P3. Cewnikowanie.

1. Położna przygotowuje zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego na wózku zabiegowym lub na tacy.
   W skład zestawu wchodzą:

• 2 pary rękawic (jałowe i niejałowe)

• Octenisept – do odkażania błon śluzowych

• Worek do moczu

• Jałowy cewnik jednorazowy (rozmiar odpowiedni do wieku i płci)

• Jałowe gaziki (min 6 sztuk)

• Jałowe serwety

• Lignocainum 2% żel U

• Strzykawka jednorazowego użytku 10ml lub 20ml oraz igła, 2 ampułki Aqua pro injectione

• Pojemnik na odpadki

• Probówki do pobrania moczu do badania

• Płyn do wykonania toalety krocza (0,05% Chlorheksydyna)

1. Wykonanie cewnikowania pęcherza moczowego u kobiety – zabieg wykonuje jedna położna:

• Myje, dezynfekuje ręce

• Na sterylnej serwecie przygotowuje cewnik wyjęty z opakowania, na końcówkę nakłada Lignocainum 2% żel U

• Układa wygodnie pacjentkę w pozycji na wznak z ugiętymi i rozchylonymi na boki nogami (zapewnia intymność otaczając łóżko parawanem)

• Pod pośladki pacjentki podsuwa basen lub układa między jej nogami miskę nerkowatą

• Zakłada rękawice niejałowe, wykonuje toaletę krocza, zdejmuje rękawice, myje i dezynfekuje ręce

• Cewnik w jałowej serwecie układa w zasięgu ręki

• Nakłada jałowe rękawice, odkaża srom i okolice (wargi sromowe duże i małe, ujście cewki moczowej – odkaża z góry na dół w kierunku odbytu)

• Trzyma rozchylone wargi sromowe jedną ręką, drugą chwyta cewnik i wprowadza go do cewki moczowej

• Przy cewnikowaniu jednorazowym z chwilą pojawienia się moczu nie wsuwa się cewnika głębiej, czeka aż mocz wypłynie, następnie usuwa cewnik

• Jeżeli zakłada się cewnik na stałe, wsuwa go około 2,5cm głębiej

• Uszczelnia balonik Aqua pro injectione, delikatnie cofa cewnik do momentu oporu, następnie łączy worek na mocz z końcówką cewnika

• Umocowuje worek do moczu poniżej poziomu pęcherza moczowego

• Zużyty sprzęt i materiał zabezpiecza zgodnie z zasadami

• Zdejmuje rękawice, myje i dezynfekuje ręce

• Dokumentuje wykonany zabieg

1. Cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiety wykonywanego przez 2 położne:

• Układają pacjentkę na basenie w pozycji na wznak, z ugiętymi i rozchylonymi nogami

• Położna asystująca zakłada niesterylne rękawice i wykonuje toaletę krocza, zdejmuje rękawice, myje i dezynfekuje ręce

• Położna wykonująca zabieg cewnikowania zakłada jałowe rękawice, odkaża srom i okolice (patrz jak przy cewnikowaniu przez 1 położną)

• Położna asystująca otwiera cewnik i podaje go położnej wykonującej cewnikowanie, następnie na końcówkę cewnika nakłada Lignocainum 2% żel U

• Postępowanie dalsze jak przy cewnikowaniu przez 1 położną.

1. UWAGA!!! Jeżeli ilość zalegającego moczu w pęcherzu moczowym przewyższa 500ml należy upuszczać go porcjami (po ok. 100ml). Wymiany cewnika założonego na stałe dokonujemy co 14 dni. Wymiany worka do moczu dokonujemy 1 raz na dobę, w razie konieczności częściej.

2. Obowiązujące zasady:

• Wykonanie zabiegu na zlecenie lekarza

• Przy założeniu cewnika na stałe worek z moczem musi być poniżej poziomu pęcherza, aby mocz się nie cofał i nie rozszerzał dróg moczowych.

1. W przypadku nieprzestrzegania zasad pacjentowi grozi:

• Wprowadzenie infekcji

• Uraz mechaniczny cewki moczowej

• Uraz psychiczny

• Krwawienie (jeżeli pęcherz moczowy jest wypełniony dużą ilością moczu przez dłuższy okres, niewskazane jest jego całkowite jednorazowe opróżnienie ze względu na nagłe zmniejszenie ciśnienia w pęcherzu – jednorazowo 600-800ml moczu)

1. Płukanie pęcherza moczowego – wprowadzenie i wyprowadzenie płynu z pęcherza moczowego przez założony cewnik, w celu:

• Oczyszczenie pęcherza moczowego, np. ze skrzepów krwi po operacjach urologicznych

