PROCES PIELĘGNOWANIA POŁOŻNICY I JEJ DZIECKA

Inicjały pacjentki: W.M

Wiek 33 lat

Rozpoznanie lekarskie: Ciąża II tydzień 40. Poród przez cięcie cesarskie dnia 27-07-2009r o godz. 11:30

Grupa krwi: „A” Rh-

Przyjęta do szpitala: 26-07-2009r.

Dzien. pobytu: 3

Dane o położnicy i jej dziecka, uzyskane z różnych źródeł na podstawie różnych metod.

Pacjentka podczas ciąży czuła się dobrze. Druga ciąża ,pierwszy poród 10-08-2001r. Wcześniej nie było poronień ani martwych urodzeń.

Poród był operacyjny – cięcie cesarskie z powodu złego położenia płodu. Noworodek donoszony przyszedł na świat 40 tygodniu ciąży. Pleć męska. W skali apgar uzyskał 10 punktów.

Skóra położnicy czysta, dobrze nawilżona nie ma zmian patologicznych. Rana pooperacyjna goi się prawidłowo, nie ma zaczerwienień ani obrzęków. Nie występują nacieki.

Włosy czyste ,paznokcie krótkie zadbane. Wysokość dna macicy sięga 2 cm powyżej pępka.

Położnica się porusza się o własnych siłach. Została uruchomiona po dobie. Nie ma decyfitu w samo opiece oraz nie wymaga pomocy przy opiece nad dzieckiem. Posiłki zjada chętnie. Dieta płynna – zupa mleczna.

Odchody połogowe krwiste, obfite. Położnica ma założony cewnik Foley’a. Diureza prawidłowa. Stolca nie oddała.

Matka karmi piersią . Piersi miękkie, nie ma problemu z przystawieniem do piersi.

Położnica jest zainteresowana dzieckiem, opiekuje się nim. Jest towarzyska, ma dobre relacje z pozostałymi położnicami. Położnica większość czasu spędza w łóżku odpoczywając. Jest mężatka. Nie ma problemów finansowych, są w dobrej sytuacji finansowej.

Noworodek masa ciała 3840g wzrost 58 cm. Skóra noworodka dobrze napięta, czysta, nawilżona. Na twarzy zmiany w postaci krost. Nie wystąpiły jak dotąd objawy żółtaczki. Kikut pępowinowy zabezpieczony. Noworodek nie jest dokarmiany, pije mleko matki. Oddał stolec w czasie dyżuru. Samoistnie oddaje mocz. Dziecko płacze gdy jest głodne lub przy zabiegach pielęgnacyjnych.

Profilaktycznie podano imunoglobuline.

Parametry życiowe położnicy:

RR 110/70 mmHg

Tętno 76 ud

Temperatura 36, 4 C

Farmakoterapia:

• Pyralgina 5ml + 20 ml0,9% NaCl – p/ bólowo

• PWE 1000 ml

• Ringer 1000 ml

• Augmentin 1,29 g + 20ml 0,9 % NaCL – antybiotyk p/ bakteryjny

Lp.	Diagnoza pielęgniarska	Cel działania	Planowanie działania i ich realizacja	Ocena skuteczności działania
1	Ból związany z rana pooperacyjna	Zmniejszenie bólu	Podanie na zlecenie lekarza Śródków p/ bólowych Wprowadzenie kinezyterapii Zmiana pozycji	Uczucie bólu zmniejszyło się
2	Możliwość zakażenia rany pooperacyjnej	Profilaktyka zakażenia	Zmiana opatrunku Stosowanie aseptyki i antyseptyki Pielęgnacja skóry w okolicy rany	Brak wystąpienia zakażenia

.

Zalecenia lekarskie

Lp.	Rodzaj zalecenia	Celowość zasadność zalecenia	Uwagi
1	Wykonanie sczepień ochronnych noworodka zgodnie z kalendarzem szczepień	Ochrona przed zachorowaniem.	Noworodek został zaszczepiony przeciw WZW-B , BCG
2	Podanie leku przeciwbólowego	Zmniejszenie dolegliwości bólowych	Pacjentka poprosiła podanie leków p/ bólowych
3	Wykonanie testów przesiewowych w kierunku fenyloketonurii i hypotyrozy	Wykrycie chorób u noworodka	Testy oddano do analizy