Co to jest MPD

Mózgowe Porażenie Dziecięce (MPD)

• Czym jest dziecięce porażenie mózgowe

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia u około 7% ogólnej populacji dzieci stwierdza się zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego różnego stopnia i pochodzenia.

Przyjmuje się, że na 1.000 żywo urodzonych dzieci 10 wymaga specjalnej opieki oraz leczenia ze względu na znaczne kalectwo. Wśród tych nieprawidłowości największe znaczenie mają choroby układu nerwowego, w tym także mózgowe porażenie dziecięce, którego częstotliwość wynosi 1,5 - 3 przypadków.

Mózgowego porażenia dziecięcego nie można traktować jako odrębnej jednostki chorobowej. Jest ono bowiem całym zespołem chorobowym.

Ogólnie - mózgowe porażenie dziecięce - to zespół przewlekłych i niepostępujących zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego) powstałych w wyniku uszkodzenia mózgu w czasie ciąży (20% przypadków), w czasie okołoporodowym (60% przypadków) lub w pierwszych latach życia (20% przypadków).

Największy wpływ na ośrodkowy układ nerwowy mają zmiany powstałe w okresie:

1. zarodkowym (tzw. embriopatie), które powstają między 15 a 75 dniem rozwoju. Do zaburzeń może dojść w przypadku przebywanych przez matkę w czasie ciąży chorób wirusowych jak np. różyczka, świnka, odra lub przez związki stosowane w gospodarstwie domowym lub przemyśle;

2. płodowym (tzw. fetopatie), w których wirus może być przyczyną zapalenia mózgu i opon mózgowych płodu. Przyczyną porażenia mogą być fetopatie bakteryjne np. kiła oraz fetopatie wywołane przez pasożyty np. toksoplazmoza;

3. okołoporodowym, których przyczyną są czynniki mechaniczne (urazy), fizyczne (wahania wewnątrzmaciczne), chemiczne i infekcyjne. Szczególne znaczenie w tym przypadku ma niedokrwienie mózgu płodu i noworodka. Niedotlenienie płodu doprowadza wtórnie do uszkodzenia naczyń układu nerwowego i następczych krwawień lub wybroczyn do mózgu płodu. Niedotlenienie u noworodka jest przyczyną zaburzeń biochemicznych organizmu, może doprowadzić do wylewu śródczaszkowego (70% wcześniaków).

Charakterystycznymi objawami dziecięcego porażenia mózgowego są:

• kurczowe niedowłady kończyn,

• ruchy mimowolne,

• zaburzenia zdolności ruchów i równowagi.

Ponadto pojawiają się dysfunkcje współtowarzyszące:

• opóźnienia rozwoju umysłowego (39%),

• zaburzenia w zachowaniu z opóźnionym rozwojem lub bez niedorozwoju umysłowego (75%),

• padaczka (35%),

• zaburzenia narządu wzroku: oczopląs, zez, ograniczenie pola widzenia (50%),

• zaburzenia narządu słuchu: niedosłuch (25%),

• zaburzenia w rozwoju mowy: niedowład warg, podniebienia, języka (60%).

Wśród postaci dziecięcego porażenia mózgowego można wymienić:

• atetozę (ruchy mimowolne),

• ataksję (zaburzenia równowagi),

• atonię (zwiotczenie mięśni),

• spastyczność (duże napięcie mięśniowe),

• paraplegię (porażenie kończyn dolnych),

• monoplegię (porażenie jednej kończyny),

• diplegię (porażenie kończyn górnych i dolnych).

Definicje

Mózgowe porażenie dziecięce (Paralysis cerebralis infantum) nie jest jednostką chorobową, ale zespołem objawów, dlatego określano je m.in. jako zespół Littla, paraliż dziecięcy i inne.

W 1965r. Polskie Towarzystwo Neurologiczne przyjęło nazwę “mózgowe porażenie dziecięce”.

Definicji mózgowego porażenia dziecięcego jest wiele, ale wszystkie wykazują, iż dotyczy ono uszkodzenia mózgu. Powstałe uszkodzenie nie pogłębia się z biegiem lat, jedynie wraz z rozwojem fizycznym dziecka mogą nasilać się objawy kliniczne.

Mózgowe porażenie dziecięce - to zespół przewlekłych i niepostępujących zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego powstałych w wyniku uszkodzenia mózgu w czasie ciąży, w czasie okołoporodowym lub w pierwszych latach życia.

Klasyfikacja

Różnorodny obraz objawów klinicznych jest przyczyną wielu jego klasyfikacji.
I tak: klasyfikacja Russa i Soboloffa uwzględnia czynniki:

1. Patofizjologiczne:

   • atetoza (ruchy mimowolne),

   • sztywność,

   • spastyczność,

   • ataksja (zaburzenia równowagi),

   • drżenie.

   • atonia (zwiotczenie mięśni),

   • postacie mieszane lub niesklasyfikowane.

2. Topograficzne:

   • monoplegia (w jednej kończynie),

   • paraplegia (tylko w kończynach dolnych),

   • hemiplegia (zajęta jedna połowa ciała),

   • triplegia (trzy kończyny),

   • tetraplegia (cztery kończyny).

3. Etiologiczne, związane z okresem:

   • przedporodowym,

   • okołoporodowym,

   • poporodowym.

4. Czynniki obejmujące zakres czynności:

   • bez ograniczenia czynności,

   • z lekkim ograniczeniem czynności,

   • niezdolni do żadnych czynności.

5. Lecznicze, obejmujące pacjentów:

   • nie wymagających leczenia,

   • wymagających w niedużym stopniu zaaparatowania,

   • wymagających zaaparatowania, leczenia i opieki,

   • wymagających długotrwałej hospitalizacji oraz opieki.

Kolejnym sposobem klasyfikacji jest podział według zakresu i umiejscowienia porażenia:

• monoplegia (porażenie jednej kończyny),

• hemiplegia (porażenie obu kończyn po tej samej stronie),

• triplegia (trzy kończyny),

• diplegia (obustronny symetryczny niedowład),

• paraplegia (tylko kończyny dolne)

• quadriplegia (wszystkie kończyny porażone, lecz nieregularnie).

Klasyfikacja według stopnia inwalidztwa wymienia stopnie:

• nieznaczny,

• umiarkowany,

• ciężki,

• bardzo ciężki.

Najbardziej rozpowszechnioną i opartą głównie o kryteria topograficzne jest klasyfikacja T. Ingrama. Wymienia ona postacie mózgowego porażenia dziecięcego:

• porażenie kurczowe połowiczne,

• obustronne porażenie kurczowe,

• obustronne porażenie połowiczne,

• postać móżdżkowa (ataktyczna),

• postać pozapiramidalna.

