Wykład I, 05.10.2011r.

Temat: Oddział Intensywnej Terapii

Intensywna terapia zajmuje się leczeniem chorych będących w stanie zagrożenia życia.

OIT „OIT”

O charakterze ogólnym (szpital wielospecjalistyczny)

• Anestezjolog jest ordynatorem

• Specjaliści są konsultantami

O charakterze specjalistycznym.

• Specjalista wybranej dyscypliny jest ordynatorem

• Anestezjolog jest konsultantem.

Usytuowanie oddziału w poziomie lub w pionie (łatwa komunikacja) z blokiem operacyjnym, izbą przyjęć i oddziałem pomocy doraźnej. Wejście na oddział przez śluzę dla transportu chorych będącą także śluzą umywalkowo-fartuchową dla personelu. Stanowisko nadzoru pielęgniarskiego powinno zapewnić bezpośrednio kontakt wzrokowy ze wszystkimi łóżkami.

Liczba łóżek powinna stanowić 2-5% wszystkich łóżek szpitalnych w pokoju łóżkowym min. 20 m² w pokoju wielołóżkowym min. 18 m²/łóżko.

Strefy w OIT:

• Część łóżkowa

• Strefa zaplecza (np. magazyny, brudowniki)

• Część wyłączona z bezpośredniego kontaktu z pacjentem

Układ architektoniczny w OIT

• Otwarty

• Zamknięty

• Mieszany (część zamknięta dla chorych zakażonych lub przytomnych, część otwarta dla nieprzytomnych)

Standardy postępowania i procedury medyczne w OIT

• Ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych.

• Stosowanie wszelkich dostępnych metod i technik terapeutycznych ze szczególnym uwzględnieniem technik inwazyjnych.

• Udzielanie świadczeń wymaga stałej obecności lekarza w oddziale.

• Lekarzem prowadzącym jest specjalista II^o w dziedzinie anestezjologi i intensywnej terapii.

Leczenie chorych w ramach intensywnej terapii ma charakter interdyscyplinarny.

Gdy chory nie wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii leczenie przejmuje inne oddziały szpitala lub właściwy szpital. Dla prawidłowego udzielania świadczeń w OIT koniecznie jest zapewnienie całodobowych badań radiologicznych, mikrobiologicznych i laboratoryjnych (gazometria, hematologia).

Rodzaje czynności medycznych wykonywanych w OIT.

Podstawowe:

• Ciągłe przyłóżkowe monitorowanie EKG.

• Stały pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną.

• Pomiar OCŻ.

• Intubacja dotchawicza i wentylacja workiem samorozprężalnym.

• Przedłużona sztuczna wentylacja płuc z użyciem respiratora.

• Regulacja stężenia tlenu w respiratorze w zakresie 21-100%

• Terapia płynami infuzyjnymi za pomocą pomp infuzyjnych wlewów ciśnieniowych, filtrów, strzykawek automatycznych.

• Toaleta dróg oddechowych za pomocą urządzeń ssących (elektryczny ssak 1/3 stanowiska)

• Hemofiltracja

• Przykładowa diagnostyka USG i RTG

• Monitorowanie temperatury ciała

• Stymulacja zewnętrzna pracy serca (1szt./5 stanowisk)

• Puls oksymetria

• Kapnografia

Inne i wykonywane w zależności od wyposażenia oddziału w odpowiednią aparaturę i sprzęt medyczny.

• Ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi metoda inwazyjną.

• Wziernikowanie dróg oddechowych za pomocą bronchofiberoskopu.

• Przyłóżkowa diagnostyka RTG z torem wizyjnym.

• Monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego.

• Kontra pulsacja wewnątrzaortalna.

• Leczenie w komorze hiperbarycznej.

• Monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej.

• Pomiar rzutu serca ¼ stanowiska.

Łóżko intensywnej terapii

• Powinno zapewnić łatwy dostęp do leczonego przynajmniej z trzech stron.

• Powinno mieć twarde podłoże

• Powinno umożliwić ułożenie pacjenta w różnych pozycjach.

• Jest wyższe i szersze od standardowego.

Pacjent ma prawo do:

Art.19

• Świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej.

• Wyrażenia zgody lub odmowy jej udzielenia na określone świadczenia – po uzyskaniu odpowiedniej informacji.

• Uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia.

• Poszanowania jego intymności i godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych.

• Umierania w spokoju i godności.

Osoba przebywająca w szpitalu ma prawo do:

• Opieki pielęgnacyjnej przez osobę bliską lub przez inną wskazaną osobę.

• Kontaktu osobistego, telefonicznego i korespondencyjnego z osobami z zewnątrz.

• Opieki duszpasterskiej.

Rola pielęgniarki w OIT

• Czynniki stresowe

• Specyfika – chory nieprzytomny

• Autonomia pacjenta – realizowana na drodze pośredniej (poprzez wywiad od rodziny)

…..+wykład machały.

Wykład II, 12.10.2011r.

Temat: Urazy mózgowo-rdzeniowe

Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy to stan, który charakteryzuje się poziomem świadomości odpowiadającym 8 lub mniej w skali Glasgow. Śmiertelność w ciężkich urazach głowy wynosi ok.65%

NAJCZĘSTRZE PRZYCZYNY

• wypadki komunikacyjne - 48%

• upadki z wysokości - 21%

• pobicia - 12 %

URAZ PIERWOTNY MÓZGU

Uraz pierwotny mózgu następuje w chwili zadziałania na mózg sił przyspieszających lub powstania ran penetrujących do wnętrza czaszki. Polega na nieodwracalnym zniszczeniu komórek nerwowych, rozerwaniu aksonów i uszkodzeniu naczyń krwionośnych znajdujących się wewnątrz czaszki. Nie mamy wpływu na jego rozległość.

Przyczyny pozaczaszkowe:

• hipotensja

współistniejący uraz i krwotok, pierwotne uszkodzenie pnia mózgu, przerwanie rdzenia kręgowego

• hipoksja

mechaniczna niedrożność dróg oddechowych, aspiracja treści pokarmowej i krwi do płuc, uszkodzenia klatki piersiowej lub płuc, pierwotne uszkodzenie pnia mózgu, przeciek naczyniowy w płucach, neurogenny obrzęk płuc, uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym

• hiperkarbia

• hipokarbia

• hiperglikemia

• hipoglikemia

• wzrost temperatury ciała

Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

• wzrost ICP

• spadek CPP

• wklinowanie części mózgu

• pourazowy kurcz naczyniowy

DYGRESJA

AUTOREGULACJA MÓZGOWEGO PRZEPŁYWU KRWI

CZYNNIKI MAJĄCE WPŁYW NA AUTOREGULACJĘ

• hipoksja

• hiperkapnia

• niedokrwienie

• uraz mózgu

• działanie niektórych anestetyków

Reakcja autoregulacyjna pojawia się ok. 2 minut po zmianie ciśnienia perfuzyjnego

WPŁYW PRZEWLEKŁEGO NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO NA AUTOREGULACJĘ PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO

KONTROLE METABOLICZNE

ŚPIĄCZKA = ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU DO 50% NORMY

UOGÓLNIONE DRGAWKI = WZROST DO 400% NORMY

WPŁYW PaCO₂

• Hipokapnia zmniejsza mózgowy przepływ krwi.

• Hiperkapnia zwiększa mózgowy przepływ krwi

• Reakcja ta zanika poniżej dolnej granicy autoregulacji - (50 mm Hg).

• Reakcja naczyń na zmiany paCO2 jest zależna od szybko dyfundującego CO2 i wolno dyfundujących jonów wodorowęglanowych

• Efekt zmian prężności paCO2 utrzymuje się 8-10 godzin. Zmiana paCO2 o 1 mm Hg powoduje zmianę przepływu krwi przez mózg o ok. 2 ml/min/100g

WPŁYW PaO₂

• po obniżeniu paO2 poniżej 50 mm Hg następuje gwałtowny wzrost przepływu zależny od narastania stężenia jonów wodorowych w przebiegu kwasicy mleczanowej

• oddychanie 100% tlenem powoduje spadek przepływu mózgowego o 10%

TEMPERATURA CIAŁA

• zmiana temperatury ciała o 1 stopień Celsjusza powoduje zmianę metabolizmu i przepływu o 5-7 %

KONTROLA NEUROGENNA

• maksymalna impulsacja współczulna zmniejsza przepływ mózgowy o 5-10%

• maksymalna impulsacja przywspółczulna zwiększa przepływ mózgowy o 5-10%

LEPKOŚĆ KRWI

• poniżej Hct 30% przepływ się zwiększa

• powyżej Hct 50% przepływ się zmniejsza

• koloidy poprawiając warunki przepływu zwiększają ukrwienie mózgu, może to być związane z równoczesnym obkurczeniem naczyń

EFEKTY PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO

• zmniejszenie perfuzji mózgu CPP = MAP - ICP

• przemieszczanie i wklinowanie części mózgowia

• wypychanie mózgu przez miejsce otwarcia czaszki

• konieczność wywierania większego nacisku przez narzędzia chirurgiczne

NIESPECYFICZNE SPOSOBY ZMNIEJSZANIA ICP

• pozycja - nie utrudniająca odpływu żylnego z OUN

• wykluczenie hipoksji

• wentylacja - niskie Pa CO2, długa przerwa wydechowa, bez PEEP

• niski OCŻ

• odpowiednie zwiotczenie mięśni

• nie stosowanie leków rozszerzających naczynia mózgowe

SPECYFICZNE SPOSOBY ZMNIEJSZANIA ICP

• diuretyki osmotyczne

• diuretyki pętlowe

• drenaż płynu mózgowo rdzeniowego

• środki zmniejszające metabolizm

KONIEC DYGRESJI

ZAPOBIEGANIE WTÓRNEMU USZKODZENIU MÓZGU

• zapobieganie hypotensji MAP > 90 mm Hg

• prawidłowa wymiana gazowa

Pa O2 > 100 mm Hg, SaO2 > 95%

Pa CO2 35-42 mm Hg

• możliwie prawidłowe warunki przepływu wewnątrzczaszkowego

ICP < 20 mm Hg

CPP > 70 mm Hg

• utrzymywanie normotermii

• utrzymywanie normoglikemii

• profilaktyka przeciwdrgawkowa

LECZENIE PRZEDSZPITALNE

WYWIAD

• czas zdarzenia

• okoliczności urazu

• przebieg objawów do chwili przybycia zespołu ratunkowego

• choroby współistniejące

BADANIE FIZYKALNE

• A B C

• ocena świadomości w skali Glasgow – trzykrotnie

• ocena reakcji źrenic na światło

• ocena obecności niedowładów

• ocena obrażeń pozaczaszkowych

Pacjent z ciężkim urazem głowy jest traktowany jak pacjent z urazem rdzenia kręgowego do momentu wykluczenia tego urazu.

MONITOROWANIE STANU PACJENTA

Stan nieprzytomności

• Brak reakcji na bodźce głosowe

• Brak reakcji na polecenia

• Niemożność utrzymania pozycji ciała

• Brak kontroli nad czynnościami fizjologicznymi

• Zaburzenia napięcia mięśniowego

• Zaburzenia drożności dróg oddechowych

• W zmiennym stopniu zachowana reakcja na ból

MONITOROWANIE STANU PACJENTA

• STAN ŚWIADOMOŚCI W SKALI GCS (co najmniej trzykrotnie)

• OBECNOŚĆ OBJAWÓW OGNISKOWYCH

• REAKTYWNOŚĆ I WIELKOŚĆ ŹRENIC

• OBSERWACJA RUCHÓW KLATKI PIERSIOWEJ

• EKG

• CIŚNIENIE TĘTNICZE

• SATURACJA

• KAPNOGRAFIA

PRZYWRÓCENIE PRAWIDŁOWEJ WYMIANY GAZOWEJ

• ocena częstości oddechów, toru oddechowego

• tlenoterapia bierna

• wykluczenie odmy opłucnowej

• intubacja dotchawicza ( przez usta )

• podjęcie wentylacji mechanicznej

• monitorowanie pulsoksymetryczne

WSKAZANIA DO INTUBACJI

• GCS < 7-8 ZAWSZE

• GCS 9-12 PRZY INNYCH ROZLEGŁYCH OBRAŻENIACH

• BRAK OBRONNYCH ODRUCHÓW KRTANIOWYCH

• PaO2 < 90 mm Hg PRZY TLENOTERAPII BIERNEJ

• HYPERWENTYLACJA SPONTANICZNA

• OSŁABIENIE NAPĘDU ODDECHOWEGO

• DRGAWKI

ZASADY INTUBACJI

• INTUBACJA PRZEZ USTA

• GCS 3-5 BEZ FARMAKOTERAPII

• GCS > 5 PROPOFOL, TIOPENTAL, SUKCYNYLOCHOLINA

• INTUBACJA JAK U PACJENTA Z PEŁNYM ŻOŁĄDKIEM

• ZABEZPIECZENIE KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO W TRAKCIE INTUBACJI

ZASADY WENTYLACJI

• zawsze gdy są jakiekolwiek wątpliwości co do eliminacji dwutlenku węgla i utlenowania krwi

• częstość oddechów 10/min

• objętość oddechu 6-8 ml/kg

• stężenie tlenu 40-50 %

• ewentualnie PEEP do 10 cm H20

• preferowany oddech z respiratora transportowego

• stosowanie hiperwentylacji dopuszczalne tylko w przypadku znacznego pogorszenie stanu pacjenta o więcej niż 2 w skali GCS

LECZENIE HYPOTENSJI

SAP co najmniej 90 mm Hg

optymalnie 120 - 150 mm Hg

• zapewnienie dobrych dostępów do żył obwodowych

• 0,9% NaCl, HAES

• efedryna, noradrenalina

• 7,5% NaCl

LECZENIE HYPERTENSJI

SAP > 180 mm Hg

PRZYCZYNY

• wyrzut amin katecholowych po urazie pnia mózgu

• pobudzenie psychoruchowe

• impulsacja bólowa

LECZENIE

• leki przeciwbólowe ( tramadol, FNT, MF )

• leki uspakajające ( midazolam )

• leki krążeniowe ( esmolol, urapidil )

FARMAKOTERAPIA PRZEDSZPITALNA

znaczne pogorszenie stanu neurologicznego -

• MANNITOL - 1,0-1,2 g/kg m.c.

• 7,5% NaCl 150-250 ml ( 1-2,5 ml/kg)

pobudzenie psychoruchowe, niemożność wentylacji, drgawki -

• midazolam, propofol, tiopental

dolegliwości bólowe -

• tramadol, FNT, MF

niemożność prowadzenia wentylacji-

• środki zwiotczające

CZAS

• DOTARCIE NA MIEJSCE 8-10 minut

• DIAGNOSTYKA I LECZENIE NA MIEJSCU WYPADKU 10-20 minut

• TRANSPORT DO SZPITALA 30 minut

• UŻYCIE TRANSPORTU LOTNICZEGO

• DIAGNOSTYKA I PRZYGOTOWANIE 60 minut

TRANSPORT

Pacjent z urazem głowy, GCS < 7 i objawami ogniskowymi powinien trafić do szpitala wyposażonego w CT, odział chirurgii ogólnej i odział neurochirurgii - pełniące ostry dyżur. Pierwszeństwo ma zaopatrzenie krwotoków wewnętrznych przed specjalistycznym leczeniem neurochirurgicznym.

