Osoby objęte ubezpieczeniem z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Krąg osób objętych tym ubezpieczeniem określa ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74 z późn.zm.)

Są to:

- pracownicy,

- członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz inne osoby traktowane na równi z członkami spółdzielni w rozumieniu ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych,

- osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, zwane zleceniobiorcami oraz osoby z nimi współpracujące jeżeli wykonują pracę w siedzibie lub miejscu prowadzenia działalności przez zleceniodawcę, które ukończyły 26 lat,

- osoby prowadzące pozarolnicza działalność oraz osoby z nimi współpracujące,

- posłowie i senatorowie, pobierający uposażenie oraz posłowie wybrani do Parlamentu Europejskiego,

- osoby pobierające stypendium sportowe,

- pobierający stypendium słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej,

- osoby wykonujące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

- osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia lub stażu, lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy, na które zostali skierowani przez powiatowy urząd pracy lub inny podmiot kierujący,,

- duchowni,

- osoby odbywające służbę zastępczą,

- funkcjonariusze Służby Celnej,

- osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowę o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta  z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy.

Świadczenia chorobowe

- zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową

 

- świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności  do pracy

- zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

Świadczenia rentowe

- renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej

 

- renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową

 

- renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej

oraz

- dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej

- dodatek pielęgnacyjny – dla osoby uprawnionej do renty, uznanej za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub która ukończyła 75 lat

Świadczenia odszkodowawcze

- jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

- jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty.

Zbieg prawa do świadczeń

W razie zbiegu prawa do kilku rent określonych w ustawie wypłaca się jedno świadczenie – wyższe lub wybrane przez uprawnionego. Zasada ta dotyczy także przypadku, gdy osoba uprawniona do renty określonej w ustawie jest uprawniona jednocześnie do renty na podstawie innych przepisów (np. przepisów o emeryturach i rentach z FUS).

Osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury wypłaca się zależnie od jej wyboru:
- przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury, albo
- emeryturę powiększoną o połowę renty.
Możliwość pobierania półtorakrotnego świadczenia dotyczy wyłącznie osób nie osiągających jakiegokolwiek przychodu. Osoba osiągająca przychód, niezależnie od jego wysokości może pobierać tylko jedno, wskazane przez siebie świadczenie. Wypłata tego wybranego świadczenia podlega zawieszalności na ogólnych zasadach.

Brak prawa do świadczeń

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślenie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Ubezpieczony zobowiązany jest poddać się badaniu, jeżeli istnieje podejrzenie, że był w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem wspomnianych środków odurzających lub substancji psychotropowych. Odmowa poddania się badaniu lub zachowanie uniemożliwiające  jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony  udowodni, że  miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

 

Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy zachowują prawo do świadczeń określonych ustawą.

 

Zakład ma prawo odmówić przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

- nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,

- nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,

- gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, Zakład niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.

Definicje zawarte w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Definicje zawarte w ustawie o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

Wypadek przy pracy

Choroba zawodowa

Uszczerbek na zdrowiu

Uraz

Wypadek przy pracy

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

-           podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,

-           podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,

-           w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

 

Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnień do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:

-           w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone powyżej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

-           podczas szkoleń w zakresie powszechnej samoobrony,

-           przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

 

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:

-           uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe,

-           wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

-           pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

-           sprawowania mandatu posła do Parlamentu Europejskiego,

-           odbywania szkolenia lub stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego stażu lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy, lub inny podmiot kierujący,

-           wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni,

-           wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,

-           współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się  przepisy dotyczące zlecenia,

-           wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu  przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

-           wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu  przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

-           wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

-           odbywania służby zastępczej,

-           nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium,

-           wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w  ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy,

-           pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków służbowych.

 

Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.

Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwale, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.

 

Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.

Choroba zawodowa

Za chorobę zawodową uważa się chorobę określoną w wykazie chorób zawodowych, o którym mowa w art. 237 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy.

Uszczerbek na zdrowiu

Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.

Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Uraz – to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.

Definicje zawarte w ustawie o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

Od 1 stycznia 2003 r. obowiązuje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz.U. Nr 199, poz. 1674 z późn. zm.).

Normuje ona zaopatrzenie niektórych grup osób, które uległy wypadkom w innych okolicznościach, aniżeli wymienione w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Przepisy ustawy stosuje się do wszystkich osób poszkodowanych w wyniku wypadku w szczególnych okolicznościach albo choroby zawodowej powstałej w tych okolicznościach, a więc zarówno do osób ubezpieczonych, jak też do osób nie będących osobami ubezpieczonymi.

 

Definicje

Za wypadek uzasadniający przyznanie świadczeń uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło:

 

1)      przy ratowaniu innych osób od grożącego ich życiu niebezpieczeństwa,

2)      przy chronieniu własności publicznej przed grożącą jej szkodą,

3)      przy udzielaniu przedstawicielowi organu państwowego lub organu samorządu terytorialnego pomocy przy spełnianiu czynności urzędowych,

4)      przy ściganiu lub ujęciu osób podejrzanych o popełnienie przestępstwa lub przy chronieniu innych  osób przed napaścią,

5)      przy wykonywaniu funkcji radnego lub członka komisji rady wszystkich jednostek samorządu terytorialnego albo przy wykonywaniu przez sołtysa czynności związanych z tym stanowiskiem,

6)      przy wykonywaniu funkcji ławnika w sądzie,

7)      w czasie zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki,

8)      przy pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa o pracę,

9)      przy pracy wykonywanej w ramach terapii zajęciowej w jednostkach organizacyjnych pomocy społecznej oraz publicznych zakładach opieki zdrowotnej,

10)  przy wykonywaniu bezpośredniej ochrony przed klęskami żywiołowymi,

11)  przy wykonywaniu funkcji członka komisji  powołanej przez organ państwowy lub organ samorządu terytorialnego do przeprowadzenia wyborów lub  referendum,

12)  przy wykonywaniu świadczeń przez  wolontariusza, o którym mowa w  art. 2 pkt 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. Nr 96, poz. 873),

13)  w trakcie uczestnictwa w centrum integracji społecznej,

14)  przy wykonywaniu przez bezrobotnego prac społecznie użytecznych, o których mowa w art. 73a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99, poz. 1001 z późn. zm.).

 Za chorobę zawodową, uzasadniającą przyznanie świadczeń, uważa się chorobę zawodową określoną w wykazie chorób zawodowych, wydanym na podstawie przepisów Kodeksu pracy, jeżeli została spowodowania działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy przy wykonywaniu:

1)      zajęć dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych realizowanych przez jednostki organizacyjne systemu oświaty, zajęć w szkole wyższej lub zajęć na studiach doktoranckich albo w czasie odbywania praktyki przewidzianej organizacją studiów lub nauki lub,

2)      pracy w Ochotniczych Hufcach Pracy na innej podstawie niż umowa o pracę.

Świadczenia dla osoby poszkodowanej

 Osobom, które stały się niezdolne do pracy  wskutek wypadku w szczególnych okolicznościach przysługuje:

·          renta z tytułu niezdolności do pracy

Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje również osobie, która zachorowała na chorobę zawodową w związku z wykonywaniem zajęć lub pracy wymienionych wyżej. Renta ta przysługuje pod warunkiem, że niezdolność do pracy  została spowodowana taką chorobą zawodową.

·          jednorazowe odszkodowanie – przysługuje osobie, która doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem w szczególnych okolicznościach lub chorobą zawodową powstałą w tych okolicznościach, jeżeli  osoba ta wskutek wypadku lub choroby zawodowej stała się całkowicie niezdolna do pracy.

