa najczęściej zmiany dotyczą odcinka piersiowego (60-75%) rzadziej lędźwiowego (20-23%), piersiowo-lędźwiowego (15%), szyjnego (2-10%) (8, 17). Na ogół zajęty jest więcej niż jeden krąg. Dolegliwości początkowo mają charakter bólów korzonkowych. Ucisk na wyrostek kolczysty zajętego kręgu powoduje ból. Również objaw szczytowy jest dodatni. Obserwuje się wzmożenie napięcia mięśniowego i ograniczenie ruchomości. W miarę zapadania się przednich odcinków kręgów obserwuje się tworzenie garbu o różnym nasileniu aż do złamania kątowego kręgosłupa. W 6-27% przypadków obserwuje się cechy uszkodzenia rdzenia kręgowego (8, 20). Przy zajęciu górnych kręgów szyjnych prawie we wszystkich przypadkach stwierdza się obrzęk tkanek pozagardłowych z wytworzeniem ropnia tej okolicy, zaburzeniem połykania i bólami głowy w okolicy potylicznej (1, 20).

Badanie radiologiczne ma podstawowe znaczenie w diagnostyce gruźlicy kości i stawów, choć we wczesnym okresie choroby (w ciągu pierwszych kilku tygodni) obraz radiologiczny zajętego obszaru może być prawidłowy. W miarę trwania choroby jeśli proces obejmuje kości obserwuje się zanik kostny. W zaawansowanej postaci stwierdza się obszary bez beleczkowania, niekiedy z cienką sklerotyczną otoczką. Gruźlicze zapalenie stawu powoduje rozlany zanik kostny, ogniska w nasadach i przynasadach, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia końców kostnych lub ich zniekształcenie (12). U dzieci stwierdza się rozdęcie nasad (13). Gdy procesem chorobowym objęta jest również maziówka stawowa radiologicznie obserwuje się wzmożenie cienia torebki i nadżerki w miejscu jej przyczepu do kości. Zajęcie trzonów kręgowych uwidacznia się dopiero gdy dojdzie do zwężenia szpar międzykręgowych oraz zapadnięcia trzonów. Proces gojenia widać jako zlewanie się zapadniętych kręgów. Radiologicznie można również stwierdzić wrzecionowaty cień ropnia okołotrzonowego (8, 20).

Badanie tomokomputerowe w porównaniu z obrazem radiologicznym pozwala uwidocznić wczesne zmiany w obrębie kości jak również w tkankach miękkich, szczególnie w tkankach okołokręgosłupowych i nadoponowej (20). Badaniem szczególnie przydatnym do uwidocznienia zmian w obrębie kręgosłupa, okolicznych tkanek miękkich oraz w kanale kręgowym jest rezonans magnetyczny (20).

Badanie mikrobiologiczne: W gruźlicy kostno-stawowej w ogniskach chorobowych jest mała ilość prątków, stąd potwierdzenie bakteriologiczne na podstawie materiału uzyskanego ze zmian chorobowych udaje się uzyskać jedynie w 20-25% przypadków (20). Pomocne w rozpoznaniu może być stwierdzenie gruźlicy innego narządu, najczęściej jest to gruźlica układu oddechowego. Z tego powodu w każdym przypadku podejrzenia gruźlicy kości i stawów należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz posiewy plwociny (8, 17).

Badanie histologiczne: Materiał pobierany ze zmian chorobowych wyskrobiny kostne czy bioptaty tkankowe powinien być również poddany badaniu histopatologicznemu (12).

Odczyn tuberkulinowy jest dodatni w większości przypadków gruźlicy kości i stawów.

Różnicowanie: Zapalenie kości i stawów obserwuje się w przebiegu zakażeń bakteryjnych, mikobakterioz, infekcji grzybiczych, duru brzusznego, brucelozy, kiły, promienicy (5). Inne stany wymagające różnicowania z gruźlicą kości i stawów to reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidoza, zmiany o charakterze nowotworowym, wrodzone anomalie, jałowa martwica i choroba Sudecka. Stwierdzenie ziarniny wymaga różnicowania z infekcjami grzybiczymi, sarkoidozą, zakażeniem prątkami niegruźliczymi, brucelozą (8, 12).

GRUŹLICA UKŁADU MOCZOWEGO

Cechy kliniczne: Objawy ogólne występują rzadko (14% przypadków) (6). Objawy miejscowe pojawiają się dość późno gdy zmiany w nerkach i moczowodach są zaawansowane. Początkowo występują zaburzenia w oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu, najpierw w nocy, potem także za dnia, z czasem pojawiają się bóle w okolicy lędźwiowej, kolka nerkowa. Zdarza się obrzęk okolicy lędźwiowej wywołany przez zimny ropień. Zdarza się, że gruźlica nerek trwa bezobjawowo wiele lat a jej pierwszą oznaką jest niewydolność zwapniałych nerek (6, 12, 13).

Cechy radiologiczne: Na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej widać często zwapnienia w rzucie nerek i dróg moczowych. Najważniejszym badaniem jest urografia dożylna, która wykrywa zmiany u 90% chorych (6). Pokazuje masy odpowiadające gruźliczakom, jamy, zwapnienia, zmiany objętości miąższu nerek oraz zaburzenia przebiegu dróg moczowych i zwężenia ich światła. W moczowodzie powstać mogą naprzemienne zwężenia i poszerzenia światła, co nadaje mu kształt korkociągu. Gruźlica pęcherza powoduje w badaniu urograficznym nieregularny zarys jego wewnętrznej ściany. Marski pęcherz ma małą objętość. Tomografia komputerowa pozwala na uwidocznienie małych zmian ogniskowych i pomaga wykluczyć raka nerki. Ultrasonografia ma ograniczone znaczenie diagnostyczne. Pozwala natomiast na ocenę, czy jama w nerce zmienia swą wielkość w czasie leczenia i jaka jest objętość zmniejszonego wstępnie pęcherza moczowego (6, 13).

Badanie radiologiczne klatki piersiowej pokazuje zwykle nieaktywne zmiany gruźlicze.

Badanie bakteriologiczne: Rozpoznanie udaje się potwierdzić posiewami moczu w 70-90% przypadków (6, 13). Zaleca się wykonywanie najmniej trzykrotnych posiewów moczu oddanego po nocy, w oddzielne dni. Mocz należy wysłać szybko na badanie, by nie dopuścić do alkalizacji. Rozmazy są zwykle ujemne, poza tym nie są wiarygodne, zdarzają się fałszywie dodatnie wyniki z powodu kolonizacji zewnętrznych narządów płciowych przez prątki niegruźlicze (20).

Badanie histologiczne: Pomocne w diagnostyce są badania endoskopowe dróg moczowych. Gruźlicę pęcherza moczowego może potwierdzić biopsja.

Inne badania: Nieprawidłowy obraz moczu stwierdza się u 90% chorych na gruźlicę układu moczowego (13). W badaniu moczu najczęściej stwierdza się znaczną, leukocyturię. Jawny krwiomocz występuje rzadko, w połowie przypadków widoczna jest mikroskopowa hematuria. U większości chorych upośledzone jest zagęszczanie moczu wskutek uszkodzenia cewek nerkowych. Odczyn opadania krwinek bywa przyspieszony. Nadciśnienie tętnicze jest rzadkim następstwem gruźlicy nerki (3, 20).

Odczyn tuberkulinowy jest zwykle dodatni (6).

Piśmiennictwo

---