(Nazwa organu wydającego dokument) Nr kancelaryjny:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miejscowość:

Jednostka ewidencyjna:

Obręb:

REJESTR GRUNTÓW

KW:

Właściciel:

Trwały zarząd:

					Powierzchnia	Nr Księgi
mapy AR_	Numer działki	Bliższe określenie położenia	i konturu klasyfikacyj­nego	użytków w ha	działki w ha	Wieczystej lub innego dokumentu

Powierzchnia słownie:

Sporządzono według stanu z dnia:

Sporządził(a):

(Pieczęć urzędowa)

(Imię i nazwisko osoby reprezentującej organ)s