• Zadziałania odpowiednimi środkami lub lekami na florę bakteryjną

• Zabieg terapeutyczny, aseptyczny

1. Przygotowanie pacjenta (jak do cewnikowania – na tacy lub na wózku zabiegowym):

• Sprzęt taki jak do cewnikowania

• Zlecony środek (np. 0,9% NaCl), podgrzany do temp 37’C

• Jałowa strzykawka typu JANETA

• Jałowy dren do pobierania wprowadzanego płynu

1. Sposób wykonania:

• Jałowy dren z płynem do płukania

• Zamontować ŻANETE

• Nabrać do ŻANETY ok. 100ml płynu i połączyć z końcówką cewnika

• Wprowadzać płyn powoli

• Zaprzestań wprowadzania płynu, gdy pacjent zgłasza uczucie rozpierania w pęcherzu

• Zaciśnij cewnik (narzędzie, np. pean) na kilka sekund w celu zadziałania płynu w pęcherzu, a następnie upuść wprowadzony płyn, kierując koniec cewnika do miski nerkowatej lub basenu

• Obserwuj wprowadzany płyn

• Prowadź płukanie do uzyskania klarownych popłuczyn

• Delikatnie, ruchem półobrotowym usuń cewnik, a następnie zdezynfekuj ujście zewnętrzne cewki moczowej

• Zdezynfekuj ręce

• Udokumentuj wykonanie zabiegu

1. Obowiązujące zasady:

• Używanie jałowego płynu do płukania, o temp zbliżonej do temperatury błon śluzowych, tj. ok. 37’C

• Przestrzeganie zleconych stężeń roztworów do płukania

• Jednorazowo wprowadzenie do pęcherza ilości uzależnionej od odczuć pacjenta (ok. 30-40ml do 100-200ml); pozwoli to uniknąć bolesnych skurczów mięśnia wypieracza moczu

• Niekiedy zachodzi konieczność pozostawienia w pęcherzu środków leczniczych (antybiotyki, cytostatyki na okres kilku godzin)

1. W przypadku nieprzestrzegania zasad pacjentowi grożą niebezpieczeństwa (przez cewnikowanie), a ponadto:

• Oparzenie termiczne

• Oparzenie chemiczne

1. Podawanie leków do pochwy:

• Przed wprowadzeniem leku do pochwy pacjentka powinna oddać mocz.

• Po wprowadzeniu leku do pochwy powinna pozostać w pozycji leżącej.

• Jeżeli stosowany lek może spowodować zabrudzenie bielizny, należy o tym powiedzieć pacjentce,
  co pozwoli jej na wybór bielizny do zabiegu lub użycie podpasek higienicznych

1. Płukanie pochwy może być wykonywane różnymi sposobami w zależności od stanu pacjentki:

• W pozycji siedzącej na muszli klozetowej

• W łóżku na basenie lub na fotelu ginekologicznym

• Do płukania używa się kanki pochwowej o końcu zaokrąglonym z licznymi małymi otworami oraz
  ok. 1 litra zleconego płynu antyseptycznego o temperaturze do 42’C. Zabieg należy wykonać w takich warunkach, aby pacjentce zapewnić intymność.

Iniekcje domięśniowe.

1. Kolory igieł:

• Pomarańczowa – 0,5mm

• Niebieska – 0,6mm

• Czarna – 0,7mm

• Zielona – 0,8mm (nabieranie leków)

• Żółta – 0,9mm

• Różowa – 1,2mm

1. Lokalizacja miejsca wkłucia:

• Jako miejsce podawania wstrzyknięć domięśniowych bierze się pod uwagę mięsień pośladkowy wielki lub średni oraz mięsień czworogłowy uda i naramienny.

• Na głębokość ¾ igły (ok. 3 cm), aspirując i powoli podając 5ml leku

• Max 10ml

• Podajemy roztwory wodne, oleiste, zawiesiny

• Leki wchłaniają się 10-15 min

• Nie wykonujemy w pozycji stojącej

• Masować lekko ruchami okrężnymi miejsce wkłucia ok. 30-60 sekund (nie masować jedynie przy metalach ciężkich i zawiesinach)

1. Metoda brzuszno-pośladkowa wg von Hochstettera:

• Pacjent leży rozluźniony w ułożeniu na boku lub na plechach, z lekko ugiętymi kolanami

• Położyć opuszkę lewego wskaziciela na prawy kolec biodrowy przedni górny i odsunąć palec środkowy tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej ku tyłowi, aż palce będą maksymalnie rozsunięte

• Stosując tą metodę używać lewej ręki przy prawym pośladku i odwrotnie

• Następnie przesunąć rękę (z palcem wskazującym na kolcu biodrowym jako punkcie obrotu)
  do przodu, aż kłąb będzie leżała krętarzu większym

• Palec środkowy leży teraz kilka cm poniżej grzebienia kości biodrowej

• Wkłucia dokonujące się w dolnej 1/3 trójkąta utworzonego przez palce wskazujący i środkowy

1. Metoda wg Sachtlebena:

• Pacjenta należy ułożyć podobnie, w rozluźnionej pozycji bocznej lub na plecach z lekko ugiętymi kolanami.

