Podstawowe zabiegi neurochirurgiczne:

Trepanacja: Metoda dotarcia do jamy czaszki za pomocą nawiercania otworów w kości. Używa się do tego wiertarki ręcznej lub elektrycznej (trepan). Dzięki uzyskanemu dostępowi można usunąć niedużego krwiaka w postaci płynnej lub założyć czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego.

Zabieg trepanacji był już wykonywany przed naszą erą. Stosowany był m. in.

w padaczce i w bólach głowy.

Kraniotomia: Metoda polegająca na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką Gigliego (najczęściej).

Kraniektomia: Metoda otwarcia czaszki metodą zgryzania szczypcami kostnymi małych fragmentów kości bez możliwości przywrócenia płata kostnego. W późniejszym okresie szpecący ubytek kostny można uzupełnić, wszczepiając plastykową płytkę (codubix).

Laminektomia: Zabieg na kręgosłupie, polegający na usunięciu jednego lub kilku łuku kręgów. Metoda ta umożliwia dostęp do kanału kręgowego i zawartego w nim rdzenia kręgowego. Blaszkę łuku kręgowego usuwa się obustronnie. Najczęściej zabieg ten jest stosowany w przypadku zapadniętego lub wpuklającego się dysku międzykręgowego, ropniaka opony rdzenia kręgowego (u osób wyniszczonych, z cukrzycą, z przewlekłą niewydolnością nerek).

Hemilaminektomia: Zabieg polegający na jednostronnym usunięciu łuku kręgowego, z zachowaniem wyrostków kolczystych i aparatu mięśniowo-więzadłowego. Stosuje się przy operacjach lędźwiowych przepuklin dyskowych. Usuwanie zmienionego dysku międzykręgowego może być wykonane metodą mikrochirurgiczną: mikrodiscectomii.

Do ostatnich lat zabiegi operacyjne tego typu miały za zadanie usunięcie uciskających na struktury nerwowe elementów krążka międzykręgowego lub wyrośli kostnych kręgosłupa i ustabilizowanie operowanego odcinka kręgosłupa. Najczęściej stosowany jest dostęp tylny, pozwalający dotrzeć do przestrzeni międzykręgowej. Chory w następnej dobie po zabiegu zaczyna chodzić, a po około 5 dniach może być wypisany do domu.

Jeżeli przepuklina dysku nie jest zbyt duża można spróbować najmniej inwazyjnej metody nazwanej IDET. Polega ona na wprowadzeniu w znieczuleniu miejscowym długiej igły do przestrzeni międzykręgowej, a następnie wprowadzeniu poprzez jej światło cienkiego drucika, który jest podłączany do prądu i nagrzewa się do ok. 600-700 stopni Celsjusza. Powoduje to odparowanie jądra miażdżystego, które w większości składa się z wody z pozostawieniem pierścienia włóknistego otaczającego jądro. Wypuklina wówczas zanika lub zatrzymuje się postęp choroby. Sam zabieg jest praktycznie bezbolesny, a chory może jeszcze tego samego dnia pójść do domu lub na następny dzień. Największy efekt tego sposobu leczenia obserwujemy po ok. 2 tygodniach.

Aby zapewnić po operacji chorego odcinka kręgosłupa niemal fizjologiczną ruchomość w ostatnich latach wprowadzono także sztuczne dyski. Są one zbudowane z tytanu lub innych materiałów odpornych na ścieranie i wytrzymujących znaczne przeciążenia, a zakłada się je dochodząc do kręgosłupa od przodu. Dostępne po takim działaniu są wówczas dwie ostatnie przestrzenie odcinka lędźwiowego: L4-L5 i L5-S1. Możliwość ruchu pomiędzy trzonami kręgów daje fizjologiczny rozkład sił działających na kręgosłup i zmniejsza szanse na wystąpienie protruzji jądra miażdżystego sąsiadujących kręgów.

W przypadku nawrotu dolegliwości po leczeniu operacyjnym, przyczyną może być pozostałość dysku, zmiany na innym poziomie, blizna obejmująca korzeń, zmiany zapalne w obrębie trzonów kręgów. Każde ponowne wkraczanie w operowany uprzednio obszar jest dużo trudniejsze i wiąże się z możliwością powstania jeszcze większych powikłań. Kwalifikacją do takiego zabiegu zajmują się zwykle lekarze z dużym doświadczeniem klinicznym.

