......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (imię i nazwisko pracownicy)

Udzielam Pani .......................................................... urlopu macierzyńskiego w wymiarze ............................ tygodni, w okresie od dnia ..........................................................r. do dnia .............................................................r. w związku z urodzeniem dziecka

(imię i nazwisko dziecka)

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

UWAGI

Na zasadach określonych w art. 180, art. 1801 , art. 181 i art. 182 Kodeksu pracy, pracownicy przysługuje urlop macierzyński. Urlop przysługuje w wymiarze 16 tygodni przy pierwszym porodzie, 18 tygodni przy każdym następnym porodzie, 26 tygodni w przypadku urodzenia więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie. Co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać przed przewidywaną datą porodu. Po porodzie przysługuje urlop macierzyński niewykorzystany przed porodem.

---