TRANSPORT WEWNĄTRZSZPITALNY

• W ASYŚCIE LEKARZA I PIELĘGNIARKI

• MONITOROWANIE

• WENTYLACJA RESPIRATOREM TRANSPORTOWYM

WSKAZANIA DO WENTYLACJI MECHANICZNEJ W SZPITALU

• Pa O2 < 80 mm Hg przy FiO2 0,5

• Drgawki

• ICP > 25 mm Hg

• Samoistna hiperwentylacja Pa CO2 < 25 mm Hg

• Objawy odmóżdżeniowe

• Hipertermia ( burza wegetatywna )

• Współistniejący uraz klatki piersiowej

• Objawy ciasnoty śródczaszkowej w CT

HYPERWENTYLACJA U DOROSŁYCH

• REAKTYWNOŚĆ NA CO2 ZAZWYCZAJ JEST ZACHOWANA

• KONIECZNOŚĆ INTERWENCYJNEGO OBNIŻENIA ICP GDY INNE METODY ZAWIODŁY

• KONIECZNOŚĆ MONITOROWANIA ICP W TRAKCIE HIPERWENTYLACJI

• PRZEDŁUŻONA HYPERWENTYLACJA TYLKO Z MONITOROWANIEM SvjO2

• POWRÓT DO NORMOWENTYLACJI - 12 GODZIN

FARMAKOTERAPIA OBRZĘKU MÓZGU

MANNITOL 20%

WZROST CBF i CBV

KRÓTKOTRWAŁY WZROST ICP

WYZWOLENIE REAKCJI

NACZYNIOSKURCZOWEJ

ZMNIEJSZENIE CBV

ZMNIEJSZENIE ICP i WZROST CPP

• reakcja naczyniowa występuje już po kilku minutach od podania leku.

• drugi mechanizm działania mannitolu polegający na odwodnienie tkanki mózgowej występuje 15 - 30 minut od podania

WSKAZANIA

• objawy wzmożonego ICP

• wczesny okres po urazie OUN

• pogarszanie się stanu neurologicznego pacjenta

• okres przedoperacyjny przed pilną kraniotomią

DAWKOWANIE

• Dawka początkowa 0,6-0,8 g/kg m.c. co 6 godzin

• Dawka maksymalna 1,2 g/kg m.c. co 6 godzin

• Leczenie w formie krótkich (30 min) wlewów dożylnych jest skuteczniejsze niż ciągła infuzja

• W czasie leczenia należy utrzymywać normowolemię

• Monitorowanie - OCŻ, bilans płynowy,stężenie sodu, potasu, osmolarność osocza.

HIPERTONICZNY ROZTWÓR NaCl

LEK DRUGIEGO RZUTU W LECZENIU CIASNOTY ŚRÓDCZASZKOWEJ

DZIAŁANIE

• powoduje wzrost osmolarności osocza

• obniża ICP po 2- 20 minutach na okres 6 godzin

• nie wywiera istotnego wpływu na MAP

• nie wykazuje efektu odbicia

DAWKOWANIE

• 1,0 – 2,5 ml/kg –w ciągu 15 minut, do dużej żyły

• Dawki te można powtarz

PRZECIWWSKAZANIA

• Stężenie sodu > 155 mEq/l

• Osmolarnośc osocza > 330 mOsm/l

• Przewlekła hiponatremia

• Kwasica metaboliczna

• Zaburzenia krzepnięcia

• Niewydolność mięśnia sercowego

• Stężenie potasu < 3,5 mEq/l

FUROSEMID

• powoduje odwodnienie całego organizmu

• zmniejsza ilość wody w tkankach mózgu

• hamuje wytwarzanie płynu mózgowo- rdzeniowego

• podawany razem z mannitolem

• dawka 0,2-0,4 mg/kg

• konieczność monitorowania gospodarki wodno-elektrolitowej

SEDACJA I ANALGEZJA

WSKAZANIA

• kaszel

• prężenia

• stymulacja bólowa

• samoistna hyperwentylacja

• pobudzenie psychoruchowe

• konieczność obniżenia podwyższonego ICP

• konieczność obniżenia podwyższonego MAP

• umożliwienie prowadzenia wentylacji mechanicznej

LEKI ZWIOTCZAJĄCE

WSKAZANIA

• umożliwienie wentylacji mechanicznej

• łagodzenie reakcji ICP w trakcie zabiegów na drogach oddechowych

• przed transportem wewnątrz i zewnątrz szpitalnym

LECZENIE DRGAWEK

Drgawki a zwłaszcza stan padaczkowy powodują kilkukrotny wzrost metabolizmu ośrodkowego układu nerwowego. Zapewnienie odpowiedniej ilości tlenu i substratów metabolicznych przekracza możliwości organizmu, wskutek tego dochodzi do rozwoju hipoksemii i kwasicy. Napad padaczkowy niszczy mózg, czym dłużej trwa tym większe powoduje uszkodzenia.

DRGAWKI UOGÓLNIONE TONICZNO - KLONICZNE

Bywają poprzedzony aurą, dochodzi do utraty przytomności, chory upada, pojawiają się najpierw drgawki toniczne czyli wyprężenie ciała, zatrzymanie oddechu i następowa sinica – stan taki trwa kilka – kilkanaście sekund, następnie pojawiają się drgawki kloniczne, może wtedy dojść do przygryzienia języka, mimowolnego oddania moczu,kału pojawia się piana na ustach, źrenice są rozszerzone, bez reakcji na światło, występuje obustronny objaw Babińskiego faza ta trwa kilka minut. Napad kończy się snem ponapadowym lub stanem pomrocznym

PRZYCZYNY NAPADÓW

Niemowlęta

• uraz porodowy (hipoksja, uszkodzenie mózg)

• infekcja ośrodkowego układu nerwowego (ropień, zapalenie opon mózgowych)

• zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia)

• zaburzenia wrodzone (torbiele śródmózgowe, wodogłowie)

• zaburzenia genetyczne (wrodzone błędy metaboliczne, niedobór pirydoksyny)

Dzieci

• napad gorączkowy

• napad idiopatyczny

• uraz

• zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych

Wiek dorastania

• uraz

• napady idiopatyczne związane z lekiem lub alkoholem (ostre zatrucie lub zespół odstawienia)

• nieprawidłowe połączenie tętniczo – żylne w O.U.N.

Młode osoby dorosłe

• uraz

• wtórne do alkoholu (ostre zatrucie lub zespół odstawienia)

• guz mózgu

Osoby w wieku podeszłym

• guz mózgu

• udar niedokrwienny O.U.N.

• krwotok śródmózgowy

• alkoholizm

• zaburzenia metaboliczne (hiponatremia, hipernatremia, hipoglikemia, hipokalcemia, mocznica, niewydolność wątroby)

Badając pacjenta należy zwrócić uwagę na następujące zmiany patologiczne mogące sugerować ewentualną przyczynę napadu: typowe dla posocznicy meningokokowej zmiany na skórze, ślady urazu na skórze głowy, sztywność karku, objawy ogniskowe (niedowład).

Po przybyciu do szpitala należy wykonać badania przesiewowe w kierunku zaburzeń metabolicznych (elektrolity, glikemia), jeżeli są po temu wskazania – badanie C.T. głowy, przesiewowe badania toksykologiczne a jeżeli jest to pacjent z wywiadem padaczkowym leczony farmakologicznie najistotniejsza jest ocena poziomu leku przeciwdrgawkowego, który chory powinien był przyjmować zgodnie z zaleceniami.

ZESPOŁY CHOROBOWE WYMAGAJĄCE RÓŻNICOWANIA Z PADACZKĄ

1. Omdlenie

2. Zespół zatoki tętnicy szyjnej

3. Zaburzenia rytmu serca

4. Przemijające zaburzenia krążenia mózgowego

5. Migrena i jej odmiany

6. Choroba Meniere`a i łagodne położeniowe zawroty głowy

7. Narkolepsja

8. Katalepsja

9. Tężyczka

10. Histeria

FARMAKOTERAPIA

Profilaktyka przeciwdrgawkowa jest celowa w okresie pierwszego tygodnia po urazie:

• fenytoina do 0,6 /24 godz. i.v.

• amizepin 0,4-0,6/24 godz. p.o.

• depakina 15 mg/kg i 1-2 mg/kg/godz. i.v.

W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu jest

• midazolam (Dormicum, Sopodorm,Midanium,Midazolam) w dawce 0,15 mg/kg, midazolam można podawać następnie we wlewie z szybkością 0,06 – 1,08 mg/kg/godz.

• diazepam (Relanium, Relsed) 10-20mg, wlew 3mg/kg/godz.

Lekiem drugiego rzutu jest fenytoina (Epanutin) w dawce 20 mg/kg podawana z prędkością nie większą niż 50 mg/min (wlew trwa 20 – 40 minut). Stosowanie dożylne fenytoiny wymaga monitorowania EKG. Szybkie podanie fenytoiny grozi zaburzeniami rytmu i hypotensją. Większe dawki fenytoiny mogą powodować ataksję, zaburzenia mowy a nawet paradoksalne nasilenie drgawek. Okres półtrwania wynosi 24-48 godzin, w związku z tym długotrwała terapia powinna odbywać się pod kontrolą stężenia leku w surowicy. Zamiennie można stosować walproinian sodu (Depakina) w dawce 15 mg/kg i 1-2 mg/kg/godz. i.v.

Dawkowanie tiopentalu celem uzyskania depresji bioelektrycznej mózgu polega na podaniu dawki wstępnej 15-10 mg/kg a następnie podłączeniu stałego wlewu z szybkością 4-8 mg/kg/godz.

Dawka wstępna 4-6 mg/kg w ciągu 15 minut

8-10 mg/kg w ciągu 30 minut

Celem uzyskania depresji bioelektrycznej mózgu za pomocą propofolu dawka wstępna wynosi 2-3mg/kg a następnie ciągły wlew 8-10 mg/kg/godz.

WARUNKI STOSOWANIA ŚPIĄCZKI BARBITURANOWEJ

• powinna odbywać się w oddziale intensywnej terapii

• ICP i układ krążenia pacjenta powinien być dokładnie monitorowany

• w zapisie EEG powinno się uzyskać depresję bioelektryczną mózgu (burst suppresion)

• stężenie barbituranów w surowicy powinno wachać się w granicach 2-4 mg%

• w trakcie leczenia wymagane jest prowadzenie oddechu zastępczego

• należy bardzo dokładnie ocenić stopień uszkodzenia mózgu oraz wykluczyć wskazania do zabiegu operacyjnego.

POWIKŁANIA

• depresja układu krążenia - nie należy dopuszczać do spadku ciśnienia perfuzyjnego poniżej 60 mm Hg a w razie takiego zagrożenia stosować aminy katecholowe głównie dopaminę, noradrenalinę

• zaburzenia termoregulacji

• osłabienie perystaltyki

• działanie immunosupresyjne

• obniżenie poziomu potasu w surowicy w mechanizmie przechodzenia tego jonu do wnętrza komórki a nie zwiększonego wydalania

• niewydolność nerek wtórna do zaburzeń krążenia.

PROFILAKTYKA OWRZODZENIA STRESOWEGO

ANTYBIOTYKOTERAPIA

LECZENIE SKURCZU NACZYNIOWEGO

GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA

LECZENIE ŻYWIENIOWE

KONSULTACJA NEUROCHIRURGICZNA

• po wykonaniu CT

• kwalifikacja do leczenia operacyjnego

• określenie trybu operacji

• czy są widoczne cechy wzrostu ICP w CT

• czy istnieją wskazania do monitorowania ICP

• czy są wskazania do drenażu komorowego

• czy są wskazania do kraniektomii odbarczającej

• kiedy kolejne badanie CT

• czy chory wymaga badań naczyniowych

WSKAZANIA DO DRENAŻU KOMOROWEGO

• nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

• ostre pourazowe wodogłowie

• obecność krwi w układzie komorowym

• zmiany w obrębie tylnej jamy czaszki, również wtedy gdy nie jest kwalifikowany do zabiegu operacyjnego

ZNIECZULENIE DO PILNEJ KRANIEKTOMII

• bez oczekiwania na badania laboratoryjne

• zazwyczaj bez premedykacji

• wystarcza wkłucia do żył obwodowych

• anestetyki halogenowe w stężeniu do 1 MAC

• anestetyki dożylne w dawkach nie powodujących gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego

• nie obniżanie podwyższonego ciśnienia tętniczego ( do 180 mmHg )

Wykład III, 19.10.2011 r.

Temat: Niewydolność oddechowa.

Niewydolność oddechowa: Sytuacja, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O₂ i CO₂ między otoczeniem a tkankami, co powoduje niemożność dostarczania odpowiedniej ilości O₂ i eliminację CO₂

Przyczyny:

1. Przyczyny niewydolności wentylacyjnej (niedostateczna eliminacja CO₂ ):

A. Zaburzenie czynności ośrodka oddechowego:

• hipowentylacja ośrodkowa (uraz czaszkowo-mózgowy)

• uraz szyjnego lub piersiowego odcinka kręgosłupa (porażenie w wyniku urazu, tężec)

• organiczne uszkodzenie ośrodka oddechowego (guz, udar)

• zatrucia lekami

• przedłużone działanie anestetyków

B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

• Zapalenia wielonerwowe: z. Guillan-Barré

• stwardnienie rozsiane

• Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego: miastenia, przedłużone działanie leków zwiotczających,degeneracyjne choroby mięśni, zatrucie jadem kiełbasianym)

• zapalenie rogów tylnych

• ciężkie wyniszczenie

• Osłabienie siły mięśniowej po długiej wentylacji

• urazy rdzenia kręgowego

C. Upośledzenie mechaniki klatki oddychania:

• Obturacyjne i restrykcyjne choroby płuc

• Uraz ściany klatki piersiowej

• Kyfoskolioza

• Rozerwanie przepony i/lub przepuklina przeponowa

• niedoczynność tarczycy

• otyłość

• wysięk otrzewnowy

• wysięk opłucnowy

• zwłóknienie opłucnej

2. Przyczyny niewydolności miąższowej (Choroby związane głównie z utrudnionym natlenieniem)

• odma opłucnowa

• obrzęk płuc

• niedodma

• zapalenie płuc

• astma oskrzelowa

• COPD

• ARDS

• zatorowość płucna

• zwłóknienie płuc

FRC: Spadek FRC poniżej krytycznej objętości płuc- zamykanie dróg oddechowych o małej średnicy pod koniec wydechu- wzrost czynnościowego prawo-lewego przecieku płucnego- pogorszenie oksygenacji.

Objawy:

• tachypnoe >35/min

• Spadek objętości oddechowej

• Duszność (nie zawsze)

• oddech paradoksalny

• pobudzenie, splątanie

• tachykardia, nadciśnienie

• Pocenie się

• Sinica (nie zawsze)

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• Nieprawidłowości w gazometrii

Rozpoznanie:

• Hipoksemia (spadek PaO2 we krwi tętniczej)

< 50mmHg przy FiO2 0,21

<60mmHg przy FiO2>0.5

• Tachypnoe >35-40/min.

• PaCO2> 55mmHg- bezwzględnie wentylacja

• Pulsoksymetria

• gazometria krwi tętniczej - kwasica oddechowa ↓pO₂, ↓pH, ↑pCO₂, ↑HCO₃

• RTG klatki piersiowej

• spirometria

• tomografia komputerowa

• badanie bakteriologiczne

Podstawowe objętości i pojemności płuc.