Selektywna endoskopowa discectomia metodą YESS (SED/YESS) – jest procedurą z zakresu minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych kręgosłupa, w której do usunięcia przepukliny, protruzji lub wypadnięcia jądra miażdżystego krążka międzykręgowego wykorzystywany jest endoskop. Jest to urządzenie, które posiadając wbudowaną kamerę przekazuje poprzez światłowód obraz pola operacyjnego na monitor. Zasadniczą zaletą metody SED/YESS w porównaniu do innych metod operacyjnych dyskopatii (klasycznych lub endoskopowych, ale przeprowadzanych innymi technikami) jest to, że w metodzie YESS wykorzystywane jest dojście tzw. „tylno-boczne”. Znaczy to, że z małego cięcia skórnego wprowadza się endoskop do krążka międzykręgowego z boku, poprzez mięśnie przykręgosłupowe, które są jedynie nieznacznie rozwarstwiane, a nie przecinane. Dojście to omija zupełnie kanał kręgowy, w którym z zależności od odcinka kręgosłupa znajdują się takie delikatne struktury jak: rdzeń kręgowy, worek oponowy, korzenie nerwowe, naczynia i inne. Tak więc brak jest możliwości bezpośredniej traumatyzacji w/w struktur, co bywa powikłaniem procedur prowadzonych z dostępu tylnego. Unika się również 2 najczęstszych powikłań odległych w czasie takich jak zrosty w kanale kręgowym (narzędzia w ogóle nie przechodzą przez kanał kręgowy w trakcie operacji YESS),

Przezskórna Termiczna Dekompresja Dysku (PTDD – Percutaneous Thermal Disc Decompression).

Zabieg ten, również wykonywany jest z dostępu tylno-bocznego. Tak więc, nie ma ingerencji w kanał kręgowy, nie ma tez możliwości uszkodzenia worka oponowego (rdzenia, gdy celem zabiegu są dyski na wyższych odcinkach kręgosłupa) czy korzeni rdzeniowych. Jest również zabiegiem „naprawczym”. Tą metodą nie można uzyskać wzmocnienia pierścienia włóknistego, zmniejszenie objętości dysku jest minimalne, za to uzyskuje się znaczne obniżenie ciśnienia w dysku.

Do tego celu wykorzystywana jest energia lasera (PLDD) lub energia termiczna (PTDD). W przypadku użycia energii laserowej do dekompresji dysku bardzo niewielka objętość jądra miażdżystego ulega „odparowaniu”. Inną metodą dekompresji dysku jest dekompresja termiczna. Do tego celu używany jest system IDET. Zabiegi przezskórnej dekompresji dysku są skuteczne pod warunkiem wyjątkowo rygorystycznych zasad kwalifikacji do tej metody. Stosowane być powinny w okresie choroby dysku, kiedy struktura pierścienia włóknistego nie jest jeszcze uszkodzona, dysk jest „sprężysty”, w obrazie rezonansu magnetycznego nie stwierdza się zaburzeń struktury i ciągłości pierścienia włóknistego, a wysokość dysku nie jest jeszcze obniżona, bądź obniżona jest nieznacznie.

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

● Podział przygotowania do operacji:

- dalsze,

- bliższe.

● Zabieg operacyjny może być wykonany w trybie:

▪ planowym (obejmuje wówczas przygotowanie planowe bliższe i dalsze),

▪ pilnym.

Przygotowanie dalsze:

a) badania laboratoryjne krwi:

morfologia, oznaczenie grupy i czynnika Rh, zamówienie preparatów krwi z próbą krzyżową, badania biochemiczne: stężenie elektrolitów, BUN (azot mocznika) i kreatynina, poziom glukozy, układ krzepnięcia, OB, WR, antygeny HBs, HCV, HIV, badanie ogólne moczu.

Inne badania krwi wykonuje się w sytuacjach podejrzenia o współistniejącą chorobę.

b) RTG przeglądowe klatki piersiowej, EKG,

c) zważenie chorego,

d) przygotowanie psychiczne chorego do operacji:

▪ rozmowa z lekarzem, który będzie operował,

▪ rozmowa z anestezjologiem, który będzie znieczulał podczas operacji.

▪ rozmowa z psychologiem klinicznym,

▪ dostęp do kapelana,

▪ rozmowa z zespołem pielęgniarskim.

Przygotowanie bliższe:

a) sprawdzenie na dzień przed operacją, czy wszystkie zlecone badania zostały wykonane,

b) przygotowanie higieniczne chorego,

c) przygotowanie pola operacyjnego (zgodnie ze standardem obowiązującym na oddziale):

Skóra głowy:

W ośrodkach neurochirurgicznych stosuje się różne rozwiązania:

▪ ścięcie włosów na całej głowie, na krótko – maszynką na oddziale,

golenie do gładkiej skóry odbywa się dopiero na bloku operacyjnym -

tylko w obszarze, gdzie przewidziana jest kraniotomia (z odpowiednim

marginesem),

▪ dokładne wygolenie włosów na całej głowie,

▪ wycięcie włosów i ogolenie skóry tylko w miejscu planowanej

kraniotomii. Resztę włosów zabezpiecza się elastyczną siatką.

