JAKOŚĆoprawoiona praca 06 2011

WYŻSZA SZKOŁA NAUK STOSOWANYCH

W RUDZIE ŚLĄSKIEJ

WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Guzik Bożena

Nr albumu

1207

PRACA LICENCJACKA

OCENA JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK LECZONYCH NERKOZASTĘPCZO METODĄ DIALIZY OTRZEWNOWEJ.

Promotor:

Dr n. med. Maria Łukasik

Ruda Śląska 2011


Ruda Śląska, dnia 10.06.2011

Imię Nazwisko

Bożena Guzik

Numer albumu

1207

Kierunek

Pielęgniarstwo

OŚWIADCZENIE

Świadoma odpowiedzialności prawnej oświadczam, że złożona praca licencjacka pt. ,,Ocena jakości życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo metoda dializy otrzewnowej”, została przeze mnie napisana samodzielnie.

Jednocześnie oświadczam, że praca ta nie narusza praw autorskich innych osób w rozumieniu Ustawy z dnia 04 lutego 1994 r. „o prawie autorskim i prawach pokrewnych” (Dz. U. 1994 nr 24, poz. 83) oraz dóbr osobistych chronionych prawem cywilnym.

Ponadto niniejsza praca nie zawiera informacji i danych uzyskanych w sposób nielegalny i nie była wcześniej przedmiotem innych procedur urzędowych związanych z uzyskaniem dyplomów lub tytułów zawodowych w innej uczelni wyższej.

…………………………………….

Podpis autora pracy

Pani Dr n. med. Marii Łukasik składam serdeczne podziękowania

za udzielenie cennych wskazówek pomocnych przy pisaniu pracy.


Spis treści

Wykaz skrótów

I. Wstęp

1.1.Rys historyczny dializoterapii otrzewnowej.

II. Choroby wymagające leczenia nerkozastępczego.

2.1. Ostra niewydolność nerek

2.2. Przewlekła niewydolność nerek

III. Leczenia nerkozastępcze.

3.1. Hemodializa

3.2. Dializa otrzewnowa.

3.3.Transplantacja

IV. Jakość życia w chorobie.

4.1. Pojęcie zdrowia.

4.2. Definicja choroby.

4.3. Choroba przewlekła.

4.4. Jakości życia.

4.5. Metody stosowane do oceny jakości życia.

4.6. Jakość życia chorego z PNN, leczonego metodą dializy otrzewnowej.

V. Cel i założenia pracy

VI. Metodologia badań

VII. Wyniki i ich omówienie

VIII. Wnioski
IX. Streszczenie
X. Bibliografia
XI. Spis tabel i wykresów
XII. Aneks

Wykaz skrótów

ADO - automatyczna dializa otrzewnowa

CADO - ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

DO - dializa otrzewnowa

DZO - dializacyjne zapalenie otrzewnej

HD - hemodializa

ONN - ostra niewydolność nerek

PChN - przewlekła choroba nerek

PNN - przewlekła niewydolność nerek

GFR - przesączanie kłębuszkowe


I.WSTĘP

1.1. RYS HISTORYCZNY DIALIZOTERAPII OTRZEWNOWEJ

Mianem „dializa” określa się przenikanie różnych substancji przez błonę półprzepuszczalną. Termin ten wprowadził w połowie XIX wieku szkocki chemik –Thomas Graham (1805-1869), który wykorzystał w swoich doświadczeniach błonę uzyskaną z pęcherza wołu. Za to odkrycie nazwany został „ojcem dializoterapii”.

W 1894 roku Ernest Henry Sterling przeprowadził badania polegające na wymianie substancji poprzez błonę otrzewnową. W Rosji W. Orłow, w Niemczech - R. Klapp, w USA- J. Putnam zajmowali się przeprowadzaniem podobnych badań na zwierzętach.

Georg Ganter w Niemczech przeprowadził pierwsze dializy otrzewnowe (DO) u zwierząt, a następnie u ludzi. W 1927 roku H.Hauser i H. Werder w Klinice Chirurgii Uniwersytetu w Bazylei przeprowadzili zabiegi na ludziach, które można było uznać za dializy otrzewnowe.

Dużym osiągnięciem było skonstruowanie w latach 40 ubiegłego wieku aparatu grawitacyjnego do dostarczania płynu do jamy otrzewnej i sztywnego cewnika do DO Aparat grawitacyjny skonstruował P.Kop, a sztywny cewnik Arnold Selingman. Tak jak hemodializy (HD), dializa otrzewnowa (DO) ulegała wielu przemianom i udoskonaleniom. W 1952r. A.Grollman zastosował litrowe plastikowe pojemniki z płynem dializacyjnym połączone z cewnikiem, na którego końcu znajdowało się wiele otworów umożliwiających wpust i wypust płynu dializacyjnego. W 1960r. B. Scribner zaproponował stosowanie DO w warunkach domowych jako alternatywną do hemodializy metodę leczenia nerkozastępczego. W 1968r. Henry Tenckhoff wprowadził stosowanie do DO cewnika wykonanego z silastiku, który umożliwiał prowadzenie przewlekłych dializ otrzewnowych.[1]

W Polsce w 1953r. w Warszawie chirurg Jan Nielubowicz oraz internista-nefrolog Tadeusz Orłowski podjęli pierwsze próby DO.

Początkowo tą metodą leczono tylko osoby dorosłe, ale później próbowano leczyć także dzieci. Oprócz Warszawy DO zaczęto stosować w innych ośrodkach leczniczych tj. Lublinie, Krakowie, Poznaniu. Wprowadzane usprawnienia techniczne, pozwalały na szerokie zastosowanie DO oraz zwiększały bezpieczeństwo wykonania zabiegu. Stosowanie CADO równocześnie rozpoczęli prof. Zofia Wańkowicz w Ośrodku Dializ WAM w Warszawie i prof. Z. Twardowski w Lublinie. Prof. Z. Wańkowicz przyczyniła się do skonstruowania prototypu cyklera do DO o nazwie ,,Dialiper’’ oraz opracowała własne koncepcje produkcji zestawów do CADO. Równocześnie rozpoczęto szkolenie lekarzy i pielęgniarek w tej metodzie leczenia, co także ułatwiło dalszy rozwój DO. Obecnie W Polsce tą metodą CADO i ADO jest leczonych ? pacjentów a wśród nich dzieci. Obecnie w tej metodzie leczenia stosowane są gotowe zestawy dializacyjne firm Fresenius i Baxter.


II. CHOROBY WYMAGAJĄCE LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO

2.1. Ostra niewydolność nerek (ONN)

Ostra niewydolność nerek (ONN) to zespół chorobowy, który charakteryzuje się nagłym, najczęściej odwracalnym upośledzeniem funkcji wydalniczej nerek, którego następstwem jest gromadzenie się w organizmie produktów przemiany materii. Dochodzi do zaburzenia homeostazy wodnej i elektrolitowej. Najczęściej zespół ten przebiega ze skąpomoczem lub bezmoczem, ale może także rozwijać się przy prawidłowej diurezie, a nawet wielomoczu.

Jest wiele czynników, które mogą przyczynić się do wystąpienia ONN. Ponad 50% przypadków ma związek z urazem lub zabiegiem operacyjnym.

Przyczyny ONN dzielimy na:

- przednerkowe

- nerkowe

- pozanerkowe

Przyczyny przednerkowe ONN

- hipowolemia– zmniejszenie objętości krwi krążącej, wywołane utratą płynów zewnątrzkomórkowych poprzez przewód pokarmowy, nerki, skórę, krwotoki lub ich zatrzymaniem w tzw. przestrzeni trzeciej (oparzenia, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej)

- sercowo– naczyniowe– upośledzenie rzutu serca (zawał mięśnia sercowego, tamponada serca) lub zaburzenia naczynioruchowe (wstrząs anafilaktyczny, działanie leków)

-zaburzenia hemodynamiki wewnątrznerkowej

Przyczyny nerkowe o.n.n

Zapalne :

- choroby dotyczące pierwotnie naczyń nerkowych (min. kolagenozy, zespół hemolityczno– mocznicowy)

- choroby dotyczące kłębuszków nerkowych (ostre, podostre i gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek oraz glomerulopatie w przebiegu chorób układowych)

- ostre zapalenia cewkowo- śródmiąszowe (bakteryjne, polekowe lub przebiegu chorób zakaźnych)

Niezapalne:

- martwica cewek nerkowych- spowodowana niedokrwieniem nerek lub

czynnikami toksycznymi

- uszkodzenie cewek nerkowych odkładającymi się w ich świetle barwnikami (mioglobina, hemoglobina)

Przyczyny (obturacyjnej)- pozanerkowej o.n.n.

- utrudnienie odpływu moczu w wyniku przeszkody mechanicznej

Ze względu na przebieg kliniczny, odrębność objawów oraz różnice w postępowaniu ostra niewydolność nerek rozpatrywana jest w 3 fazach, którymi są:

Faza wstępna– rozwija się bardzo często podstępnie i zazwyczaj nie obserwuje się specyficznych objawów ONN. Obraz kliniczny jest zależny od choroby zasadniczej, bardzo istotna jest ocena ilości wydalanego moczu. Szybkie rozpoznanie i wyeliminowanie przyczyny uszkodzenia nerek zapobiega jej przejściu w fazę utrwaloną (nerkową).

Faza utrwalona– dochodzi do skąpomoczu lub bezmoczu, który trwa od 10-14 dni. Są jednak skrajne sytuacje, w których skąpomocz utrzymuje się jedynie kilka dni lub trwa 6 – 8 tygodni. Wraz z utrzymującym się skąpomoczem, dochodzi do zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej nasila, się hiperazotemia, hiperkalemia, kwasica metaboliczna. Większość tych zaburzeń zależy od stopnia nasilenia skąpomoczu oraz pojawienia się hiperkatabolizmu.

Faza powrotu do zdrowia– rozpoczyna się od momentu stopniowego zwiększania się diurezy, obniżania poziomu mocznika i kreatyniny oraz normalizowania zaburzeń metabolicznych i objawów klinicznych. Faza ta trwa zazwyczaj około 14 dni, ale całkowity powrót funkcji nerek do normy może trwać od 6 do 12 miesięcy. Zdarza się, że u chorych po przebytej ONN funkcja nerek w niewielkim stopniu zostaje trwale uszkodzona, a część z nich (ok. 5% ) wymaga przewlekłego leczenia [2,3,4,5]

  1. Przewlekłe choroby nerek (PChN)

PChN opisujemy obecnie jako wieloobjawowy zespół chorobowy, który rozwija się w następstwie postępującego niszczenia miąższu nerkowego przez toczące się w nim przewlekłe procesy patologiczne, których następstwem jest postępujące zmniejszenie filtracji kłębuszkowej nerek (GFR) poniżej wartości prawidłowych. Stopniowe narastanie zaburzeń czynności regulujących skład, objętość i odczyn płynów ustrojowych, a następnie czynności wydalniczej produktów przemian azotowych, aż do czynności metabolicznych i wewnątrzwydzielniczych prowadzić może do wystąpienia skrajnej postaci PChN czyli toksemii mocznicowej [6].