Skutkami fizycznymi mózgowego porażenia dziecięcego wyżej wymienionych postaci są:

• PORAŻENIE KURCZOWE POŁOWICZNE

  • objawia się przez zaburzenia czucia, porażenie kończyn jednoimiennych (górna i dolna po tej samej stronie), zaburzenia wegetatywne, zmniejszoną aktywność ruchową, osłabioną siłę mięśniową. W kolejnych latach może się pojawić upośledzenie wzrostu porażonych kończyn, a także zaburzenia mowy i padaczka.

• OBUSTRONNE PORAŻENIE POŁOWICZNE

  • cechuje szczególnie niedowład kończyn górnych, w mniejszym stopniu dolnych. Wraz z tą postacią często występuje padaczka. Ten typ porażenia jest jedną z najcięższych postaci.

• POSTAĆ MÓŻDŻKOWA (ATAKTYCZNA)

  • cechuje się zaburzeniem koordynacji ruchów, zaburzeniem postawy i chodu, drżeniem tzw. zamiarowym, obniżonym napięciem mięśni, zaburzeniem mowy o typie dysartrii, zaburzeniem koordynacji wzrokowo - ruchowej.

• POSTAĆ POZAPIRAMIDALNA

  • objawy: zaburzenia napięcia mięśni, ruchy mimowolne i niezamierzone. Może tu także wystąpić niedosłuch typu odbiorczego lub głuchota, zez.

Do zaburzeń współtowarzyszących mózgowemu porażeniu dziecięcemu zalicza się m.in.:

1. padaczka - występuje u około 50% dzieci z m.p.dz. Związana jest z ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego;

2. upośledzenie umysłowe - występuje u około 25 - 35% dzieci z m.p.dz. U większości rozwój intelektualny jest zasadniczo prawidłowy, czasem nieznacznie obniżony, a nawet powyżej przeciętnego. Upośledzenie fizyczne wcale nie musi iść w parze z upośledzeniem umysłowym;

3. zaburzenie rozwoju funkcji wzrokowych - pojawia się u około 50% dzieci z m.p.dz. i przejawia się w postaci:

   • zaburzeń analizy i syntezy bodźców wzrokowych, zeza,

   • ubytków w polu widzenia,

   • trudności w spostrzeganiu kształtów,

   • trudności w ujmowaniu całości i stosunków przestrzennych,

   • oczopląsu;

4. zaburzenie słuchu - pojawia się u około 25% dzieci z m.p.dz. i powoduje:

   • zniekształcenie odbioru słów,

   • upośledzenie rozwoju mowy,

   • zaburzenie analizy i syntezy bodźców słuchowych (zły odbiór mowy, a sama mowa uboga w słownictwo);

5. zaburzenie mowy - występuje w 50 - 70% przypadków. Poza przyczyną, jaką jest m.in. zaburzenie słuchu, może być też spowodowane porażeniem wywołującym:

   • zaburzenie oddychania,

   • trudności w wytwarzaniu głosu,

   • zaburzenia artykulacyjne (ze względu na niedowład warg, języka i podniebienia),

   • zmiany w rytmie mowy, jej melodii i akcentowaniu.

W niektórych przypadkach u dzieci z ciężką postacią dysartrii mowa może się zupełnie nie rozwinąć.

Objawy

Objawy fizyczne

Przy mózgowym porażeniu dziecięcym występują mikrodeficyty, czyli:

1. zaburzenie koordynacji wzrokowo - ruchowej - odpowiada ono za trudność połączenia ruchu rąk dziecka z jego spostrzeżeniami. Występuje w około 50% przypadków. Przyczyną tego typu defektu jest upośledzenie narządu wzroku i analizatora ruchowego czynności manipulacyjnych. Ten typ zaburzenia opóźnia rozwój kolejnych etapów chwytu dowolnego oraz obniża poziom graficzny;

2. zaburzenie schematu własnego ciała wiąże się z wolniejszym przebiegiem ustalenia procesu lateralizacji w przypadku dzieci z m.p.dz. oraz z mniejszym doświadczeniem w zakresie lokomocji i manipulacji. Utrudnia też kształtowanie ręki dominującej;

3. zaburzona lateralizacja (zaburzenie poczucia swojego ciała) i lateralizacja skrzyżowana - jest przyczyną dużych trudności w nauce szkolnej. Ze względu na brak ustalenia u dziecka dominującej jednej z rąk pojawiają się zaburzenia w pisaniu, rysowaniu, odtwarzaniu wzorów, znaków graficznych. Tempo pisania jest bardzo wolne;

4. zaburzenia orientacji w przestrzeni - ich następstwo to nieprawidłowe odwzorowywanie figur, układów przestrzennych i liter;

5. zaburzenia myślenia i zaburzenia zachowania potraktowane są jako psychospołeczne skutki m.p.dz. i opisane będą poniżej.

Poza wymienionymi mikrodeficytami i zaburzeniami wtórnymi, dodatkowym fizycznym skutkiem pojawiającym się jest trudność w opanowaniu nawyków toaletowych, spowodowana słabą kontrolą, co powoduje mimowolne moczenie się i zanieczyszczanie.

Objawy psychiczne

Poza klinicznymi objawami mózgowego porażenia dziecięcego wynikającymi z zaburzenia ośrodkowego neuronu ruchowego występują również objawy psychiczne będące wynikiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy psychiczne dzieli się na:

1. pierwotne,

2. wtórne.

Do pierwotnych zalicza się:

• upośledzenie umysłowe - omówione wcześniej,

• napady padaczkowe,

• zaburzenia emocjonalne - wywołane często niewłaściwym stosunkiem rodziców. Niezaspokojone podstawowe potrzeby emocjonalne mogą wywoływać ogólną negację, nadpobudliwość emocjonalną (łatwo powstaje i silnie wyzwala reakcję emocjonalną np. szybki gniew z błahego powodu), zahamowania w sferze emocjonalno - uczuciowej (osłabione reakcje uczuciowe na bodźce, które są zazwyczaj silnie przeżywane).

Do wtórnych psychospołecznych skutków m.p.dz. zalicza się:

• zaburzenia adaptacyjne - przejściowe zaburzenia zachowania związane z sytuacją traumatyzującą (jaką jest: hospitalizacja, rozwód rodziców itp.). Stanowią je: zaburzenia łaknienia, bezsenność, brak snu;

• specyficzne odchylenia od normy - przyczyną ich powstawania jest opóźnione dojrzewanie ośrodkowego układu nerwowego oraz czynniki emocjonalne. Są to: tiki, nieutrzymywanie moczu itp.;

• zaburzenia zachowania i nieprawidłowy rozwój osobowości - do ich powstania przyczynia się niekorzystne oddziaływanie środowiska oraz skutek wczesnodziecięcego uszkodzenia mózgu. Wynikają z nadpobudliwości psychoruchowej i słabej kontroli reakcji emocjonalnych. Dodatkową przyczyną ich powstawania w przypadku dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym jest zmniejszona odporność na sytuacje trudne oraz brak zaspokojenia podstawowych potrzeb i ograniczony kontakt z rówieśnikami;

