............................, dnia .........................
(miejscowość) (data)
Imię i Nazwisko:
Wydział:
Kierunek:
Studia:
Tryb:
Semestr:
Numer albumu:
Dziekan
Wydziału Ekonomiczno-Socjologicznego
Uniwersytetu Łódzkiego
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na semestr
w roku akademickim 200..... / 200..... .
Uzasadnienie: ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .
Brak stosownego zaliczenia / egzaminu∗ :
Przedmiot: Wykładowca:
Z poważaniem
* - niepotrzebne skreślić