1. Definicja PChN, stadia zaawansowania

PChN (chronic kidney disease-CKD) wg NKF opiera się na następujących kryteriach:

-uszkodzenie nerek utrzymujące się ponad 3 miesiące, definiowane przez obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, z prawidłowym lub zmniejszonym GFR. Objawia się to nieprawidłowościami morfologicznymi i/ lub obecnością wskaźników uszkodzenia nerek; (nieprawidłowości w hemogramie krwi obwodowej, analizie moczu i nieprawidłowe badania obrazowe- (USG, TK)

- GFR<60 ml/min/1,73 m2 przez 3 i więcej miesięcy z uszkodzeniem nerek lub bez ich uszkodzenia[ 7]

Stadia zaawansowania przewlekłej choroby nerek PChN:

Stadium 1: uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR

(GFR≥90ml/min/1,73m2), prawidłowa funkcja nerek;

Stadium 2: uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR,

(GFR< 60-89 ml/min/1,73m2), utajona niewydolność nerek;

Stadium 3: umiarkowane zmniejszenie GFR;

(GFR 30-59 ml/min/1,73m2), wyrównana niewydolność nerek;

Stadium 4: duże zmniejszenie GFR,

(GFR 15-29 ml/min/1,73m2), niewyrównana niewydolność nerek;

Stadium 5: niewydolność nerek,

(GFR<15 lub dializa, schyłkowa niewydolność nerek- mocznica)[8,9]

W skład PChN wchodzi PNN począwszy od III stadium PChN.

Przyczyny PNN

Objawy PNN

U każdego pacjenta objawy mogą być odmienne i wywoływać odmienny obraz kliniczny, w zależności od stopnia zaadoptowania się organizmu do trwającego procesu.

Objawy rozwiniętej PChN w skrajnej jej postaci zwanej mocznicą, stanowią bardzo bogatą mozaikę dolegliwości i objawów związanych niemalże z każdym układem i narządem organizmu człowieka. Ich stopień nasilenia i ekspresja kliniczna zależą od wielu czynników, a raczej ich współudziału w patogenezie PChN.

Do najważniejszych z nich należą:

Centralny układ nerwowy :

- osłabienie, uczucie zmęczenia, apatia,

- pogarszająca się zdolność koncentracji,

- zaburzenia pamięci, orientacji,

- drżenia mięśniowe, drgawki,

- zaburzenia snu, (senność w dzień, bezsenność w nocy)

Obwodowy układ nerwowy:

- neuropatia obwodowa czuciowo- ruchowa,

- zespół niespokojnych nóg,

- bolesne kurcze mięśniowe, porażenie lub zniesienie odruchów ścięgnistych,

Układ krążenia:

- nadciśnienie tętnicze,

- duszność wysiłkowa,

- duszność spoczynkowa,

- zaburzenia rytmu serca,

- obrzęki,

- bóle w okolicy serca,

Układ oddechowy :

- duszność,

- bóle przy oddychaniu,

- zaburzenia oddechu, (oddech kwasiczy typu Kussmaula)

Układ pokarmowy:

- brak apetytu przechodzący w jadłowstręt,

- nudności, wymioty, biegunki,

- niesmak w ustach,

- krwawienia z przewodu pokarmowego- jawne i utajone, niedrożność jelit,

Skóra:

- suchość, bladość, świąd,

- opóźnione gojenie się ran,

Psychika:

- depresja, niepokój, trudności z koncentracją uwagi,

Narządy wzroku:

- zaburzenia widzenia,

- oczopląs,

- zespół „czerwonych oczu”,

Układ krwiotwórczy:

- skłonność do krwawień,

- niedokrwistość,

Układ kostno- stawowy

- bóle kostne,

- bóle stawowe,

Układ moczowy:

- zmiany ilości oddawanego moczu pod postacią wielomoczu i skąpomoczu,

Układ płciowy:

- nieprawidłowe miesiączkowanie,

- osłabienie popędu płciowego, niepłodność [10 ]

2. Leczenie PNN

a) zachowawcze

Wczesne rozpoznanie i określenie stadium PChN jest kluczem do skutecznego leczenia. Proces leczniczy powinien obejmować następujące kierunki:

  1. leczenie swoiste- ukierunkowane na hamowanie choroby podstawowej uszkadzającej nerki,

  2. spowolnienie progresji utraty czynności nerek,

  3. leczenie chorób współistniejących,

  4. przeciwdziałanie i leczenie powikłań wynikających bezpośrednio z utraty czynnej masy nerek,

  5. optymalne przygotowanie pacjenta, wybór metody i włączanie do leczenia nerkozastępczego,

b) nerkozastępcze

Bezwzględne wskazania kliniczne do dializoterapii w PChN to:

- mocznicowe zapalenie osierdzia,

- przewodnienie lub obrzęk płuc oporne na leczenie farmakologiczne,

- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie,

- encefalopatia lub neuropatia mocznicowa,

- mocznicowa skaza krwotoczna,

- uporczywe wymioty,

- objawy niedożywienia [11]

III. LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Leczenie nerkozastępcze określane mianem dializoterapii ma na celu zastąpienie funkcji nerek, które w wyniku różnych schorzeń utraciły swoją czynność wydalniczą i wydzielniczą na określony czas- w ostrej niewydolności nerek (ONN) bądź na stałe w przypadku schyłkowej ich niewydolności (PNN). Występuje ono w dwóch formach- dializoterapii i transplantacji.

Dializoterapia z kolei realizowana jest za pomocą dwóch metod:

- hemodializy (dializy zewnątrzustrojowe),

- dializy otrzewnowe (dializy wewnątrzustrojowe) [12]

Proces dializy polega na wymianie średnio- i drobnocząsteczkowych składników pomiędzy osoczem a płynem dializacyjnym.

3.1.Hemodializa

Hemodializa zapewnia oczyszczanie krwi z substancji toksycznych dla organizmu, powstających w wyniku przemiany materii. Zasadniczym celem dializoterapii jest usuwanie toksyn mocznicowych, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, wyrównanie kwasicy metabolicznej, usuwanie nadmiaru wody drogą ultrafiltracji.

Zabieg polega na prowadzeniu dwóch podstawowych procesów: dyfuzji i ultrafiltracji przy użyciu „sztucznej nerki”. Czas trwania zabiegu wynosi 3 -5 godzin, średnio co 2-gi dzień. Celem jest uzyskanie prawidłowej adekwatności dializy. Aby przeprowadzić zabieg musimy uzyskać dostęp naczyniowy, który umożliwi odpowiednio duży i szybki przepływ krwi przez dializator, poprzez kaniulację dużych naczyń lub w postaci przetoki tętniczo-żylnej. Zabieg przeprowadzany jest w placówkach ochrony zdrowia.

Wybór metody dializacyjnej zależy od preferencji pacjenta, jego warunków życiowych, sytuacji klinicznej oraz obecności lub braku chorób towarzyszących PChN. Hemodializa jest preferowana gdy niekorzystna sytuacja socjalna pacjenta nie pozwala mu na samokontrolę leczenia dializą otrzewnową [13]

Zalety hemodializy:

- jest metodą bardziej efektywną w usuwaniu toksyn mocznicowych

- nie wymaga dużej sprawności psychofizycznej

Wady hemodializy:

- prowadzi do szybkiej utraty resztkowej funkcji nerek,

- gwałtowne zmiany hemodynamiczne w czasie zabiegu są źle tolerowane

przez chorego,

- wymaga podawania antykoagulantów w czasie dializy,co np. w zaawansowanej retinopatii grozi utratą wzroku,

- wymaga dojazdów do ośrodka dializ kilka razy w tygodniu, co utrudnia naukę,

i pracę zawodową,

- duże ryzyko zakażeń przenoszonych drogą krwi,

- stała utrata krwi w czasie zabiegów, [14,15,16,17]

3.2. Dializa Otrzewnowa (DO)

Dializa otrzewnowa (DO) jest alternatywną do hemodializy metodą leczenia nerkozastępczego. Jest metodą wybieraną i akceptowaną przez osoby uczące się lub czynne zawodowo. Istnieje grupa pacjentów, dla których dializa otrzewnowa jest metodą z wyboru. Należą do nich: dzieci (zwłaszcza małe, poniżej piątego roku życia), osoby w podeszłym wieku, chorzy z cukrzycą, chorzy ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, pacjenci z trudnościami w wytworzeniu dostępu naczyniowego do hemodializy [18,19]

Dializa otrzewnowa jest formą dializy domowej, pacjent wykonuje ją samodzielnie bądź z pomocą opiekuna. Niezbędnym warunkiem dla tej metody leczenia jest edukacja pacjenta i/ lub opiekuna.

Metoda polega na oczyszczaniu krwi wewnątrz organizmu pacjenta, gdzie jako błonę półprzepuszczalną wykorzystuje się błonę otrzewnową, która wyściela jamę brzuszną. Środkiem osmotycznie czynnym, zapewniającym ultrafiltrację, są płyny dializacyjne zawierające glukozę, lub polimery glukozy (icodextrin).

Dostęp do jamy otrzewnowej otrzymuje się w wyniku implantacji cewnika dializacyjnego w jamie brzusznej, poprzez który jest dokonywana wymiana płynu dializacyjnego zgodnie ze zleconą przez lekarza dawką dializy.

Najczęściej stosowaną formą dializy otrzewnowej jest tzw. Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO). Jak wskazuje nazwa dializa odbywa się przez całą dobę, wymiana płynu dializacyjnego następuje od 3-5 razy w ciągu doby, w czasie nie krótszym niż 4 godz. i nie dłuższym niż 9 godz.

Zestaw do dializy otrzewnowej składa się z worka z płynem dializacyjnym, worka wypustowego oraz wspólnego systemu połączeń. Płyn dializacyjny posiada 1,5- 2,0- 2,5 litra objętości. Skład płynu zawiera różne wartości stężenia glukozy, wapnia, magnezu, chlorków, mleczanów, wodorowęglanów, aminokwasów, a także pH i osmolarności. ( zależy od rodzaju systemu).

Poza formą CADO, coraz większa grupa chorych leczona jest tzw. Automatyczną Dializą Otrzewnową (ADO)

ADO (ang.APD- automated peritonel dialisis)-

jest nazwą wspólną dla wszystkich typów dializy otrzewnowej wykonywanej z użyciem cyklera.

ADO można podzielić na :

NDO- nocna dializa otrzewnowa,

CCDO- ciągła cykliczna dializa otrzewnowa

PDO- przerywana dializa otrzewnowa

TIDAL- typ automatycznej dializy otrzewnowej polegający na niecałkowitym opróżnianiu płynu.

Zasada działania cyklera polega na automatycznym wyznaczaniu liczby cykli, objętości płynu dializacyjnego oraz czasu trwania całego zabiegu. Cykler podgrzewa płyn dializacyjny, informuje- poprzez system alarmów- o zaistniałych problemach związanych np. z utrudnieniem wpływu lub wypływu płynu i jednocześnie informuje o rodzaju zakłóceń. Wykonywany zabieg jest programowany poprzez wprowadzenie danych dotyczących dawki dializy do pamięci urządzenia lub do karty elektronicznej przy użyciu komputera. System rejestrowania wyników zabiegu jest pomocny przy ocenie efektywności dializy.

Zabieg wykonywany jest w domu przez pacjenta i/ lub opiekuna wyedukowanego w zakresie prowadzenia dializoterapii metodą dializy otrzewnowej z zastosowaniem cyklera [20,21,22]

Wskazania medyczne do leczenia DO

1.Problem z uzyskaniem dostępu naczyniowego- zwłaszcza u osób starszych.

2.Niestabilność hemodynamiczna oraz niestabilna choroba wieńcowa.

3.Nadkrzepliwość i skazy krwotoczne.

4.Zła tolerancja hemodializ.

5.Wiek dziecięcy.

6.Brak przeciwwskazań medycznych .

Wskazania logistyczne

1. Duża odległość do najbliższego ośrodka hemodializ.

2. Chęć prowadzenia życia niezależnego od ośrodka dializ.

Przeciwwskazania do DO

1. Rozległe zabiegi w obrębie jamy brzusznej z pozostawieniem dużych blizn, zrostów i stomii.

2. Uchyłkowatość jelita grubego.

3. Stany zapalne i niedokrwienne jelit.

4. Rozległe stany zapalne skóry brzucha.

5. Ciężka choroba psychiczna.

6.Przepukliny powłok jamy brzusznej.