• Jako punkt odniesienia służą grzebień kości biodrowej i krętarz większy. Jeśli stoi się za pacjentem, należy położyć palec wskazujący (lewej ręki w ułożeniu na lewym boku) na grzebieniu kości biodrowej tak, aby czubek palca leżał na kolcu biodrowym przednim górnym.

• Jeśli stoi się przed pacjentem, przy ułożeniu na lewym boku należy położyć palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej w taki sposób, żeby kolec biodrowy przedni górny leżał w „C” utworzonym przez palec wskazujący i kciuk.

• Miejsce wkłucia znajduje się na linii między środkowym stawem palca wskazującego i krętarzem większym poniżej grzebienia kości biodrowej na szerokość:

• 1 palca (ok. 2,5cm) u dzieci o wzroście do 0,75m

• 2 palców (ok. 5cm) u dzieci o wzroście do 1,25m

• 3 palców (ok. 7,5cm) u dorosłych

1. Metoda kwadrantów:

• Pacjent leży rozluźniony na brzuchu (kończyna dolna leżąca od dołu jest wyprostowana, kończyna dolna znajdująca się od góry jest zgięta)

• Należy poprowadzić od grzebienia kości biodrowej linię pionową przez środek pośladka oraz linię poziomą od górnej części szpary pośladkowej do kolca biodrowego przedniego górnego wyznaczając w ten sposób 4 kwadranty, górny zewnętrzny kwadrant należy podzielić dwoma przekątnymi, miejsce ich przecięcia wyznacza miejsce wkłucia

• Z powodu braku kostnego punktu odniesienia oraz zmiennej budowy (anatomii pośladka) istnieje duże prawdopodobieństwo nieprawidłowego wyznaczenia miejsca wkłucia i dlatego ta metoda nie jest polecana.

1. Metoda wg Dziarby (mięsień pośladkowy po stronie grzbietowej tylnej):

• Opiera się na kostnym punkcie odniesienia i jest bezpieczna u wszystkich, niezależnie od anatomii

• Pozwala podać lek do mięśnia o dużej masie i tym samym przyczynia się do skuteczniejszego wykorzystania leku

• Podczas lokalizacji miejsca wkłucia wystarczy odsłonić górną zewnętrzną część pośladka, co daje większy komfort (zwłaszcza przy braku możliwości zapewnienia warunków intymności) i pacjentowi,
  i pracownikowi medycznemu w sytuacji, gdy pacjent nie współpracuje

• Optymalną pozycją jest jednak pozycja boczna z lekko ugiętą nogą

• Do wyznaczenia miejsca wkłucia określa się szerokość pośladka przez 2 równoległe: LINIA KRĘGOSŁUPA oraz LINIA ŚRODKOWA PACHY

• Następnie dzieli się pośladek w pionie na pół i zewnętrzną połowę jeszcze raz na pół

• Z kolca przedniego górnego talerza kości biodrowej wprowadza się poziomą, która w przecięciu
  z linią pionową oddzielającą ¼ zewnętrzną pośladka wyznacza nam bezpieczne miejsce iniekcji z dala od nerwu kulszowego

1. Wstrzyknięcie w ramię:

• Z powodu zwiększonego niebezpieczeństwa uszkodzenia naczyń i nerwów wstrzyknięcia w mięśnie ramienia powinny być wykonywane wyjątkowo i w miarę możliwości przez lekarza

• Ramię powinno być rozluźnione. Wstrzyknięcia dokonuje się w mięsień naramienny po zewnętrznej stronie ramienia.

1. Wstrzyknięcia w udo:

• Jedną rękę kładzie się na krętarzu większym, druga zaś powyżej rzepki. Odwiedzione kciuki wyznaczają linię pomiędzy nimi. Wstrzyknięcia dokonuje się w środkowej 1/3 tej linii (po zewnętrznej stronie uda).

1. Postępowanie podczas wykonywania iniekcji domięśniowej należy przygotować:

• Środek odkażający

• Pojemnik na zużyte igły, strzykawki

• Pojemnik na odpadki

• Jałowe gaziki

• Ampułki z lekami

• Igły i strzykawki

1. Postępowanie podczas wykonywania iniekcji domięśniowej:

• Wyjaśnić pacjentowi, że ma otrzymać lek domięśniowy i uzyskać jego zgodę

• Wyznaczyć miejsce wkłucia

• Nasączyć gazik środkiem odkażającym i oczyścić miejsce wkłucia z większych zanieczyszczeń

• Spryskać dokładnie miejsce wkłucia środkiem odkażającym i pozwolić mu działać przez 60s.

