(Miejscowość i data np.) Warszawa, 05.05.2014 r.

Jan Kowalski (Nasze dane)

Ul. Błotna 10/10

Warszawa 82-550
Nr tel. XXX-XXX-XXX

Nr Abonenta: xxxxxxxxx

DO

(Dane operatora np.) Orange Polska S.A

ul. Jagiellońska 34

96-100 Skierniewice

Wypowiedzenie umowy

Niniejszym oświadczam, iż wypowiadam umowę o świadczenie usługi telekomunikacyjnej dla numeru XXX-XXX-XXX, z dniem 06.06.2006r.

Z poważaniem,

……………………………….