TLC - całkowita pojemność płuc
VC - pojemność życiowa
RV - objętość zalegająca
IC - pojemność wdechowa
FRC - czynnościowa pojemność zalegająca
IRV - zapasowa objętość wdechowa
TV - objętość oddechowa

Patofizjologia pooperacyjnego upośledzenia czynności płuc

• Pogorszenie mechaniki oddychania

• Pogorszenia wymiany gazowej

• Zmniejszenia objętości statycznych i dynamicznych

• Wzrost RR

• Spadek PaO2

• Spadek FRC o ok.35%

• Spadek zapasowej obj.wdechowej o 10%

• Spadek VC 50-75%

Przyczyny pooperacyjnego upośledzenia czynności płuc

1. Zmniejszenie objętości puc

• Uniesienie przepony

• Wzdęcie brzucha

• Niedodma

• Zaleganie wydzieliny

• Obrzęk płuc

• Wysięk opłucnowy

• Odma opłucnowa

• niedodma tylno-podstawnych segmentów płuc

• Wzrost ciś. w jamie brzusznej

• Przedłużone działanie narkotycznych środków i zwiotczających

2. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

• Ból powodujący spłycenie oddychania

• Depresja centralna

• Wzdęcie brzucha

3. Upośledzenie kaszlu

• Ból

• Depresja poch.centralnego

• Wzdęcia brzucha

• Gęsta wydzielina

4. Niewydolność krążenia

• Hipowolemia

• Niewydolność lewokomorowa

• Zatorowość płucna- niewydolność prawokomorowa

• Zahamowanie kaszlu

Hipoksemia - najczęstsze przyczyny

• Zaburzenie V/Q - daremna wentylacja (zatorowość, obkurczanie łożyska płucnego)

• wzrost przecieku nieutlenowanej krwi przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja (niedodma, obrzęk, odma), jeśli wynosi >30% nie można go skorygować zwiększeniem FiO₂

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

• Przesunięcie w prawo (kwasica, hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy danym PaO₂ mniejsza ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia się do tkanek (efekt Bohra)

• Przesunięcie w lewo (zasadowica, hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) - przy danym PaO₂ większa ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest oddawane tkankom

Systemy podawania tlenu

Przepływ l/min FiO₂

• Cewniki donosowe 1-5 0,21-0,4

• maski twarzowe 8-15 0,4-0,6

• maski Venturiego 4-12 0,3-0,5

• maski bez oddechu

zwrotnego 4-10 0,4-1,0

• respirator 20-100 0,21-1,0

Toksyczność tlenu

• Toksyczne zredukowane metabolity - wolne rodniki - O₂^-, H₂O₂, OH^-

• One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają błony komórkowe, surfaktant

• Należy unikać FiO₂>0,6

• Niedodma absorpcyjna

• Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego u pacjentów z COPD

• Zwłóknienie pozasoczewkowe u noworodków

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej

Po co?

Bo:

• wysychają błony śluzowe

• czynność rzęsek jest zahamowana

• zalega wydzielina

• powstają ogniska niedodmy

• powstają owrzodzenia błony śluzowej

• dochodzi do skurczu oskrzeli

• dochodzi do infekcji

• 32^oC, wilgotność względna 80%

• nawilżacze

• kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy”

Fizykoterapia

• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku - gorsze płuco ma być wyżej)

• oklepywanie

• masaż wibracyjny

• Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie w butelkę z wodą

• nauka oddychania przeponą

• zachęcanie do kaszlu

• nebulizacja

• odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki

• obniżanie temperatury ciała

Sposoby wentylacji

Wg ilości pracy respiratora

• wspomagana (Assist)

• kontrolowana (Control)

Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec wdechu

• objętościowa

• ciśnieniowa

• czasowa

Wg kryterium zmiany fazy wdechowej / wydechową

• Objętościowo-zmienny

• Ciśnieniowo-zmienny

• Czasowo-zmienny

• Przepływowo-zmienny

Zasady Wentylacji Mechanicznej

• Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p_aCO₂

• Zapewnienie wystarczającego utlenowania p_aO₂

• Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem

• Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania rekrutacji pęcherzyków

• Stosowanie najniższego możliwego F_IO2 (stęż.O₂

• Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków płuc

• Unikanie auto-PEEP

Wentylacja mechaniczna - wskazania

Jeżeli pacjent nie jest w stanie utrzymać prawidłowej czynności „pompy wentylacyjnej” płuc:

• VC<15 ml/kg (norma 65-75)

• VT<4ml/kg (norma 6 ml/kg)

• maksymalne ciśnienie wdechu>-25 cm H₂O (norma74-100 w wartościach ujemnych)

• częstość oddechów >35/min (norma 8-20)

Wczesne powikłania intubacji

• uszkodzenie zębów,

• aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,

• intubacja do przełyku,

• krwawienie z nosa, tylnej ściany gardła,

• przesunięcie rurki do oskrzela

Późne powikłania intubacji

• Zaleganie wydzieliny,

• zatkanie rurki,

• uszkodzenie krtani, tchawicy

• zapalenie zatok obocznych nosa (>25%)

Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne powikłanie intubacji

Przyczyny:

• mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie, ruchy oddechowe, kaszel)

• ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący niedokrwienie warstwy podśluzówkowej, martwicę.

Najczęściej uszkodzenie dotyczy:

• okolicy strun głosowych, chrząstek nalewkowatych

• tylnej ściany głośni

• okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy

Ciśnienie w mankiecie ma być < 20 mm Hg, a rurka nie może być ani za mała ani za duża.

Czas trwania intubacji a częstość powikłań

5-10 dni 4%

10-24 dni 14%

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni, należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.

Zalety tracheostomii

• Lepsza tolerancja przez pacjenta

• mniejsza przestrzeń martwa

• łatwiejsze odsysanie wydzieliny i pielęgnacja jamy ustnej

• możliwość odżywiania doustnego

• brak powikłań w obrębie krtani

• możliwość mówienia

• lepsza stabilizacja rurki

Wady tracheostomii

• Procedura zabiegowa

• krwawienie, krwiak

• odma opłucnowa, śródpiersiowa

• zakażenie

• zwężenie tchawicy

• przetoka przełykowa

Częstość powikłań jest mniejsza przy wykonaniu tracheotomii przezskórnej.

Wentylacja mechaniczna jest wentylacją ciśnieniem dodatnim

Oddech spontaniczny wentylacja kontrolowana

T = T1+T2 T1 T2

MV = Vt x f

I : E = T1 :T2

Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej

• Rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana)

• częstość oddechów (12-14/min, ale pod kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

• objętość oddechowa (ok.10 ml/kg)

Pamiętaj o podatności rur łączących 4 ml/cm H₂O n.p. PIP =20 cm H₂O, Vt=700 ml to rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml

• FiO₂ ≥ 0,3

• przepływ wdechowy 30-40l/min

• I : E - 1:2

• PEEP (positive end expiratory pressure)

PEEP (dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu)

PEEP powoduje

• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie otwarcia

• zwiększa czynnościową pojemność zalegająca (FRC)

• upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja pęcherzyków)

• zmniejszenie przecieku płucnego

• zapobiega zapadaniu się pęcherzyków w końcowej fazie wydechu

• poprawia V/Q

• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

Niekorzystne działanie PEEP

• Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)

  • RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi

• ↑ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

  • ADH

Optymalny PEEP

to taki, które poprawia utlenowanie krwi, nie wpływa znacząco na objętość wyrzutową serca, czyli zwiększa DO₂.

• Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H₂O

• Aby poprawić rzut serca w czasie stosowania wentylacji z PEEP należy:

• zoptymalizować wypełnienie łożyska naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)

• stosową leki inotropowe (dopamina, dobutamina)

Wentylacja mechaniczna

• Wentylacja wspomagana /kontrolowana - A/CMV

• Przerywana wentylacja wymuszona - IMV

• Synchronizowana Przerywana Wentylacja Wymuszona- SIMV

• Obowiązkowa Wentylacja Minutowa - MMV

• Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem – PCV

• Wentylacja o Odwróconym Stosunku Wdechu do Wydechu IRV

• Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem PSV

• Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu - PEEP

• Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych CPAP

• Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach Oddechowych

• Wentylacja dwufazowa - BIPAP - APRV

• Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV (100-600)

• Wentylacja oscylacyjna HFO / OV (900-1000)

Wentylacja wspomagana – SIMV

Zalety SIMV

• Unikanie zasadowicy oddechowej

• zmniejszenie zapotrzebowania na sedację i środki zwiotczające

• obniżenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych

• przyspieszenie odłączenia od respiratora

• zapobieganie zanikom mięśniowym

Wady SIMV

• Wzmożenie pracy oddychania

• zmęczenie mięśni oddechowych

• zwiększone ryzyko dekompensacji układu krążenia (zwiększenie zapotrzebowania na tlen)

CPAP (continuous positive airway pressure)

• Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

• maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

• CPAP donosowy ( u dzieci)

Korzystne działanie CPAP

• Poprawa oksygenacji, bo ↑ FRC

• ułatwiony stałym przepływem gazów wdech, zmniejszenie wysiłku oddechowego

• mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie dodatnie w układzie

• poprawa upowietrznienia niedodmowych partii płuc

• zmniejszenie przecieku płucnego

• normalizacja V/Q

CPAP – wskazania

• Pourazowe stłuczenie płuc

• pooperacyjne zaburzenia wymiany gazowej(niedodma, zwłaszcza po zabiegach w nadbrzuszu)

• obrzęk płuc

• zapalenie płuc

• odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

• IRDS

CPAP – powikłania

• Podobnie jak PEEP (związane ze wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej)

• gromadzenie powietrza w przewodzie pokarmowym

• zapalenie spojówek

• uszkodzenie skóry twarzy

• klaustrofobia i panika

Monitorowanie wentylacji mechanicznej

Ciśnienie(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

Nagły wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:

• zagięcie rur

• zagięcie rurki intubacyjnej

• zatkanie światła rurki wydzieliną

• przepuklina mankietu uszczelniającego

Nagły spadek ciśnienia w drogach oddechowych:

• rozłączenie

• przeciek

• opróżnienie mankietu uszczelniającego

• nieprawidłowe działanie respiratora

Alarm okluzji - 10 cm H₂O powyżej PIP

Alarm rozłączenia - 5 cm H₂O powyżej PEEP

• Objętość, częstość oddechów i wentylacja minutowa

• alarm bezdechu i włączanie wentylacji rezerwowej (>15s)

• stężenie O₂ w gazach wdechowych

• temperatura gazów wdechowych

• alarmy logistyczne (braku zasilania, niskiego ciśnienia gazu na wlocie)

• alarmy o niezdolności respiratora do pracy (uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub mechanicznej)

Powikłania wentylacji mechanicznej

• Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)

  • RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi

• ↑ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

  • ADH

  • płucnego oporu naczyniowego

• barotrauma (należy unikać PIP>40 cm H₂0)

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)Ostry zespół niewydolności odd.

• Zespół kliniczny o różnej etiologii, w którym dochodzi do masywnego uszkodzenia powierzchni wymiany gazowej w płucach

• Używane synonimy ARDS:

• Zespół Ostrej Niewydolności Oddechowej

• Płuco wstrząsowe

• Ostra choroba błon halinowych dorosłych

• Mokre Płuco urazowe

• Płuco Da Nana

• Zespół przesiąkania kapilarnego

ARDS/ALI

Ostry zespół niewydolności oddechowej

• ARDS: Obustronnie nacieki płucne, nie ma obrzęku płuc kardiogennego,

• paO2/FiO2 <200

Ostre uszkodzenie płuc

• Acute Lung Injury (ALI): paO2/Fi02<300

• U ok.10-15% pacjentów OIT stwierdza się lub rozwija się ALI lub ARDS

Czynniki ryzyka ARDS

Sepsa 3.8% Krążenie pozaustrojowe 1.7% Transfuzje 5.0% Ciężkie zapalenie płuc 12.0% Oparzenia 2.3% Aspiracja 35.6% Złamania 5.3% Koagulopatie 12.5% Dwa lub więcej z powyższych 24.6%

Patofizjologia i patogeneza ARDS

• Rozlane uszkodzenie powierzchni wymiany gazowej zarówno od strony pęcherzyków jak i kapilarnej bariery krew/gaz

• Wzrost przepuszczalności naczyń prowadzi do obrzęku płuc

• Patologia: płyn i granulocyty w przestrzeni śródmiąższowej, błony hialinowe

• Utrata surfaktantu zapadanie się pęcherzyków

Postępowanie w ARDS

• Wentylacja mechaniczna

„otwórz płuca i utrzymaj otwarte”

korekta niedotlenienia / kwasicy oddechowej ( małe TV (6ml/kg), PEEP, prone position)

• Terapia płynami korekta hypowolemii/anemii/ bilans -

• Farmakoterapia Dopamina celem zwiększenia C.O. Diuretyki Antybiotyki Kortykosterydy

Odzwyczajanie od respiratora

1. Przerywane

2. Ciągłe:

• SIMV- mech.oodechy mogą być podawane w sposób przerywany między spontanicznymi

• BIPAP- mech.oddechy mogą być podawane w sposób przerywany jednak niezależnie od spontanicznych

• ASB,PPS- każdy oddech może być wspomagany mech.

Wykład IV, 26.10.2011 r.

Temat: Wstrząs urazowy; patofizjologia, diagnostyka i leczenie

URAZ

• jest pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach życia

• jest trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po chorobach nowotworowych i miażdżycy)

• z jego powodu:

• hospitalizuje się rocznie: 3 600 000 osób

• 300 000 jest długotrwale niezdolnych do pracy

• 145 000 ginie

• kosztuje społeczeństwo 1.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę i rehabilitację).

Uraz jest następstwem:

• wypadków komunikacyjnych

• upadku

• utonięć

• ran postrzałowych

• płomienia

• przestępstwa.

Uraz stanowi przyczynę:

• 43% śmierci u dzieci w wieku 1 – 4 lat

• 48% śmierci u dzieci w wieku 5 – 14 lat

• 62% śmierci u ludzi w wieku 15 – 24 lat.

Zgon w następstwie urazu może nastąpić:

• w ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub dużych naczyń krwionośnych; rzadko są tej grupie cudem ocaleni

• w czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest krwia pod- lub nadtwardówkowy, hemopneumotoraks, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne złamania miednicy; doświadczenia wojskowej służby zdrowia nakazują użycie spodni przeciwwstząsowych i szybki transport do szpitala (śmigłowiec, śmiertelność w czasie transportu 1.8%); wyniki te są lepsze od niewojskowych centrów urazowych

• W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego przyczyną może być obrażenie głowy, stan septyczny, MOF.

Koncepcje leczenia:

1. drożność dróg oddechowych (dbałość o ciągłość i stabilność kręgosłupa; branie po uwagę obturacji d.o., złamania kości twarzy, ciał obcych i obrażeń tchawicy

2. oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są:

• nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie)

• odma opłucnowa

• odma opłucnowa i krwiak opłucnej;wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodymanicznej!!!

1. krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.

WSTRZĄS

• stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórek^{University of Wisconsin Department of Surgery}

• stan załamania krążenia (circulatory collapse) ^{National Institute of General Medical Sciences}

Rodzaje:

• wstrząs krwotoczny

• wstrząs kardiogenny

• odma opłucnowa z nadciśnieniem

• wstrząs neurogenny

• wstrząs septyczny.

Wstrząs krwotoczny:

• obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych

• kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę

• niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty krwi

• do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera

• przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh minus

• minimalna diureza 0.5ml/ kg/ godz.

• w patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej; aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.

OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI WENĄTRZNACZYNIOWEJ

Ocena objętości utraconej krwi ^{American College of Surgeons 1982}:

• ≤15% objętości – niewielkie objawy - tachykardia

• 15 – 30% objętości – tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego, hipotensja ortostatyczna

• 30 – 40% - pacjenci wymagają wtedy przetoczenia ok. 2000.0; hipotensja przy płaskim ułożeniu, oliguria

• > 40% niewydolność krążeniowo – oddechowa.

Każdy pacjent chłodny i tachykardią, który krwawi jest we wstrząsie

U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem czynności serca najczęściej nie występuje – jedynym objawem wstrząsu jest hipotensja.

Wstrząs kardiogenny:

W warunkach urazowych jest spowodowany:

• stłuczeniem serca

• tamponadą serca

• zatorem powietrznym

• ostrym zawałem serca.

Patofizjologia:

• nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy

• rzut serca i ciśnienie tętnicze krwi obniża się

• obwodowy opór naczyniowy wzrasta.

Odma opłucnowa z nadciśnieniem jest podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego

Wstrząs neurogenny:

jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy

Patofizjologia:

• zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja

• brak tachykardii

• niewielkie ciśnienie tętna

• CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia)

Leczenie:

• podawanie mleczanu Ringera

• podawanie α-agonistów (phenylephrine, neosynephrine)

• niepolecane jest podawanie leków inotropowododatnich.

