Mięśnie przedramienia i ręki oraz ich unerwienie
Grupa przednia mm. przedramienia:
A. warstwa powierzchowna
m. nawrotny obły [pronator teres]: zaczyna się na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej oraz wyrostku dziobiastym kości łokciowej [głowa ramienna i łokciowa - między nimi przebiega nerw pośrodkowy zaopatrujący mięsień] ⇒ kończy się na brzegu bocznym kości promieniowej; nawraca i zgina przedramię [n. medianus]
m. zginacz promieniowy nadgarstka [flexor carpi radialis] - od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej przez kanał nadgarstka do podstawy II kości śródręcza [n. medianus]
m. dłoniowy długi [flexor palmaris longus] - wspólna masa zginaczy ⇒ cienkie ścięgno przechodzi w rozcięgno dłoniowe [aponeurosis palmaris] [n. medianus]
zginacz łokciowy nadgarstka [flexor carpi ulnaris] - od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej ⇒ nad kością grochowatą ⇒ do podstawy V kości śródręcza [n. ulnaris]
m. zginacz powierzchowny palców [flexor digitorum superficialis] - zaczyna się głowami ramienno - łokciową oraz promieniową ⇒ biegnie dwupoziomowo - brzuśce powierzchowne należą do palców III i IV, głębokie do II i V ⇒ na wysokości paliczków bliższych rozszczepia się wzdłuż ⇒ łączy się po przepuszczeniu zginacza głębokiego ⇒ przyczepia do podstawy paliczka środkowego [n. medianus]
Objaw kwadrygi:
ramię i przedramię układamy w wyproście i w pozycji odwrócenia na stole ⇒ naciskanie jednym palcem na przedramię w okolicy jednej czwartej ścięgna zginaczy powodują zginanie odpowiednich palców
Test Appleya:
oparty na wspólnej czynności głębokich ścięgien zginaczy - bierny wyprost jednego lub dwóch sąsiednich palców uniemożliwia zgięcie w PIP, jeżeli zginacz powierzchowny jest uszkodzony
B. warstwa głęboka
m. zginacz głęboki palców [flexor digitorum profundus] - rozpoczyna się na trzonie kości łokciowej ⇒ przez kanał nadgarstka na dłoń ⇒ na wysokości paliczków bliższych przechodzi przez zginacze powierzchowne do podstawy policzków dalszych [n. łokciowy zaopatruje palce V, IV i połowę III, n. pośrodkowy drugą połowę palca III oraz II]
m. zginacz długi kciuka [flexor pollicis longus] - przednia powierzchnia kości promieniowej, przez kanał i między głowami zginacza krótkiego kciuka do podstawy paliczka dalszego kciuka [n. medianus]
m. nawrotny czworoboczny [pronator quadratus]: zaczyna się na powierzchni przedniej 1/2 dolnej kości łokciowej, włókna biegną ku dołowi i bokowi i przyczepiają się na przedniej i bocznej części kości promieniowej
[n. międzykostny dłoniowy od nerwu pośrodkowego]
Trzy nadgarstkowe pochewki ścięgien leżą pod troczkiem zginaczy:
pochewka ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka
pochewka ścięgna zginacza długiego kciuka - łączy się z pochewką palcową w jedną całość
pochewka łokciowa ścięgien dla długich zginaczy, pochewka nadgarstkowa palca V łączy się z pochewką palcową
Palcowe pochewki ścięgna - rozpoczynają się na wysokości szyjek kości śródręcza i rozciągają się aż do przyczepów kostnych na paliczkach dalszych, układ ten stabilizuje 5 więzadeł obrączkowych: A1 - A5 oraz 3 więzadeł krzyżowych C1 - C3, najważniejsze jest więzadło obrączkowe A1 położone na wysokości głowy kości śródręcza oraz A2 położone na wysokości paliczka bliższego.
