…………………………………… (data, miejscowość)

………………………………………….

(Imię i nazwisko wnioskodawcy)

………………………………………….

(adres zamieszkania)

………………………………………….

(Nr ewidencyjny PESEL)

………………………………………….

(seria i numer dowodu osobistego)

Starostwo Powiatowe w Bydgoszczy

Wydział Ochrony Środowiska,

Rolnictwa i Leśnictwa

ul. Konarskiego 1- 3

85-066 Bydgoszcz

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na posiadanie*, hodowanie*, utrzymywanie* chartów rasowych lub ich mieszańców

Proszę o wydanie zezwolenia na ………………………………………………... charta

Informacje o psie:

1. Pochodzenie……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….

2. Rasa………………………………………………………………………………

3. Płeć………………………………………………………………………………

4. Data urodzenia psa………………………………………………………………

5. Maść……………………………………………………………………………...

6. Oznakowanie……………………………………………………………………..

7. Adres pobytu psa…………………………………………………………………

8. Opis miejsca i warunków w jakim przebywać będzie pies…………………………………………………………………………….......…………………………………………………………………………………..

Oświadczenie:

1. Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa wykluczają możliwość niekontrolowanego opuszczania miejsca stałego pobytu psa.

2. Oświadczam, że pies nie będzie wykorzystywany do polowań.

3. Oświadczam, że opłacono podatek za posiadanie psa.

4. Oświadczam, że pies został zaszczepiony przeciw wściekliźnie.

5. Oświadczam, że posiadane warunki zapewnią zwierzęciu możliwość egzystencji zgodnie z potrzebami rasy, płci i wieku.

…………………………………

(podpis wnioskodawcy)

Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia wynosi 82 zł., płatna z chwilą złożenia wniosku na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku 04 1320 0022 0195 0400 0000 0000.