Terapia tlenowa noworodków.

Noworodki poddane resuscytacji mieszaniną gazów zawierająca różne stężenie tlenu mogą wykształcić różne patologiczne zmiany. Poniżej przestawiono analizę piśmiennictwa medycznego na tematy związane z tym zagadnieniem.

Artykuł 1

Nazwa artykułu: Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Less Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease

Autorzy: Maximo Vento, PhD, MD; Manuel Moro, MD; Raquel Escrig, MD; Luis Arruza, MD; Gema Villar, MD; Isabel Izquierdo, MD; L. Jackson Roberts II, MD; Alessandro Arduini, PhD; Justo Javier Escobar, PhD; Juan Sastre, PhD; Miguel A. Asensi, PhD;

Źródło i data publikacji: Pediatrics Vol. 124 No. 3 September 1, 2009, pp. e439 -e449
(doi: 10.1542/peds.2009-0434)

Zestawienie wyników badania zawartego w artykule przedstawia tabela:

Tabela1.Variables Recorded During Hospitalization and Long-Term Outcomes of ELGANs Resuscitated With Lower (30%) or Higher (90%) Oxygen Concentrations

Group	Duration of Oxygen Treatment, Median (IQR), d	Duration of Mechanical Ventilation Median (IQR), d	Duration of CPAP Therapy, Median (IQR), d	Surfactant Treatment, n (%)	BPD, n (%)	ROP, n (%)	Nosocomial Septicemia, n (%)	PDA, n (%)	IPVH (Grade III/IV), n (%)	Neonatal Death (≤28 d), n (%)
Low-oxygen (N = 37)	6 (1–67)	13 (6–57)	4 (1–38)	13 (36)	6 (15.4)	4 (10.8)	10 (27.0)	19 (51.3)	7 (18.9)	4 (10.8)
High-oxygen (N = 41)	22 (7–132)^a	27 (10–98)^a	12 (6–45)^b	13 (33)	13 (31.7)^b	6 (14.6)	9 (23.5)	27 (65.8)	5 (12.2)	3 (7.3)

• IQR indicates interquartile range; CPAP, continuous positive airway pressure; ROP, retinopathy of prematurity (stage 2, stage 3, or plus disease)⁵²; PDA, patent ductus arteriosus; IPVH, intraventricular/periventricular hemorrhage.⁵³ BPD was defined as described.⁵⁴

• ↵^a P ≤ .01, versus low-oxygen group.

• ↵^b P ≤ .05, versus low-oxygen group.

Porównanie obu grup wskazuje, widoczna i istotna statystycznie zależność występuje miedzy stężeniem tlenu w inhalowanym powietrzu, a wzrostem przypadków zachorowania na dysplazję oskrzelowo-płucna. Relatywne ryzyko nie wystąpienia choroby u dzieci, którym podawano niższe dawki tlenu wynosiło:

$$RR = \frac{6/37}{13/41} = 0,511$$

Oznacza to, że przeprowadzone badania wskazują na wzrost zachorowań na dysplazję oskrzelowo-płucną, wraz ze wzrostem stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej podawanej podczas resuscytacji.

Artykuł 2

Nazwa artykułu: High or Low Oxygen Saturation and Severe Retinopathy of Prematurity: A Meta-analysis

Autorzy: Minghua L. Chen, MD, MPH; Lei Guo, PhD; Lois E. H. Smith, MD, PhD; Christiane E. L. Dammann, MD; Olaf Dammann, MD, MS

Źródło i data publikacji: Pediatrics Vol. 125 No. 6 June 1, 2010 pp. e1483 -e1492 (doi: 10.1542/peds.2009-2218)

Artykuł ten stanowi porównanie wyników badań nad powiązaniem występowania retinopatii u wcześniaków (ROP) z stężeniem tlenu w powietrzu używanym do resuscytacji. Badania poddane analizie obrazuje tabela:

Tabela 2. Characteristics of Studies of Preterm Infants in Which the Association Between Low Oxygen Saturation and Severe ROP Risk in the First Several Weeks Were Evaluated in the Meta-analysis