 

Świadczenia dla członków rodziny

 

Po osobie, która zmarła w wyniku wypadku w szczególnych okolicznościach lub choroby zawodowej powstałej w tych okolicznościach przysługuje:

·          renta rodzinna

Jeżeli zgon osoby uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy został spowodowany innymi przyczynami niż wypadek w szczególnych okolicznościach lub choroba zawodowa powstała w tych okolicznościach – członkowie rodziny mogą nabyć prawo do renty rodzinnej wyłącznie na zasadach ogólnych, tj. po spełnieniu przez zmarłego warunków do renty z tytułu niezdolności do pracy z ustawy o emeryturach i rentach z FUS lub przepisów odrębnych.  

·          jednorazowe odszkodowanie przysługuje tym spośród członków rodziny, spełniających warunki do renty rodzinnej, którzy warunki te spełniają w dniu śmierci osoby, która uległa wypadkowi w szczególnych okolicznościach lub zachorowała na chorobę zawodową powstałą w tych okolicznościach albo w dniu śmierci osoby uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie ustawy.

 

Członkowie rodziny

Członkami rodziny w rozumieniu ustawy są:

·          małżonek,

·          dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione,

·          przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej,

·          rodzice, osoby przysposabiające, ojczym i macocha

o ile osoby te spełniają warunki do renty rodzinnej na zasadach określonych w ustawie o emeryturach i rentach z FUS.

 

W zakresie zasad ustalania stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wysokości jednorazowego odszkodowania zarówno dla poszkodowanego, jak i pozostałych po nim członków rodziny oraz trybu wypłaty tego odszkodowania, stosuje się regulacje zawarte w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

W zakresie ustalania prawa do rent, ustania prawa do rent oraz zmian w prawie do rent stosuje się odpowiednie uregulowania zawarte w ustawie o emeryturach i rentach z FUS

Wysokość świadczeń

Renta z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w szczególnych okolicznościach lub chorobą zawodową oraz renta rodzinna wynosi 120% kwoty najniższej odpowiedniej renty ustalonej i podwyższonej zgodnie z ustawą o emeryturach i rentach z FUS.

 

Zasiłek pogrzebowy

Przysługuje osobie, która poniosła koszty pogrzebu:

1)      osoby, która zmarła w wyniku wypadku lub choroby zawodowej,

2)      osoby pobierającej rentę na podstawie ustawy oraz członka rodziny tej osoby.

Od członków rodziny nie wymaga się spełnienia warunków do renty rodzinnej. 

 

Zbieg prawa do świadczeń

W razie zbiegu prawa do kilku rent określonych w ustawie wypłaca się jedno świadczenie – wyższe lub wybrane przez osobę uprawnioną. Zasada ta dotyczy przypadku, gdy osoba uprawniona do renty określonej w ustawie jest uprawniona równocześnie do emerytury lub renty na podstawie  innych przepisów. Ustawa nie przewiduje możliwości pobierania więcej niż jednego świadczenia przez osoby uprawnione do renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem lub chorobą zawodową powstałą w szczególnych okolicznościach oraz do emerytury.

 

W razie zbiegu uprawnień do zasiłku pogrzebowego na podstawie  ustawy z prawem do zasiłku pogrzebowego lub do świadczenia w wysokości zasiłku pogrzebowego  na podstawie odrębnych przepisów, zasiłek pogrzebowy  lub świadczenie przysługuje na podstawie tych odrębnych przepisów.

 

Renta z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w szczególnych okolicznościach lub chorobą zawodową powstałą w tych okolicznościach oraz renta rodzinna ulegają zawieszeniu i zmniejszeniu w związku z osiąganym przychodem na ogólnych zasadach.

 

 

Świadczenia zdrowotne

Osobom, które stały się niezdolne do pracy wskutek wypadku w szczególnych okolicznościach, przysługują świadczenia zdrowotne określone w przepisach ubezpieczenia zdrowotnego – w zakresie niezbędnym do leczenia następstw wypadku lub choroby zawodowej, pod warunkiem że osoby te nie są objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

 

Finansowanie

Świadczenia określone w ustawie finansowane są ze środków budżetu państwa.

 

Akty prawne

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach (Dz. U. Nr 199, poz. 1674 z późn. zm.).