7. Znaczne niedożywienie.

8. Duża otyłość.

9. Niewydolność oddechowa.[23,24]

Zalety dializy otrzewnowej:

Wady dializy otrzewnowej

Dializa otrzewnowa jest kluczowym elementem zintegrowanego systemu leczenia nerko zastępczego, od którego należałoby rozpocząć terapię.

Wczesna kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego pozwala na kompleksowe przygotowanie pacjenta i/ lub opiekuna przez zespół, w którym uczestniczą lekarze: nefrolog, internista, diabetolog, a także psycholog, dietetyk i pielęgniarka nefrologiczna. Po kwalifikacji chorego i uzyskaniu od niego pisemnej zgody istotne jest ustalenie momentu rozpoczęcia dializ. System dializy pacjenta zostaje ustalony zespołowo na zasadzie współdecydowania.

Niezależnie od wyboru systemu dializy dla pacjenta schemat jego przygotowania do zabiegu implantacji jest ten sam. [26] Pielęgniarka bierze czynny udział w zespole leczniczo- terapeutycznym. Rola jej rozpoczyna się w momencie zakwalifikowania pacjenta z PNN do leczenia nerkozastępczego metodą DO.

Edukacja pacjenta i opiekuna, przygotowanie psychiczne i emocjonalne ma radykalny wpływ na jakość życia i efekt leczenia człowieka przewlekle chorego. Zachęcenie pacjenta do samoopieki i przygotowanie go do tej roli nie jest proste, wymaga od pielęgniarki zaangażowania, wiedzy merytorycznej, umiejętności edukacyjnych w stosunku człowieka przewlekle chorego, który codziennie będzie musiał wykonywać procedury medyczne powodujące ograniczenia. Kluczowy jest udział pielęgniarki w opiece nad człowiekiem przewlekle chorym odczuwającym żal, lęk, drażliwość, rezygnację z planów, marzeń i mającym cały bagaż negatywnych emocji. Poprzez ciągły kontakt i rozpoznanie stanu emocjonalnego pacjenta, u którego jest powadzona terapia nerkozastępcza można zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa i starać się wpłynąć na jakość jego życia przygotowując go do nowej roli.

Edukacja pacjenta i/ lub opiekuna oraz okresowa systematyczna reedukacja ma ogromne znaczenie w powodzeniu leczenia metodą dializy otrzewnowej pacjenta w stadium terminalnej niewydolności nerek.

Działalność edukacyjna jest bardzo ważnym elementem na każdym etapie leczenia, ponieważ świadomy pacjent to pacjent współpracujący z zespołem terapeutycznym.[27]

Powikłania wynikające z tej metody leczenia dotyczą pacjentów dializowanych otrzewnowo zarówno w systemie CADO jak i ADO. Mają one istotny wpływ na jakość życia bowiem, wiążą się one z różnie długim procesem leczenia w warunkach szpitalnych.

Proces opieki i edukacji jest rozłożony w czasie i prowadzony przez zespół pielęgniarek począwszy od pielęgniarki pracującej w poradni nefrologicznej poprzez pielęgniarkę oddziału nefrologii, a skończywszy na zespole ośrodka dializ, gdzie pacjent zgłasza się po opuszczeniu oddziału na rutynowe wizyty kontrolne.

3.3 Transplantacja nerek

Kolejną metodą leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek jest transplantacja nerki lub nerki i trzustki jeżeli jest niewydolność obu tych narządów. Do wykonania zabiegu niezbędne jest przygotowanie:

- pacjenta jako biorcy-

- dawcy zarówno zmarłego jak i spokrewnionego lub niespokrewnionego.

Postępowanie kwalifikujące pacjenta do zabiegu przeszczepienia nerki lub nerki i trzustki opiera się na ustalonych algorytmach.

Chory nie leczony żadną formą dializoterapii, mający rozpoznaną nieodwracalną chorobę nerek, z pogarszającą się czynnością nerek może być zgłoszony do przeszczepu wyprzedzającego i wymaga takich samych procedur diagnostycznych. [28,29 ]

W ostatnich latach doszło do znacznego rozwoju transplantologii jako jednej z form leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.

W Polsce istnieją akty prawne określające pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów[30], Zarządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.10.1966r., została powołana w Instytucie Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie Centralna Lista Biorców.

Zasadą wykonania zabiegu transplantacji jest wydłużenie życia oraz poprawa jakości życia.

IV. JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE

4.1. Definicja zdrowia

Zdrowie jest bardzo ważną podstawą do jakości życia człowieka. Obecna definicja zdrowia przyjęta przez WHO- (World Health Organization)[31] jest następująca:
Zdrowie to nie tylko całkowity brak choroby, czy kalectwa, ale także stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu (dobrego samopoczucia). 

Stan zdrowia człowieka podlega ciągłym zmianom. Człowiek rodzi się z pewnymi właściwościami zdrowia takimi jak uwarunkowania genetyczne. Środowisko które żywi, uczy, wychowuje, również zagraża zdrowiu i działa niezależnie od człowieka. Negatywne oddziaływanie środowiska naturalnego na zdrowie wynika w znacznym stopniu z jego degradacji, obecności w nim promieniowania jonizującego, hałasu, szkodliwych substancji chemicznych oraz czynników biologicznych.

Korzystny wpływ na zdrowie ma czyste powietrze, woda, zdrowa i bezpieczna szkoła lub zakład pracy. Podstawowe znaczenie dla optymalizacji zdrowia ma postępowanie człowieka, styl jego życia, na który składają się między innymi takie elementy jak: aktywność fizyczna, sposób odżywiania się, umiejętności radzenia sobie ze stresem, stosowanie używek (nikotyna, alkohol, środki psychoaktywne) oraz zachowania seksualne. W najmniejszym stopniu zdrowie człowieka uwarunkowane jest poprzez opiekę zdrowotną, jej strukturę, organizację, funkcjonowanie oraz dostępność do świadczeń medycznych i ich jakość.

Ludzie zdrowi często wytyczają sobie do osiągnięcia wielkie cele, do których dążą mając świadomość i poczucie wpływu na swoje życie, są zdrowi, nie muszą przełamywać barier.

Zdrowie i choroba są elementami życia człowieka. Choroba jako przeciwieństwo zdrowia stawia człowieka w trudnej, nieznanej sytuacji.

4.2. Choroba - definicja

Choroba to, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, „dynamiczny zespół zaburzeń czynności organizmu wywołany czynnikami chorobotwórczymi zewnętrznymi lub wewnętrznymi. Zaburzeniom tym towarzyszą zazwyczaj morfologiczne zmiany komórek, tkanek i narządów oraz zakłócenia mechanizmów regulujących ustrój".

Choroba często atakuje nagle, ale może być i tak, że objawy narastają powoli powodując wiele obiektywnych i subiektywnych niedogodności związanych z długotrwałą koniecznością przyjmowania leków, wykonywania czynności medycznych, przebywania w bardzo częstym kontakcie z placówkami ochrony zdrowia, (np. pacjenci leczeni w programie hemodializ). Choroba zmusza do zmian w różnych dziedzinach życia.

4.3. Choroba przewlekła

Choroby przewlekłe to z kolei „wszelkie zaburzenia lub odchylenia od normy, które posiadają przynajmniej jedną z następujących cech: są trwałe, pozostawiają po sobie inwalidztwo, są spowodowane przez nieodwracalne zmiany patologiczne, wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego, długiego nadzoru, obserwacji lub opieki”.(WHO)

Choroba przewlekła sama w sobie jest źródłem negatywnych emocji i napięć. Emocje towarzyszą na każdym etapie choroby, w sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia, konieczności zastosowania drastycznych metod leczenia, informacji o wynikających ograniczeniach oraz trwałych następstw choroby dla zdrowia i trybu życia, zwłaszcza gdy chory ich się nie spodziewał.[32]

Rodzaj reakcji człowieka na chorobę i jej siła zależą w dużej mierze od trzech czynników:

1.indywidualnych cech pacjenta, tj. osobowości, posiadanego doświadczenia życiowego, wychowania i środowiska,

2.obiektywnego stanu zdrowia, tj. sposobu powstania choroby, nasilenia objawów chorobowych, świadomości pacjenta co do przebiegu choroby i jej prognozy,

3. sytuacji życiowej pacjenta, tj. od warunków rodzinnych, ekonomicznych.[33]

Uzyskana informacja diagnozy choroby przewlekłej zmienia pozycję pacjenta i jego rodziny, często rozpoczyna się życie z ograniczeniami. Należy ocenić w jakim stopniu choroba ograniczyła dotychczasowe funkcjonowanie, a w jakim sami siebie ograniczamy, poprzez emocje, brak akceptacji choroby przewlekłej, zmiany systemu wartości, udziału w życiu społecznym, zawodowym, rodzinnym, realizacji marzeń, planów, a także niemożność znalezienia nowych sposobów radzenia sobie w życiu codziennym. Zmienia się jakość życia.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie jakością życia w naukach medycznych. W celu uzyskania lepszych wyników leczenia dąży się nie tylko do zwalczenia choroby, ale także do tego, aby choroba w jak najmniejszym stopniu upośledzała życie pacjenta. Istnieje duża różnica pomiędzy oceną stanu zdrowia dokonaną przez lekarza, a subiektywnie odczuwaną przez pacjenta jakością życia.

4.4. Jakość życia

Po raz pierwszy pojęcie jakość (gr. poiotes) zdefiniował Platon jako "pewien stopień doskonałości". Było to wówczas pojęcie filozoficzne i jako takie pozostało do czasów współczesnych. W licznych sporach ustalono jedynie, że jakość posiada cechy obiektywne, mierzalne, jak masa i kształt oraz subiektywne, oceniane przez każdego inaczej, jak barwa lub zapach. Cyceron tworząc łaciński termin filozoficzny dla określenia greckiego pojęcia, wprowadził słowo qualitas, które przeszło do niektórych języków romańskich i germańskich jako: włoskie - qualita, francuskie – qualit$\overset{\acute{}}{e}$, niemieckie - die Qualität, angielskie - quality.

Ważnym wskaźnikiem w polityce i w strategiach rozwoju społecznego jest jakość życia lub poziom życia (ang. well-being or quality of life).

Wskaźnik Jakości Życia to zwykle statystyczna ocena społeczeństwa wynikająca głównie z porównań wielu parametrów ekonomicznych zdrowotnych i środowiskowych dotyczących warunków życia.

W modelach socjo-psychologicznych, jakość życia jest też widziana jako subiektywna ocena jednostki. J.M. Levine i K.L. Moreland zaproponowali model, w którym obiektami porównywanymi są: "ja" - "inny" - "grupa", a porównania wykonywane są w kontekście społecznym: "wewnątrz grupy" - "między grupami" i w kontekście czasowym: "teraz" - "w przeszłości" - "w przyszłości". Wybór wariantu jest na ogół reakcją na jakąś zaszłość, która zwraca uwagę jednostki na obiekt odniesienia i skłania do dokonania porównań. Wynik porównania jest silnie uzależniony od samoświadomości jednostki i nie zawsze jest zgodny z oceną "innych", szczególnie jeśli porównanie "ja"-"ja" odnosi się do zamiarów, a porównanie "inni"-"ja" ocenia rzeczywiste dokonania.[34]

Według Światowej Organizacji Zdrowia jakość życia- to sposób postrzegania przez jednostki ich pozycji życiowej w kontekście kulturowym i systemu wartości, w którym żyją oraz w odniesieniu do ich zadań, oczekiwań i standardów wyznaczonych uwarunkowaniami środowiskowymi. Zatem jakość życia to kompleksowy sposób oceniania przez jednostkę jej zdrowia fizycznego, stanu emocjonalnego, samodzielności w życiu i stopnia niezależności od otoczenia, a także osobistych wierzeń i przekonań. [35]

Za prekursora badań nad jakością życia uważa się Cambpella, który w 1976 r. stwierdził, że jakość zależy od stopnia zaspokojenia w określonych z góry następujących dziedzinach życia: małżeństwo, życie rodzinne, zdrowie, sąsiedzi, znajomi, zajęcia domowe, praca zawodowa, życie w danym kraju, miejsce zamieszkania, czas wolny, warunki mieszkaniowe, posiadane wykształcenie i standard życia.

