Ostre schorzenia jamy brzusznej

Ostry brzuch- grupa nagłych schorzeń jamy brzusznej, które wymagają pilnej diagnostyki i leczenia często chirurgicznego.

Badanie chorego z bólem brzucha

Wywiad:

- umiejscowienie

- stopień nasilenia

-początek ( nagły, nasilający się stopniowo)

- promieniowanie

- czynniki nasilające, czynniki łagodzące

-podobne dolegliwości w przeszłości

- wymioty, nudności, odbijania, zgaga, stolec, wzdęcia

- zachowanie się wagi ciała

- ostatnia miesiączka

Dolegliwości ze strony innych narządów i inne choroby ( nadciśnienie, cukrzyca, nadczynność tarczycy, inne zaburzenia hormonalne, choroby naczyń, choroby serca, choroby nowotworowe)

- przebyte operacje

- pobierane ostatnio leki

Podział jamy brzusznej

Prawe podżebrze nadbrzusze lewe podżebrze

Okolica lędźwiowa prawa okolica pępkowa śródbrzusze okolica lędźwiowa lewa

Prawy dół biodrowy podbrzusze

Najczęstrze choroby powodujące objawy ostrego brzucha :

-ostre zapalenia wyrostka robaczkowego

-ostre zapalenia pęcherzyka żółciowego

- niedrożność mechaniczna jelit

- uwięźnięcia przepuklin zewnętrznych i wewnętrznych

-perforacja owrzodzenia dwunastnicy

-zator krezki

-krwawienia do światła przewodu pokarmowego

-ostre zapalenia trzustki

-zapalenie uchyłków jelita grubego

- schorzenia ginekologiczne

- urazy ( pęknięcie śledziony, wątroby, nerek, jelit)

Rzekome ostre choroby jamy brzusznej

-zapalenie węzłów chłonnych krezkowych

-ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

-zatrzymanie moczu w pęcherzu

-zapelenia wątroby

-kolka żółciowa lub nerkowa

-gruźlica otrzewnej

-rozsiew nowotworowy wewnątrzbrzuszny

-schorzenia naczyniowe (rozwarstwiający tętniak aorty)

-krwiak pochewki mięśniowej

Przyczyny pozabrzuszne

- zawał dolnej ściany mięsnia sercowego

-zapalenie płuc i opłucnej, odma samoistna

-cukrzyca

-mocznyca

-ołowica

-półpasiec

-porfiria

Chirurgia wyrostka robaczkowego

Reginald Herbert Fitz – w 1886 roku nazwał jednostkę chorobową appendicitis i opisał jej patogeneze.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- appendicitis acuta : obraz jes bardzo różnorodny, zwykle odbiega od typowego i klasycznego, zależy od stopnia zaawansowania zmian patomorfologicznych, ułożenia kątnicy w jamie brzusznej i wyrostka wobec kątnicy, wieku chorego

Dolegliwości związane z położeniem wyrostka mają znaczenie w chwili powstania zapalenia otrzewnej.

Pierwszej appendektomii dokonał w kwietniu 1887 r amerykański chirurg Thomas T. Morton

Stadia patomorfologiczne

-zapalenie nieżytowe

-zapalenie ropowicze

-zapalenie zgorzelinowe

- naciek okołowyrostkowy

Objawy w zapaleniu wyrostka robaczkowego :

-początkowo ból w nadbrzuszu

-ból lokalny samoistny

-ból lokalny przy ucisku

Objawy otrzewnowe

-objaw Bloomberga

-obrona mięśniowa

-napięcie mięśnia prostego

-napięcie powłok brzusznych

Położenia wyrostka

- położenie biodrowe – najbardziej typowe bóle w punkcie McBurneya

- zwisa do miednicy małej – dolegliwości pęcherzowe, zmiany w moczu, póżne lub nieobecne objawy uciskowe, bolesność przy padaniu per rectum

-za kątnicą – późne objawy otrzewnowe, biegunka, zmiany w moczu, bębnica kątnicy

- między pętlami jelitowymi – rozlane bóle brzucha, biegunka, wymioty

- pod wątrobą – bóle w nadbrzuszu, wczesne wymioty, ( w czasie operacji po otwarciu jamy brzusznej z cięcia przyprostnego dolnego najpierw pokazuje się esica).