Wstrząs septyczny:

rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej postaci hiperdynamicznej objawia się:

• zwiększeniem rzutu serca

• tachykardią

• hipotensją

• obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu naczyniowego.

Leczenie:

• przetaczanie płynów

• dożylne podanie antybiotyków

• chirurgiczny drenaż ognisk ropnych

• leki wazoaktywne

• monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).

POSTĘPOWANIE W NIEKTÓRYCH URAZACH, BĘDĄCYCH PRZYCZYNĄ WSTRZĄSU

KLATKA PIERSIOWA

• 25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera

• 2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej

• większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii, ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i drenażu jamy opłucnowej

• obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i serca oraz uszkodzenie przełyku

• obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją albo uciskiem

• złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują zadziałanie dużej siły

• hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczo-oskrzelowego lub pęknięciem przepony

• hipowolemia jest następstwem krwawienia miąższowego z tk. płucnej lub z uszkodzonych naczyń międzyżebrowych

• niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca, tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem gazowym.

Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc

seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi do:

• oddechu paradoksalnego

• hipowentylacji

• niewydolności oddechowej.

Postępowanie:

• intubacja

• wentylacja oddechem CPAP/ PEEP

• antybiotykoterapia

• fizykoterapia przy stłuczeniu płuc

• bronchofiberoskopia

Odma opłucnowa – obecność powietrza w jamie opłucnowej

Odma opłucnowa

otwarta zamknięta zastawkowa

zewnętrzna wewnętrzna

zewnętrzna wewnętrzna

Odma opłucnowa z nadciśnieniem

• przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny

• zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu jej opuścić

• płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w przeciwną stronę

• powrót krwi do serca jest utrudniony

• rzut serca ulega obniżeniu

• odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej interwencji

NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ.

Hemothorax – krwiak opłucnej

• u leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w stanie wykryć 1000 ml krwi

• wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne

• krwawienie z tkanki płucnej jest z reguły niewielkie i najczęściej ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy)

• większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej

• poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli w ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500 ml krwi, lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy kolejne godziny

• w przypadku ran penetrujących - utrata krwi przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85% przypadków.

Obrażenia tchawicy i oskrzeli

• obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy

• objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości oddechowej i krwisty kaszel

• wskazana jest bronchofiberoskopia.

Stłuczenie serca

• stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki piersiowej i w połowie przypadków wymaga umieszczenia pacjenta w OIT

• obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze

• do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku miesiącach od urazu

• rozpoznanie jest trudne i niepewne:

• niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie decydujące)

• podwyższenie stężenie enzymów sercowych

• szmery i inne zjawiska osłuchowe

• inne zaburzenia czynności serca.

Tamponada serca – obecność krwi w worku osierdziowym

• najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy

• 150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy

• triada Beck’a:

- tachykardia

- stłumienie tonów serca

- rozszerzenie żył szyjnych

• objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne

• konieczne wykonanie echokardiogramu

• leczenie:

1. perikardiopunkcja:

• metodą Rehna

• metodą Curshmanna

1. torakotomia z perikardiocentezą

Perikariopunkcja:
A - techniką Rehna , B – techniką Cushmanna

Pęknięcie aorty

• piersiowej - jest najczęściej śmiertelnym powikłaniem towarzyszącym tępemu urazowi klatki piersiowej

• jest przyczyną śmierci 15 – 40% poszkodowanych, biorących udział w wypadkach motocyklowych

• do uszkodzenia dochodzi najczęściej w okolicy więzadła tętniczego dystalnie od tętnicy podobojczykowej lewej

• czas rozpoznania jest istotny, bowiem 15% wytworzonych i ograniczonych krwiakiem tętniaków, w 15% przypadków pęka w czasie 6 godzin a w 25% - 24 godzin

• rozpoznanie potwierdza poszerzenie pow. 9 cm śródpiersia, aczkolwiek aż 30% pacjentów towarzyszy obrażenie aorty

• pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest aortografia

• leczenie przyczynowe polega na wstawieniu pomostu naczyniowego lub zszyciu pęknięcia.

Obrażenia przepony

• są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej

• 85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone z obrażeniami brzucha

• zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od strony jamy brzusznej

• wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie uszkodzenia drogą torakotomii.

Obrażenia przełyku

• są niezwykle rzadkie przy urazach tępych

• towarzyszą niekiedy obrażeniom przenikającym

• objawami (dojść niespecyficznymi) jest obecność powietrza w śródpiersiu i nacieczenie opłucnej

• w rozpoznaniu wymienia się diagnostykę obrazową: endoskopia, esofagografia (bar).

JAMA BRZUSZNA

Obrażenia brzucha

• stwierdzenie objawów w badaniu przedmiotowym pozwala w 99% rozpoznać obrażenia jamy brzusznej

• jeżeli doszło do uszkodzenia otrzewnej konieczna jest laparotomia

• rany postrzałowe w 94% przypadków skojarzone są z obrażeniami narządów wewnętrznych i wymagają laparotomii

• problemy diagnostyczne występują u rannych w plecy i w boczne części ciała

• ewidentne obrażenia wewnątrzotrzewnowe i przestrzeni pozaotrzewnowej są wynikiem w 10% ran kłutych i 50 – 75% ran postrzałowych

• dla oceny uszkodzeń w przestrzeni pozaotrzewnowej poleca się CT i laparotomię

• w tych przypadkach badanie przedmiotowe i diagnostyczne płukanie otrzewnej jest nieprzydatne.

• wywiad i badanie kliniczne są najlepszą metodą diagnostyczną u przytomnych

• u nieprzytomnych (obrażenia oun i politrauma) poleca się wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej (DPL) i CT

• DPL ma czułość sięgającą 95%

• CT jest przydatne w ocenie uszkodzeń przestrzeni pozaotrzewnowej, ale nie powinno być wykonywane u niestabilnego pacjenta

• wskazaniami do wykonania CT są: zamknięte obrażenia głowy, obrażenia rdzenia kręgowego, hematuria, złamania miednicy z ewidentnym krwawieniem.

Obrażenia śledziony

• wątroba i trzustka ulegają często uszkodzeniu razem

• splenografia jest polecana u pacjenta niestabilnego, bez ewidentnych objawów uszkodzenia śledziony

• splenektomię poleca się w obrażeniach wnęki, dużym krwiaku podtorebkowym i w rozkawałkowaniu narządu

• odległym ryzykiem splenektomii (po jej izolowanym urazie) jest masywna sepsa po splenektomii (OPSS – overwhelming post-spenectomy sepsis), która występuje < 1.5% przypadków i objawia się nudnościami i wymiotami, bólami głowy i splątaniem; w 50% wywołana jest ona przez pneumococcus, ale także przez E. coli, H. influenzae, meningococcus, staphylococcus i streptococcus; OPSS może przebiegać współnie z DIC, hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi i wstrząsem; badaniem diagnostycznym jest obecność bakterii we krwi (10’/ ml); śmiertelność wynosi 80%; pacjent musi otrzymać szczepionkę pneumokokkową w okresie około operacyjnym.

Narządowa skala obrażeń AAST

Stopień	Obrażenie	Opis
1	Krwiak Rana	Podtorebkowy < 10% powierzchni „Kropla” na torebce - < 1 cm głebokości
2	Krwiak Rana	Podtorebkowy – 10 – 50% powierzchni Śródmiąższowy < 5 cm średnicy 1 – 3 cm głębokości, bez uszkodzenia naczyń miąższowych
3	Krwiak Rana	Podtorebkowy, > 50% powierzchni lub rozszerzający się; pęknięcie podtorebkowe lub krwiak śródmiąższowy > 5 cm > 3 cm głębokości lub obejmująca naczynia beleczkowate
4	Rana	Rana części narządu lub naczyń wnęki powodująca dewaskularycję > 25% śledziony
5	Rana naczyń	Całkowite rozkawałkowanie śledziony; uszkodzenie naczyń wnęki z masywnym krwawieniem

Obrażenia wątroby i dróg żółciowych

Większość obrażeń wątroby nie jest trudna do rozpoznania; 50% z nich nie charakteryzuje się krwawieniem do czasu laparotomii, a 20% nie wymaga wdrożenia skomplikowanych technik terapeutycznych.

Stopień	Obrażenie	Opis
1	Krwiak Rana	Podtorebkowy, < 10% powierzchni „Kropla” na torebce, < 1 cm głębokości
2	Krwiak Rana	Podtorebkowa, 10 – 50% powierzchni Śródmiąższowy, < 10 cm średnicy 1 – 3 cm głębokości, < 10 cm długości
3	Krwiak Rana	Podtorebkowy, > 50% powierzchni, lub rozszerzający się; pęknięcie podtorebkowe lub krwiak śródmiąższowy > 3 cm głębokości
4	Rana	Śródmiąższowe pęknięcie obejmujące 25 - 75% powierzchni płata, 1 – 3 segmentów w pojedynczym płacie
5	Rana Naczyniowo	Śródmiąższowe pęknięcie obejmujące > 75% pow. płata lub > 3 segmentów w pojedynczym płacie Uszkodzenie żyły zawątrobowej/ środkowych żył wątrobowych
6	Naczyniowo	Rozkawałkowanie wątroby

Obrażenia żołądka

są następstwem obrażeń penetrujących.

Jelito cienkie

• są następstwem obrażeń zamkniętych w przypadkach w których wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub zgięcia ciała (deceleracja)

• złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (złamanie Chanca) staje się niekiedy przyczyna obrażeń jelita cienkiego

• objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych dni

• DPL pozwala na rozpoznanie w 95% przypadków.

Dwunastnica:

• 25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u nieprzypiętych pasem kierowców

• rozpoznanie jest opóźnione pow. 12 godzin u połowy pacjentów

• śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie opóźnione było pow. 24 godzin

• rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy

• zaleca się wykonanie gastrografii i CT.

Obrażenia okrężnicy i odbytnicy

• obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie)

• interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin zmniejsza śmiertelność

• podane empiryczne antybiotyki przed operacją powinny podawane być przez 24 godziny

• szanse pacjenta zwiększają:

• interwencja zabiegowa w ciągu 6 godz.

• przetoczenie mniejszej objętości krwi niż 6 jednostek ME

• brak objawów wstrząsu

• niewielkie wydostanie się treści jelitowej na zewnątrz

• obrażenie dotyczące jednej części jelita

• brak uszkodzenia naczyń

• brak współtowarzyszących obrażeń (nerki, trzustka)

• brak konieczności zastosowania siatki do plastyki jamy brzusznej

• obrażenia odbytnicy obejmują okolicę poniżej granicy otrzewnej.

Obrażenia trzustki

• śmiertelność 10 – 25%

• wśród komplikacji wymienia się przetokę, ropień, krwotok, psudotorbiel

• obrażenie trzustki występuje u co 4 poszkodowanego (wypadkowego z obrażeniem jamy brzusznej)

• objawem dominującym jest ból brzucha

• jedynie 65% poszkodowanych ma podwyższone stężenie amylazy

• jedynie 8% pacjentów z podwyższonym stężeniem amylazy ma obrażenia trzustki.

Stopień	Obrażenie	Opis
1	Krwiak Rana	Małe stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego Powierzchowna rana bez uszkodzenia przewodu trzustkowego
2	Krwiak Rana	Duże stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego i ubytku tkanek Duże stłuczenie bez uszkodzenia przewodu trzustkowego i ubytku tkanek
3	Rana	Przecięcie części dalszej lub obrażenie śródmiąższowe z uszkodzeniem przewodu trzustkowego
4	Rana	Przecięcie części bliższej lub obrażenie śródmiąższowe dotyczące bańki
5	Rana	Masywne rozerwanie głowy trzustki

Obrażenia układu moczowego

• objawiają się jawną, lub ukrytą hematurią lub bezmoczem

• założenie cewnika Foley’a (po obowiązkowym badaniu przez odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej)

• wykonanie pielogramu, wstecznego cystouretogramu i/ lub CT

• pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego może wymagać utrzymania cewnika Foley’a przez 10 dni

• jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego, zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.

Stopień	Obrażenie	Opis
1	Stłuczenie Krwiak	Hematuria (mikro, lub makroskopowa); badanie urologiczne bez odchyleń od normy Potorebkowe, nie uwypuklające się ponad powierzchnię, bez pęknięć śródmiąższowych
2	Krwiak Rana	Nie uwypuklający krwiak okołonerkowy nie obejmujący przestrzeni pozanerkowej < 1 cm głębokości (obejmująca korę), bez uszkodzenia naczyń
3	Rana	> 1 cm głębokości, bez pęknięcia układu kielichowego lub uszkodzenia naczyń
4	Rana Naczyniowe	Miąższu biegnąca przez korę, rdzeń i układ kielichowo – miedniczkowy Wynaczynienie z uszkodzonej tętnicy lub żyły z wytworzeniem krwiaka
5	Rana Naczyniowe	Rozkawałkowanie nerki Dewaskularyzacja

Złamania miednicy

• w 80 są nieskomplikowane, pozostałe charakteryzują się 50% śmiertelnością

• w dużej części przypadków powodują sporą utratę krwi

• wymagają przedniotylnej i bocznej stabilizacji

• niestabilne i tylne złamania miednicy skojarzone są z dużym krwawieniem

• arteriografię należy wykonać, jeżeli poszkodowanemu trzeba było przetoczyć 6 jednostek krwi

• w uzasadnionych przypadkach należy wykonać embolizację, lub tamponadę.

GŁOWA

Obrażenia czaszki i mózgu

• prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe, wydolny oddech i wydolne krążenie

• te trzy czynniki stanowią „bramkę” dla zapobiegania powstaniu obrażeń wtórnych

• ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz lateralizację objawów

• na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt, nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części tkanki mózgowej na zewnątrz

• leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji

• obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem pCO₂ i redukcją mózgowego przepływu krwi

• preparaty hiperosmotyczne są wskazane dla leczenia obrzęku

• wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego).

Stopień rozsianego uszkodzenia mózgu	Wygląd w CT	Śmiertelność (%)
I	Normalny obraz CT	9.6
II	Komory o zachowanym świetle, przesunięte < 5 mm	13.5
III	Komory uciśnięte (brak światła), przesunięte < 5 mm	34
IV	Przesunięcie (efekt masy) > 5 mm	56.2

Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego

• większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę przebiegać bez następstw

• 1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów, będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków

• początkiem terapii jest:

• stabilizacja kręgosłupa w odcinku szyjnym przy pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson, Wiz-Loc) – UWAGA kołnierz jedynie umożliwia rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych

• unieruchomienie na desce ortopedycznej z ogranicznikami głowy

• unieruchomienie w materacu próżniowym.

Obrażenia drążące szyi

• trzy strefy szyi:

I – za rękojeścią mostka

II – od rękojeści mostka do kąta żuchwy

III – od kąta żuchwy do podstawy czaszki

• diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi

• objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak, brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i zaburzenia w wydawaniu głosu

• diagnostyka pacjenta z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi będzie bardziej skomplikowana:

• rany penetrujące w strefie drugiej wymagają diagnostyki operacyjnej

• rany penetrujące w strefie I i III wymagają wykonania arteriografii, bronchoskopii i esofagogramu przed decyzją o zabiegu operacyjnym.

Obrażenia twarzoczaszki

• najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy nosowej, jakkolwiek może być ono spowodowane uszkodzeniem tętnicy szczękowej; złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać wykonania embolizacji

• obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować uszkodzenie mózgu i oczodołów

• uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów

• złamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.