Author	Study Type	Recruitment Period	GA, wk	Birth Weight, g	n	Oxygen Timing and Duration	Target Oxygen Saturation (%)	Severe ROP, %	Severe ROP Outcome
Wright et al12 (2006)	Prospective cohort	1998–2002	<30	500–1500	350	Immediate postgestation life	Low (83–93) vs high (89–95)	1.3 vs 7.3	Threshold ROP (CRYO-ROP25)
Wallace et al13 (2007)	Retrospective cohort	2002–2005	≤30	<1250	105	First 6 wk	Low (90–96) vs high (98–100)	14 vs 18	Threshold ROP (ET-ROP24)
Vanderveen et al11 (2006)	Retrospective cohort	2000–2003	≤28	<1250	323	First 4 wk	Low (85–93) vs high (87–97)	5.6 vs 17.5	Prethreshold ROP (ET-ROP24)
Tin et al10 (2001)	Prospective cohort	1990–1994	<28	810–1074	295	First 8 wk	Low (70–94) vs high (85–98)	8.8 vs 19.7	Threshold ROP (CRYO-ROP25)
Deulofeut et al14 (2006)	Prospective cohort	2000–2004	26–27 (mean)	<1250	373	Started at birth	Low (85–93) vs high (92–100)	4 vs 7	Stage 3/4 ROP (ICROP21–23)

Zestawienie wyników tych badań przedstawia poniższe zestawienie

Zestawienie 1. Association between low oxygen saturation (70%–96%) and risk of severe ROP during the first weeks of preterm life. The test for heterogeneity was not significant (χ² = 5.41 [degrees of freedom = 4]; P = .248; I² = 26%). The RR significantly favors low O₂ (z = 4.17; P < .001). The size of the marker corresponds to the weight of that study, and error bars represent 95% CIs.

Sumaryczne relatywne ryzyko (RR=0,48), które jest istotne statystycznie, wskazuje na ochronne działanie mniejszej zawartość tlenu w mieszaninie gazów podanych podczas resuscytacji noworodków. W śród przytoczonych badań widać pewną heterogenność, jednakże ich efekty wskazują na istnienie badanych zależności.

Artykuł 3

Nazwa artykułu:„In search of the optimal oxygen saturation for extremely low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis.”

Źródło i data obublikowanie“Neonatology” 2011;100(1):1-8. Epub 2010 Dec 9,

Opublikowany przez: “Department of PediatricResearch, Rikshospitalet, Oslo UniversityHospital, University of Oslo, Oslo, Norway.”

W artykule przedstawiono badania dotyczące wpływu stężenia podawanego tlenu u dzieci na występowanie dysplazji oskrzelowo-płucnej i retinopatii, wyniki przedstawiono w poniższej tabeli.

Relatywne ryzyko, dla wszystkich badań wynosi 2,19 w przypadku retinopatii, co oznacza że ryzyko wystąpienia retinopatii u dzieci, którym podawano ten o wysokim stężeniu mają 2,19 raza większą szansę zachorować na ROP niż dzieci, którym podawano tlen o niskim stężeniu. Gdyby wziąć pod uwagę tylko badania z największą liczbą uczestników, wynik zdaje się potwierdzać( Sun,2002: RR=2,12; SUPPORT, 2010: RR=2,07), podobnie dla innych najnowszych badań (Tokuhiro, 2009, RR=1,79; Noori,2009 RR=3,55). Chociaż wartości RR wydają się być trochę rozbieżne, to jednak ogólna tendencja jest klarowna i pokazuje, że podawanie dzieciom powietrza o większym stężeniu tlenu sprzyja pojawianiu się ROP u dzieci.

Podobne wyniki uzyskano badając wpływ nasycenia podawanego powietrza tlenem na pojawienie się u dzieci choroby o nazwie dysplazja oskrzelowo-płucna (ang. BPD). Parametr relatywnego ryzyka obliczony na podstawie wszystkich wyników powyższych badań razem wziętych wynosi 1,37. Gdy weźmiemy pod uwagę tylko badania z największą liczebnością pacjentów (Sun, 2002; SUPPORT, 2010), wyniki będą jaśniejsze (odpowiednio 1,52 i 1,10), a biorąc pod uwagę najnowsze badania wyniki przedstawiają się tak: (Tokuhiro,2009 RR=1,65; Noori,2009 RR=0,96). I choć badanie Noori nie pokazuje gorszego wpływu powietrza o większym stężeniu tlenu na występowanie BPD, wydaje się być ono obarczone błędem, gdyż ogólna tendencja wskazuje dodatnią korelację między podawaniem powietrza o zwiększonym stężeniu tlenu a wzrostem zachorowań na dysplazję oskrzelowo-płucną u dzieci.