• zespoły nerwicowe - pojawiają się często w okresie dojrzewania. Dodatkowym czynnikiem ich powstania może być brak atrakcyjnego wyglądu dziecka niepełnosprawnego, który w tym wieku ma ogromne znaczenie. Mogą się dlatego tu pojawiać nerwice: lękowa, natręctw, histeryczna;

• zespoły psychotyczne: reaktywne, depresyjne, autyzm, psychozy symbiotyczne. Do psychospołecznych skutków m.p.dz. należą również niektóre mikrodeficyty, na przykład:

• zaburzenia poczucia swego ciała (orientacja swojego ciała) - wywodzi się głównie z braku doznań ekstereceptywnych tzn. otrzymywanych z powierzchni ciała przez zmysły: wzroku, słuchu, dotyku oraz odczuć proprioceptywnych (czucie głębokie z wewnątrz mięśni), występowanie tego defektu powoduje brak świadomości siebie i swej odrębności w otaczającym świcie (według ciała lokalizujemy w przestrzeni inne przedmioty). Przyczyną tego zaburzenia jest także sam brak aktywności dziecka niepełnosprawnego;

• zaburzenie koncentracji uwagi - wynika z nadmiernej wrażliwości układu nerwowego, łatwego psychicznego męczenia oraz zaburzeń w postrzeganiu. Zakłóca odróżnianie postaci od tła. Uwagę dziecka rozpraszają inne obrazy i nakładające się na siebie dźwięki;

• zaburzenia myślenia - przyczyną ich powstawania jest nieprawidłowość w funkcjonowaniu analizatorów, obniżony poziom umysłowy oraz brak doświadczeń stanowiących podstawę do poznawania i uczenia się. We wczesnym okresie rozwój ruchowy i psychiczny dziecka pozostają ze sobą w ścisłym związku. Jeśli dziecko będzie posiadać ubogie doświadczenie poznawcze, wywołane opóźnieniem motoryki, nastąpi trudność w wykształceniu się poprawnych procesów rozumowania. Opóźnienie w rozwoju myślenia przyczynia się m.in. do odroczenia od obowiązku szkolnego o 1, 2 lub 3 lata, bądź prowadzi do objęcia go nauczaniem indywidualnym.

Podsumowując zagadnienie fizycznych i psychospołecznych skutków mózgowego porażenia dziecięcego trzeba zaznaczyć, że występują one u osób z m.p.dz. w różnym stopniu i nasileniu. Z pewnością problem psychospołecznych skutków nie został w pełni wyczerpany, ale od tego w jakim czasie, tempie oraz jakimi metodami rozpocznie się usprawnianie osoby z m.p.dz. zależeć będzie wyrównanie jej zaburzeń i opóźnień oraz dalszy rozwój.
Autor: mgr Barbara Łukoszek - nauczyciel w Gimnazjum nr 5 im. roberta Schumana w Myszkowie