W naukach medycznych używa się określenia - jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia- health related quality of life (HRQL), które wprowadził Schipper w roku 1990r. Jakość życia rozumiana jest jako funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia przeżywany przez chorego. Wskazuje się na cztery podstawowe obszary funkcjonowania człowieka:

1. stan fizyczny i sprawność ruchową,

2.stan psychiczny, doznania somatyczne,

3.sytuację społeczną,

4.warunki ekonomiczne.[36]

W ocenie jakości życia mamy do czynienia z wieloma sferami życia, na które mamy większy lub mniejszy wpływ i które możemy kształtować.

Aby uzyskać zadowolenie z naszego życia i czerpać radość w każdej jego chwili niezależnie od sytuacji, czy cieszymy się doskonałym zdrowiem, czy też czujemy się ograniczeni np. chorobą, musimy działania skierować nie tylko na byt w sensie materialnym, fizycznym, ale także na wolę walki, aktywność, kreatywność, umiejętność podejmowania decyzji, zdolność do kompromisów, świadomość realizacji poprzez spełnione zamierzenia, realizację pod względem zawodowym, rodzinnym, społecznym, zainteresowanie zdrowiem, unikanie zachowań prozdrowotnych, uznawanie wartości jednostki.

W wielu placówkach ochrony zdrowia przeprowadza się badania mające ocenić jakość życia człowieka chorego, opiekuna osoby chorej, lub osoby zdrowej.

Jakość życia możemy oceniać w wielu różnych dziedzinach społecznych. Najczęściej jednak badania są prowadzone w medycynie. Dotyczą poszczególnych jednostek chorobowych, a zwłaszcza chorób przewlekłych.

Jakość życia :

- umacnia zdrowie poprzez całościowe spojrzenie na znaczące obszary życia pacjenta, jego relacje społeczne, psychologiczny dobrostan, zadowolenie, funkcjonowanie chorego w ważnych dla niego dziedzinach,

- jest kryterium do oceny efektów leczenia,

- służy jako wskaźnik korzyści osiąganych przez pacjenta,

- ułatwia zaplanowanie opieki doraźnej bądź długoterminowej,

- jest pomocna przy monitorowaniu wpływu leków na jakość życia pacjenta,

modyfikacji leczenia.

- świadczy o holistycznym podejściu do procesu leczenia.

Ocena jakości życia w medycynie musi być prowadzona zgodnie z zasadami etyki .

4.5. Metody stosowane w ocenie jakości życia

Narzędziami do oceny jakości życia są kwestionariusze. W Polsce do celów klinicznych stosuje się standardowe kwestionariusze oceny HRQoL. Na podstawie wymienionych trzech wymiarów jakości życia (subiektywna ocena stanu fizycznego, psychicznego i społecznego) lekarz może utworzyć listę wskaźników tzw. check list i na podstawie rozmowy z pacjentem zaznaczać występujące ograniczenia związane z chorobą.

Kwestionariusz jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia został przygotowany w latach 90 ubiegłego wieku przez grupę specjalistów z 15 krajów. Założeniem budowy tego narzędzia była wielowymiarowość i subiektywna ocena jakości życia dokonywana przez osoby pochodzące z różnych kultur. Kwestionariusz ten miał umożliwiać badanie jakości życia osób z różnymi problemami zdrowotnymi, a także osób bez objawów chorobowych. Pytania przygotowane przez poszczególnych specjalistów włączono do jednej puli i utworzono wstępną wersję kwestionariusza, która składała się z 239 pozycji.

Dalsze badania psychometryczne doprowadziły do powstania kwestionariusza WHOQOL-100. Kwestionariusz ten zawiera 100 pytań i 24 skale dotyczące sześciu obszarów jakości życia: fizycznego, psychicznego, poziomu niezależności, relacji społecznych, środowiska i duchowości (osobiste przekonania religijne) Polska wersja tego kwestionariusza została przygotowana bardzo profesjonalnie przez K. Jaracz i L. Wołowicką z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przy ścisłej współpracy z  M. Kalfoss z Uniwersytetu w Oslo. Kwestionariusz ten jest jednak kłopotliwy w badaniach ze względu na dużą liczbę pytań i 24 podskale.

Dlatego w 1962 przez zespół z Poznania przygotowana została skrócona wersja WHOQOL Bref, która zawiera 26 pytań i obejmuje cztery obszary jakości życia: fizyczny, psychiczny, społeczny i środowisko.

Bardzo znanym kwestionariuszem do badania osób z różnymi problemami zdrowotnymi jest SF-36 (The Short Form – 36 Health Survey Questionnaire). Kwestionariusz ten został opracowany przez zespół amerykański J.E. Ware i współpracowników. Składa się on z 8 podskal: funkcjonowanie fizyczne (10 pozycji), funkcjonowanie społeczne (2 pozycje), ograniczenie pełnienia ról ze względu na problemy fizyczne (4 pozycje), ograniczenie pełnienia ról ze względu na problemy emocjonalne (3 pozycje), zdrowie fizyczne (5 pozycji), witalność (4 pozycje), ból (2 pozycje) i ogólne zdrowie (5 pozycji). Kwestionariusz zawiera jeszcze jedną pozycję dotyczącą percepcji zmian stanu zdrowia w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Sposób odpowiadania na poszczególne grupy pytań jest zróżnicowany, od dychotomicznego („tak”, „nie”) po 6-stopniową skalę Likerta. Wyniki surowe oblicza się zgodnie z kluczem, dla każdej skali oddzielnie, a następnie przelicza się na wyniki standardowe. W Polsce istnieje kilka wersji językowych SF-36, różniących się od siebie.

W naszym kraju po raz pierwszy SF-36 stosował, za zgodą wydawcy testu, Marek Jarema. Badania dotyczyły jakości życia osób z rozpoznaniem schizofrenii lub depresji. W okresie późniejszym odmiennych wersji SF-36 używali także inni autorzy do określania jakości życia różnych grup chorych.

Przed przystąpieniem do adaptacji zagranicznego kwestionariusza należy uzyskać zgodę wydawcy lub autora oryginalnej wersji – prawa autorskie są coraz konsekwentniej przestrzegane. Trzeba jednak brać pod uwagę, że uzyskanie zgody wydawcy wiąże się najczęściej z określonymi kosztami (odnosi się to np. do znanego kwestionariusza SF-36).[37]

Istnieje wiele kwestionariuszy na podstawie których oceniamy jakość życia w poszczególnych jednostkach chorobowych np.

- kwestionariusz QOL-C30 - choroby nowotworowe, Indeks,-

- Jakości Życia Spitzera,- reumatoidalne zapalenie stawów,-

- kwestionariusz AIMS 2- ArthristisImpact Measurment Scale, -

- kwestionariusz QLI-MH- Quality of Life - Index Mental Health-choroby psychiczne,-

- kwestionariusz Ferrenca i Pawers’a- zaburzenia danej funkcji,

- MMSE(Mini- Mental State Examination)- służące do oceny otępień,

- kwestionariusze Adolescent-przeznaczony dla osób chorych w wieku 12-17 lat

- kwestionariusze Paediatric- dla dzieci w wieku 6-12 lat.

4.6 Jakość życia chorego z PNN leczonego metodą dializy otrzewnowej.

Czynnikami wpływającymi na jakość życia pacjenta w programie dializy otrzewnowej są:

Choroby współistniejące:

- cukrzyca,

- choroby układu sercowo-naczyniowego,

- choroby neurologiczne,

- choroby naczyń obwodowych,

Czynniki obniżające jakość życia:

- brak akceptacji metody leczenia,

- brak umiejętności radzenia sobie z chorobą,

- nabycie wiedzy i umiejętności praktycznych niezbędnych do prowadzenia zabiegu,

- kompleksowa edukacja zdrowotna,

- całodobowa metoda dializ, nocna lub połączona ADO+CADO,

- samoopieka pacjenta,

- uczucie dyskomfortu po wpuszczeniu płynu dializacyjnego,

- powikłania wynikające z metody leczenia- częste hospitalizacje,

- stan emocjonalny – frustracja, lęk, stres i szereg negatywnych emocji,

- zaburzenia nastroju,

- ograniczenia fizyczne,

- brak współpracy z zespołem terapeutycznym,

- utrata pracy bądź konieczność zmiany pracy na mniej atrakcyjną i o gorszej gratyfikacji finansowej,

- rezygnacja z części planów np. sporty ekstremalne, siłowe,

- wiek pacjenta,

- czas leczenia nerkozastępczego,

- obniżona aktywność życiowa np. zmęczenie, depresja,

- ograniczenia dietetyczne,

- zależność od osób trzecich,

- brak możliwości zaspokojenia potrzeb psychospołecznych,

- odczuwanie nieatrakcyjności ciała, sylwetki, niska samoocena,

- obniżony status materialny,

- aktywność seksualna,

- ograniczone życie towarzyskie,

- utrata możliwości macierzyństwa,

- osłabienie relacji partnerskich, rodzinnych,

- wizyty kontrolne w ośrodku dializy otrzewnowej –średnio co 6 tyg.,

- karta praw pacjenta,

- racjonalny tryb życia,

Przewlekła niewydolność nerek w bardzo dużym stopniu zaburza jakość życia, poprawa jej jest możliwa po zaakceptowaniu nowej trudnej sytuacji[38].

Wśród wachlarza czynników obniżających jakość życia pacjenta dializowanego widać, że dotykają one wszystkich obszarów życia. Objęcie pacjenta opieką holistyczną pozwala na poprawę odczuć we wszystkich sferach od najbardziej wymiernej – sfery biologicznej, psychicznej, duchowej i społecznej[39 ].

W rozpoznanie choroby przewlekłej, z którą chory będzie się zmagał niezbędny jest udział całego zespołu terapeutycznego- lekarza, pielęgniarki nefrologicznej, dietetyka, psychologa .

Zadaniem zespołu jest przekazanie informacji o chorobie i metodzie leczenia, aby pomóc choremu przejść najtrudniejsze chwile związane z podjęciem zgody na zaproponowaną formę leczenia. Chory w takiej sytuacji doświadcza ciężkiej próby w sferze psychicznej, musi pogodzić się z faktem przewlekłej dializoterapii lub w przyszłości momentem transplantacji.

Stan emocjonalny pacjenta jest bardzo istotny na każdym etapie choroby. W sytuacji odczuwania przez chorego gniewu, buntu, lęku, żalu, beznadziejności, braku bezpieczeństwa, obawy przed reakcją rodziny i bliskich musimy okazać wsparcie, zrozumienie, wysłuchać chorego. Pacjenci potrzebują tego bardziej niż rad.

Kontakt z członkami rodziny, przyjaciółmi to bardzo istotne wsparcie społeczne, które zmienia nastawienie do choroby, motywuje do zmierzenia się z wyzwaniem. Proces edukacji pacjenta i/ lub członka rodziny prowadzony przez pielęgniarkę nefrologiczną wzmacnia poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza stres związany z samoopieką, wyjaśnia wiele pytań niezadanych przez pacjenta, pozwala mu inaczej spojrzeć na dalsze życie. Pacjent zaczyna składać wszystkie otrzymane informacje i poprzez swoją kreatywność, zaangażowanie rodziny, przyjaciół, współpracę z zespołem terapeutycznym stara się zaakceptować swoją chorobę mając pełną świadomość obniżonej jakości życia.


V. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY

Celem pracy była:

1. ocena jakości życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych nerkozastępczo metodą dializy otrzewnowej

2. przedstawienie dializy otrzewnowej jako jednej z form leczenia nerkozastępczego w przewlekłej niewydolności nerek

VI. METODOLOGIA BADAŃ.

Badania zastały przeprowadzone w Międzynarodowym Centrum Dializ Zabrzu za zgoda kierownika ośrodka. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy. Badanie ankietowe oparte były na kwestionariuszu ankiety, składającym się z 24 pytań dotyczących najbardziej istotnych sfer życia, oraz pytań dotyczących danych demograficznych. Pytania w kwestionariuszu miały charakter pytań zamkniętych z alternatywnymi odpowiedziami, sprecyzowane zostały w jasny sposób, by nie sprawiały trudności w odpowiedzi.

Grupę badawczą stanowili pacjenci (n=45), leczeni nerkozastępczo metodą dializy otrzewnowej.

II. WYNIKI I ICH OMÓWIENIE.

Metryczka

Tabela 1. Wiek i płeć pacjentów grupy badawczej.

Lp. wiek ilość osób kobiety mężczyźni
1 19-29 lat 2 0 2
2 30-39 lat 4 3 1
3 40-49 lat 7 3 4
4 50-59 lat 9 5 4
5 60-69 lat 12 6 6
6 70-79 lat 10 4 6
7 80-89 lat 1 1 0

Źródło: Opracowanie własne

Tabela 2. Podział grupy badawczej pod względem płci.

Lp. Podział n %
1 mężczyźni 23 51.2
2 kobiety 22 48.8

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 1. Płeć badanych w ujęciu ilościowym.

Wykres 2. Płeć badanych w ujęciu procentowym.

Liczba osób biorących udział w badaniu n = 45, najmłodsza osoba miała lat 19, najstarsza 87 lat. Mężczyźni stanowią 51.2% , kobiety 48.2%

Tabela 3. Wykształcenie.

Lp. Wykształcenie Odpowiedzi (n=45)
n
1 Podstawowe 9
2 Zawodowe 17
3 Średnie 15
4 Wyższe 4

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 3.Wykształcenie badanej grupy.

Wykres 4. Procentowe przedstawienie wykształcenia.

Największa grupa- 17 ankietowanych posiadała wykształcenie zawodowe, stanowi to 37.8%, wykształcenie średnie podaje 15 respondentów (33.4%), wykształcenie wyższe 4 osoby (8.8%), spośród ankietowanych 9 osób posiadało wykształcenie podstawowe (20%).

Tabela 4 Źródło utrzymania.

Lp. Źródło utrzymania Odpowiedzi (n=45)
n
1 praca 1
2 Renta 24
3 Emerytura 20

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 5. Źródło utrzymania w ujęciu ilościowym.

Wykres 6. Źródło utrzymania w ujęciu procentowym.

W badanej grupie źródłem utrzymania w 53.3% było świadczenie rentowe, w 44.5% emerytura, a tylko 2.2% praca.

Tabela 5. Miejsce zamieszkania.

Lp. Ilość mieszkańców Odpowiedzi (n=45)
n
1 20.000-50.000 6
2 50.000-100.000 4
3 100.000-200.000 23
4 Powyżej 200.000 2
5 wieś 10

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 7.Miejsce zamieszkania w zależności od zaludnienia.

Wykres 8.Miejsce zamieszkania w ujęciu procentowym.

51.2% ankietowanych mieszkało w mieście od 100.000-200.000 mieszkańców, 22.2 % mieszkało na wsi, 13.3% osób biorących udział w badaniu mieszkało w mieście 20.000-50.000 mieszkańców, natomiast 8.9% badanych mieszkało w mieście o zaludnieniu od 50.000-100.000 mieszkańców, tylko 4.4% mieszkało w mieście powyżej 200.000 mieszkańców.

Tabela 6. Stan cywilny.

Lp. Stan cywilny Odpowiedzi (n=45)
n
1 Kawaler/panna 6
2 Żonaty/ mężatka 34
3 Wdowiec/ wdowa 5

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 9.Stan cywilny w ujęciu ilościowym.

Wykres 10.Stan cywilny w ujęciu procentowym.

W badanej grupie 75.5% stanowiły osoby będące w związku małżeńskim, 13.3% osoby stanu wolnego, 11.2% to osoby po utracie współmałżonka.

Tabela 7. Zamieszkanie wspólnie z rodziną lub samotnie.

Lp. Zamieszkanie odpowiedzi (n=45)
n
1 Wspólnie z rodziną 39
2 Samotnie 6

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 10.Zamieszkanie w ujęciu ilościowym.

Wykres 11.Zamieszkanie w ujęciu procentowym.

Z tabeli odpowiedzi wynika że 86.7% respondentów mieszkało wspólnie z rodziną, natomiast 13.3% samotnie.

Tabela 8. Rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek przedstawione w badanej grupie.

Lp. Rozpoznania PNN Odpowiedzi (n=45)
1 3lata 1
2 4 lata 6
3 5 lat 4
4 6 lat 7
5 7 lat 1
6 8 lat 2
7 9 lat 2
8 10 lat 2
9 11 lat 2
10 12 lat 2
11 13 lat 1
12 14 lat 2
13 15 lat 1
14 16 lat 1
15 18 lat 1
16 23lata 2
17 25 lat 2
18 38 lat 1
19 Nieznane 3

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 12. Okres rozpoznanej PNN.

Wykres 13. Okres rozpoznanej PNN w ujęciu procentowym.

Tabela 9. Okres leczenia pacjentów ankietowanych metodą dializy otrzewnowej w miesiącach.

Lp. Okres leczenia metodą dializy otrzewnowej w miesiącach odpowiedzi (n=45)
1 n
2 6 miesięcy 2
3 11 miesięcy 1
4 13 miesięcy 2
5 16 miesięcy 1
6 17 miesięcy 1
7 18 miesięcy 1
8 20 miesięcy 1
9 25 miesięcy 2
10 26 miesięcy 1
11 28 miesięcy 1
12 29 miesięcy 1
13 30 miesięcy 2
14 32 miesiące 3
15 33 miesiące 2
16 36 miesięcy 1
17 37 miesięcy 4
18 38 miesięcy 1
19 39 miesięcy 2
20 43 miesiące 1
21 51 miesięcy 2
22 55 miesięcy 1
23 56 miesięcy 1
24 59 miesięcy 1
25 63 miesiące 1
26 79 miesięcy 1
27 91 miesięcy 1
28 92 miesiące 1
29 108 miesięcy 2
30 116 miesięcy 1
31 125 miesięcy 1
32 136 miesięcy 1
33 227 miesięcy 1

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 14. Czas leczenia pacjentów DO w ujęciu ilościowym.

Wykres 12. Czas leczenia pacjentów DO w ujęciu procentowym.

Najkrótszy okres dializowania metodą dializy otrzewnowej wśród ankietowanych pacjentów to 6 miesięcy, najdłuższy 227 miesięcy (18lat).


Tabela 10. Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek w badanej grupie pacjentów.

L. p. Przyczyny PNN w badanej grupie chorych odpowiedzi (n=45)
n
Cukrzyca 13
2 Nadciśnienie tętnicze 7
3 Odmiedniczkowe zapalenie nerek 11
4 Kłębuszkowe zapalenie nerek 5
5 Wielotorbielowatość nerek 3
6 Cewkowo-śródmiąszowe zapalenie nerek 1
7 Nefropatia zatorowa 2
8 Nefropatia jatrogenna 1
9 Toczeń układowy 1
10 RZS 1
11 Przyczyna nieznana 0

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 13. Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek w ujęciu ilościowym

Wykres 14. Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek w ujęciu procentowym.

W badanej grupie osób przyczyną przewlekłej niewydolności nerek główną była cukrzyca 29%. Pozostałe to: odmiedniczkowe zapalenie nerek 24.4%, nadciśnienie tętnicze 15.6%, kłębuszkowe zapalenie nerek 11.1%, wielotorbielowatość nerek 6.7%, nefropatia zatorowa 4.4%. Natomiast cewkowo- śródmiąższowe zapalenie nerek, nefropatia jatrogenna, toczeń układowy oraz reumatoidalne zapalenie stawów stanowią wartość 2.2%.

Tabela 11 Rodzaje wykonywanych zabiegów dializy otrzewnowej.

Lp. Metoda Dializy Otrzewnowej odpowiedzi (n=45)
n
1 CADO 38
2 ADO 4
3 ADO+ CADO 3

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 15. Metody dializy otrzewnowej przedstawione liczbowo.

Wykres 16. Metody dializy otrzewnowej przedstawione procentowo

Analizując zebrane dane 84.4% respondentów dializuje się Ciągłą Ambulatoryjną Dializą Otrzewnową, 8.9% Automatyczną Dializą Otrzewnową, 6.7% badanych stosuje łączoną metodę dializowania .

Tabela 12. Wymiany płynów dializacyjnych wykonywanych w ciągu doby przez pacjentów biorących udział w badaniu.

L. p. Ilość wymian stosowanych przez pacjentów w ciągu doby odpowiedzi (n=45)
n
1 3 xCADO 3
2 4 xCADO 27
3 5 xCADO 8
4 1 x ADO 4
5 1xADO+ 1x CADO 2
6 1xADO+2xCADO 1

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 17. Ilość wymian płynu dializacyjnego w ciągu doby.

Wykres 18. Ilość wymian płynu dializacyjnego w ciągu doby przez pacjentów w ujęciu procentowym.

Jak wynika z powyższej analizy danych 60% osób wykonuje 4 razy wymianę płynu dializacyjnego, 17.9% - 5 krotnie , 6.6% - 3 razy , 8.9% - stosuje ADO podłączając się do aparatu zwanego Cyklerem, 4.4% oprócz ADO stosuje jedną wymianę płynu w dzień, 2.2% dializuje się przy użyciu Cyklera (ADO) i 2 krotnie w ciągu doby dokonuje wymian CADO.

Tabela 13. Czas poświęcony przez chorych na wykonanie wymian płynu dializacyjnego oraz koniecznych zabiegów.

Lp. Czas poświęcony na wykonanie wymian i zabiegów w ciągu doby n=45 Średni czas poświęcony przez 1-go chorego na dobę
1 175 h 7h52min

Źródło: Opracowanie własne

Na podstawie analizy odpowiedzi przedstawiono w tabeli średni czas poświęcany przez pacjenta na przygotowanie sprzętu niezbędnego do wykonania wymiany płynu dializacyjnego oraz wykonanie wymiany dializy i zabiegów określonych w procedurach medycznych związanych z leczeniem wynosiła 7h52min /dobę/1-go chorego.

Tabela 14.Wykonywanie wymian płynów dializacyjnych.

Lp.

Wykonywanie wymian

i płynów dializacyjnych

 odpowiedzi (n=45)
n
1 Samodzielnie 23
2 Samodzielnie+ pomoc pielęgniarki 3
3 Samodzielnie +Pomoc członka rodziny 19
4 Samodzielnie +Pomoc opiekuna 0
5 Inne 0

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 19. Procedura wymian płynów dializacyjnych.

Wykres 20. Procedura wymian płynów dializacyjnych w ujęciu procentowym.

51.1% pacjentów wykonuje samodzielnie wymiany płynów dializacyjnych, 42.2 % pacjentów korzysta z pomocy członka rodziny ,tylko 6.7% ankietowanych korzysta z pomocy pielęgniarki .