Artykuł 4.

Nazwa artykułu: Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants

Źródło i data publikacji: The New English Journal of Medicine, May 27 2010, Vol.362 No. 21

Autorzy: Waldemar A. Carlo, M.D., Neil N. Finer, M.D., Michele C. Walsh, M.D., Wade Rich, R.R.T., Marie G. Gantz,Ph.D., Abbot R. Laptook, M.D., Bradley A. Yoder, M.D., Roger G. Faix, M.D., Abhik Das, Ph.D., W. Kenneth Poole, Ph.D., Kurt Schibler,M.D., Nancy S. Newman, R.N., Namasivayam Ambalavanan, M.D., Ivan D. Frantz III, M.D., Anthony J. Piazza, M.D., Pablo J. Sánchez,M.D., Brenda H. Morris, M.D., Nirupama Laroia, M.D., Dale L. Phelps, M.D., Brenda B. Poindexter, M.D., C. Michael Cotten, M.D.,M.H.S., Krisa P. Van Meurs, M.D., Shahnaz Duara, M.D., Vivek Narendran, M.D., M.R.C.P., Beena G. Sood, M.D., T. Michael O’Shea,M.D., M.P.H., Edward F. Bell, M.D., Richard A. Ehrenkranz, M.D., Kristi L. Watterberg, M.D., and Rosemary D. Higgins, M.D., for the NICHD Neonatal Research Network and the SUPPORT Study Group.

Artykuł przedstawia wyniki pracy badawczej na temat powikłań tlenoterapii u noworodków.

Wyniki przedstawia tabela:

Tabela 3.

Outcome	Lower Oxygen Saturation (N = 654) [no./Total no. (%)]	Higher Oxygen Saturation (N = 662) ) [no./Total no. (%)]	Adjusted Relative Risk (95% CI)
Severe retinopathy of prematurity or death before discharge	171/605 (28.3)	198/616 (32.1)	0.90 (0.76–1.06)
Severe retinopathy of prematurity	41/475 (8.6)	91/509 (17.9)	0.52 (0.37–0.73)
Death
Before discharge	130/654 (19.9)	107/662 (16.2)	1.27 (1.01–1.60)
By 36 wk postmenstrual age	114/654 (17.4)	94/662 (14.2)	1.27 (0.99–1.63)

Zestawienie to obrazuje, iż istnieje zależność(istotna statystycznie) pomiędzy występowaniem retinopatii, a zawartością tlenu w mieszaninie gazów oddechowych podczas wentylacji. Relatywne ryzyko o wartości 0,52 wskazuje na ochronną funkcję niższego stężenia tlenu.

Jednakże wystąpienie retinopatii lub śmierć noworodka przed wypisaniem go ze szpitala, nie wskazuje na zależność z poziomem tlenu podczas resuscytacji , relatywne ryzyko wynosi 0,9 i jest nie istotne statystycznie.

Podsumowanie:

Podsumowując, powyższe badania wskazują na to że powietrze ze zwiększonym stężeniem tlenu powoduje wzrost zachorowań na ROP i BPD, nie odnotowano z kolei znaczącego wpływu tlenoterapii na śmiertelność noworodków. Jednakże musimy zwrócić uwagę na aspekt, że choć większość badań potwierdza tą hipotezę, to są badania, które jej zaprzeczają. Nie można w całości zignorować tej mniejszej części badań, tylko należy poznać przyczynę tej drobnych, aczkolwiek istotnych rozbieżności. Mogą to być: złe dobranie testów i wskaźników, zły dobór pacjentów do badania, ale nie należy wykluczyć także przyczyn środowiskowych oraz zmienności genetycznej u ludzi w przebywających w poszczególnych częściach świata. Należy więc pamiętać o tym, że bez oficjalnych dowodów m.in. z działu biochemii molekularnej i genetyki, nie możemy mieć 100-procentowej pewności co do poprawności tych badań.