Diagnostyka i objawy kliniczne mózgowego porażenie dziecięcego

Rozpoznanie m.p.dz ma charakter rozwojowy, tak więc obserwowane na początku rozwoju dziecka zaburzenia nie od razu określane są mianem m.p.dz. W pierwszych miesiącach życia dziecka, postawienie diagnozy jest niemal niemożliwe, gdyż nie wiadomo czy zaistniałe nieprawidłowości są wynikiem faktycznego uszkodzenia mózgu, czy wynikają raczej z jego niedojrzałości i mają charakter przemijający. Określenie „dziecko ryzyka" to pojęcie zbiorcze, umoż1iwiające wyodrębnienie z populacji tych dzieci, które trzeba poddać szczególnej obserwacji oraz specjalnej i intensywnej opiece. Z pojęciem tym wiążą się wszelkie stany patologiczne i sytuacje, które określa się mianem czynników ryzyka. Z punktu widzenia terapeutycznego największe znaczenie mają te czynniki ryzyka, które mogą być przyczyną zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego i prowadzić w konsekwencji do mózgowego porażenia dziecięcego. Pomocne przy diagnozowaniu pierwszych nieprawidłowości wynikających z uszkodzenia o.u.n są badania przeprowadzane przez licznych naukowców w tym przez H. Prechtla i współpracowników. Badania te dotyczą oceny jakości wykonywanych przez dzieci ( wcześniaki, noworodki, niemowlęta ) spontanicznych wzorców ruchu nazwanych „globalnymi wzorcami ruchu" ( GMs, general movemants ) Globalne wzorce ruchu trwają do końca drugiego miesiąca życia., kiedy stopniowo sa zastępowane przez kolejne wzorce ruchowe. Prawidłowe globalne wzorce ruchu są to ruchy obejmujące całe ciało, w które wkomponowane są również elementy rotacji. Ruchy te przez to, że są uogólnione i trwają długo, są łatwe do obserwacji. Stopniowo gdy u dziecka pojawia się kontrola głowy, zwiększa siła mięśni, dziecko potrafi skupić wzrok, śmieje się, potrafi wokalizować na miejsce globalnych wzorców ruchowych pojawiają się małe okrężne ruchy, średniej szybkości, i różnego przyśpieszenia podobne do dojrzałych wzorców ruchowych. Dziecko wykonuje je we wszystkich kierunkach w okresie czuwania. Jeżeli dziecko już we wczesnym okresie prezentuje nieprawidłowe globalne wzorce ruchów może istnieć podejrzenie uszkodzenia o.u.n. Zaburzenia w zakresie ruchów globalnych powodują, że następujące po nich ruchy wzorce ruchowe nie rozwijają się lub są złej jakości. Nieprawidłowe formy ruchów globalnych to: - ubogi repertuar globalnych wzorców ruchu - złe synchronizowanie. Ruchy są sztywne, szarpane, brak im płynności lekkości, może towarzyszyć im wzmożone napięcie mięśni, a wszystkie części ciała pracują jednocześnie - chaotyczne globalne wzorce ruchów prezentują duża amplitudę ruchów wszystkich części ciała Zaproponowana przez Prechtla wczesna obserwacja i i ocena ruchów dziecka jest jedną z najdokładniejszych metod wykrywających nieprawidłowości w rozwoju dziecka. Pomaga ona również przy ustalaniu wskazań do podjęcia usprawniania. Niżej wymienione objawy mogą świadczyć o nieprawidłowościach w rozwoju. - asymetryczne stereotypowe ustawienie głowy, tułowia kończyn w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, zaciskanie dłoni w piąstkę z kciukiem w środku. - asymetryczny rozkład ruchu, słabsza aktywność po jednej stronie ciała; opadanie na bok z preferowaniem jednej strony i asymetryczny podpór z utrata równowagi. - brak lub słaba stabilizacja głowy próbie podciągania za rączki oraz w próbie siedzenia i i zawieszenia pachowego; po 6 tyg. życia - utrudniony podpór na obu przedramionach, ponieważ łokcie cofają się - brak umiejętności przeniesienia przedramion do przodu, dziecko układa jedną lub obie kończyny wzdłuż tułowia przy próbie uniesienia głowy po 6 tyg. życia - mocne odginanie głowy do tyłu z prężeniem kończyn dolnych przy równoczesnych trudnościach z podporem na przedramionach - bezwładne zwisanie ciała dziecka, świadczące o obniżonym napięciu mięśniowym - stereotypowość ruchów i niedostatek inicjatywy w nawiązywaniu kontaktu z otoczeniem po 1 miesiącu życia - niewystarczający lub całkowity brak reakcji na światło po 3 miesiącu życia - stały zez lub objaw „zachodzącego słońca", tętniące ciemię, wymioty, poszerzenie szwów, czaszkowych, powiększenie się obwodu głowy, ponad normę wskazuje na patologiczne zmiany od urodzenia - odgięciowe ułożenie głowy, które może występować tylko u wcześniaków pierwszych 3 miesiącach życia - drżenie bródki i/lub kończyn podczas motoryki spontanicznej u spokojnego dziecka od 2 miesiąca życia u dzieci aktywnych może występować do 4 - 5 tygodnia ) - stały lub całkowity brak ruchu wodzenia gałek ocznych i głowy od 2 miesiąca życia - spontaniczny lub występujący przy podrażnieniu opistotonus po 3 miesiącu życia - stereotypowe wyprosty kończyn dolnych z baletowym obciągnięciem stóp w zawieszeniu pachowym po 4 - 5 miesiącu życia, wskazujące na wzmożone napięcie mięśniowe - asymetryczny toniczny odruch szyjny występujący po 7 miesiącu życia - siedzenie na stawach lędźwiowo - krzyżowych zamiast na guzach kulszowych Diagnostyka zaburzeń o.u.n. wg Vojty Wychodząc z założenia że obserwacja spontanicznego zachowania niemowlęcia nie wystarcza przy próbie jego zdiagnozowania autor postanowił ocenić jak natychmiastowa zmiana ułożenia dziecka wpłynie na jego zachowanie. W tym celu opracowane zostało 7 reakcji i prób Próba trakcyjna wg Prechtla Reakcja zawieszenia poziomego wg Landaua Reakcja zawieszenia pachowego Rekcja wychylenia bocznego wg Vojty Reakcja bocznego zawieszenia wg Collis Reakcja zawieszenia pionowego wg Isbetra-Peipera Reakcja zawieszenia pionowego wg Collis Dla diagnozy dziecka konieczne jest wykonanie tych 7 prób w określonej kolejności oraz przestrzeganie pewnych dodatkowych warunków jak np: unikanie badania dziecka rozdrażnionego, krzyczącego czy sennego. Należy również pamiętać, że liczy się tylko pierwsza odpowiedź dziecka na określoną reakcji, gdyż późniejsze reakcje pozbawione będą już cech odpowiedzi automatycznej. Vojta przygotował tablice ze standardowymi „odpowiedziami" dziecka na każdą z prób uwzględniając przy tym wiek niemowlęcia. Jeśli przeprowadzający badanie stwierdza wyraźna nieprawidłowość wzorców, po przeprowadzeniu 7 kolejnych reakcji liczy te, w których wystąpiły odstępstwa od normy. Daje to możliwość dodatkowego zweryfikowania stanu dziecka i zakwalifikowania go do jednej z 4 grup świadczących o zaburzeniach ośrodkowej koordynacji nerwowej (ZOKN) lub zaburzenia centralnej koordynacji nerwowej (ZCKN): 1-3 nieprawidłowych reakcji-najlżejsze z.o.k.n 4-5 nieprawidłowych reakcji-lekkie z.o.k.n 6 nieprawidłowych reakcji- średnio ciężkie z.o.k.n 7 nieprawidłowych reakcji i zaburzenia napięcia mięśniowego-ciężkie z.o.k.n O zagrożeniu mózgowym porażeniem dziecięcym można mówić, gdy liczba nieprawidłowych rekcji odpowiada średnio ciężkiemu, bądź ciężkiemu z.o.k.n. Badanie przeprowadza się kilkakrotnie podczas wizyty w comiesięcznych odstępach i dopiero, gdy liczba błędnych odpowiedzi dziecka się nie zmniejsza bądź rośnie można mówić o prawdopodobieństwie wystąpienia uszkodzenia mózgu.   Objawy kliniczne mózgowego porażenia dziecięcego mogą mieć różny charakter. Zależą one od lokalizacji uszkodzenia, jego stopnia i rozległości. Stałym objawem są tu zaburzenia ruchowe wynikające z : - nieprawidłowego rozkładu i wielkość napięcia mięśniowego -porażeń i niedowładów - zaburzeń rozwoju psychomotorycznego -obecności dyskinez (ruchów momowolnych) - atetoza, choreoatetoza, dystonia, ataksja 1. Podstawowym objawem m.p.dz są zaburzenia rozwoju napięcia mięśniowego. Spośród klasyfikacji zaburzeń napięcia posturalnego warto przytoczyć tę według koncepcji neurorozwojowej, która wyróżnia: - spastyczność - Napięcie posturalne jest w tej postaci stale na wysokim poziomie i uniemożliwia niemalże spontaniczna aktywność dziecka nie pozwalając mu na pokonywanie siły grawitacji oraz znacznie ograniczając jego zakres ruchomości. Narasta stopniowo wraz z podejmowaniem przez dziecko próby ruchów antygrawitacyjnych. Spastyczność staje się zauważalna od ok. 4msc. życia dziecka. Osiąga stopniowo coraz większe wartości i w rezultacie prowadzi do sztywności. - wiotkość - Wiotkie dzieci w przeciwieństwie do spastycznych mają obniżone napięcie posturalne, które również nie pozwala osiągnąć normalnych przedziałów wartości i uniemożliwia w znacznym stopniu pokonywanie sił grawitacji. Zaznacza się całkowity brak stabilizacji spowodowany zaburzeniami we współpracy antagonistycznych grup mięśniowych. - atetozę - Termin ten oznacza zmienny w krótkim czasie i niemożliwy do przewidzenia rozkład napięcia posturalnego, które osiąga wartości od spastyczności poprzez normę aż do wiotkości. Również i w tej postaci brak współskurczu mięśni prowadzi do całkowitego braku stabilności i co za tym idzie przyjęcia pożądanej postawy ciała. Wyróżnia się kilka typów atetozy. Czysta jej postać występuje niezwykle rzadko. Najczęstsze typy atetozy to atetoza ze spastycznością, dyskinetyczna i dystoniczna. 