-zapalenie wyrostka w okresie ciąży – przemieszczenie, nietypowe objawy, może wystąpić w każdym okresie ciąży

Różnicowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

-zapalenie węzłów chłonny krezki

-zapalenie przydatków

-ciąża pozamaciczna

-krwawienie do pęcherzyka Graffa

-przedziurawienie wrzodu dwunastnicy

-ostre zapalenie trzustki

-przedziurawienie uchyłka Mackela

-przedzurawienie uchyłka jelita grubego

-rak jelita grubego

- rakowiak

-kolka nerkowa

-zakażenia dróg moczowych

-ostre zapalenia pęcherzyka żółciowego

-gruźlica otrzewnej

-ostre zapalenie jelit

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka

- usunięcie wyrostka robaczkowego (przy zmianach ropowiczych i zgorzelinowych odroczony szew powłok)

-drenaż ropnia okołowyrostkowego

-leczenie zachowawcze nacieku (antybiotyk) :

Niedrożność przewodu pokarmowego

W ciągu doby w przewodzie pokarmowym gromadzi się:

~ ślina 1500ml

~ sok żółciowy 2500ml

~ sok trzustkowy 700ml

~ żółć 500ml

~ sok jelitowy 3500ml

Łącznie 8200ml płynu ( oraz gaz: połykany 68%, dyfundujący z krwi 22%, pochodzący z fermentacji 10%)

Ostra niedrożność jelita cienkiego

- mechaniczna:

~ z zatkania : zamknięcie światła jelita od wewnątrz do zewnątrz

~ z zadzierzgnięcia : zamknięcieświatła wraz z zaciśnieniem naczyń krwionośnych

~ porażenna

Powyżej przeszkody gromadzi się płyn i gaz, poniżej jelito jest proste i zapadnięte

Perystaltyka jelit usiłuje przepchnąć przeszkodę i w jej rytmie 1 min pojawiaja się silne bóle brzucha

Dołączają się nudności i wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca

Może pojawić się wstrząs hipowolemiczny z zaburzeniami elektrolitowymi na skutek sekwestracji płynu pozakomórkowego w III przestrzeni (martwej).

Dodatkowo dołącza się komponenta septyczna.

W niedrożności strangulacyjnej dolegliwości bólowe, objawy otrzewnowe i wstrząs pojawiają się znacznie wcześniej niż w pierwotnie mechanicznej.

Wymioty mogą mieć charakter kałowy, gdy zaleganie fermetującej treści sięgnie żołądka.

Wymioty kałowe mogą pojawić się przy niewydolności zastawki Bauhina lub na skutek przetoki między górnym odcinkiem przewodu pokarmowego a jelitem grubym.

Przyczyny niedrożności mechanicznej jelit

- skręt na zrostach pooperacyjnych pozapalnych lub wrodzonych

- uwięźnięte przepukliny

- kamień żółciowy

-nowotwór

-wgłąbienia

-skręt esicy

-ucisk z zewnątrz

-ciała obce

Niedrożność porażenna

Przyczyny niedrożności porażennej jelit

-odruchowo po zabiegu operacyjnym

-niedobór potasu

-zapalenie otrzewnej

-ropnie otrzewnej

-zator krezki

-złamanie kręgosłupa, miednicy – krwiak zaotrzewnowy

-rozdęcie pęcherza moczowego

- kolka nerkowa pęcherzykowa

-zapalenie płuc

Po wykluczeniu niedrożności porażennej przy braku efektu prób odprowadzenia ( masaż przepukliny zewn etrznej, wlewki odbytnicze) należy wykonać zabieg operacyjny : uwolnienie zrostów, resekcja odcinkowa jelita, zabieg Hartmanna, resekcja i wszycie dwulufowe.

Perforowanego jelita nigdy nie należy zszywać należy je odcinkowo resektować.

Odcinka jelita końcowego w pobliżu zastawki Bauhina nie wolno zespalać po resekcji – neleży zagłobić jelito cienkie przy kątnicy i wszczepić bliższy odcinek do jelita grubego koniec do boku.

Niedrożność jelita grubego cechuje się wzdęciem, bez gromadzenia płynu w jelicie. Dolegliwości bólowe są mniejsze i późne. Najpierw rozdyma się kątnica – może dojść do perforacji.