Obrażenia naczyń obwodowych

• obrażenia okolic przebiegu dużych naczyń powinny stanowić wystarczające wskazanie do wykonania angiografii

• uszkodzenie tętnic jest najczęściej związane ze złamaniem kości długich albo z przemieszczeniem tylnym kolana

• uszkodzenie tętnicy podkolanowej jest w 30% przypadków przyczyną amputacji kończyny dolnej (w wyniku tylnego przemieszczenia kolana)

• 85% poszkodowanych, którzy w przeciągu 8 godzin nie mieli wykonanej rewaskularyzacji (t. podkolanowej) ma amputowaną kończynę dolną.)

Wykład V, 09.11.2011r.

Temat: Sepsa

Sepsę definiuje się jako zakażenie z towarzyszącymi objawami ogólnoustrojowymi ciężką sepsę - jako sepsę z towarzyszącą (spowodowaną przez sepsę) niewydolnością narządów lub hipoperfuzją tkanek a wstrząs septyczny - jako hipotensję spowodowaną przez sepsę, utrzymującą się pomimo odpowiedniego uzupełniania płynów.

Hipoperfuzję tkanek wywołaną przez sepsę definiuje się na podstawie stwierdzenia wstrząsu septycznego, zwiększenia stężenia kwasu mlekowego w osoczu lub skąpomoczu.

Kryteria diagnostyczne sepsy

Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane i niektóre z poniższych kryteriów

1. wskaźniki ogólne
   - gorączka (temperatura >38,3°C)
   - hipotermia (temperatura wnętrza ciała <36°C)
   - częstotliwość rytmu serca >90/min lub >2 SD od wartości należnej dla wieku (u dzieci - przyp. red.)
   - zwiększona częstotliwość oddechów
   - zaburzenie świadomości
   - znaczny obrzęk lub dodatni bilans płynów (>20 ml/kg przez 24 h)
   - hiperglikemia (stężenie glukozy w osoczu [na czczo - przyp. red.] >140 mg/dl [7,7 mmol/l]) u chorych bez cukrzycy

2. wskaźniki zapalenia
   - leukocytoza (>12 000/µl)
   - leukopenia (<4000/µl)
   - prawidłowa liczba leukocytów z >10% postaci niedojrzałych
   - stężenie białka C-reaktywnego w osoczu >2 SD od wartości średniej
   - stężenie prokalcytoniny w osoczu >2 SD od wartości średniej

3. wskaźniki hemodynamiczne
   - obniżone ciśnienie tętnicze (skurczowe <90 mm Hg, średnie <70 mm Hg) lub obniżenie skurczowego o >40 mm Hg u dorosłych lub <2 SD od wartości należnej dla wieku

Kryteria diagnostyczne sepsy

1. wskaźniki dysfunkcji narządów
   - hipoksemia (PaO2/FiO2 <300)
   - ostry skąpomocz (wydalanie moczu <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 2 h pomimo odpowiedniego nawodnienia)
   - zwiększenie stężenia kreatyniny o >0,5 mg/dl (44,2 µmol/l)
   - zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub APTT >60 s)
   - niedrożność porażenna jelit (niesłyszalne szmery perystaltyki)
   - małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 000/µl)
   - hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny całkowitej w osoczu >4 mg/dl lub 70 µmol/l)

2. wskaźniki perfuzji tkankowej
   - zwiększone stężenie mleczanu w surowicy (powyżej górnej granicy normy wg danego laboratorium)
   - opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne
   Kryteriami diagnostycznymi sepsy u dzieci są objawy podmiotowe i przedmiotowe zapalenia i zakażenia z hipertermią lub hipotermią (temperatura w odbytnicy >38,5°C lub<35°C), z tachykardią (może nie występować w stanie hipotermii) i co najmniej jednym z następujących wskaźników upośledzenia czynności narządów: zaburzenia świadomości, hipoksemia, zwiększone stężenie mleczanu w surowicy lub tętno hiperkinetyczne.

Kryteria diagnostyczne ciężkiej sepsy

Ciężka sepsa = sepsa + hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządu spowodowana sepsą (obecność któregokolwiek z poniższych wskaźników, jeśli prawdopodobnie jest związana z zakażeniem)
- hipotensja spowodowana sepsą
- zwiększone stężenie mleczanu w surowicy
- diureza <0,5 ml/kg/h przez >2 godziny, pomimo odpowiedniego nawodnienia
- ALI z PaO2/FiO2 <250, jeśli źródłem zakażenia nie jest zapalenie płuc
- ALI PaO2/FiO2 <200, jeśli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc
- stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl (176,8 µmol/l)
- stężenie bilirubiny >2 mg/dl (34,2 µmol/l)
- liczba płytek krwi <100 000/µl
- zaburzenia krzepnięcia krwi (INR >1,5)

Pakiety do stosowania w ciężkiej sepsie

Pakiet resuscytacyjny w sepsie (do wykonania tak szybko jak to możliwe i oceny w cigu pierwszych 6 godzin):

1. Pomiar stężenia mleczanów w surowicy krwi.

2. Pobranie próbek krwi na posiew przed włączeniem antybiotykoterapii.

3. Podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania w ciągu 3 godzin od początku

   1. choroby pacjentom przyjętym do Izby Przyj lub Oddziałów Ratunkowych i w ciągu

   2. 1 godziny od początku choroby pacjentom przyjętym do Oddziałów Intensywnej Terapii z innych oddziałów.

4. W przypadkach niedociśnienia i/ lub stenia mleczanów w surowicy > 4 mmol/l (36 mg/ dl):

   1. Wstępne podanie minimum 20 ml/ kg krystaloidu (lub równoważnej ilości koloidu).

   2. Zastosowanie leków zwężajcych naczynia

   3. w przypadkach niedociśnienia utrzymującego się pomimo wstępnego uzupełnienia płynów, aby uzyska średnie iśnienie tętnicze (mean arterial pressure - MAP) > 65 mmHg

5. W przypadku utrzymującego si niedociśnienia pomimo uzupełnienia płynów (wstrząs septyczny) i/ lub stężenia mleczanów w surowicy > 4 mmol/ l (36 mg/ dl):

1. Uzyskanie ciśnienia w żyłach centralnych (OC) 8 mmHg

2. Uzyskanie wysycenia tlenem w yłach centralnych (ScvO2) 70%**

Pakiet leczniczy w sepsie (do wykonania tak szybko jak tylko moliwe i do oceny w cigu pierwszych 24 godzin):

1. Podanie steroidów w niskich dawkach* we wstrzsie septycznym zgodnie z ustaloną strategią OIT.

2. Podanie drotrekoginy alfa (aktywowanej) zgodnie z ustalona strategią OIT.

3. Utrzymanie stenia glukozy w surowicy dolnej granicy normy, ale < 150 mg/ dl (8, 3 mmol/ l).

4. Utrzymanie ciśnienia wdechowego plateau < 30 cm H2O u chorych wentylowanych mechanicznie.

1. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

Zalecamy stosowanie leczenia przeciwwstrząsowego według protokołu u chorych we wstrząsie spowodowanym przez sepsę, charakteryzującym się hipoperfuzją tkanek (hipotonia utrzymująca się pomimo wstępnej intensywnej płynoterapii lub stężenie kwasu mlekowego we krwi >=4 mmol/l). Postępowanie to należy wdrożyć natychmiast po stwierdzeniu hipoperfuzji i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii (OIT). W ciągu pierwszych 6 godzin leczenia wstrząsu u chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich poniższych celów:
1) ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8-12 mm Hg
2) średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg
3) diureza >=0,5 ml/kg/h
4) wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO2) odpowiednio >=70% i >=65%.

Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia przeciwwstrząsowego u chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym nie udaje się uzyskać docelowych wartości ScvO2 lub SvO2, wynoszących odpowiednio 70% i 65%, pomimo przetaczania płynów do uzyskania docelowego OCŻ - wówczas, aby osiągnąć ten cel, sugerujemy przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt >=30% lub zastosowanie dobutaminy we wlewie dożylnym (maks. 20 µg/kg/min).

1. Rozpoznanie

Zalecamy pobieranie materiału do badań mikrobiologicznych przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jeżeli takie postępowanie nie spowoduje istotnego opóźnienia antybiotykoterapii. W celu zwiększenia szansy wykrycia drobnoustrojów odpowiedzialnych za chorobę, przed zastosowaniem antybiotyków powinno się pobrać na posiew co najmniej 2 próbki krwi, z czego jedną poprzez nowe nakłucie naczynia i po jednej z każdego istniejącego dostępu naczyniowego, chyba że cewnik lub kaniulę wprowadzono do naczynia niedawno (<48 h). Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy także pobrać na posiew (najlepiej ilościowy) materiał z innych miejsc, na przykład mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy, wymazy z ran, wydzielinę z dróg oddechowych lub inne płyny ustrojowe, które mogą być źródłem zakażenia, jeśli takie postępowanie nie powoduje istotnego opóźnienia zastosowania antybiotyków.

Zalecamy, aby badania obrazowe wykonywać szybko w celu potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia. Należy pobrać próbki z prawdopodobnych miejsc zakażenia natychmiast po ich wykryciu; jednak stan niektórych chorych może ograniczać możliwość wykonania pewnych procedur inwazyjnych lub transport poza OIT. W takich okolicznościach użyteczne mogą być badania dające się wykonać przy łóżku chorego, takie jak ultrasonografia.

1. Antybiotykoterapia

Zalecamy, aby leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie rozpocząć najszybciej, jak to możliwe, zawsze w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego lub ciężkiej sepsy bez wstrząsu septycznego. Przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami należy po brać odpowiednie próbki na posiewy, jednak postępowanie to nie powinno opóźnić niezwłocznego zastosowania leczenia przeciwdrobnoustrojowego .

• Zalecamy, aby wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe obejmowało stosowanie co najmniej jednego leku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych czynników etiologicznych (bakterii lub grzybów) i przenikającego do przypuszczalnego ogniska zakażenia w ilości zapewniającej odpowiednie stężenie leku w tym miejscu.

• Zalecamy, aby codziennie oceniać stosowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe w celu zapewnienia jak największej skuteczności, uniknięcia rozwinięcia się lekooporności, ograniczenia toksyczności oraz zmniejszenia kosztów leczenia. [1C]

• Sugerujemy stosowanie leczenia skojarzonego u chorych z ciężką sepsą wywołaną potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem Pseudomonas. [2D]

• Sugerujemy stosowanie skojarzonego leczenia empirycznego u chorych z ciężką sepsą, u których występuje neutropenia.

• Sugerujemy, aby skojarzone leczenie empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało nie dłużej niż 3-5 dni. Natychmiast po uzyskaniu wyników wrażliwości patogenu należy zredukować leczenie i zastosować najskuteczniejszy antybiotyk w monoterapii.

Zalecamy, aby leczenie trwało zazwyczaj 7-10 dni; dłuższe leczenie może być konieczne w przypadku chorych, u których poprawa następuje powoli, w przypadku niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia oraz u chorych z upośledzeniem odporności, w tym także z neutropenią.

Jeśli się stwierdzi, że obserwowany zespół kliniczny nie jest wynikiem zakażenia, zalecamy, aby niezwłocznie zaprzestać leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu ograniczenia ryzyka rozwoju lekooporności i wystąpienia objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem danych leków.

1. Kontrola ogniska zakażenia

a. Zalecamy, aby u każdego chorego z ciężką sepsą poszukiwać i jak najszybciej, w ciągu 6 godzin od zgłoszenia, rozpoznać albo wykluczyć ognisko zakażenia wymagające rozważenia natychmiastowego leczenia zabiegowego - na przykład martwiczego zapalenia powięzi, rozlanego zapalenia otrzewnej, zapalenia dróg żółciowych i niedokrwienia jelit.

b. Zalecamy ponadto, aby wszystkich chorych z ciężką sepsą przebadać pod kątem ogniska zakażenia dającego się opanować odpowiednimi środkami, w szczególności takimi jak drenowanie ropni i innych miejscowych ognisk zakażenia, usunięcie zakażonych tkanek martwiczych, usunięcie potencjalnie zakażonych instrumentów i urządzeń oraz ostateczne usunięcie źródła ciągłego rozsiewu drobnoustrojów.

2. Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia jest martwica tkanek okołotrzustkowych, wówczas sugerujemy, aby odroczyć ostateczne leczenie zabiegowe do czasu odpowiedniego oddzielenia się tkanek martwych od żywych.

3. Zalecamy, aby w razie konieczności kontroli źródła zakażenia zastosować metody leczenia najmniej zaburzające czynności ustroju, na przykład przezskórny, a nie otwarty drenaż ropnia.

4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrznaczyniowe, wówczas zalecamy ich bezzwłoczne usunięcie po uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczyniowego.

E. Płynoterapia

Zalecamy stosowanie płynoterapii z użyciem naturalnych lub sztucznych koloidów lub krystaloidów. Nie ma danych wskazujących na przewagę jednego rodzaju płynów nad drugim.

2. Zalecamy, aby wstępnym celem przetaczania płynów było uzyskanie OCŻ >=8 mm Hg (12 mm Hg u chorych wymagających mechanicznej wentylacji). Często konieczne jest kontynuowanie przetaczania płynów.

a. Zalecamy stosowanie wstępnej intensywnej płynoterapii i kontynuowanie przetaczania płynów tak długo jak obserwuje się poprawę hemodynamiczną (tj. poprawę ciśnienia tętniczego, częstotliwości rytmu serca i diurezy).
b. Zalecamy, aby wstępną intensywną płynoterapię u chorych z podejrzeniem hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia w ciągu 30 minut co najmniej 1000 ml roztworu krystaloidów albo 300-500 ml roztworu koloidów. U chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną przez sepsę konieczne może być szybsze przetoczenie większej objętości płynów (p. zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząsowego).
c. Zalecamy znaczne zmniejszenie szybkości wlewu płynów, jeśli ciśnienia napełniania serca (OCŻ, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej) wzrastają bez jednoczesnej poprawy hemodynamicznej.

F. Leki obkurczające naczynia (wazopresyjne)

Zalecamy utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) >=65 mm Hg.

Zalecamy stosowanie noradrenaliny i dopaminy (podawanych możliwie najwcześniej, przez cewnik umieszczony w żyle centralnej [żyle głównej]) jako leków wazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we wstrząsie septycznym.

3a. Sugerujemy, aby nie stosować adrenaliny, fenylefryny i wazopresyny jako leków wazopresyjnych pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu septycznego. W późniejszym okresie leczenia można dodać do noradrenaliny wazopresynę w dawce 0,03 U/min, spodziewając się efektu zbliżonego do wyników stosowania samej noradrenaliny.
3b. Sugerujemy, aby w razie nieadekwatnej odpowiedzi na noradrenalinę lub dopaminę lekiem alternatywnym pierwszego wyboru w leczeniu wstrząsu septycznego była adrenalina.

Zalecamy, aby nie stosować dopaminy w małych dawkach w celu ochrony nerek.

Zalecamy, aby u wszystkich chorych wymagających stosowania leków wazopresyjnych możliwie najwcześniej wprowadzić cewnik do tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość.

G. Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego

1. Zalecamy, aby u chorych z objawami dysfunkcji mięśnia sercowego w postaci zwiększenia ciśnień napełniania serca i zmniejszenia rzutu serca zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym.
2. Zalecamy, aby nie zwiększać wskaźnika sercowego do arbitralnie przyjętej zwiększonej wartości.

H. Kortykosteroidy

Sugerujemy stosowanie hydrokortyzonu wyłącznie u dorosłych chorych we wstrząsie septycznym, u których utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze pomimo prawidłowego nawodnienia i stosowania leków wazopresyjnych.

Sugerujemy, aby nie wykonywać testu stymulacji ACTH w celu identyfikacji chorych we wstrząsie septycznym, którzy powinni otrzymać hydrokortyzon.