Włosy należy golić w kierunku ich wzrastania, uważając, aby nie ranić skóry.

Osoba wykonująca golenie obserwuje, czy skóra chorego nie jest podrażniona, czy nie ma wykwitów. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów na skórze – informuje lekarza.

d) przygotowanie przewodu pokarmowego:

■ chorzy otrzymują posiłek stały do ok. godz. 16, a płyny do godziny 20 po południu dnia poprzedzającego,

■ można wykonać enemę przeczyszczającą lub podać środki

przeczyszczające.

Wyjątek do wykonania enemy stanowią chorzy z rozpoznaniem krwawieniem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego, guzem w tylnej jamie czaszki oraz zaznaczonymi objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

e) podanie środka nasennego lub uspokajającego,

f) kontrola parametrów życiowych chorego,

g) profilaktyka przeciwzakrzepowa:

- chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn dolnych, powinni mieć bandażowane kończyny lub zakładane elastyczne pończochy na czas operacji, oraz po niej, aż do momentu opuszczenia łóżka.

- w okresie pooperacyjnym włączanie do leczenia preparatów zmniejszających krzepliwość krwi.

h) cewnikowanie pęcherza moczowego,

i) podanie premedykacji,

j) często na zlecenie lekarza: podanie antybiotyku (profilaktyka jednej dawki) oraz w określonych przypadkach dodatkowo innych leków

k) transport pacjenta na salę operacyjną z kompletną dokumentacją.

IV. Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym.

1. Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego.

2. Transport operowanego pacjenta.

3. Umieszczenie chorego na sali (IOM, oddział sprzed operacji)

a) ułożenie chorego po zabiegu operacyjnym:

▪ uzależnienie pozycji od stanu ogólnego i zaleceń neurochirurga,

▪ najczęstsze ułożenie chorego po operacjach wewnątrzczaszkowych:

- pacjent leży na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-

30 stopni. Ułożenie głowy powinno być lekko boczne, przeciwstronne

do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku,

b) monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych:

- założenie indywidualnej karty obserwacyjnej intensywnego nadzoru

neurochirurgicznego. Zapis obejmuje wyniki: ciśnienia krwi, tętna, stanu świadomości posługując się skalą śpiączki Glasgow.

W pierwszych 3-4 godzinach po zabiegu - monitorowanie co 15 minut (lub zależnie od stanu chorego).

Trzeba również obserwować i zapisywać oddech chorego oraz ciepłotę ciała.

c) sprawdzanie źrenic chorego,

e) kontrola badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy, gazometrii,

f) postępowanie z raną operacyjną

- przestrzeganie zasad aseptyki,

- kontrola opatrunku ( nadmierne przesiąkanie opatrunku krwią lub wodnistą wydzieliną (płyn mózgowo-rdzeniowy),

- zmiana opatrunku– z zachowaniem zasad aseptyki

- przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym, ) drenowanie ran operacyjnych,

- zdejmowanie szwów:

▪ okolice głowy: około 3-5 doby po zabiegu,

Czas usuwania szwów w wielu przypadkach ustala się indywidualnie w zależności od wyglądu rany.

a) kontrola diurezy,

b) karmienie przez zgłębnik żołądkowy lub drogą pozajelitową:

- pacjent z zaburzeniami przytomności,

- chory z zaburzonym odruchem połykania.

d) Podawanie leków przeciwbólowych.

e) Uruchamianie chorego po zabiegu:

- gimnastyka bierna, czynna w łóżku,

- zalecane wczesne uruchamianie pacjenta.

f) Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym:

Powikłania wczesne:

- krwawienie z rany pooperacyjnej,

- krwawienie do loży po operacji,

- napad padaczkowy,

- pooperacyjny obrzęk mózgu.

Powikłania późne:

- brak pełnego gojenia i zakażenie rany pooperacyjnej.

Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem i móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak: trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-gardłowy (IX) i błędny (X) – odpowiedzialne za prawidłowość odruchu połykania.

Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo – móżdżkowego:

● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:

- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,

- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,

- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym

uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):

- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do

zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika żołądkowego i karmienia tą drogą. . Właściwa pielęgnacja zgłębnika żołądkowego

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:

1. Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego.

2. Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek sklejając je plastrem.

4. Edukacja pacjenta.

_________________