Odżywianie ścięgien:
pęta ścięgniste krótkie i długie [viniculum brevum et longum] - każde ścięgno ma je dwa doprowadzające krew od tętnic poprzecznych palca
śródścięgnowy układ naczyniowy, głównie po grzbietowej stronie ścięgien
płyn maziowy produkowany przez błonę maziową
Dół łokciowy: [fossa cubiti]
zamknięty od przodu powięzią łokciową, od przyśrodka m. nawrotnym obłym, od boku m. ramienno - promieniowym, prostownikami krótkimi i długim promieniowym nadgarstka, zstępujące od góry ścięgno m. dwugłowego dzieli dół na część boczną i przyśrodkową, naczynia ramienne i nerw pośrodkowy dochodzą przez bruzdę przyśrodkową m. dwugłowego, z komory prostowników dochodzi nerw promieniowy, tętnica ramienna dzieli się jeszcze pod m. dwugłowym na promieniową i łokciową, tętnica promieniowa wchodzi w bruzdę utworzoną przez m. ramienno - promieniowy i nawrotny obły, t. łokciowa wchodzi pod m. nawrotny obły i między powierzchowną i głęboką warstwę zginaczy dołączając do n. łokciowego
Grupa boczna mięśni przedramienia [wszystkie unerwione przez nerw promieniowy]:
m. ramienno - promieniowy [m. brachioradialis] - od brzegu bocznego k. ramiennej ⇒ do okolicy powyżej wyrostka rylcowatego k. promieniowej - drugi najsilniejszy zginacz łokcia po dwugłowym + nieznaczna komponenta odwracania lub nawracania zależnie od ustawienia
m. prostownik promieniowy długi nadgarstka [m. extensor carpi radialis longus] - od przegrody międzymięśniowej, brzegu bocznego i nadkłykcia bocznego k. ramiennej ⇒ wzdłuż powierzchni bocznej k. promieniowej ⇒ pod troczkiem prostowników ⇒ przez II przedział do powierzchni grzbietowej podstawy II k. śródręcza
m. prostownik promieniowy krótki nadgarstka [m. extensor carpi radialis brevis] - od nadkłykcia bocznego k. ramiennej ⇒ ze ścięgnem długiego przechodzi przez II przedział troczka prostowników i idzie do powierzchni grzbietowej podstawy III k. śródręcza
m. odwracacz [m. supinator]: rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym k. ramiennej, więzadle pobocznym promieniowym i więzadle pierścieniowatym stawu promieniowo - łokciowego bliższego i kończy na powierzchni przedniej k. promieniowej - jest przebijany przez gałąź głęboką nerwu promieniowego, która go unerwia
Grupa tylna mięśni przedramienia
jest dzielona przez gałąź głęboką nerwu promieniowego [i przez nią unerwiana] i naczynia międzykostne
A. warstwa powierzchowna:
m. prostownik palców [m. extensor digitorum] - od nadkłykcia bocznego k. ramiennej, więzadła pobocznego promieniowego, więzadła pierścieniowatego i powięzi przedramienia ⇒ w połowie przedramienia 3 - 4 brzuśce ⇒ przez IV przedział prostowników razem z prostownikiem wskaziciela ⇒ przechodzi w rozcięgno grzbietowe kończące się na podstawach środkowych paliczków i przez pasma boczne na podstawach dalszych paliczków, prostuje w stawach śródręczno - paliczkowych nie działając bezpośrednio na stawy międzypaliczkowe i przywodzi palce, w dalszej części śródręcza pomiędzy ścięgnami tego mięśnia występują poprzeczne lub skośne połączenia międzyścięgnowe [connexus intertendinei]
m. prostownik palca małego [m. extensor digiti minimi] - biegnie od nadkłykcia bocznego do palca małego przez V przedział troczka prostowników, prostuje i przywodzi palec V
m. prostownik łokciowy nadgarstka [m. extensor carpi ulnaris] - rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym k. ramiennej ⇒ ku dołowi i w stronę łokciową ⇒ kieruje się przez VI przedział troczka prostowników w bruździe między wyr. rylcowatym a głową k. łokciowej ⇒ kończy na podstawie V k. śródręcza, silny prostownik i przywodziciel w stronę łokciową
B. warstwa głęboka:
m. odwodziciel długi kciuka [m. abductor pollicis longus] - rozpoczyna się na tylnych powierzchniach k. łokciowej i promieniowej ⇒ włókna kierują się na promieniową część przedramienia między promieniowe prostowniki nadgarstka i zginacz promieniowy nadgarstka i przez I przedział troczka prostowników dochodzi do podstawy I k. śródręcza - odwodzi rękę w stronę promieniową i zgina w stronę dłoniową