Sugerujemy, aby u chorych we wstrząsie septycznym nie stosować deksametazonu, jeśli jest dostępny hydrokortyzon.

Sugerujemy codzienne dodawanie do leczenia fludrokortyzonu (50 µg), jeżeli hydrokortyzon jest niedostępny, a kortykosteroid stosowany w zastępstwie nie wykazuje istotnego działania mineralokortykoidowego. Stosowanie fludrokortyzonu uznaje się za opcjonalne u chorych otrzymujących hydrokortyzon.

Sugerujemy stopniowe zmniejszanie dawki kortykosteroidów, kiedy pacjent nie potrzebuje już leczenia wazopresyjnego.

Zalecamy, by nie stosować kortykosteroidów w dawkach większych niż równoważne 300 mg hydrokortyzonu dziennie u chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym, w celu leczenia wstrząsu septycznego.

Zalecamy, by nie stosować kortykosteroidów w leczeniu sepsy, jeżeli nie występuje wstrząs. Nie ma natomiast przeciwwskazań do kontynuowania leczenia podtrzymującego kortykosteroidami ani do stosowania dawek "stresowych", jeśli pacjent przyjmował je wcześniej (przed wystąpieniem sepsy) z innych wskazań lub jeśli jest to uzasadnione niewydolnością nadnerczy.

I Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhAPC )

1. Sugerujemy, aby stosować rhAPC u dorosłych chorych z niewydolnością narządów spowodowaną sepsą, obciążonych dużym ryzykiem zgonu, u których wynik w skali APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) zwykle wynosi >=25 pkt lub występuje niewydolność wielonarządowa, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań [2B, z wyjątkiem chorych poddawanych leczeniu chirurgicznemu w ciągu ostatnich 30 dni, u których zalecenie ma stopień . Należy również brać pod uwagę przeciwwskazania względne.
2. Zalecamy, aby nie stosować rhAPC u dorosłych chorych z ciężką sepsą, obciążonych małym ryzykiem zgonu, u których wynik w skali APACHE II zwykle wynosi <20 pkt lub występuje niewydolność tylko jednego narządu.

Przeciwwskazania do stosowania rekombinowanego ludzkiego aktywnego białka C (rhAPC)

rhAPC zwiększa ryzyko krwawienia. Stosowanie rhAPC jest przeciwwskazane u chorych z następującymi stanami klinicznymi, w których wystąpienie krwawienia wiąże się z dużym ryzykiem zgonu lub znacznym pogorszeniem stanu zdrowia.
1) czynne krwawienie wewnętrzne
2) niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 3 miesięcy) udar krwotoczny
3) niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 2 miesięcy) zabieg operacyjny w obrębie czaszki lub rdzenia kręgowego lub poważny uraz głowy
4) uraz z dużym ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu
5) stan po założeniu cewnika do przestrzeni nadtwardówkowej
6) nowotwór lub guz wewnątrzczaszkowy lub potwierdzone wklinowanie mózgu
7) znana nadwrażliwość na rhAPC lub jakikolwiek składnik produktu.
Przeciwwskazania względne podano na ulotce dołączonej do leku. Komitet zaleca, aby podczas wlewu rhAPC utrzymywać liczbę płytek >=30000.

J. Leczenie preparatami krwiopochodnymi

Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów uzasadniających inne postępowanie, takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne krwawienie lub kwasica mleczanowa (p. zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząsowego), zalecamy, aby krwinki czerwone przetaczać wówczas, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi <7 g/dl (70 g/l) i dążyć do osiągnięcia stężenia 7,0-9,0 g/dl (70-90 g/l) u osób dorosłych.

Zalecamy, aby nie stosować erytropoetyny jako swoistego leczenia niedokrwistości związanej z ciężką sepsą, natomiast można ten lek zastosować u chorych z sepsą, jeśli istnieją inne wskazania, takie jak zmniejszenie wytwarzania krwinek czerwonych wskutek niewydolności nerek.

Sugerujemy, aby nie stosować rutynowo świeżo mrożonego osocza w celu wyrównania zaburzeń krzepnięcia stwierdzanych badaniami laboratoryjnymi u chorych, u których nie występuje krwawienie lub nie planuje się wykonania zabiegu inwazyjnego.

Zalecamy, aby nie stosować antytrombiny w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego.

U chorych z ciężką sepsą sugerujemy, by przetaczać koncentrat krwinek płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy się <5000/mm3 (5 x 109/l), niezależnie od tego czy występuje jawne krwawienie. Przetoczenie krwinek płytkowych można rozważyć, kiedy ich liczba wynosi 5000-30 000/mm3 (5-30 x 109/l) przy współistniejącym istotnym ryzyku krwawienia. Do wykonania zabiegów chirurgicznych i innych procedur inwazyjnych zazwyczaj wymagana jest większa liczba płytek (>=50 000/mm3 [50 x 109/l]).

II. Leczenie wspomagające ciężkiej sepsy

A. Mechaniczna wentylacja płuc w wywołanym przez sepsę ostrym uszkodzeniu płuc (ALI) i zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

1. Zalecamy, aby u chorych z ALI/ARDS dążyć do objętości oddechowej wynoszącej 6 ml/kg (należnej) masy ciała.
2. Zalecamy wykonywanie pomiarów plateau ciśnienia końcowowdechowego u chorych z ALI/ARDS oraz dążenie u biernie wentylowanych chorych do utrzymywania maksymalnego ciśnienia plateau =<30 cm H2O. Oceniając ciśnienie plateau, należy brać pod uwagę podatność ściany klatki piersiowej.
3. Zalecamy, aby dopuszczać do rozwoju hiperkapni (dopuszczenie do wzrostu ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi tętniczej [PaCO2] ponad górną granicę normy - tzw. dozwolona hiperkapnia) u chorych z ALI/ARDS, jeśli jest to konieczne dla ograniczenia ciśnień plateau i objętości oddechowych.
4. Zalecamy stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego w celu zapobiegania zapadaniu się płuc pod koniec wydechu.
5. W ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie sugerujemy ułożenie w pozycji na brzuchu chorych z ARDS wymagających potencjalnie niebezpiecznych wartości FiO2 lub ciśnienia plateau, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą się z dużym ryzykiem powikłań.
6. A) Jeśli nie ma przeciwwskazań, zalecamy, aby chorych poddawanych mechanicznej wentylacji płuc układać w pozycji z uniesionym wezgłowiem łóżka w celu zapobieżenia zapaleniu płuc związanemu z wentylacją mechaniczną.
   B) Sugerujemy, aby wezgłowie łóżka było uniesione pod kątem około 30-45°.

7. Sugerujemy, aby stosowanie nieinwazyjnej mechanicznej wentylacji płuc przez maskę rozważać tylko u niektórych chorych z ALI/ARDS z najlżejszą postacią hipoksemicznej niewydolności oddechowej (przytomnych i wymagających stosowania względnie niewielkiego ciśnienia wspomagania i dodatniego ciśnienia końcowowydechowego), bez zaburzeń hemodynamicznych, pod warunkiem możliwości wygodnego ułożenia, łatwo współpracujących, zdolnych do ochrony dróg oddechowych (przed zachłyśnięciem - przyp. tłum.), samodzielnie ewakuujących wydzielinę z dróg oddechowych i rokujących szybką poprawę. W razie wystąpienia problemów należy niezwłocznie wykonać intubację.

8. Zalecamy stosowanie protokołu odstawiania wentylacji mechanicznej i regularne wykonywanie u chorych z ciężką sepsą próby samodzielnego oddychania w celu oceny możliwości zaprzestania wentylacji mechanicznej, kiedy spełnią następujące kryteria: a) przytomność; b) stabilność hemodynamiczna (bez leków wazopresyjnych); c) nie ma nowych potencjalnie niebezpiecznych stanów; d) niskie ciśnienie wentylacji i niskie ciśnienie końcowowydechowe oraz e) wymagana wartość FiO2, którą można bezpiecznie zapewnić przez maskę twarzową lub cewnik donosowy. Jeśli próba samodzielnego oddychania się powiedzie, należy rozważyć usunięcie rurki dotchawiczej (...). Próby samodzielnego oddychania obejmują wspomaganie niskim ciśnieniem z ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (wynoszącym około 5 cm H2O) lub w układzie z rurką T.

9. Zalecamy, aby u chorych z ALI/ARDS nie stosować rutynowo cewnikowania tętnicy płucnej.

10. Zalecamy stosowanie strategii ograniczenia podaży płynów w celu zmniejszenia liczby dni leczenia na OIT u chorych z potwierdzonym ostrym uszkodzeniem płuc, bez objawów hipoperfuzji.

B. Sedacja, leczenie przeciwbólowe i blokada złącza nerwowo-mięśniowego w sepsie

Jeżeli konieczna jest sedacja wentylowanego mechanicznie chorego w stanie krytycznym, zalecamy, aby postępować według odpowiedniego protokołu z założonym docelowym poziomem sedacji.

U chorych z sepsą wymagających mechanicznej wentylacji płuc zalecamy podawanie leków sedatywnych w powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie dożylnym, do osiągnięcia założonego stopnia sedacji (ocenianej np. za pomocą skali sedacji), z codziennymi przerwami w ciągłym wlewie lub zmniejszeniem dawki leku, prowadzącymi do wybudzenia i dostosowywania dawki leku, jeśli to konieczne.

Zalecamy, aby jeśli to możliwe, unikać stosowania leków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe u chorych z sepsą, ze względu na ryzyko przedłużonej blokady złącza po zakończeniu leczenia. Jeśli stosowanie leków blokujących złącze jest konieczne, to zaleca się ich podawanie w powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie, z obowiązkowym stałym monitorowaniem głębokości blokady za pomocą stymulacji bodźcem poczwórnym.

C. Kontrola Glikemia

Zalecamy, aby po wstępnym ustabilizowaniu stanu chorego z ciężką sepsą i hiperglikemią, przyjętego na OIT rozpocząć leczenie insuliną podawaną dożylnie w celu zmniejszenia stężenia glukozy we krwi.

Sugerujemy, aby stosować sprawdzony protokół dostosowywania dawki insuliny w celu utrzymania stężenia glukozy we krwi <150 mg/dl (<8,3 mmol/l).

Zalecamy, aby u wszystkich chorych otrzymujących insulinę dożylnie stosować źródło kalorii pochodzących z glukozy i oznaczać glikemię co 1-2 godzin do czasu ustabilizowania stężenia glukozy i prędkości wlewu insuliny, a następnie co 4 godziny.

Zalecamy, aby z rezerwą podchodzić do interpretacji małych wartości stężenia glukozy we krwi włośniczkowej w trakcie leczenia, ponieważ takie oznaczenia mogą zawyżać rzeczywiste stężenie glukozy we krwi tętniczej lub w osoczu.

4. Leczenie nerko zastępcze

Sugerujemy, że w ostrej niewydolności nerek u chorych z ciężką sepsą ciągła hemofiltracja żylno-żylna i przerywana hemodializa są metodami równorzędnymi.

Sugerujemy, że ciągła hemofiltracja umożliwia łatwiejszą kontrolę równowagi płynowej u chorych z sepsą niestabilnych hemodynamicznie.

4. Stosowanie wodorowęglanu

1. Zalecamy, aby nie stosować wodorowęglanu w celu poprawienia parametrów hemodynamicznych lub zmniejszenia zapotrzebowania na leki wazopresyjne w przypadku kwasicy mleczanowej z pH >=7,15 spowodowanej hipoperfuzją.

F. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą stosować profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) za pomocą: a) heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce 2 lub 3 razy dziennie albo b) heparyny drobnocząsteczkowej podawanej codziennie, pod warunkiem że nie występują przeciwwskazania (np. zbyt mała liczba płytek krwi, ciężkie zaburzenia krzepnięcia, czynne krwawienie, niedawny krwotok śródmózgowy).

Zalecamy u chorych z sepsą i przeciwwskazaniami do stosowania heparyny stosowanie mechanicznych metod profilaktyki, takich jak pończochy ze stopniowanym uciskiem lub urządzenia wytwarzające przerywany ucisk kończyn dolnych, jeśli nie ma przeciwwskazań.

Sugerujemy, aby u chorych z ciężką sepsą obciążonych bardzo dużym ryzykiem, na przykład po przebytym incydencie ZŻG, po urazie lub zabiegu ortopedycznym, stosować profilaktykę farmakologiczną w skojarzeniu z metodami mechanicznymi, jeśli nie ma przeciwwskazań i nie jest to niepraktyczne.

Sugerujemy, aby u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem stosować heparynę drobnocząsteczkową, a nie niefrakcjonowaną, gdyż heparyna drobnocząsteczkowa okazała się skuteczniejsza w innych grupach chorych obciążonych dużym ryzykiem.

g. Profilaktyka owrzodzeń stresowych

Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą stosować profilaktykę owrzodzeń stresowych przy użyciu inhibitorów receptora H2 lub inhibitorów pompy protonowej, w celu uniknięcia krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy rozważyć bilans korzyści z profilaktyki krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i ryzyka związanego ze wzrostem pH treści żołądkowej, co może predysponować do rozwoju zapalenia płuc związanego z mechaniczną wentylacją płuc.

Rozważenie ograniczenia sztucznego podtrzymywania życia

Zalecamy, aby z chorymi i ich rodzinami omówić plany dotyczące przyszłej opieki, w tym także prawdopodobne efekty i realistyczne cele leczenia.

Wykład VI, 16.11.2011r.

Temat: Opieka poresuscytacyjna

STATYSTYKA – USA

• 200000 pozaszpitalnych zatrzymań krążenia – przeżycie 0-11% w zależności od mechanizmu NZK

• 1-5 przypadków NZK na 1000 hospitalizacji

• 19%-32% wypisanych ze szpitala po NZK ma nieodwracalne deficyty neurologiczne

FAKTY

2-4 min tolerancja anoksji przez OUN następnie nieodwracalne uszkodzenie

Cel opieki po ROSC

Aby przywrócić normalne funkcjonowanie centralnego systemu nerwowego (CSN), bez ubytków neurologicznych, musi powrócić stabilny rytm, dający wydolne hemodynamicznie krążenie, jak również musi być wdrożone właściwe dalsze postępowanie resuscytacyjne indywidualne u każdego pacjenta. Faza poresuscytacyjna rozpoczyna się w miejscu, gdzie udaje się osiągnąć ROSC. Po stabilizacji pacjent jest przekazywanydo właściwego oddziału o wzmożonym nadzorze (oddział intensywnej terapii, oddział intensywnej opieki kardiologicznej) celem dalszego monitorowania i leczenia.

NZK

Airway - utrzymywanie drożności górnych dróg oddechowych

Breathing - rozpoczęcie sztucznego oddychania

Circulation - podjęcie masażu serca

Drugs

EKG

FIBRYLATION- DEFIBRYLACJA

GAUGING- Ocena stanu klinicznego pacjenta

HUMAN MIND- Ochrona mózgu

INTENSIVE CARE- Intensywna terapia

Intensywna terapia (INTENSIVE CARE)

• Przyjęcie do OIT każdego pacjenta po nagłym zatrzymaniu krążenia,

• Monitorowanie układu krążenia metodami inwazyjnymi przez pierwsze 12 - 24 godzin,

• Zwracanie uwagi na zaburzenia rytmu serca,

• Utrzymywanie normotensji, normowolemii

• Sprawowanie szczególnego nadzoru nad wentylacją (6-12 godzin),

pO2 ok. 100 mm Hg,

pCO2 ok.35- 45 mm Hg,

PEEP do 5 cm H2O,

• Unikanie hiperglikemii,

• Unikanie alkalozy metabolicznej (gorsze oddawanie tlenu do tkanek),

• Utrzymywanie temperatury ciała w granicach 35-37 C,

• Utrzymywanie prawidłowego poziomu elektrolitów

• Stosowanie leczenia przeciwdrgawkowego w przypadku drgawek,

• Podawanie leków uspokajających i analgetycznych w przypadkach przebiegających z pobudzeniem i bólem

• Ocena stanu klinicznego i neurologicznego

Uszkodzenie OUN

POWRÓT SPONTANICZNEGO KRĄŻENA

↓

REOKSYGENACJA

↓

TOKSYCZNA KASKADA CHEMICZNA (wolne rodniki, mediatory zapalne)

↓

SYNDROM PORESUSCYTACYJNY (niekorzystne zejście)

Syndrom poresuscytacyjny

• Uszkodzenie mózgu po NZK.