Pojedyńcze poziomy płynów w rtg można stwierdzić u zdrowego człowieka.

Stawianie się jelit czyli widoczne lub wyczuwalne fale perystalityczne świądczą o przewlekłej niedrożności (przyrost mięśniówki na skutek długotrwałego forsowania).

Poza procesami trawnienia i wchłaniania pokarmów jelito spełnia wiele różnych funckji. Jej narządem hormonalnie czynnym wydziela również śluz i immunoglobuliny klasy IgA, które chronią przed szkodliwym działaniem składników pokarmów oraz bakterii i ich toksyn.

W obrębie jelita jest umiejscowiona obfita tkanka limfoidalna w któ®ej się znajduje ok. 70% komórek ukł odpornościowego w skład w którą wchodzą przede wszystkim limfocyty rozmieszczone pomiędzy komórkami nabłonka, głównie limfocyty T cytotoksyczne, w tkance łącznej właściwej limfocyty T i B oraz komórki plazmatyczne, ponadto grudki limfatyczne lub ich zespoły – kępki Peyera.

Choroba uchyłkowa jelita grubego

Populacje spożywające dużą ilość błonnika nie cierpią na uchyłki. W miarę upływu lat życia, uchyłki stają się coraz częstsze. U 10% ludzi z uchyłkami dochodzi do objawów ( stany zapalne, krawienia – prawa strona jelita grubego, pereforacje – lewa strona). Tylko niewiele z nich wymaga operacji. Zwykle udaje się zachowawczo leczyć stany zapalne krwawienia. Perforacje ulegają często samoistnemu oklejeniu. Często współistnieje choroba uchyłkowa z rakiem.

Krwawienia w ostrej fazie można lokalizować andiograficzne. Gdy krwawienie jest masywne przy obustronnej uchyłkowatości nie ustaje po leczeniu zachowawczym, nie ma możliwości lokalizacji radiologicznej – zalecana jest śłepa prawostronna kolektomia.

Przy perforacji – resekcja

Rak wargi

W 2000 roku w Polsce odnotowano 556 nowych zachorowań na raka wargi ( większość dolnej wargi)

Częściej chorują mężczyźni.

Podstawowymi czynnikami rakotwórczymi jest palenie tytoniu, ekspozycja błony śłuzowej warg na składniki dymu tytoniowego i wysoka temperatura również również espozycja na promieniowanie słoneczne,

Najczęstrzym typem patomorfologicznym tego nowotworu jest rak płaskonabłonkowy zwykle o wysokim lub środnim stopni zróżnicowania. Rak wargi dolnej na ogół rozwija się powoli szerząc się głównie miejscowo i późno tworząc przeżuty do węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych.

Z uwagi na swą wczesną wykrywalność i wolny przebieg rokowanie w raku wargi dolnej jest zwykle dobre.

Układ wrotny powstaje w okoliocy głowy trzustki ….

Żyła wrotna swymy dopływami prowadzi krew do wątroby. We wnęce wątroby dzieli się ona na gałąź prawą i lewą. Krew żyły wrotnej po przejściu przez układ ….

Układ wrotny wątroby …

Głowa meduzy - rzadki objaw krążenia obocznego, charakterystyczny dla nadciśnienia wrotnego, przejawiający się specyficznym poszerzeniem żył położonych dookoła pępka

Aby objaw wystąpił konieczna jest zachowana drożność żyły pępkowej – warunek ten spełnia około 1% chorych. Poszerzeniu ulec mogą (częściej) także żyły wewnętrznej ściany brzucha, co daje się zobrazować ultrasonografią dopplerowską – poszerzenie takie nazywamy głową meduzy wewnętrzną. Objaw głowy meduzy należy różnicować z rzadkimi żylakami brzucha.

Uchyłki przełyku – uwypuklenia ściany przełyku poza jego światło.

Achalazja przełyku (kurcz wpustu, łac. cardiospasmus) – choroba, u której podłoża leży podwyższone spoczynkowe ciśnienie i upośledzony rozkurcz dolnego zwieracza przełyku oraz brak perystaltyki pozostałych odcinków przełyku.

Przepuklina rozworu przełykowego – schorzenie układu pokarmowego polegające na przemieszczeniu części żołądka z jamy brzusznej do klatki piersiowej poprzez rozwór przełykowy przepony.