m. prostownik krótki kciuka [m. extensor pollicis brevis] - położony po stronie łokciowej poprzedniego, rozpoczyna się na błonie międzykostnej i powierzchni tylnej k. promieniowej ⇒ biegnie wzdłuż odwodziciala długiego kciuka wraz z nim pokrywa ścięgna prostowników promieniowych nadgarstka ⇒ przechodzi przez I przedział troczka prostowników ⇒ kończy się na podstawie bliższego paliczka kciuka - prostuje kciuk w stawie śródręczno - paliczkowym i odwodzi
m. prostownik długi kciuka [m. extensor pollicis longus] położony jest jeszcze dalej po stronie łokciowej, rozpoczyna się na k. łokciowej ⇒ przechodzi przez III przedział troczka prostowników ⇒ kończy się na postawie dalszego paliczka kciuka, prostownik kciuka we wszystkich stawach
m. prostownik wskaziciela [m. extensor indicis] - położony najbardziej łokciowo, przyczepia się w dolnej 1/3 kości łokciowej ⇒ biegnie przez IV przedział troczka prostowników ⇒ kończy rozcięgnem grzbietowym wskaziciela
Dołek promieniowy [tabakierka anatomiczna, foveola radialis]:
dno tworzy k. łódeczkowata i czworokątna większa, od strony grzbietowej ścięgna prostownika długiego kciuka, od strony dłoniowej ścięgno prostownika krótkiego oraz odwodziciela długiego kciuka; biegnie tu tętnica promieniowa, gałąź powierzchowna nerwu promieniowego i żyła odpromieniowa
Grzbietowe pochewki ścięgien:
po stronie grzbietowej na nadgarstku z włókien zgrubiałej powięzi przedramienia powstaje troczek prostowników [retianculum extensoris], zwany dawniej więzadłem grzbietowym nadgarstka [ligamentum carpi dorsale] - biegnie od bocznej powierzchni k. promieniowej skośnie w dół ⇒ do wyrostka rylcowatego k. łokciowej, do k. grochowatej i trójgraniastej, biegnące od niego w głąb do k. przedramienia przegrody łącznotkankowe tworzą sześć przedziałów - kanałów kostno - włóknistych dla ścięgien prostowników, ścięgna przebiegające w nich są otoczone pochewkami maziowymi ścięgien
przedziały:
Grupa promieniowa:
odwodziciel długi kciuka, prostownik krótki kciuka
prostowniki promieniowe nadgarstka, krótki i długi
prostownik długi kciuka
Grupa łokciowa
cztery ścięgna prostowników palców, prostownik wskaziciela
prostownik palca małego
prostownik łokciowy nadgarstka
Mięśnie dłoni i ich unerwienie
A. Mięśnie kłębu kciuka [kłąb - thenar]
m. przeciwstawiacz [m. opponens] - od troczka zginaczy do brzegu promieniowego I kości śródręcza, przeciwstawia i przywodzi [n. medianus]
m. odwodziciel krótki kciuka [m. abductor pollicis brevis] - od troczka zginaczy do bocznego brzegu podstawy bliższego paliczka kciuka [n. medianus]
m. zginacz krótki kciuka [m. flexor pollicis brevis] - głowa powierzchowna [n. medianus] i głęboka [gałązka głęboka n. łokciowego], kończą się na podstawie bliższego paliczka kciuka, pomiędzy przebiega ścięgno zginacza dł. kciuka
m. przywodziciel kciuka [m. adductor pollicis] - dwie głowy
skośna rozpoczyna się na k. główkowatej
poprzeczna na brzegu dłoniowym III kości śródręcza i kończą się na torebce stawu śródręczno - paliczkowego kciuka i podstawie bliższego paliczka kciuka [90% od gałęzi głębokiej n. łokciowego, 10% od n. pośrodkowego]
B. Mięśnie kłębu palca małego [kłębik - hypothenar]
m. dłoniowy krótki [m. palmaris brevis] - od troczka zginaczy do skóry na łokciowym brzegu ręki, marszczy skórę [gałąź powierzchowna n. łokciowego]
m. odwodziciel palca małego [m. abductor digiti minimi] - od k. grochowatej do łokciowej strony bliższego paliczka palca V, odwodzi w stawie śródręczno - paliczkowym i prostuje w międzypaliczkowych [g. głęboka n. łokciowego]
m. zginacz krótki palca małego [m. flexor digiti minimi brevis] - od troczka zginaczy do powierzchni dłoniowej podstawy paliczka bliższego palca małego [j.w.]