2. Porażenia i niedowłady Pojęcie porażenie (paralysis) można zdefiniować jako niemożność wykonania ruchów dowolnych powodującą unieruchomienie i bezwład określonej części ciała. Jest skutkiem uszkodzenia obwodowego bądź ośrodkowego neuronu ruchowego i może mieć różny zasięg. Porażenia zdarzają się jednak rzadko, a w obrazach klinicznych przeważają niedowłady. Niedowład z kolei to ograniczenie wykonywania ruchów dowolnych powstałe najczęściej na skutek zmian organicznych ośrodkowych, obwodowych lub dotyczących samego mięśnia. 3. Zaburzenia rozwoju psychomotorycznego. W pierwszych latach życia rozwój ruchowy jest ściśle powiązany z rozwojem sfery psychicznej i dlatego u najmłodszych dzieci mówimy o rozwoju psychoruchowym. Znajomość mechanizmów sterujących tym rozwojem jest niezbędna przy próbie diagnozowania i późniejszej rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym. Składowe rozwoju psychicznego takie jak: możliwości poznawcze, emocje, rozwój intelektualny i społeczny w pełni zależą od rozwoju funkcji motorycznych, czyli postawy, lokomocji i koordynacji wzrokowo ruchowej, a obie są uwarunkowane prawidłową ruchową, czuciową i integracyjną funkcją ośrodkowego układu nerwowego. Każda zdobyta umiejętność ruchowa dostarcza dziecku informacji sensorycznej, która utrwala się w mózgu dając wyobrażenie o nowo poznanym przedmiocie lub własnym ciele. Każda nowo opanowana czynność jest wynikiem opanowania wcześniejszych wzorców i w czasie zostaje udoskonalana powodując, iż dziecko wykonuje coraz bardziej złożone i kompleksowe czynności, W przebiegu nieprawidłowego rozwoju psychomotorycznego u dziecka występuje patologiczną aktywność odruchowa. W sferze psychicznej u dziecka z mózgowym porażeniem występują zaburzenia emocjonalne, zaburzenia funkcji intelektualnych oraz zaburzenia społeczne. 4. Dyskinezy to napadowe zaburzenia ruchowe cechujące się epizodycznym występowaniem nieprawidłowych ruchów kończyn, tułowia i mięśni twarzy. Wyróżnia się kilka rodzajów dyskinezji: - atetoza to zmienne, w krótkim czasie, niemożliwe do przewidzenia napięcie posturalne. Brak występowania współskurczu mięśniowego uniemożliwia stabilizację. - choreoatetoza oznacza napięcie posturalne od wartości znacznie obniżonych do normalnych, lub nieznacznie podwyższonych. -dystonia to zaburzenia ruchowe w postaci powtarzających się skurczów mięśni bądź grupy mięśniowej, powodujące zmienną postawę ciała, ruchy skrętne tułowia i kończyn - ataksja, czyli bezład, niezborność ruchowa to upośledzenie koordynacji ruchów dowolnych występujące w skutek uszkodzenia móżdżku, albo powrózków tylnych rdzenia kręgowego Wymienionym objawom klinicznym w mózgowym porażeniu dziecięcym mogą towarzyszyć zaburzenia dodatkowe takie jak: padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia wzroku, słuchu, mowy oraz zaburzenia zachowania - napady padaczkowe dotyczą około 25-35% dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Mogą występować w każdej jego formie klinicznej (najrzadziej w postaci mieszanej, pozapiramidowej i diplegicznej, a najczęściej w hemiplegicznej, tetraplegicznej i niesklasyfikowanej), Świadczą one o ciężkich uszkodzeniach o.u.n. i często współistnieją z niedorozwojem umysłowym nawet znacznego stopnia. - upośledzenie rozwoju umysłowego dotyczy aż 50-70% dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Może być ono różnego stopnia. Upośledzenie fizyczne w tym przypadku nie musi iść w parze w upośledzeniem umysłowym. Upośledzenie umysłowe dotyczy najczęściej dzieci z tetraplegia, i postacią niesklasyfikowaną. U dzieci z postacią pozapiramidową, hemiplegią i diplegią rozwój umysłowy na ogół mieści się w normie intelektualnej lub na jej pograniczu. - zaburzenia narządu wzroku występują u około 50% dzieci z m.p.dz. Zakłócenia funkcji wzrokowych mogą mieć różna formę kliniczną: zaburzeń refrakcji, ubytków w polu widzenia, ośrodkowych uszkodzenia analizy i syntezy bodźców wzrokowych. Niezależnie od tego może wystąpić oczopląs, zez, porażenia ku górze, zmiany typu jaskry. W konsekwencji, dzieci mają trudności w spostrzeganiu kształtów, w prawidłowym widzeniu całości składającej się z części, w wyodrębnianiu części przedmiotów ze złożonej całości. Zaburzenia wzrokowe pogłębiają w konsekwencji już istniejące zaburzenia w rozwoju psychoruchowym dziecka. - upośledzenie słuchu występuje u 25% dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym szczególnie w postaci pozapiramidowej. Przyczyną dysfunkcji mogą być zakłócenia receptora słuchowego, dróg nerwowych, także w ośrodkach podkorowych i korowych. Zaburzenia słuchu powodują zniekształcenia odbioru słów i upośledzenie rozumienia mowy. - zaburzenia mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym są bardzo częste (50-70%) i wynikają z uszkodzenia zarówno ośrodków mózgowych, dróg nerwowych unerwiających narząd mowy, jaki i obwodowego aparatu mowy. Zaburzenia słuchu są odrębną ich przyczyną. Wyróżnia się różne objawy dyzartrii, w zależności od tego, jakie grupy mięśni zostały porażone i w jakim stopniu. Mogą również wystąpić zaburzenia oddychania, trudności w wytwarzaniu głosu (zaburzenia fonacyjne), zaburzenia artykulacyjne - zmiany rytmu, tempa, melodii i akcentu mowy. W ciężkich postaciach czynna mowa w ogóle się nie rozwija. Zaburzenia w rozwoju mowy rzutują również na rozwój intelektualny oraz społeczny dziecka. Możliwość porozumiewania się jest przecież niezbędnym warunkiem akceptacji i integracji w środowisku rówieśniczym. - zaburzenia zachowania wynikają z nadpobudliwości psychoruchowej i słabej kontroli reakcji emocjonalnych. U dzieci młodszych manifestują się upośledzeniem snu i łaknienia, nerwowością ruchową, ogólną negacją lub nadmiernym hamowaniem ruchowym bądź emocjonalno-uczuciowym. Z czasem przeradzają się one w niestałość emocjonalną, zmienność nastroju i trudności w skupienia uwagi u dzieci starszych. U pacjentów u których stwierdzamy obecność wyżej wymienionych objawów uszkodzenia centralnego układu nerwowego lub u których podejrzewamy takie uszkodzenia należy wykonać badania dodatkowe. Najczęściej wykonywanym badaniem noworodków i niemowląt u których ciemiączko jeszcze nie zarosło jest USG p-ciemieniowe które daje nam dość dokładne informacje dotyczące obecności ewentualnych zmian organicznych w CUN np. krwawień, wodogłowia, ewentualnie powiększenia układu komorowego, wodniaków przymózgowych i innych patologii wymagających czasem pilnej interwencji chirurgicznej. U pozostałych dzieci wykonujemy badanie tomografii komputerowej głowy, bądź jeszcze dokładniejszego badania rezonansu magnetycznego - bez kontrastu lub z kontrastem. Z pośród badań dodatkowych wykonanych w diagnostyce pacjentów z m.p.dz., a zwłaszcza u tych z pośród nich u których podejrzewamy padaczkę bardzo ważne znaczenie ma badanie EEG. Czasem w przypadku wątpliwości diagnostycznych, wymaga ona poszerzenia m.in. o diagnostykę EMG, badanie histopatologiczne nerwów, mięśni, badania genetyczne( np. dystrofie mięśniowe, rdzeniowy zanik mięsni, wrodzone polineuropatie itp), w kierunku rzadkich schorzeń metabolicznych.

