Kwestionariusz osobowy

Proszę o przyjęcie mnie na studia:
System studiów	stacjonarne/niestacjonarne*
Kierunek	Architektura i Urbanistyka / Architektura Wnętrz / Budownictwo / Gospodarka Przestrzenna / Wzornictwo/Grafika/ Dziennikarstwo i Komunikacja Społeczna*
Język angielski	początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany*
Język niemiecki	początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany*
	* niepotrzebne skreślić

1. Dane studenta:
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
Obywatelstwo
Stan cywilny
Imię ojca i matki
Nazwisko rodowe matki
2. Adres stałego zameldowania:
Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Telefon domowy / komórkowy
e-mail
3. Adres do korespondencji:
Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
4. Ukończona szkoła średnia:
Nazwa i nr szkoły
Miejscowość
Rok ukończenia
Data wystawienia świadectwa ukończenia szkoły
Numer świadectwa ukończenia szkoły
Data wystawienia świadectwa dojrzałości
Numer świadectwa dojrzałości
5. Orzeczenie o niepełnosprawności:
Nie dotyczy
Stopień
Rodzaj

6. Podstawowe źródło utrzymania:

Własna działalność gospodarcza / własny stosunek pracy / stosunek pracy rodziców / gospodarstwo rolne / renta / emerytura / inne ……………………………………………………………………………………………………………

Do podania załączam:

1. Oryginał i kserokopia świadectwa dojrzałości,

2. Oryginał i kserokopia świadectwa ukończenia szkoły średniej,

2. Trzy fotografie - dowodowe (format 3,5 x 4,5 cm),

3. Kserokopia dowodu osobistego (awers, rewers),

4. Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania (dotyczy kierunków: budownictwo - studia stacjonarne, wzornictwo - studia stacjonarne),

5. Dowód wpłaty na konto uczelni określonej opłaty,

Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu własnoręcznym podpisem:

Katowice, dnia............................. ..............................................

(podpis kandydata)

Katowice, dnia............................. ..............................................

(podpis pracownika WST potwierdzający zgodność

danych zawartych w kwestionariuszu)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego oraz w celach marketingowych prowadzonych przez Wyższą Szkołę Techniczną w Katowicach zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 roku Dz. U. Nr 133 póz. 833.

Katowice, dnia............................. ..............................................

(podpis kandydata)

POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW

Potwierdzam odbiór oryginału świadectwa dojrzałości i świadectwa ukończenia szkoły średniej.

Data ............... ..............................................

(podpis)

---