m. przeciwstawiacz palca małego [m. opponenes digiti minimi] - od troczka zginaczy do brzegu łokciowego bliższej połowy kości V śródręcza [j.w.] ,czasem go nie ma
C. Mięśnie środkowe dłoni
mm. glistowate [mm. lumbricales] - położone między ścięgnami zginacza głębokiego palców, zaczynają się na nich [ruchomy początek mm. glistowatych], w swej części dalszej okrągłe, biegną po stronie dłoniowej więzadeł poprzecznych głębokich śródręcza i kończą się po stronie promieniowej na trójkątnie poszerzonych częściach rozcięgna grzbietowego na wysokości bliższych paliczków II - V palca, zginają palce II - V w stawach śródręczno - paliczkowych i prostują w międzypaliczkowych [I - II - n. medianus; III - podwójnie; IV - n. ulnaris]
mm. międzykostne [mm. interossei] - 3 dłoniowe i 4 grzbietowe, rozpoczynają się na kościach śródręcza ⇒ kończą się na torebkach stawów śródręczno - paliczkowych i rozcięgnach grzbietowych, działają jako odwodziciele i przywodziciele palców oraz współpracują z mm. glistowatymi prostując stawy międzypaliczkowe [n. ulnaris]
Przestrzenie powięziowe przedramienia:
powięź przedramienia na całej długości łączy się z tylnym brzegiem k. łokciowej, wysyła ona przegrody międzymięśniowe, tworząc następujące komory:
komora zginaczy powierzchownych - biegną w niej ponadto zginacze nadgarstka łokciowy i promieniowy, m. dłoniowy długi, nerwy i tętnicę promieniowe i łokciowa
komora zginaczy głębokich z nerwem pośrodkowym oraz nerwy i tętnicą międzykostna przednia
komora prostowników bocznych
komora prostowników grzbietowych
z głębokiej blaszki powięzi przedramienia na stronie dłoniowej nadgarstka wyłania się troczek zginaczy [retinaculum flexorum] zwany więzadłem poprzecznym nadgarstka [lig. carpi transversum] łączący wyniosłość nadgarstka łokciową i promieniową, przez ten kanał biegną ścięgna zginaczy palców i nerw pośrodkowy, przez oddzielny przedział kanału przechodzi ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka, n. łokciowy i naczynia łokciowe przechodzą po stronie bocznej k. grochowatej nad troczkiem zginaczy, również ścięgno m. dłoniowego długiego kieruje się do przodu od troczka zginaczy.
Rozcięgno grzbietowe palców ręki:
pasmo środkowe ścięgna prostowników sięga do podstaw paliczków środkowych, pasma boczne do podstaw paliczków dalszych, w nie przechodzą ścięgna mm. glistowatych oraz międzykostnych na wysokości paliczka bliższego
Powięzie ręki:
na ręce rozróżniamy cztery blaszki powięziowe, na stronie dłoniowej i grzbietowej kk. śródręcza znajduje się cienka powięź przykrywająca mm. międzykostne:
powięź dłoniowa głęboka ręki [fascia palmaris manus profunda]
powieź grzbietowa głęboka ręki [fascia dorsalis manus profunda]
po stronie grzbietowej występuje też bardziej powierzchownie pokrywając ścięgna długich prostowników palców:
powięź grzbietowa powierzchowna ręki [fascia dorsalis manus superficialis]
powięź dłoniowa powierzchowna ręki [fascia palmaris manus superficialis] grubieje w części środkowej i tworzy rozcięgno dłoniowe
Rozcięgno dłoniowe [aponeurosis palmaris]:
struktura trójwarstwowa, warstwa głęboka stanowi przedłużenie troczka zginaczy, w pobliżu brzegów fałdów międzypalcowych skóry przebiega silnie odgraniczone więzadło poprzeczne powierzchowne śródręcza [ligamentum metacarpeum transversum superficiale]
Zespół kanału nadgarstka:
zespół cieśni kanału nadgarstka, syndroma isthmus tuneli carpi
grupa objawów spowodowana przewlekłym uciskiem nerwu pośrodkowego w zamkniętej przestrzeni nadgarstka
dno stanowi rynna złożona z kośca nadgarstka, dach więzadło poprzeczne nadgarstka, krawędziami rynny kostnej są: wyniosłość promieniowa [guzki kości łódeczkowatej i wielokątnej większej] i wyniosłość łokciowa [kość grochowata i haczyk kości haczykowatej], zawartość: nerw pośrodkowy, ścięgna zginaczy palców powierzchownego i głębokiego oraz długiego kciuka