• W czasie działania tego środka dokonać odkażania rąk

• Zdjąć osłonkę igły na krótko przed wykonaniem wkłucia

• Wbić sprawnie igłę prostopadle do powierzchni tak głęboko, żeby jej koniec na pewno leżał w obrębie mięśnia.

• Najlepiej wkłuwać igłę w sposób 2-stopniowy: najpierw krótko i silnie, by przebić bardzo twardy naskórek, a następnie sprawnie wprowadzić igłę na żądaną głębokość

• Jeśli natrafi się igłą na kość biodrową, należy igłę cofnąć o ok. 1cm

• Nie podawać leku bezpośrednio na kość

• Przed podaniem leku zawsze aspirować (pewność, że koniec igły nie tkwi w naczyniu krwionośnym)

• W tym celu trzymać mocno strzykawkę lewą ręką, a prawą odciągnąć tłok tak daleko, aż w nasadce igły ukażą się drobne pęcherzyki powietrza

• Odczekać chwilę w tej pozycji, jeśli dalej nie widać śladu krwi, oznacza że igła leży prawidłowo

• Jeśli doszło do aspiracji krwi, należy całkowicie wyciągnąć igłę

• Zmienić ją na nowo i wykonać ponownie wkłucie w innym miejscu, ewentualnie po przeciwnej stronie

• Leku z domieszką krwi nie wolno używać, trzeba go nabrać ponownie

• Iniekcje wykonywać powoli, zwłaszcza przy substancjach oleistych

• W przypadku stosowania do roztworów do iniekcji, które zawierają środek miejscowo znieczulający, po wstrzyknięciu 1-2ml należy odczekać kilka sekund, aż zacznie on działać. Dzięki temu dalsza część iniekcji będzie mniej bolesna.

• Wyciągnąć igłę szybkim ruchem prostopadłym. Jeśli bezpośrednio trzyma się igłę, nie może się ona odłączyć od strzykawki i pozostać w tkance.

• Jeśli dojdzie do złamania igły, natychmiast należy spróbować chwycić ją palcami, zanim zniknie pod skórą

1. Nie podawać wstrzyknięć domięśniowych:

• Wstrząs z centralizacją krwi krążącej

• Skłonności do krwawień lub leczenia środkami przeciwzakrzepowymi

• Obrzęku, zapalenia lub zakażenia w miejscu wkłucia

• Podejrzenia zawału serca (ze względu na zaburzenia wyników badań laboratoryjnych oraz ewentualne leczenie fibrynolityczne)

• Niedostatecznych umiejętności wykonującego

• Brak zgody chorego

1. Powikłania iniekcji domięśniowych:

• Ból

• Zaburzenia chodu

• Zakażenia, ropień poinfekcyjny – u pacjentów z obniżoną odpornością, z cukrzycą

• Jałowa martwica mięśni – może wystąpić w razie stosowania leków - kortykoidów

• Uszkodzenie nerwów

• Parestezje – czucie opaczne, pieczenie, mrowienie, uczucie przebiegających prądów

• Niekiedy podanie w nerw kulszowy prowadzi do całkowitego i nieodwracalnego porażenia tego nerwu

• Jeśli w czasie iniekcji wystąpi silny ból – dalej leku nie podajemy

1. Zespół Hoigne:

• Podanie leku w postaci kryształków lub zawiesiny do naczynia żylnego może powodować zespół Hoigne, utrzymujący się 10-20 minut. Jest to konsekwencja powstania zatorów naczyń mózgowych
  i płucnych.

• Objawia się:

• Paniczny lęk, uczucie zagrożenia życia

• Zaburzenia słuchu (szum w uszach, dzwonienie, niedosłuch)

• Zaburzenia wzroku (nieostre widzenie, błyski, plamy)

• Zaburzenia świadomości (pobudzenie, splątanie, urojenia, czasami utrata przytomności)

• Tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego

• Czasem kaszel, sinica

• Postępowanie: podanie środków uspokajających, np. domięśniowo 10mg Relanium

1. Zespół Nicolau:

• Podanie leków w postaci kryształków do naczynia tętniczego może prowadzić do wystąpienia zespołu Nicolau. Jest konsekwencją zatoru tętnicy prowadzącą do martwicy tkanek.

• Objawia się:

• Silny ból wzdłuż tętnicy, do której dostał się lek

• Ochłodzenie, bladość kończyny

• W przypadku zatoru tętnicy krezkowej występują krwawe stolce, wymioty, krwiomocz, poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego

• Rokowanie jest niepomyślne

• Postępowanie przeciwwstrząsowe, stosowanie blokad, amputacje, przeszczepy