Tabela 15. Edukacja dializacyjna przeprowadzana w Ośrodku Dializ.

Lp. Czy edukacja dializacyjna zapewnia poczucie bezpieczeństwa? odpowiedzi (n=45)
n
1 tak 44
2 częściowo 1
3 nie 0

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 21. Poczucie bezpieczeństwa poprzez edukację w ujęciu ilościowym.

Wykres 22. Poczucie bezpieczeństwa poprzez edukacje w ujęciu procentowym.

Spośród ankietowanych 97.8 % uważa, że edukacja dotycząca leczenia metodą dializy otrzewnowej prowadzona w Ośrodku Dializ daje poczucie bezpieczeństwa, tylko 2.2% uważa, że edukacja pomaga im częściowo, żadna osoba nie wypowiedziała się w sposób negatywny o systemie edukacyjnym.

Tabela 16. Obawa wystąpienia powikłań dializacyjnych.

Lp. Obawa przed wystąpieniem powikłań odpowiedzi (n=45)
n
1 tak 8
2 czasami 21
3 Nie 16

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 23. Obawa powikłań dializacyjnych.

Wykres 24. Obawa powikłań dializacyjnych w ujęciu procentowym.

Jak wykazuje tabela 16 wśród ankietowanych 17.9 % obawia się wystąpienia powikłań związanych z leczeniem metodą dializy otrzewnowej,46.6% tylko czasami myśli o powikłaniach, natomiast 35.5% nie obawia się wystąpienia powikłań.

Tabela 17. Rodzaje powikłań dializacyjnych , których najbardziej obawiają się pacjenci.

Lp. Rodzaje powikłań

Odpowiedzi *

(możliwość kilku odpowiedzi)
1 zaburzenia wpustu i drenażu płynu dializacyjnego 16
2 przeciek płynu dializacyjnego 11
3 uszkodzenia cewnika dializacyjnego i drenu łączącego/ transfersetu 15
4 przepukliny 12
5 krwisty dializat 12
6 zaburzenia ultrafiltracji 10
7 infekcja miejsca ujścia cewnika dializacyjnego na skórę 19
8 infekcja tunelu cewnika 17
9 dializacyjnego zapalenia otrzewnej 42

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 25. Najczęściej występujące powikłania DO, których obawiają się respondenci .

Dane zawarte w tabeli 17 wykazują, że 42 osoby dializowane najbardziej boją się powikłania jakim jest dializacyjne zapalenie otrzewnej, najmniej 10 ankietowanych obawia się zaburzenia ultrafiltracji. Pozostałe zaburzenia osiągają wyniki zbliżone (11-19 osób).

Tabela 18.Sprawność fizyczna.

Lp. Sprawność fizyczna odpowiedzi (n=45)
n
1 Bardzo dobra 1
2 Dobra 9
3 Umiarkowana 32
4 Słaba kondycja 3
5 Brak kondycji 0

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 26. Ocena sprawności fizycznej.

Wykres 27. Ocena sprawności fizycznej w ujęciu procentowym.

Spośród ankietowanych tylko 2,2% ocenia swoją sprawność fizyczną na bardzo dobrą, 20% respondentów uważa, że jest dobra, 71.2% ocenia jako  umiarkowaną, 6.6% wykazuje słabą kondycję fizyczną.

Tabela 19. Dolegliwości somatyczne.

Lp. Dolegliwości bólowe odpowiedzi (n=45)
n
Często 6
Okresowo 24
Nie odczuwam 15

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 28. Ocena odczuwania dolegliwości bólowych.

Wykres 29. Ocena odczuwania dolegliwości somatycznych.

Na podstawie przeprowadzonej analizy 13.3% ankietowanych często odczuwa dolegliwości bólowe ograniczające wykonywanie codziennych czynności, 53.4% badanych okresowo odczuwa dolegliwości bólowe, natomiast 33.3% nie odczuwa dolegliwości somatycznych.

Tabela 20.Samopoczucie pacjentów dializowanych CADO/ADO i czynniki na nie wpływające.

Lp. Złe samopoczucie związane z :

Odpowiedzi*

( możliwość kilku odpowiedzi)
1 osłabieniem fizycznym 15
2 zdenerwowaniem 14
3 brakiem energii 15
4 zmartwieniem 13
5 zmęczeniem 14
6 nieatrakcyjnością 3

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 30. Czynniki powodujące złe samopoczucie pacjentów leczonych metodą dializy otrzewnowej.

Osłabienie fizyczne oraz brak energii wpływa na złe samopoczucie u 15 osób, 14 osób uznało że zdenerwowanie i zmęczenie powoduje złe samopoczucie, 13 respondentów wymieniło zmartwienie, tylko 3 badanych nieatrakcyjność.

Tabela 21. Odczuwanie potrzeby obecności drugiej osoby z powodu choroby przewlekłej.

Lp. Potrzeba obecności innych osób Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 10
2 Nie zawsze 16
3 Nie 19

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 31. Potrzeba obecności innych osób.

Wykres 31. Potrzeba obecności innych osób w ujęciu procentowym.

Według analizy odpowiedzi 42.2% respondentów nie odczuwa potrzeby obecności innych osób w przebiegu choroby przewlekłej, 35.6% nie zawsze ma takie odczucia, 22.2% wskazuje na potrzebę osób drugich w celu poczucia bezpieczeństwa.

Tabela 22.Wsparcie i pomoc rodziny lub innych osób w czasie choroby.

Lp. Wsparcie i pomoc rodziny Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 44
2 Nie zawsze 1
3 Nie 0

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 32. Wsparcie rodziny

Wykres 32. Wsparcie rodziny w okresie choroby

Tabela 22 wykazuje, że 97.8% osób badanych może liczyć na wsparcie rodziny lub innych osób, 2.2% ankietowanych nie zawsze może oczekiwać pomocy ze strony bliskich, nikt nie wskazał odpowiedzi jednoznacznie mówiącej o braku wsparcia w okresie choroby.

Tabela 23.Sposoby spędzania wolnego czasu.

Lp. Spędzanie wolnego czasu

Odpowiedzi*

( możliwość kilku odpowiedzi)
1 Odpoczynek bierny (TV, czytanie prasy, książek) 21
2 Odpoczynek czynny 11
3 Spacer 22
4 Prace domowe 19
5 Prace na działce 6

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 33. Przedstawienie sposobu spędzania wolnego czasu przez ankietowane osoby.

Tabela 24. Ograniczenie rozwoju zainteresowań z powodu choroby przewlekłej i jej formy leczenia.

Lp. Ograniczenie zainteresowań Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 18
2 Częściowo 15
3 Nie 12

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 34.Wpływ choroby przewlekłej na rozwój zainteresowań.

Wykres 35. Choroba przewlekła i jej wpływ na rozwój zainteresowania.

Na podstawie powyższej analizy u 40.0% chorych występuje ograniczenie rozwoju zainteresowań spowodowanych przewlekłą niewydolnością nerek leczoną metodą dializy otrzewnowej. 33.3% ankietowanych występuje częściowe ograniczenie, natomiast u 23.7% chorych choroba nie spowodowała żadnych ograniczeń.

Tabela 25.Udział w pełnieniu ról społecznych.

Lp. Wpływ choroby na życie towarzyskie Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 17
2 Częściowo 22
3 Nie 6

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 36. Wpływ choroby na życie towarzyskie.

Wykres 36. PNN leczona dializą otrzewnową, a życie towarzyskie.

Powyższe dane skłaniają do stwierdzenia iż tylko u 13.3% pacjentów choroba przewlekła nie wpłynęła na dotychczasowe kontakty towarzyskie, wyjazdy, spotkania, 48.9 % ankietowanych uważa że ma częściowy wpływ, 37.8% badanych osób wypowiedziało się twierdząco.

Tabela 26. Potrzeby seksualne.

Lp. Utrudnienie w prowadzeniu życia seksualnego Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 15
2 Częściowo 10
3 Nie 20

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 37. Zaburzenia w prowadzeniu życia seksualnego

Wykres 38. Utrudnienie w prowadzeniu życia seksualnego.

Choroba przewlekła i metoda jej leczenia u 44.5% ankietowanych nie ma wpływu na prowadzenie życia seksualnego, 22.3% częściowo wpływa na życie seksualne, 33.3% respondentom utrudnia prowadzenie życia seksualnego.

Tabela 27. Obniżenie swojej wartości na skutek choroby.

Lp. Poczucie mniejszej wartości Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 7
2 Nie zawsze 15
3 Nie 23

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 39. Poczucie obniżonej wartości.

Wykres 40. Wpływ choroby na ocenę poczucia wartości.

Pomimo przewlekłej choroby 51.1% nie zawsze odczuwa mniejsze poczucie wartości, 15.6% jednoznacznie odpowiedziało „tak”, 51.1% stwierdziło że nie odczuwa obniżenia swojej wartości poprzez chorobę.

Tabela 28. Pozytywne emocje odczuwane pomimo przewlekłego schorzenia.

Lp. Odczucia

Odpowiedzi n=45*

( możliwość kilku odpowiedzi)
1 Zadowolenie 18
2 Szczęście 13
3 Spokój 25
4 Energia 7

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 41. Emocje.

Wykres 41. Odczuwane emocje u pacjentów dializowanych DO

Na podstawie zebranych danych, 25 chorych odczuwa spokój, zadowolenie 18 osób, pozytywne emocje w postaci odczuwania szczęścia dotyczą 13 respondentów, energia jest domeną 7osób.

Tabela 29. Zadowolenie ze swojego życia .

Lp. Zadowolenie z życia Odpowiedzi n=45
n
1 Tak 31
2 Czasami 12
3 Nie 2

Źródło: Opracowanie własne.

Wykres 42. Ocena zadowolenia z życia w ujęciu ilościowym.

Wykres 43. Ocena zadowolenia z życia w ujęciu procentowym.

Z analizy danych przedstawionych w powyższej tabeli wynika, że 68.9% ankietowanych jest zadowolonych ze swojego życia, 26.7% tylko czasami, 4.4% nie jest zadowolonych.

Tabela 30. Ocena stanu zdrowia według odczucia pacjenta.

Lp. Stan zdrowia – ocena subiektywna Odpowiedzi n=45
n
1 Bardzo dobry 2
2 Dobry 20
3 Średni 22
4 Zły 1

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 44. Ocena stanu zdrowia.

Wykres 44. Ocena stanu zdrowia w ujęciu procentowym.

Jak wynika z analizy badania 4.4% badanych ocenia swój stan zdrowia jako bardzo dobry, 44.5% - dobry, 48.9% uważa że jest średni, tylko 2.2% odczuwa zły stan zdrowia.

Tabela 31. Choroba, a ocena jakości życia.

Lp. Jakość życia w czasie choroby Odpowiedzi n=45
n
1 Nie uległa zmianie 6
2 Obniżyła się 32
3 Uległa znacznemu obniżeniu 7

Źródło: Opracowanie własne

Wykres 45. Jakość życia.

Wykres 46. Jakość życia pacjentów dializowanych metodą dializy otrzewnowej.

Zdecydowana większość badanych 71.1% uważa, że z powodu choroby ich jakość życia obniżyła się, 15.6%, stwierdziło znaczne obniżenie, zdaniem 13.3% badanych przewlekła niewydolność nerek i metoda leczenia nie obniżyła ich jakości życia.

VIII. Wnioski

1. Przewlekła choroba nerek u większości pacjentów ulega progresji do bardziej zaawansowanych stadiów. Postępujący charakter choroby sprawia, że w stadium terminalnej niewydolności nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze.