DIAGNOZA I TERAPIA LOGOPEDYCZNA DZIECKA Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM
Z UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM W STOPNIU UMIARKOWANYM

mgr Dorota Kurnal

WSTĘP

Poziom funkcjonowania jednostki w społeczeństwie zależy od zdolności rozumienia sytuacji występujących we wspólnocie, od zdolności zapamiętywania, wyobrażania sobie oraz przewidywania skutków własnego działania. Wchodzenie w kontakty społeczne, werbalizacja naszych pragnień i odczuć pozwalają nam pełniej przeżywać każdą chwilę.

U dzieci niepełnosprawnych występuje wiele ograniczeń, które utrudniają prawidłowy rozwój.

Stymulacja rozwoju dziecka upośledzonego umysłowo w stopniu umiarkowanym z dziecięcym porażeniem mózgowym wiąże się z pokonywaniem wielu barier czynnościowych, intelektualnych i emocjonalnych.

Niniejsza praca jest próbą ukazania właśnie takiego dziecka, dziecka, które tak bardzo pragnie kontaktu i możliwości porozumienia się z otaczającymi go osobami.

DIAGNOZA

Kształtowanie się mowy u dzieci z dziecięcym porażeniem mózgowym z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym jest procesem powolnym. W jego toku zachodzą powolne zmiany aczkolwiek na widoczne efekty trzeba nieraz długo czekać.

W pracy z Michałem skoncentrowałam się głównie na jego ogólnym usprawnieniu oraz na nauczeniu go mowy jako umiejętności, w przypadku Michała w pierwszej kolejności rozumienia, a potem mówienia. Ucząc się tego w toku działania, podczas codziennych czynności, zabaw w domu czy w szkole z rówieśnikami Michał z dziecka, które nie rozumiało bardzo wielu wypowiedzi osób przebywających z nim, zmienia się w chłopca coraz aktywniej uczestniczącego w życiu codziennym.

Rozpoczynając pracę z Michałem bardzo szybko zorientowałam się, że chłopiec nie rozumie większości moich wypowiedzi, ten fakt bardzo utrudniał zdiagnozowanie, zbadanie chłopca.

W pierwszej kolejności zajęłam się badaniem funkcji motorycznych chłopca. Dotyczyło to zarówno motoryki dużej jak i małej oraz grafomotoryki. Michał jest dzieckiem objętym od 8 miesiąca życia intensywną rehabilitacją. Tak wczesna rehabilitacja doprowadziła do dobrego usprawnienia kończyn dolnych i górnych. Chłopiec posiada świadomość własnego ciała, podczas chodzenia mocno stawia stopy, występują niewielkie trudności podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów (związane również z zaburzoną koordynacją wzrokowo – ruchową). Kopiąc piłkę podczas badania lateralizacji chłopiec wykonuje ruchy mniej precyzyjne od swoich rówieśników, tym niemniej piłka po kopnięciu się toczy.

Próby sprawności motorycznej wykazały zaburzenia w obrębie motoryki dużej, jak i motoryki małej oraz grafomotoryki. Kończyny górne Michała są słabe, wiotkie, chwyt bardzo słaby, mało precyzyjny. Chłopiec w dniu, w którym spotkaliśmy się po raz pierwszy nie umiał trzymać kredki, ołówka, pędzla, chwyt był bardzo słaby, nacisk prawie żaden. W miarę pracy z Michałem sprawność ta znacznie się rozwinęła. W trakcie badań chłopiec nie potrafił rysować samodzielnie ani po śladzie, nie zamalowywał konturów. W miarę upływu czasu na kartce zaczęły pojawiać się pojedyncze, bardzo słabe kreski.

Michał to dziecko, które nie umiało się bawić z rówieśnikami zabawkami (klocki, samochody, przytulanki itp.). Chłopiec podczas pierwszych zajęć nie naśladował żadnych ruchów i zachowań. Nie wiedział jak chwytać klocki, jak łączyć je ze sobą, nakładać jeden na drugi. Podczas badania koordynacji wzrokowo – ruchowej manipulując przedmiotami Michał nie rozumiał poleceń, nie potrafił powtórzyć moich ruchów. Najchętniej rzucał zabawkami lub uderzał klockami, samochodami jeden o drugi.

Podczas badań ustaliłam lateralizację. Dominującą stroną u chłopca jest strona prawa: prawą nogą Michał kopie piłkę, prawą ręką sięga po przedmioty i wykonuje większość zadań (czasem przekłada przedmiot do lewej ręki, ale zaraz sam chwyta przedmiot ponownie prawą ręką). Dużo zabiegów wymagało zbadanie dominującego oka. Michał długo nie rozumiał jak spoglądać przez lunetę bądź przez wycięty otwór czy dziurkę (nawet po długotrwałej demonstracji). Podczas właściwego badania nie udało mi się tego ustalić. Dopiero przypadkiem podczas spaceru Michał przyłożył prawe oko do otworu w ogrodzeniu, żeby spojrzeć na huśtające się na podwórzu dzieci.

W trakcie badania analizy i syntezy wzrokowej Michał wskazywał przedmioty rzeczywiste (“pokaż misia”, “pokaż auto”, “pokaż piłkę” ...) i przedmioty na obrazkach. Michał potrafił dobrać dwa identyczne kwadraty, koła, trójkąty, potrafił dobrać parami dwa takie same obrazki przedmiotów, które znał (dom, auto, miś, jabłko). Bardzo dużą trudność sprawiało chłopcu składanie z dwóch części obrazka przedstawiającego koło, jabłko, misia, dom. Próby klasyfikacji wg kształtów ( 2 kwadraty, 2 koła) nie udały się, wg kolorów (żółty, czerwony) nie udały się.

Próby szeregowania z zachowaniem kierunku od lewej do prawej dwukolorowych klocków również nie zostały samodzielnie wykonane, pomimo kilkakrotnej demonstracji.

Podczas pierwszych zajęć Michał nie rozumiał większości moich poleceń, stąd tak rzadkie pozytywne próby. Były to trudne chwile dla chłopca, dziecko reagowało niepokojem, rozdrażnieniem, niechęcią.

Najważniejszym moim zadaniem stało się rozbudzenie w chłopcu poczucia bezpieczeństwa i akceptacji, co pozwoliło na to, że coraz bardziej spokojny, ufny chłopiec w atmosferze aprobaty coraz rzadziej odczuwa niemoc i gniew, bo coraz bardziej zaczyna rozumieć otaczający go świat. Świat, z którym można się porozumieć.