• Dysfunkcja miokardium po NZK.

• Odpowiedź systemowa na niedokrwienie/reperfuzję.

• Wciąż obecny proces patologiczny wywołujący zatrzymanie krążenia.

Drogi oddechowe i oddychanie

• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i zastępcza wentylacja:

• Kontrolowana reoksygenacja (SaO2 94-98%)

• Normokarbia

• Prawidłowa wentylacja i oksygenacja:

  • Wentylacja 10 oddechów/min

  • ETCO2 35-40 mm Hg /Kapnografia!/

  • PaCO2 40-45 mm Hg

• Wentylacja oszczędzająca płuca

  • 6ml/kg należnej wagi ciała

  • Ciśnienie plateau ≤ 30 cm H2O

• Pacjenci, u których doszło do krótkotrwałego epizodu zatrzymania krążenia i natychmiastowo zastosowane leczenie przyniosło pozytywny rezultat mogą

• szybko odzyskać prawidłowe funkcje CSN. Ci pacjenci nie wymagają intubacji dotchawiczej i wentylacji, lecz powinno im się podać tlen przez maskę twarzową

• Hipoksja i hiperkarbia mogą zwiększać prawdopodobieństwo kolejnego epizodu zatrzymania krążenia, jak również wtórnego uszkodzenia mózgu. Należy rozważyć intubację dotchawiczą, sedacje˛ i kontrolowana wentylacje˛ u każdego pacjenta z obniżoną aktywnością CSN.

• Korzystne jest odbarczenie żołądka za pomocą˛zgłębnika. Rozdęcie żołądka powodowane przez wentylację usta–usta lub użycie worka samorozpreżalnego z maską powoduje zmniejszenie ruchomości przepony i upośledza wentylację.

• Należy zapobiegać wystąpieniu kaszlu, gdyż zwiększając ciśnienie wewnątrzczaszkowe może doprowadzić do przejściowej hipoksemii.

• Zaleca się stosowanie adekwatnej sedacji, a jeżeli jest to absolutnie konieczne — podaż leków zwiotczających.

• Jeśli pacjent odzyska przytomność i oddycha normalnie rozważ natychmiastową ekstubację- kaszel spowodowany obecnością rurki sprzyja wyrzutowi katecholamin, zaburzeniom rytmu i hipertensji. Podać tlen w wysokim stężeniu przed i po ekstubacji

Wieloośrodkowe badanie kohortowe – 6326 pacjentów, 2001-2005, 120 szpitali US

• Hyperoxia group - śmiertelność 63%

• Normoxia group - śmiertelność 45%

• Hypoxia group - śmiertelność 57%

Krążenie

• Po zatrzymaniu krążenia często występują zaburzenia hemodynamiczne pod postacią hipotensji, niskiego wskaźnika sercowego czy zaburzeń rytmu. Poresuscytacyjna dysfunkcja mięśnia sercowego (tzw. ogłuszenie mięśnia sercowego) jest zwykle przejściowa i często ustępuje w ciągu 24–48 godzin

• Natychmiast po wystąpieniu zatrzymania krążenia dochodzi zwykle do przejściowej hiperkaliemii. Uwolnienie endogennych katecholamin po zatrzymaniu krążenia powoduje wewnątrzkomórkowy transport potasu i w następstwie hipokaliemie˛. Hipokaliemia predysponuje do wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu. Należy stosować suplementacje˛ potasu celem utrzymania w surowicy poziomu 4–4,5 mmol/l.

Cel:

• Zwiększenie nacisku na zastosowanie pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w określonej grupie pacjentów z utrzymującym się ROSC (włączając w to pacjentów pozostających w stanie śpiączki).

• 12odprowadzeniowe EKG-uniesienie odcinka ST lub świeży blok lewej odnogi-terapia reperfuzyjna

• Wczesna optymalizacja hemodynamiczna

• Utrzymanie prawidłowego rytmu zatokowego oraz rzutu serca zapewniającego odpowiednią perfuzję narządową

• Ciągłe monitorowanie saturacji, kapnometrii, temp., ilości oddechów, ocż, diurezy, inwazyjne ciś. krwi, rzutu serca

• Rozważyć implantację ICD u każdego pacjenta zresuscytowanego po rytmie do defibrylacji bez związku ze STEMI

Target mean arterial pressure (MAP)

–Brak jednoznacznych danych

–MAP:

• Utrzymanie właściwej diurezy (1ml/kg/h)

• Zmniejszający się poziom mleczanów

• „prawidłowy” poziom dla danego pacjenta

Gazometria

Hipoperfuzja podczas zatrzymania krążenia powoduje kwasicę metaboliczną

• spadek pH,

• spadek wodorowęglanów

• obniżenie BE

Stopień nasilenia kwasicy jest istotnym wskaźnikiem właściwej perfuzji narządowej.

Najbardziej efektywną metodą korekcji kwasicy jest eliminacja przyczyny która do niej doprowadza, czyli podaż płynów i leków inotropowych a nie wodorowęglanów.

Podaż ich może paradoksalnie nasilić kwasicę wewnątrzkomórkową ponieważ rozkładają się do dwutlenku i jonów wodorowych wewnątrz komórki. (Wskazane przy ZK z powodu hiperkaliemii i przedawkowania TLPD)

Powikłania neurologiczne

1. PERFUZJA MÓZGOWA

• Natychmiast po ROSC dochodzi do przejściowego przekrwienia mózgu

• Po 15–30 minutach reperfuzji całkowity przepływ mózgowy zmniejsza się i występuje uogólniona hipoperfuzja

• Autoregulacja przepływu mózgowego jest upośledzona, co powoduje, że przepływ mózgowy uzależniony jest od średniego ciśnienia krwi.

2. SEDACJA

• Pomimo powszechnego stosowania sedacji i wentylacji pacjentów do 24 godzin po ROSC, nie ma jednoznacznych danych uzasadniających takie postępowanie, jak również stosowanie leków zwiotczających po zatrzymaniu krążenia.

• Czas trwania sedacji i wentylacji może być zależny od wdrożenia terapeutycznej hipotermii. Nie ma danych określających jaki rodzaj sedacji przynosi lepszy efekt, ale krótko działające leki (propofol, alfentanyl, remifentanyl) dają możliwość wcześniejszej oceny neurologicznej.

• Wykazano częstsze występowanie zapalenia płuc u pacjentów, u których stosowano sedację powyżej 48 godzin po zewnątrzszpitalnym lub wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia

3. Kontrola drgawek-(4krotnie zwiększają metabolizm mózgowy)

4. Kontrola temperatury (hiperpyreksja powyżej 37*C)

• Częsty epizod po ROSC

• Złe wynikj leczenia u pacjentów z pyreksją

• Należy leczyć każdy epizod gorączki po zatrzymaniu krążenia

  • »Leki p/gorączkowe

  • »Aktywne chłodzenie

5. Kontrola poziomu glukozy-

• istnieje silny związek pomiędzy wysokim poziomem glikemii u pacjentów po resuscytacji, a niekorzystnym neurologicznym rokowaniem

• Optymalny,docelowy poziom glikemii u ciężko chorych pacjentów nie został określony

• Nieprzytomni pacjenci sa˛ w grupie szczególnego ryzyka nierozpoznania hipoglikemii,a możliwość pojawienia sie˛ tego powikłania wzrasta w miarę obniżania docelowego poziomu glikemii.

• U osób dorosłych po ROSC powinno się wdrożyć leczenie, gdy poziom glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180 mg/dl).

• Jednocześnie powinno się unikać hipoglikemii.

Hipotermia

• Pojęcie hipotermii znane jest od około 200 lat.

• Rosjanie w roku 1803 przykrywali śniegiem pacjentów z zatrzymaniem krążenia, oczekując powrotu krążenia krwi

• W 1812 r. podczas kampanii napoleońskiej powszechnie stosowano lód na ciężkie obrażenia kończyn, wykorzystując zmniejszające krwawienie i czucie bólu podczas amputacji działanie zimna

• Obniżenie temperatury ciała do 32°C przez 24 godziny stosowano u chorych, by zapobiec namnażaniu się komórek nowotworowych

• W roku 1953 opublikowano wyniki badań doświadczalnych, w których stosowano hipotermię śródoperacyjną, zaś ponad 40. lat temu Peter Safar jako pierwszy wysunął postulat terapeutycznej hipotermii jako rutynowego postępowania po nagłym zatrzymaniu krążenia

• Uważa sie˛, że umiarkowana hipotermia hamuje wiele reakcji chemicznych związanych z uszkodzeniem reperfuzyjnym.

• Zalicza się do nich powstawanie wolnych rodników, uwalnianie aminokwasów pobudzających,przesunięcia jonów wapnia, co może kolejno powodować uszkodzenie mitochondriów i apoptoze˛ (zaprogramowana śmierć komórki)

Powikłania hipotermii terapeutycznej

• Wzrost ilości infekcji,

• niestabilność hemodynamiczna

• hiperglikemia

• zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipofosfatemia i hipomagnezemia

• koagulopatia

METODY UZYSKIWANIA HIPOTERMII

Obecnie wiadomo, że temperaturą, która wywiera korzystny efekt i jednocześnie nie powoduje istotnego zwiększenia powikłań, jest temperatura 32-34°C. W wielu badaniach wykazano, że jej osiągnięcie jest stosunkowo proste i mało kosztowne, przy czym istotne znaczenie ma czas, w jakim przeprowadza się chłodzenie.

Metody ochładzania pacjenta

• nieinwazyjne

• inwazyjne (wymagające niejednokrotnie skomplikowanych procedur i drogiego sprzętu)

Techniki nieinwazyjne

• woreczki z lodem,

• hełmy chłodzące wypełnione powietrzem lub zimną wodą,

• koce chłodzące z cyrkulacją zimnej wody,

• koce chłodzące z cyrkulacją zimnego powietrza,

• bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem,

• zanurzenie w zimnej wodzie

Zalety

• niski koszt

• łatwość stosowania, co umożliwia ich zastosowanie już w warunkach pozaszpitalnych

Wady

długi czas do osiągnięcia zamierzonej temperatury ciała (od 2 do 8 godzin), co znacznie obniża korzystne działanie hipotermii. Nieco szybszy efekt uzyskuje się, stosując bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem. Umożliwiają one obniżenie temperatury o 1,4°C na godzinę, zaś średni czas osiągnięcia docelowej temperatury wynosi 137 minut. Opisywane są urządzenia służące do nieinwazyjnego, wybiórczego chłodzenia mózgu. Zakłada się, że mogą one powodować mniej działań niepożądanych, jednak czas uzyskania hipotermii jest długi

Techniki inwazyjne

• infuzja dożylna zimnych płynów do żył obwodowych lub centralnych (50 ml/kg mleczanu Ringera o temperaturze 4°C lub szybka infuzja 2 l zimnego NaCl),

• płukanie jam ciała,

• płukanie pęcherza moczowego, odbytnicy,

• krążenie pozaustrojowe

• technika przeznosowa (takie wybiórcze chłodzenie mózgu nie wpływa istotnie na parametry hemodynamiczne krwi, nie powoduje zaburzeń rytmu, zaburzeń metabolicznych (morfologia, gazometria, układ krzepnięcia).

Uważa się, że u ludzi podczas stosowania tej metody może dochodzić do zapalenia zatok obocznych nosa.

Zalety:

• obniżenia ciepłoty ciała w stosunkowo krótkim czasie.

Wady:

• wysoki koszt

• niemożność zastosowania większości z nich poza szpitalem

Techniką chłodzenia uznaną obecnie za względnie bezpieczną, tanią i pomimo jej inwazyjności możliwą do przeprowadzenia w warunkach przedszpitalnych jest dożylna infuzja zimnych płynów

W tym celu:

• stosuje się duże objętości 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera schłodzonego do temperatury 4°C podawane do żył obwodowych lub centralnych.

• Płyny w warunkach przedszpitalnych podawano pacjentom do żył obwodowych, po uzyskaniu powrotu krążenia i stabilizacji hemodynamicznej (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 90 mmHg) w dawce 30 ml/kg z prędkością 100 ml/min lub w czasie 30 minut.

• Szybkość wlewu zwiększano, stosując mankiet ciśnieniowy napompowany do 300 mmHg.

• Po dotarciu do oddziału ratunkowego zakładano do żyły głównej dolnej przez żyłę udową specjalny cewnik do chłodzenia i łączono go z urządzeniem chłodzącym tak, aby utrzymać temperaturę w granicach 33°C przez 24 godziny. Okazało się, że sam wlew zimnych płynów skutecznie obniżał ciepłotę ciała o ok. 1,5-2°C.

• Pomimo przetoczenia dużej objętości płynów w krótkim czasie, autorzy nie odnotowali znaczących działań niepożądanych. Najpoważniejszym z nich był rozwijający się obrzęk płuc, wymagający przerwania infuzji płynów

Idealna technika chłodzenia

1. powinna posiadać wysoki współczynnik obniżania temperatury w krótkim czasie, umożliwiać chłodzenie wybranych narządów

2. powinna być tania i łatwa do wykonania

3. monitorowanie ciepłoty ciała musi być ciągłe i możliwie dokładne temperatura głęboka ciała na

• błonie bębenkowej,

• w przełyku,

• pęcherzu moczowym,

• odbycie,

• cewniku umieszczonego w tętnicy płucnej.

Najmniej inwazyjnymi metodami są pomiar temperatury na błonie bębenkowej i w odbycie, jednak ze względu na możliwe zanieczyszczenia nie są to metody uważane za dokładne

pomiar temperatury w pęcherzu moczowym wydaje się metodą najprostszą i najmniej inwazyjną w stosunku do jej dokładności (różnica 0,2°C w porównaniu z temperaturą krwi).

Kwalifikacja chorych do hipotermii poresuscytacyjnej

Kryteria włączenia hipotermii poresuscytacyjnej:

• chorzy nieprzytomni po uzyskaniu powrotu krążenia krwi,

• do zatrzymania krążenia doszło poza szpitalem i w obecności świadków (czas od zatrzymania krążenia do podjęcia resuscytacji 5-15 min),

• wyjściowa przyczyna zatrzymania krążenia kardiologiczna, a mechanizmem – migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna (ze względu na brak przekonujących danych literaturowych można rozważyć przy asystolii lub PEA),

• ukończone 18 lat,

• kobiety w wieku rozrodczym muszą mieć ujemny wynik testu ciążowego lub wykonane oznaczenie β-HCG w surowicy,

• ciśnienie skurczowe krwi>90 mmHg.

Wykluczenia do stosowania hipotermii poresuscytacyjnej

• wiek powyżej 85. roku życia,

• ciąża (jeden opis przypadku wykazał korzystny wpływ hipotermii u ciężarnej po zatrzymaniu krążenia)

• inna przyczyna śpiączki (zatrucie, uraz głowy),

• śpiączka przed zatrzymaniem krążenia,

• temperatura <30°C po uzyskaniu powrotu krążenia krwi,

• ciśnienie tętnicze krwi skurczowe<90 mmHg, średnie <60 mmHg utrzymujące się przez 30 minut od powrotu krążenia krwi,

• saturacja krwi <85% przez 15 minut od powrotu krążenia krwi,

• w wywiadzie zaburzenia krzepnięcia (ocenić parametry układu hemostazy),

• zapalenie płuc, sepsa,

• inne zakażenia,

• zbyt długi czas resuscytacji (powyżej 60 min),

• choroba terminalna,

• duże operacje przed czternastoma dniami.