2. Dializoterapia u osób ze schyłkową niewydolnością nerek, bez względu na jej etiologię i czas trwania, jest etapem leczenia, w którym jakość życia ulega zmianie i która w szczególny sposób podkreśla rolę pacjenta w sprawowaniu opieki nad samym sobą.

3. Konieczność ciągłego dializowania ogranicza w różnym stopniu zakres sprawności fizycznej dając pacjentom poczucie ograniczenia wolości osobistej, zawodowej i społecznej.

4. Profesjonalne przygotowanie do terapii metodą dializy otrzewnowej, poprzez edukowanie pacjenta i/lub opiekuna daje duże poczucie bezpieczeństwa. Wsparcie osób drugich i atmosfera otaczająca pacjenta uwalnia go od lęku i zapewnia bezpieczeństwo.

5. Przewlekła niewydolność nerek w zasadniczy sposób utrudnia lub wręcz uniemożliwia realizację określonych potrzeb, co ma ogromne znaczenie w ocenie jakości życia.

6. Monitorowanie jakości życia przewlekle chorych leczonych dializami otrzewnowymi powinno tworzyć nieodłączny element terapii nerkozastępczej.

IX. Streszczenie

Przewlekła niewydolność nerek w stadium terminalnym gdzie konieczne jest wprowadzenie leczenia nerkozastępczego jest najbardziej stresującym wydarzeniem w życiu człowieka. Akceptacja niepożądanego wydarzenia jakim jest zdiagnozowana choroba przewlekła i leczenie jej metodą dializoterapii jest obciążeniem psychicznym dla chorego i jego rodziny.

Pacjenci dializowani metodą dializy otrzewnowej prowadzą w dużym stopniu życie odbiegające od normalnego, uzależnieni są od stosownych metod terapeutycznych.

Metoda DO wymaga od pacjenta sprawowania opieki nad sobą. Bardzo dobre i profesjonalne przygotowanie pacjenta poprzez przekazanie informacji o istocie choroby oraz prowadzona przez pielęgniarkę edukacja wyzwala wiarę w możliwości przezwyciężenia problemów.

Wsparcie emocjonalne rodziny i zespołu terapeutycznego oraz pozytywne relacje powodują łatwiejszą akceptacją choroby i formę jej leczenia, pokonanie trudności związanych z życiem zawodowym i rodzinnym oraz ograniczeniami.

Wszystkie działania mają istotny wpływ na przebieg leczenia oraz na jakość życia pacjenta dializowanego metodą dializy otrzewnowej.

Współczesna medycyna i pielęgniarstwo dąży do objęcia każdego chorego kompleksową, holistyczną opieką w celu przywrócenia zaburzonych funkcji organizmu. Dostrzega się potrzebę nie tylko obiektywnej, ale również subiektywnej oceny stanu zdrowia.

Badanie subiektywnej oceny stanu zdrowia pozwala ocenić jakość życia osób chorych. Choroby przewlekłe mają znaczący wpływ na jakość życia.

Ocena jakości życia podejmowana jest przez lekarzy, psychologów, socjologów, pielęgniarki oraz innych specjalistów w dziedzinie zdrowia.

Bożena Guzik Zabrze 03.01.2011

41-800 Zabrze

Ul. Brzóski 35/6

NZOZ Międzynarodowe Centrum Dializ

41-800 Zabrze

Ul.Wolności 62

Kierownik Dr.Bogusław Iwachów

Kierownik Dializy Otrzewnowej

Dr.n med. Mirosław Adamski

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na

przeprowadzenie w Międzynarodowym Centrum Dializ Zabrze, kwestionariusza ankiety, dotyczącej oceny jakości życia pacjentów dializowanych metodą dializy otrzewnowej.

Kwestionariusz ankiety jest narzędziem badawczym, nie zawiera danych medycznych, udział jest dobrowolny i anonimowy.

Jestem studentką Wyższej Szkoły Nauk Stosowanych na Wydziale Pielęgniarstwa.

Ocena danych pozyskanych po przeprowadzeniu kwestionariusza ankiety pozwoliłaby na napisanie pracy licencjackiej.

Z wyrazami szacunku

Bożena Guzik

Załączniki

  1. Kwestionariusz ankiety

INFORMACJA DLA OSOBY BADANEJ

FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY

Szanowna/y/ Pani/e/

Dializa otrzewnowa jest metoda leczenia nerkozastępczego i wiąże się z występowaniem wielu problemów wpływających na jakość życia chorego .

Informacje uzyskane dzięki kwestionariuszom pozwolą nam poznać problemy wynikające z leczenia nerkozastepczego metodą dializy otrzewnowej, oraz pomogą w podjęciu efektywnego zapewnienia opieki mającej na celu polepszenie Pani/a/ jakości życia.

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wrażenie zgody na udział w badaniu. Udział w badaniu jest dobrowolny i anonimowy

Proszę o wypełnienie kwestionariuszy:

1.Kwestionariusz ankiety dotyczący oceny jakości życia pacjentów leczonych metodą dializy otrzewnowej.

2.Dane demograficzne.

Dziękuję

Bożena Guzik

KWESTIONARIUSZ ANKIETY DOTYCZACY OCENY JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW LECZONYCH METODA DIALIZY OTRZEWNOWEJ

  1. Kiedy rozpoznano u Pana/i przewlekłą niewydolność nerek ?( od kiedy choruje Pan/Pani)

-----------------------------------------------------

  1. Co było przyczyną niewydolności nerek ?

-----------------------------------------------------

  1. Jaki okres czasu Pan/Pani się dializuje metoda dializy otrzewnowej?(w miesiącach)

-----------------------------------------------------

  1. Jaką metodą się Pan/Pani dializuje ?

  1. Ile wymian płynu dializacyjnego wykonuje pani w ciągu doby?

  1. Jaki okres czasu poświęca Pan/i na wykonanie wymiany płynu dializującego i innych czynności związanych z leczeniem dializą otrzewnowa (opatrunek) w ciągu doby?

---------------------------------

  1. Czy przeprowadza Pan/i wymiany płynu dializacyjnego samodzielnie, czy z pomocą innych osób?

pomoc w przygotowaniu sprzętu dializacyjnego przez :

8.Czy edukacja dializacyjna przeprowadzana w ośrodku dializ daje Panu/i poczucie bezpieczeństwa?

9.Czy żyje Pan/i w obawie, że w najmniej oczekiwanej sytuacji wystąpią powikłania dializacyjne?

10.Jakiego powikłania dializacyjnego boi się Pan /i najbardziej?

11.Jak Pan/i określa swoją sprawność fizyczną?

12.Czy odczuwa Pan/i dolegliwości (np. ból, osłabienie), które ograniczają Pana/ą w wykonywaniu codziennych czynności ?

13.Czy miewa Pan/i złe samopoczucie związane z ?

14.Czy z powodu choroby odczuwa Pan/i potrzebę stałej obecności osoby drugiej?

15.Czy może Pan/i liczyć na pomoc, wsparcie rodziny lub innych osób?

16.W jaki sposób spędza Pan/i czas wolny?

17. Czy choroba ograniczyła możliwość rozwijania dotychczasowych Pana/i zainteresowań?

18.Czy choroba wpłynęła na dotychczasowe kontakty towarzyskie, wyjazdy(urlop)?

19.Czy choroba utrudnia Panu/i prowadzenia życia seksualnego?

20.Czy choroba powoduje u Pana/i poczucie mniejszej wartości?

21.Czy odczuwa Pan/i pomimo przewlekłej choroby?

22.Czy jest Pan/i zadowolony ze swojego życia?

23.Jak Pan/i ocenia obecny stan swojego zdrowia?

24.Czy Pana/i zdaniem, Pana/i „Jakość życia” w skutek choroby uległa zmianie?

DANE DEMOGRAFICZNE PACJENTÓW DIALIZOWANYCH METODĄ DIALIZY OTRZEWNOWEJ

Wiek:........... lat ( proszę wpisać)

Płeć: (Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź)

Wykształcenie:

Źródło utrzymania

Miejsce zamieszkania:

Stan cywilny:

Mieszka Pan/i wspólnie:

X. BIBLIOGRAFIA

  1. Myśliwiec M. „Choroby nerek” – redakcja naukowa wydawnictwo PZWL Warszawa 2008r. 524-537, 562-567

  2. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r. 3-13, 488-506

  3. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze” wydawnictwo CZELEJ wydanie I Lublin 2007r. 1-29

  4. Rutkowski B. „Dializoterapia w praktyce lekarskiej” Mak media wydanie III Gdańsk 2004r. 35-36, 289-290

  5. Rutkowski B. „Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej” wydawnictwo medyczne MAKmed Gdańsk 2002r. 33-62

  6. Sułowicz W. „Czynniki warunkujące wieloletnią adekwatną dializę otrzewnową”, „Postępy nauk medycznych”-miesięcznik tom XXI październik 2009 pod patronatem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. 811-816

  7. Smoleński O. praca zbiorowa „Dializa i Ty”- kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. Fundacja Amikus Renis Kraków 2002r.

  8. Rutkowski B. „Dializoterapia – przewodnik dla pacjentów” Wydanie II poprawione i rozszerzone wydawnictwo medyczne MAKmed Gdańsk 2002r. 99-116

  9. Dębska – Ślizień A. , Król E. „Przewlekła choroba nerek”- poradnik dla pacjentów i ich rodzin wydawnictwo CZELEJ Lublin 2008 59-111

  10. Daugirdas J. , Blake P. , Ing T. „Podręcznik dializoterapii” . Redakcja naukowa wydawnictwo CZELEJ Lublin 2003r. 214-220

  11. Rutkowski B. „Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej” – praca zbiorowa wydawnictwo medyczne MAKmed Gdańsk 1998r. 187-240

  12. Kosińska M. , Pilarz Z. „Osobowość pielęgniarek” Nasze sprawy – biuletyn informacyjny OIPIP w Katowicach czerwiec 2004r. 10-11

  13. Stompór T. „Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej” Agencja reklamowa Inwentra wydanie I Warszawa 2008r. 13-108

  14. Rutkowski B. Przewodnik dla pacjentów „Dializoterapia” Wydawnictwo medyczne MAKmed wydanie I Gdańsk 1996r. 85-116

  15. Grzegorzewska A. „Edukacja w dializie otrzewnowej” . Pol.Merkurisz Lek. 2009r. Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Katedra i Klinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych .220-222

  16. Tomczak – Watras W. , Brymora A. , Manitius J. „Problemy lekarskie 2006r. „Rehabilitacja pacjentów dializowanych otrzewnowo” Krakowskie Dni Dializoterapii Kraków 2006r. 257-258

  17. Kłak R. „Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej” Forum nefrologiczne 2008r. 105-107

  18. Heleniak Z. , Renke M. „Chorzy w podeszłym wieku leczeni dializą otrzewnową” Forum nefrologiczne 2009r. 97-100

  19. Wańkowicz Z. „Dializ otrzewnowa – metoda leczenia chorych w podeszłym wieku” Forum nefrologiczne 2009r. 74-79

  20. Chojak-Fijałka K.: Trening Fizyczny a wybrane aspekty wydolności fizycznej i jakości życia związanej ze zdrowiem pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Problemy Lekarskie. 4, 45-46.

  21. Chruściel B., Stompór T., Sułowicz W.: Chorobowość, śmiertelność wśród chorych dializowanych. Nefrol. Dial. Pol. 1999, 3, 159.

  22. Czekalski S.: Nefropatie w chorobach cywilizacyjnych. Przew. Lek. 2008; 1: 81-84.

  23. Czekalski S.: Przewlekła choroba nerek - przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie. Przew. Lek. 2007 (1), 10-16.

  24. Czekalski S.: Przewlekła Niewydolność nerek [W:]: Nefrologia. A. Książek i B. Rutkowski (red), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004r. 186-220.