TERAPIA

W pracy z Michałem skoncentrowałam się głównie na kształceniu w pierwszej kolejności umiejętności rozumienia, a wraz z tym mówienia, aby chłopiec coraz bardziej rozumiejąc otaczający go świat, mógł porozumiewać się z otoczeniem.

Ważne jest to, aby kształcić językową sprawność komunikacyjną chłopca w sytuacjach konkretnych (nauka konkretnych zachowań językowych), łączyć z bezpośrednim działaniem, z gromadzeniem spostrzeżeń i wiedzy o przedmiotach, czynnościach, zjawiskach otaczającego świata, z konkretnymi sytuacjami.

W przypadku Michała nie należy zapominać o wspomaganiu ogólnego rozwoju chłopca. Dlatego też powinniśmy wyjść od ćwiczeń w zakresie:

1. Usprawniania motoryki dużej

• ćwiczenia w obrębie kończyn

• poprawa koordynacji wzrokowo – ruchowej

2. Usprawniania motoryki małej

• ćwiczenia w obrębie rąk i dłoni (dowolne odwodzenie, przywodzenie, zginanie i prostowanie poszczególnych palców i całej dłoni; doskonalenie chwytu pęsetkowego; ćwiczenia pronacji i supinacji, rzucanie piłką i wrzucanie przedmiotów do pojemnika; ćwiczenie rąk w zabawie przy muzyce, klaskanie, gra na pianinie, gra na instrumentach perkusyjnych, ilustrowanie ruchem treści piosenek, ćwiczenia ramion i przedramion)

• zwiększenie wrażliwości dotykowej (prace w różnym materiale: plastelina, masa solna, papier, gniecenie, wałkowanie, rozrywanie, skubanie, lepienie, toczenie kul; ruchy palców i dłoni w materiałach sypkich i zawiesistych o różnej konsystencji; dotykanie przedmiotów o różnych właściwościach, poznawanie i próby nazywania wrażeń dotykowych np. gładki, szorstki, mokry, suchy, ciepły, zimny, miękki, twardy ...).

3. Wspomaganie rozwoju w zakresie spostrzegania, koordynacji wzrokowo – ruchowej, słuchowo – ruchowej, koordynacji pracy obu rąk

• doskonalenie poznania polisensorycznego i integracji zmysłowej (rozpoznawanie przedmiotów dotykiem, próby nazywania ich; rozpoznawanie dźwięków z otoczenia, wskazywanie źródła dźwięku; odgłosy wydawane przez zwierzęta ich identyfikacja, nazywanie słyszanych zwierząt)

• doskonalenie analizy wzrokowej, słuchowej i koordynacji wzrokowo ruchowej oraz wzrokowo – słuchowej (nauka gry na pianinie i gra na instrumentach perkusyjnych; zabawy muzyczno – ruchowe; wskazywanie na rysunku szczegółów; wyszukiwanie wśród obrazków jednego różniącego się szczegółem; składanie obrazków z 2, 3 i kolejno więcej części; dopasowywanie brakujących części na obrazkach tematycznych; układanie wzorów tematycznych i atematycznych z figur geometrycznych; kolorowanie; rysowanie; wyklejanie; posługiwanie się przyborami szkolnymi)

4. Wspomaganie rozwoju operacji myślowych

• wspomaganie rozwoju umiejętności szeregowania (uzupełniania ciągu, uzupełniania sekwencji)

• wspomaganie rozwoju umiejętności przeprowadzania klasyfikacji na materiale atematycznym i tematycznym (rozdzielanie klocków wg cechy np. kształtu, wielkości; dobieranie par; uzupełnianie brakującego elementu w zbiorze; budowanie klas przedmiotów)

• wspomaganie rozwoju myślenia przyczynowo – skutkowego (wspólne układanie historyjek obrazkowych; układanie obrazków, na których pojedyncze przedmioty zmieniają się pod wpływem jakiegoś czynnika)

• wspomaganie rozwoju pamięci symultanicznej oraz pamięci sekwencyjnej.

W trakcie przygotowania i przeprowadzania wszystkich ćwiczeń nie mogłam zapominać, iż Michał to chłopiec z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym, a to niesie za sobą wiele ograniczeń.

W kształceniu komunikacji językowej muszą znaleźć się następujące ćwiczenia:

1. Ćwiczenia oddechowe, oddechowo – głosowe (wydłużenie fazy wydechu).

2. Ćwiczenia usprawniające motorykę narządów artykulacyjnych: język, wargi, podniebienie, żuchwa. (badanie motoryki artykulacyjnej u Michała było utrudnione, ze względu na małe zrozumienie przez chłopca poleceń. Po kilku naszych spotkaniach okazało się, że chłopiec ma sprawne wargi, mniej sprawny jest język i podniebienie miękkie, największy problem
   z pionizacją języka).

3. Ćwiczenia słuchowe, słuchowo – rytmiczne.

4. Praca nad wywołaniem głosek, prawidłową ich artykulacją.

5. Utrwalenie prawidłowej wymowy wywołanych głosek.

6. Konstruowanie i systematyczne wzbogacanie słownika czynnego i biernego.

Wszystkie te ćwiczenia powinny łączyć się z bezpośrednim działaniem, z konkretnymi sytuacjami.

W czasie pierwszych zajęć chłopiec nie mówił, był ostrożnym, bacznym obserwatorem. W miarę upływu czasu Michał zaczął sam prowokować sytuacje, w których musiał wchodzić w relacje z otoczeniem.

W trakcie naszych spotkań (widzimy się codziennie na zajęciach szkolnych, indywidualnie pracujemy 2 razy w tygodniu po 45 – 60 minut) staram się dużo i wyraźnie mówić do Michała, prowokując go do powtórzeń spółgłosek w sylabach, sylab i słów. I tak udało nam się uzyskać artykulację samogłosek: A O U E I Y (przy czym czasem /y/ wymawia jak /i/) oraz spółgłosek (p p’ b b’ m m’ n ń n’ t t’ d d’ k k’ s ś s’ c ć c’ z ź z’) nie wymawia głosek (x x’ f f’ v v’ č č’ ž ž’ l l’ ł r ) spółgłoska tylnojęzyczna /g/ często wymawiana jest jak /k/.

Wraz z ułożeniem narządów artykulacyjnych i brzmieniem głoski (w sylabie) poznaje odpowiednik graficzny wywoływanej głoski. Nierzadko chłopiec wykonuje model litery np. z plasteliny czy w odpowiedni sposób układając kolorowy sznurek.

Podczas ćwiczeń łączymy wywołane głoski w sylaby otwarte, których zapis graficzny chłopiec ma w zeszycie:

PA	PO	PU	PE	PI	PY
BA	BO	BU	BE	BI	BY
MA	MO	MU	ME	MI	MY
NA	NO	NU	NE	NI	NY
TA	TO	TU	TE	TI	TY
DA	DO	DU	DE	DI	DY
KA	KO	KU	KE	KI	KY

Próby przejścia do sylab zamkniętych na razie nie udały się.