etiopatogeneza:
czynniki miejscowe:
pourazowe: podwichnięcia kości nadgarstka, zł. wygojone z nadmiarem kostniny, wapniejące krwiaki, głębokie blizny pooparzeniowe
deformacja Madelunga,
zmiany zwyrodnieniowe pochewek ścięgnistych
zmiany zapalne, gośćcowe
dodatkowe atawistyczne twory anatomiczne, anomalie mięśniowe i kostne
guzy nowotworowe i twory guzopodobne
zaburzenia naczyniowe, krwawienia po leczeniu przeciwzakrzepowym, samoistne krwiaki n. pośrodkowego
zmiany przeciążeniowe zawodowe i sportowe
czynniki ogólne:
zaburzenia hormonalne: idiopatyczne, ciąża, menopauza, akromegalia
choroby przemiany materii: cukrzyca, amyloidoza, dna moczanowa, nadciśnienie, inne obrzęki
okresy:
początkowy: w nocy, uczucie sztywności palców, drętwienie, ból nawet całej kończyny sięgajacy do potylicy
zmian rozwiniętych: bóle już w ciągu dnia, zaburzenie czucia powierzchniowego opuszek palców I i II
zmian zaawansowanych: zanik mięśni kłębu, porażenia opozycji kciuka, ⇓ czucia opuszkowego palców I - III
objaw „butelki” Lüthy'ego [w chwycie za butelkę brak dopasowania kłębu kciuka, szcz. koło palców I i II brak „fałdu pływaka”]
objaw Tinela - Hoffmanna [tkliwe opukiwanie nerwu pod więzadłem]
objaw Phalena: hyperfleksja przez 60'' ⇒ nasilenie objawów
objaw Ochsnera: spleść palce, jak do modlitwy ⇒ nie dociska opuszek w uszkodzonej ręce
test nihydrynowy: skóra poniżej uszkodzenia nie wybarwia się z braku potu
EMG
leczenie operacyjne: cięcie skóry w bruździe dłoni ⇒ zakręca się na wysokości troczka ⇒ wzdłuż m. zginacza łokciowego nadgarstka ⇒ wzdłuż rozcięgna dłoniowego ⇒ rozcięcie powięzi i uwidocznienie troczka ⇒ przecięcie troczka ⇒ rewizja n. pośrodkowego z uwidocznieniem gałązki podążającej do kłębu, ew. neuroliza pod mikroskopem ⇒ rewizja kanału kostnego
rokowanie dobre, ale poprawa nie zawsze jest całkowita
Zespół kanału [loży] Guyona:
w części dalszej przedramienia n. łokciowy biegnie wzdłuż ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka i wnika do ręki przez kanał utworzony od strony łokciowej przez ścięgno zginacza łokciowego nadgarstka i kość grochowatą, od strony grzbietowej przez poprzeczne więzadło nadgarstka [troczek zginaczy], od strony promieniowej przez haczyk k. haczykowatej a od strony dłoniowej więzadło dłoniowe nadgarstka i więzadło grochowato - haczykowate, na wysokości którego n. łokciowy dzieli się na gałązkę powierzchowną [unerwia czuciowo palec IV i V, skórę kłębika i dłoniowego krótkiego] i głęboką [ruchowo mm. kłębika, środkowe ręki, gł. międzykostne i przywodziciel kciuka, częściowo wspólnie z n. pośrodkowym], możliwe neuropatie całego pnia nerwu lub gałązki motorycznej
mikrourazy, przeciążenia, gangliony, zwyrodnienie, zł. Smitha, zmiany zapalne, kostnienie heterotropowe, ...
objawy: bóle, parestezje, zaniki kłębika, zmiany troficzne, bolesność miejscowa, objawy typowe:
ręka „benedyktyńska”, „kaznodziei”, szponiasta: zgięcie obu stawów międzypaliczkowych, szcz. palców połowy łokciowej, najmniej w II i III
objaw de Jeanne: przeprost w stawie śródręczno - paliczkowym kciuka [wyłączony krótki przywodziciel kciuka unerwiony w 90% przez n. łokciowy i połowa krótkiego zginacza kciuka]
objaw gazetowy Fromenta: osłabienie m. przywodziciela kciuka pacjent kompensuje zginaczem długim kciuka [kartkę papieru ściska nie opuszkami a kciukiem szponiastym, ew. paliczkami bliższymi]
o. Wartenberga: odstaje odwiedziony sztywno palec V
o. toczonego zgięcia: rura nie pasuje ściśle do garści
mały test palców Lanza & Wachsmutha: chwyta paznokciami, nie opuszkami
o. hyperfleksji: przy mocnym chwycie w stawach międzypaliczkowych zgięcie , w śródręczno - paliczkowych wyprost
EMG
leczenie operacyjne: dojście i rokowanie j.w.