  25. Czupryniak A. Jander A., Nowicki M.: Wybór metody przewlekłej dializoterapii u chorych na nefropatię cukrzycową. Diabetol. Pol. 2001, 8 (3/4), 247-252.

  26. Daugirdas J. T., Blake P. G., Ing T. S.: Podręcznik dializoterapii. Czelej Sp. z o. o., Lublin, 2003. 214-220

  27. Domański P.: Przewlekła niewydolność nerek. Mag. Med. Żyjmy dłużej. 1997r. 11-14.

  28. Grzegorzewska A.: Metaboliczne aspekty jakości życia chorych dializowanych. Nefr. Dial. Pol. 2004, 8, 145-147.

  29. Hruby Z.: Dializoterapia i Ty. Kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. 2003, 2 (4), 6-8.

  30. Hryszko T., Myśliwiec M.: Jakość życia chorych dializowanych. Nefr. i Dial. Pol. 2000, 4 (2), 73-76.

  31. Janicka L.: Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa jako metoda leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Med. Prakt. 1998, 7-9, 91.

  32. Kokot F., Drabczyk R.: Artykuły przeglądowe i wytyczne. Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek cz. I. Definicja i stadia przewlekłej choroby nerek. Med. Prak. 2003,6,113-119.

  33. Kokot F., Drabczyk R.: Artykuły przeglądowe i wytyczne. Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek cz. II. Badania laboratoryjne w ocenie klinicznej choroby nerek. Med. Prak. 2003,7/8, 143-152.

  34. Kokot F., Rutkowski B.: Żywienie chorych z niewydolnością nerek. Poradnik dla pacjentów. Janssen-Cilag Polska sp. z o.o. Warszawa 2004, 7-10.

  35. Książek A., Rutkowski B.: Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, 635-659,736-740.

  36. Książek A.i Rutkowski B.: Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, 635-659, 736-740.

  37. Lange J., Ostrowski G.: Dializoterapia i Ty. Kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. 2002, 1 (1), 12-14.

  38. Myśliwiec M., Rutkowski B., Wańkowicz Z., Durlik M., Niewydolność nerek. [W:]: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red), Medycyna Praktyczna, Kraków 2006r. 1255-1262

  39. Myśliwiec M., Rydzewska-Rosołowska A.: Nowości terapii nerkozastępczej-zalecenia i wytyczne. Przew. Lek. 2007 (2), 89-93.

  40. Ostrowski J., Rutkowski P., Rutkowski P.: Historia leczenia nerkozastępczego [W:]: Leczenie nerkozastepcze. Rutkowski B. (red), Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007, 1.

  41. Pietrzak B., Olszowska A., Wańkowicz Z.: Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej. Nefr. i Dial. Pol. 2001, 5, 77-81.

  42. Rutkowski B.(red): Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej, Wydawnictwo Med. MAKmed., Wydanie I, Gdańsk 2001, 5, 156-169.

  43. Rutkowski B., Czekalski S.: Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek, Wydawnictwo Med. MAKmed., Wydanie I, Gdańsk 2001, 4-5, 67-69, 18-111.

  44. Rutkowski B., Dębska- Ślizie A.: Kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego. [W:]: Leczenie nerkozastępcze. Rutkowski B. (red), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, 19-25.

  45. Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Liberek T., Re Ogrodnik D.: Dializa otrzewnowa w Polsce. Część I. Rozwój dializy otrzewnowej, dane ogólne. Nefr. i Dial. Pol. 1997, 1(1-2), 15-19.

  46. Rutkowski B.: Dializoterapia w praktyce pielęgniarskiej. Wyd. Med. MAKmed. Warszawa 1998, 33-40.

  47. Rutkowski B.: Dializoterapia. Przewodnik dla pacjentów. Wyd. Med. MAKmed. Gdańsk 2002, 33, 97-115.

  48. Wańkowicz Z.: Niewydolność nerek w podeszłym wieku – nowe wyzwanie dla współczesnej nefrologii. Nefr. I Dial. Pol. 2001: supl. 1:VII Zjazd Towarzystwa Nefrologicznego. Kraków 2001, 17-20.

  49. Rowiński W.,Wałaszyński J.,Pączka L., Rowiński W., Wałaszyński J.,Pączka L.,(red)Transplantologia kliniczna. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 35-50, 60-70,

  50. ,,Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” z dnia 26.10.1995r.(Dz.U.nr.138,poz. 682 z 1995r.,ze zmianami z 2000r.)

  51. Heszen - Niejodek red. I Jak żyć z chorobą , a jak ja pokonać ,Katowice 2000, 14-16.

  52. Sękowska Z.: Wprowadzenie do pedagogiki specjalnej, Warszawa 1998, 279-282

  53. Wrześniewski K.: Jak badać jakość życia pacjentów kardiologicznych? Artykuł poglądowy Kardiologia Polska tom 67 7 2009r.

  54. Zawiślak, A.:Teoretyczne dylematy dotyczące uwzględniania subiektywnych aspektów jakości życia osób z upośledzeniem umysłowym, w: Dyskurs pedagogiki specjalnej, t. 5, Olsztyn 2006.

  55. Steuden S, Okła W. red.: Jakość życia w chorobie, Lublin 2007wyd. KUL, 5-7

  56. Strona internetowa- Pl.wikipedia.org/wiki/Jakość

  1. Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,s 1-9↩

  2. Myśliwiec M. „Choroby nerek” – redakcja naukowa wydawnictwo PZWL Warszawa. 2008r str. 524-537,str.562-567↩

  3. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.str.3-13,str.488-506↩

  4. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze” wydawnictwo CZELEJ wydanie I Lublin 2007r.str.1-29↩

  5. Rutkowski B. „Dializoterapia w praktyce lekarskiej” Mak media wydanie III Gdańsk 2004r. str.35-36 str.289-290↩

  6. Książek A., Rutkowski B.:Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, str..635-659,736-740.↩

  7. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.str..47-60↩

  8. Czekalski S. Przewlekła niewydolność nerek- w. Nefrologia .A. Książek i B. Rutkowski(red), wyd. Czekaj. Lublin 2004 s. 186-220↩

  9. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne –Stan wiedzy na 2010r.Medycyna praktyczna, Kraków2010r,wyd.2↩

  10. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r.str.47-60↩

  11. Myśliwiec M., Rydzewska-Rosołowska A.: Nowości terapii nerkozastępczej - zalecenia i wytyczne. Przew. Lek. 2007 (2), str.89-93.↩

  12. Ostrowski J., Rutkowski P., Rutkowski P.: Historia leczenia nerkozastępczego [W:]: Leczenie nerkozastepcze. Rutkowski B. (red), Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,↩

  13. Wańkowicz Z.: Niewydolność nerek w podeszłym wieku – nowe wyzwanie dla współczesnej nefrologii. Nefr. I Dial. Pol. 2001: supl. 1:VII Zjazd Towarzystwa Nefrologicznego. Kraków 2001,str.17-20.↩

  14. Domański P.: Przewlekła niewydolność nerek. Mag. Med. Żyjmy dłużej. 1997, str.11-14.↩

  15. Janicka L.: Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa jako metoda leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Med. Prakt. 1998, str.7-9, 91.↩

  16. Hruby Z.: Dializoterapia i Ty. Kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. 2003, 2 (4), 6-8.↩

  17. Czekalski S.: Przewlekła choroba nerek - przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie. Przew. Lek. 2007 (1), 10-16.↩

  18. Myśliwiec M., Rutkowski B., Wańkowicz Z., Durlik M., Niewydolność nerek. [W:]: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red), Medycyna Praktyczna, Kraków 2006,str. 1255-1262↩

  19. Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007,↩

  20. Książek A., Rutkowski B.: Nefrologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, str..635-659,736-740.↩

  21. Lange J., Ostrowski G.: Dializoterapia i Ty. Kwartalnik dla pacjentów z niewydolnością nerek. 2002, 1 (1),str.12-14.↩

  22. Czupryniak A. Jander A., Nowicki M.: Wybór metody przewlekłej dializoterapii u chorych na nefropatię cukrzycową. Diabetol. Pol. 2001, 8 (3/4), str. 247-252.↩

  23. Sułowicz W.: „Czynniki warunkujące wieloletnią adekwatną dializę otrzewnową” , „Postępy nauk medycznych”- miesięcznik tom XXI październik 2009 pod patronatem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. str.. 811-816↩

  24. Rutkowski B.: (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007, str. 221-226↩

  25. Stompór T.: red. Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej- Agencja reklamowa inventa wyd.1 rozd. 3 str. 87-108↩

  26. Daugirdas J. ,Blake P. ,Ing T. „Podręcznik dializoterapii”, Redakcja naukowa wydawnictwo CZELEJ Lublin 2003r. str..214-220↩

  27. Kłak R. „Standardy postępowania pielęgniarskiego w dializie otrzewnowej” Forum nefrologiczne 2008r. str.105-107↩

  28. Rutkowski B. (red),Leczenie nerkozastepcze. Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o., Lublin 2007, str. 285-353↩

  29. Rowiński W., Wałaszyński J.,Pączka L.,(red)Transplantologia kliniczna.Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004,str. 35-50, 60-70,↩

  30. ,,Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów” z dnia 26.10.1995r.(Dz.U.nr.138,poz. 682 z 1995r.,ze zmianami z 2000r.)↩

  31. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO - World Health Organization)  jest międzynarodową komórką (agencją zdrowia) działającą przy ONZ. Została powołana do istnienia 07.IV.1948 i zrzesza obecnie 192 państwa członkowskie.↩

  32. Heszen- Niejodek red. I Jak żyć z chorobą , a jak ja pokonać ,Katowice 2000,str.14-16.↩

  33. Sękowska Z.: Wprowadzenie do pedagogiki specjalnej, Warszawa 1998, str. 279-282↩

  34. pl.wikipedia.org/wiki/Jakość

    ↩

  35. Zawiślak, A., Teoretyczne dylematy dotyczące uwzględniania subiektywnych aspektów jakości życia osób z upośledzeniem umysłowym, w: Dyskurs pedagogiki specjalnej, t. 5, Olsztyn 2006.↩

  36. Steuden S, Okła W. red.: Jakość życia w chorobie, Lublin 2007wyd. KUL, str. 5-7↩

  37. Wrześniewski Kazimierz .:Jak badać jakość życia pacjentów kardiologicznych? Artykuł poglądowy Kardiologia Polska tom 67 7 2009r.


    ↩

  38. Rutkowski B. „Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej” wydanie I Gdańsk 2009r .str. 480-505↩

  39. B. Rutkowski.,Leczenie nerkozastępcze poradnik dla pacjentów i ich rodzin., Gdańsk 2010. Via Medica str. 157-164

    ↩

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Lab 06 2011 2012
cennik modemow i routera w ofercie Internetu CP ST 13 06 2011
Lab 06 2011 2012 NWD
Wnioski i załączniki 06 2011, GEODEZJA, !!!Do uprawnien
pytania z 25.06.2011, studia AGH, ZiIP, Magister, Zarządzanie strategiczne
FIZJOLOGIA 06 2011 pytania
egzamin ze spektroskopii I termin (20 06 2011) treści zadań
Egzamin CPS' 06 2011
Interna 13.06.2011 - ver.1, giełda made by Maria, Mariola, Michał i Ols
dietetyka 11 06 2011 id 136280 Nieznany
24. p społeczna 08.06.2011, Psychologia, Semestr VI, Psychologia społeczna
egz 06 2011 (2)
11 Etery epoksydy i sulfidy 6 13 06 2011 zadania
Zarzadzanie jakością 05.11.2011, WSFiZ Białystok - zarządzanie, Semestr III, ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ, X
EGZAMIN ze statystyki 06 2011
matematyka PP 06 2011

więcej podobnych podstron