Dużo czasu poświęciliśmy ćwiczeniom pionizacji języka. Michał nie potrafi nadal, pomimo wielu ćwiczeń unieść język ku górze (czubek języka) i dlatego nie udało się uzyskać dziąsłowej głoski /l/, nie realizuje jej w żaden sposób, po prostu jej unika, gdy trzeba wymówić, opuszcza. Udało się uzyskać u Michała tylnojęzykowe /k/.

Po wielu ćwiczeniach uzyskaliśmy nosowe /n/. Zdarza się jednak, że sylaby NA NO NU NE NI NY. Michał wymawia: TA TO TU TE TI TY. Myślę, że nadal prowadzone ćwiczenia w tym zakresie pozwolą na zupełnie prawidłową realizację głoski /n/.

Na każdych zajęciach nazywamy i etykietujemy przedmioty z otoczenia i przedmioty na obrazkach. Michał wymawia (bardzo niewyraźnie) i rozpoznaje na etykietach imiona kolegów, mamy, taty, własne, nazwy pór roku, dni tygodnia, cyfry 1 – 5, uczy się nazywać meble, sprzęty, zwierzęta, przedmioty codziennego użytku. Są to próby nie zawsze kończące się sukcesem, ale Michał coraz więcej rozumie i bardzo chce się uczyć, sam prowokuje wiele sytuacji, w których poznaje nowe słowa.

Prócz rzeczowników chłopiec uczy się używać czasowników i wyrażeń przyimkowych. Ucząc się nazywać czynności sam musi ich doświadczyć, znaleźć się w konkretnej sytuacji, aby ją zrozumieć.

Czasowniki:

Np.: MICHAŁ – JE, SIEDZI, LEŻY, STOI, PIJE JEDZIE.

MIŚ –

PIES –

KOT –

MAMA –

Wyrażenia przyimkowe:

Np.: MICHAŁ SIEDZI NA KRZEŚLE.

PIES LEŻY POD STOŁEM.

Chłopiec coraz chętniej wykonuje moje polecenia np. PODAJ KSIĄŻKĘ, USIĄDŹ, POZBIERAJ KLOCKI, rozumie je i odczuwa coraz częściej radość z wykonanego zadania.

Nazywając zwierzęta Michał często używa onomatopei. I tak: au au /pies/, mu /krowa/ (jego ulubiona onomatopeja), be /baran/, me /koza/, ii /świnka/, pi pi /kurczątko/, ko ko /kura/.

Dużo radości sprawia chłopcu gra na pianinie. Gramy bajeczki muzyczne ze zbioru Krystyny Longchamps – Druszkiewiczowej: Podręcznik początkowego nauczania gry na fortepianie metoda beznutowa. W trakcie gry opowiadam Michałowi prostą bajkę o krasnoludkach bądź koźlątkach. Michał siedzi na moich kolanach i razem uderzamy w klawisze. Chłopiec bardzo się cieszy całą tą sytuacją, ostatnio nawet zaczął śpiewać. Uderzając samodzielnie w klawisze ćwiczy wspaniale siłę swoich dłoni i sprawność palców.

W trakcie naszych spotkań powstają wykonane z coraz większą swobodą prace plastyczne. Chłopiec często sięga po przybory do rysowania czy malowania i z dnia na dzień coraz odważniej zostawia mocniejsze ślady na papierze.

Przed nami jeszcze dużo czasu, który spędzimy wspólnie, po to, by ten chłopiec tak ciekawy otaczającego świata, mógł poruszać się w nim w miarę swoich możliwości swobodnie.

ZAKOŃCZENIE

Spotykając się z Michałem po raz pierwszy, trudno było mi powiedzieć jak potoczy się nasza praca nad wprowadzeniem chłopca w świat, który tak trudno zrozumieć i tak trudno się z nim porozumieć.

Z przestraszonego, zagubionego w natłoku niezrozumiałych informacji chłopca, Michał na oczach przebywających na co dzień z nim osób, staje się dzieckiem ufnym, spokojnym, pełnym wielu niezadanych pytań. Nie potrafi jeszcze ich sformułować, nadal nie umie ich głośno zadać, ale już oczekuje na nie odpowiedzi.

Nie ma pewności, że Michał nauczy się poprawnie mówić. Myślę jednak, iż przez kolejne następne kilka lat nasze spotkania pozwolą Michałowi i jego najbliższym zrozumieć siebie wzajemnie, zaakceptować niektóre z niemożności dziecka, z innymi próbować walczyć i wspólnie odkrywać piękno świata. Widząc to, co uczyniło Michała tak wyjątkowym.

BIBLIOGRAFIA

1. Borzyszkowska H., (1993) Upośledzenie – rewalidacja dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo. [w:] Pomykało W. (red.), Encyklopedia Pedagogiczna, Warszawa.

2. Cieszyńska J., (2001), Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji. Warszawa.

3. Czochańska J., (1986), Upośledzenie – rewalidacja dzieci i młodzieży z mózgowym porażeniem dziecięcym. [w:] Pomykało W. (red.), Encyklopedia Pedagogiczna. Warszawa

4. Czochańska J. Łosiowski Z., (1990), Mózgowe porażenie dziecięce. [w:] Czochańska J. (red.) Neurologia dziecięca. Warszawa.

5. Czochańska J. Łosiowski Z., (1997), Mózgowe porażenie dziecięce [w:] Łosiowski Z. (red.), Dziecko niepełnosprawne ruchowo, cz. I Wybrane zaburzenia neurorozwojowe i zespoły neurologiczne. Warszawa.

6. Grabias S., (1996), Typologie zaburzeń mowy. Narastanie refleksji logopedycznych. “Logopedia” 23.

7. Łuczak E., (1996), Postępowanie rehabilitacyjne z dziećmi z mózgowym porażeniem dziecięcym. [w:] “Szkoła Specjalna” 5.

8. Macierz A., (1995), Dziecko niepełnosprawne. Podręczny słownik terminów. Zielona Góra.

9. Michałowicz R., Ślenzak J., (1985), Choroby układu nerwowego dzieci i młodzieży. Warszawa.

10. Michałowicz R., (1986), Problemy diagnostyczne. [w:] Michałowicz R. (red.) Mózgowe porażenie dziecięce. Warszawa.

11. Michałowicz R., (1993), Mózgowe porażenie dziecięce. Definicje, obraz kliniczny, podział. Warszawa.

12. Minczakiewicz E., (1996), Mowa – Rozwój – Zaburzenia – Terapia. Kraków.

13. Rorat M., Ciechanowska A., (2002), Diagnoza i stymulacja rozwoju dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym. Studium przypadku. Rzeszów.

14. Tarkowski Z., (1999), Dyzartria. Teoria i praktyka. Lublin.

15. Wyczesany J., (1998), Oligofrenopedagogika. Kraków.