....................................., dnia ................................

(miejscowość)

PROTOKÓŁ

z oględzin miejsca wypadku przy pracy

Zespół powypadkowy w składzie:

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko oraz funkcja)

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko oraz funkcja)

w obecności ……………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko oraz stanowisko)

Przeprowadził w dniu …………………………………………………….., o godz. ……………………………………….

oględziny miejsca wypadku, któremu uległ(a)(li):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko poszkodowanego(ej)(ych))

W dniu ………………………………………………………………………….., o godz. …………………………………………

Stwierdzono, co następuje:

Sytuacja po wypadku - podać dokładnie miejsce z określeniem sytuacji w terenie bezpośrednio po zaistniałym wypadku, oświetlenie w terenie, miejscu wypadku itp.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Organizacja pracy - czy odpowiada ona obowiązującym wymogom, podać dokładnie jak zorganizowano pracę, czy była wykonywana zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami bhp, regulaminami, instrukcjami itp.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Warunki pracy - czy odpowiadały obowiązującym wymogom:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Osoby odpowiadające za nadzór - podać czy zostały spełnione przez nadzór warunki określone w art. 212 i 234 § 1 k.p.. czy organizacja stanowisk pracy była zgodna z przepisami i zasadami bhp, czy stosowano obowiązujące środki ochrony indywidualnej, czy organizacja pracy w sposób odpowiedni zabezpieczała przed wypadkami przy pracy, oraz gdzie był nadzór w momencie wypadku itp.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Poszkodowany był ubrany - podać dokładnie opis odzieży, obuwia, ochron indywidualnych, zwrócić uwagę na ich ewentualne uszkodzenie w związku z wypadkiem:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Inne ustalenia:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Podpisy członków zespołu powypadkowego:

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

SZKIC (FOTOGRAFIA) MIEJSCA WYPADKU

Wypadek z …………………………………………………………….…, w którym poszkodowanym(ą) został(a)

(data, godzina)

Pan(i) ………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

Krótki opis szkicu/fotografii (co przedstawia)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sporządził: …………………………………………………..

Data sporządzenia szkicu …………………………….

Załącznik nr 5

W-05

liczba stron 43 strona 22

(szkic miejsca wypadku, miejsce na wklejenie fotografii)

---