Obecnie postuluje się rozpoczęcie chłodzenia już w warunkach przedszpitalnych, a nawet w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z zachowaniem szczególnej ostrożności i rozważeniu wszystkich kryteriów włączenia i wykluczenia chorych, potrzeba jednak na to więcej dowodów

Faza wprowadzenia

• Obowiązuje zasada schładzania tak szybkiego, jak to jest możliwe i wolnego ogrzewania

• Cały proces przeprowadzenia hipotermii nie powinien przekraczać 24 godzin

• Przed rozpoczęciem chłodzenia należy zastosować sedację, a następnie zwiotczenie pacjenta. Najczęściej w tym celu stosuje się (midazolam, propofol, fentanyl, morfinę oraz środek zwiotczający z grupy niedepolaryzujących)

• Następnie podłącza się urządzenia monitorujące oraz rozpoczyna obniżanie ciepłoty ciała za pomocą wybranej metody, mając na uwadze szybkie jej obniżenie. Prostą, szybką i stosunkowo bezpieczną metodą rozpoczęcia chłodzenia jest rozpoczynanie od dożylnego podania 1500-2000 ml zimnych płynów w połączeniu z innymi metodami

• Temperaturę obniża się do 33°C, po czym podtrzymuje przez 18 godzin.

Faza podtrzymania

• obowiązuje staranne monitorowanie chorego, kontrola parametrów hemodynamicznych, biochemicznych i temperatury ciała.

• Dopuszczalne wahania temperatury to 0,2-0,5°C.

• Pacjent powinien otrzymywać leczenie podstawowe właściwe do jego stanu.

• Należy zapobiegać dreszczom poprzez głęboką sedację i zwiotczenie oraz powikłaniom (zapaleniu płuc, zakażeniu ran, odleżynom).

• Wymagana jest częsta kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej oraz glikemii. Stężenie jonów potasowych powinno mieścić się w granicach 3,4 mg%, przy stężeniu glukozy w surowicy>180 mg% należy podawać insulinę. Hipotermia powoduje przemieszczenie jonów potasowych (K+) do wnętrza komórek, co może być potęgowane podażą insuliny. Jednak stężenie K+ należy utrzymywać w dolnej granicy normy, ponieważ podczas ogrzewania K+ opuszcza komórki i może dojść do niebezpiecznej hyperkalemii.

• Należy regularnie oceniać parametry wydolności nerek, układu hemostazy i gazometrię krwi tętniczej.

• Przy stosowaniu metod nieinwazyjnych co 2 godziny należy oceniać stan skóry.

• W przypadku wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych (podejrzenie zapalenia płuc, sepsy, innych zakażeń lub odmrożeń) należy przerwać chłodzenie.

Faza ogrzewania

• Jest to faza stanowiąca największe zagrożenie dla chorego, zasadą jest powolne ogrzewanie (0,2-0,5°C/min).

• Rozpoczyna się po 24 godzinach od rozpoczęcia chłodzenia (nie od osiągnięcia zamierzonej temperatury ciała).

• Ogrzewanie prowadzone jest zazwyczaj w sposób bierny, zaś sedację i zwiotczenie utrzymuje się do osiągnięcia temperatury 36°C.

• Należy utrzymywać temperaturę ciała ok. 36,4°C przez 24 godziny, by zapobiec hipertermii z odbicia. W tej fazie chory powinien otrzymywać duże ilości płynów, ponieważ podczas ogrzewania dochodzi do hipotonii będącej skutkiem rozszerzenia naczyń.

• Pomimo stosunkowo prostej metodologii przeprowadzenia chłodzenia i wielości dostępnych metod, nadal hipotermię terapeutyczną stosuje się w niewielu ośrodkach, zwykle tylko do celów naukowych.

• W ankiecie pytano o stosowanie hipotermii poresuscytacyjnej, zaś w przypadku niestosowania o podanie przyczyny. Okazało się, że w Stanach Zjednoczonych stosowało hipotermię jedynie 26% lekarzy i robili to głównie specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii, rzadziej natomiast kardiolodzy i specjaliści medycyny ratunkowej.

• W krajach Europy hipotermię stosowano w 36% przypadków i najwięcej w Finlandii (61% chorych).

• Wśród podanych przyczyn zaniechania stosowania hipotermii

  • najczęstszą (49%) był brak przekonania o celowości stosowania ze względu na zbyt małą ilość badań

  • zbyt trudne technicznie (35%)

  • nie jest to część zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (41%)

  • Jedynie 3% lekarzy podało, że zaniechało stosowania hipotermii ze względu na niezadowalające wyniki, jakie uzyskali podczas wstępnych prób

  • W przypadkach stosowania hipotermii poresuscytacyjnej najczęściej wdrażano ją u chorych po zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór w oddziałach intensywnej terapii.

Wykład VII, 23.11.2011r.

Temat: Leczenie bólu ostrego

BÓL POURAZOWY, POOPERACYJNY, PRZEWLEKŁY

• PSYCHIKA

• UKŁAD RUCHOWY

• UKŁAD WSPÓŁCZULNY

• UKŁAD WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

PSYCHICZNA REAKCJA NA BÓL

Reakcja ze strony psychiki nadaje bólowi charakter cierpienia – przeżycia emocjonalnego z dodatkiem lęku i depresji.

DEPRESJA – stały objaw w bólu przewlekłym (80% chorych). 60% chorych z depresją cierpi z powodu różnych bólów, a ból głowy jest prawie stałym komponentem stanu depresyjnego (depresja maskowana).

LĘK – stały objaw bólu ostrego i częsty w bólu przewlekłym.

• TYP I - z pobudzeniem, niepokojem , nadmierną ruchliwością;

• TYP II – z zahamowanie, unieruchomieniem, zamknięciem się w sobie.

REAKCJA RUCHOWA NA BÓL

TYP I – reakcja obronna (ucieczka) – odruch, który ma na celu uniknięcie dalszego działania bodźca szkodliwego poprzez usunięcie go lub ucieczkę przed nim.

TYP II – to stały przykurcz mięśni w pobliżu ogniska bólowego – odruch niezależny od woli i świadomości, ma na celu zabezpieczenie miejsca chorego i objawia się wzmożonym napięciem mięśni:

• brzucha (“twardy brzuch”),

• przykręgowych w chorobach kręgosłupa - dyskopatie,

• skroniowych, czołowych lub mięśni karku w bólach głowy.

TYP III – reakcja wyrażająca cierpienie – proporcjonalna do natężenia bólu, najbardziej wyrażona w mięśniach mimicznych twarzy, mięśniach żwaczach, mięśniach rąk (twarz cierpiąca Hipokratesa).

WSPÓŁCZULNA REAKCJA NA BÓL

UKŁAD KRĄŻENIA (ADH i R-A-A) – przyspieszenie czynności pracy serca, wzrost ciśnienia tętniczego, kurcz naczyń – niedokrwienie, niedotlenienie, kwasica – hiperalgezja.

Zaostrzenie objawów choroby wieńcowej lub niewydolności krążenia.

UKŁAD ODDECHOWY – przyspieszenie i spłycenie oddechu – hipowentylacja pęcherzykowa (spadek FVC i FRC), zaleganie wydzieliny. Ogniska niedodmy – infekcja układu oddechowego.

UKŁAD POKARMOWY – zwiększone napięcie zwieraczy – zaleganie treści żołądkowej, nudności, wymioty;

wzmożenie perystaltyki jelit – biegunka.

INNE – parcie na mocz, zaczerwienienie lub zblednięcie skóry, nadmierna potliwości, rozszerzenie źrenic.

WEWNĄTRZWYDZIELNICZA REAKCJA NA BÓL

PRZYSADKA MÓZGOWA – TSH, GH, ADH, Układ R-A-A.

ZJAWISKO ANALGEZJI POSTRESOWEJ

POMC (PROOPIOMELANOKORTYNA)

ACTH – nadnercza – aminy katecholowe, mineralikortykoidy (kortyzol), glikokortykoidy

ENDOGENNE ENDORFINY (beta-endorfina)

– układ antynocyceptywny

Zadania medycznego zespołu ratunkowego na miejscu wypadku (lekarz)

• nadzorowanie wydobycia ofiary z pojazdu

• wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych

• udrożnienie dróg oddechowych

• zatamowanie krwotoku

• zabezpieczenie - usztywnienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed urazem wtórnym

• rozpoczęcie tlenoterapii

• wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniul o maksymalnej (osiągalnej) średnicy

• pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej

• ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej)

• wstępne badanie pacjenta

• podanie środków przeciwbólowych (lub/i sedatywnych) krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze

• dokładna ocena pacjenta w karetce (stan świadomości - skale, stopień urazu, fizjologiczne preparaty życiowe)

• transport do szpitala

Czynności wykonywane na miejscu wypadku często są równoległe

Kierownik zespołu ratunkowego (lekarz) powinien rozważyć, czy pacjent wymaga:

• Monitorowanej opieki anestezjologicznej

• Analgezji (leki przeciwbólpwe)

• Sedacji (leki uspokajające)

• Analgezji i sedacji

• Znieczulenia ogólnego:

- dożylnego

- dotchawiczego

- złożonego

Oprócz jednoczesnego prowadzenia czynności ratunkowych tj. wspomagania oddechu, stymulacji układu krążenia, uzupełniania objętości utraconej krwi itp.

Leki przeciwbólowe i uspokajające podaje się w następujących sytuacjach:

- na miejscu wypadku

- podczas transportu

- w czasie diagnostyki

- w trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku operacyjnym

- we wczesnym okresie pooperacyjnym

Takiemu postępowaniu MUSI towarzyszyć leczenie wstrząsu oraz właściwe monitorowanie funkcji życiowych:

- stan świadomości

- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) SpO2

- ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NIBP

- częstość tętna HR

- ciepłota ciała wewnętrzna

- elektrokardiogram ekg

- parametry oddechowe (częstość oddechu, objetość oddechowa, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, technika oddychania)

Metody diagnostyczne wykorzystywane u pacjenta - ofiary wypadku:

• Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązanie z mechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwa itp).

• Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie przewożenia pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego, który stracił przytomność albo doznał urazu głowy).

• Wykonanie w Oddziale Ratunkowym w pierwszej kolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a następnie usg jamy brzusznej.

• Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.

Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST „ZAMAZYWANIEM” stanu poszkodowanego

Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i nieleczonymi następstwami obrażeń, które prowadzą do wystąpienia wstrząsu urazowego (komponent bólowy), związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia,deficyt tlenowy mięśnia sercowego, niedokrwienie, niedotlenienie, zawał itd.).

Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z towarzyszącym bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem).

Charakterystyka środka uspokajającego i przeciwbólowego podawanego na miejscu wypadku:

• Skuteczne usuwanie lęku i bólu.

• Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależny od dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie).

• Wywołanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.

• Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem.

• Możliwość odwrócenia działania (antagoniści).

• Szybkie występowanie działania.

• Szybki powrót świadomości (krótki czas działania).

• Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).

Niesteroidowe środki przeciwbólowe mają OGRANICZONE zastosowanie z powodu:

• Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym (zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa działania przeciwbólowego).

• Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyny poprzez zablokowanie cyklooksygenazy).

• Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko krwawień.

ZALETY:

• brak tolerancji psychicznej

• brak tolerancji fizycznej

NOWOŚĆ: Ketorolak trometaminy (Toradol)

• f. Syntex: pochodna kw. Pyrolooctowego;

• podanie 30 mg IM, IV jest równe działaniu 10 mg Morfiny; czas działania 6 - 8 godzin)

Podstawą terapii przeciwbólowej są OPIOIDY a preferowaną drogą jest droga DOŻYLNA

Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:

• dawki nasycającej (likwidującej ból)

• dawek podtrzymujących:

• w bolusach (w ściśle określonych porach; niezależnie od dolegliwości bólowych)

• we wlewie ciągłym

Dawkę wstępną ustala się drogą „miareczkowania” tj. podania niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we wlewie dożylnym.

Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:

1. Dawka jaką należy podać po upływie czasu równego okresowi półtrwania opioidu, by podtrzymać efekt analgetyczny osiągnięty po podaniu dawki nasycającej, będzie wynosił 1/2 dawki nasycającej.

2. Okres półtrwania większości stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej

To głównie pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest niewielkie uwalnianie histaminy.

PREPARATY:

1. Fentanyl; Fentanyl-Polfa; amp. 1 ml = 0.05 mg; po 2 i 10 ml; dawka wstp. 1 - 5 mikrogr/kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9mikrogr/kg/godzinę; istnieje ryzyko kumulacji leku.

2. Alfentanyl; Rapifen-Jansen; 1 ml = 0.5 mg; dawka wstępna 15 - 20 mikrogr/kg; wlew ciągły 1 - 3 mikrogr/kg/min; działanie 4 x słabsze od fentanylu.

3. Sufentanyl; Sufenta-Jansen; 1 ml = 0.005 mg i 1 ml = 0.05 mg; dawka wstępna 0.005 mg/kg; wlew ciągły 0.003 - 0.005 mg/kg/godz.; działa 10 x silniej od fentanylu.

4. Remifentanyl; Ultiva – Glaxo-Wellcome;

4. Morfina; Morphinum HCL-Polfa; amp. 1 ml = 10 mg 1 ml = 20mg; dawka wstępna 0.01 - 0.02 mg kg; wlew ciągły 0.03 - 0.05 mg /kg/godz; zaletą jest efekt uspokajający; wadą uwalnianie histaminy.

5. Petydyna (nie poleca się do stosowania z powodu uwalniania 6-norpetydyny); dawka pojedyncza 0.1 - 0.2 mg/kg m c; silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi.

Agonisto - antagoniści

6. Buprenorfina, Bunondol Polfa; dawka pojedyncza 0.15 – 0,3 – 0,6 mg

7. Nalbufina; Nubain - Du Point; amp. 0.02 w 2 ml; dawka pojedyncza 0.3 - 0.4 mg/kg m c

Pobudzenie psychoruchowe występujące u poszkodowanych może być spowodowane:

• Niedotlenieniem (spowodowanym wieloma przyczynami; najczęściej oddechowymi lub hipowolemią).

• Bólem.

• Szeroko pojętym STRESEM.

Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.

Sedacja – benzodwuazepiny

Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml = 0,005; amp. 2 mldawakowanie 0.2 - 1 mg/kg m c

Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1ml=1 mg;amp. Po 3 ml (15mg), po 1 ml (5 mg); dawkowanie 0.1 - 0.3 mg/kg m c; w.c. 0.05 - 0.3 mg/kg/min.

Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml = 1 mg; amp. w 2 ml = 2 mg; dawkowanie 0.015 - 0.03 mg/kg m c

Swoisty antagonista:

Flumazenil (Anexate) - Roche; amp. w 5 ml 0.5 mg; dawkowanie powoli 0.5 mg do maksymalnej dawki 0. 15 mg/kg m c

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego dożylnego

Barbiturany:

Metohexital (Brietal-Lilly); fiol. po 0.5; przygotowanie: dodaje się 50 ml wody dest (roztw. 1% tj. 1 ml = mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg m c; wlew ciągły z prędkością 0.05 - 0.15 mg/kg/min.

Tiopental (Pentothal-Abbott). Fiol. Po 0.5 i 1; przygotowanie: dodaje się 20 ml wody dest., otrzymując roztwór 2.5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml= 50 mg); wlew ciągły 4 - mg/kg/godz.

Etomidat (Hypnomidate-Jansen); amp. 20 mg w 10 ml; dawkowanie: 0.1 - 0.3 mg/kg m c

Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp. Po 20 ml; dawkowanie 1.5 - 2.5 mg/kg m c ; wlew ciągły 1 - mg/kg/godz.

Preparatem powszechnie stosowanym w medycynie wypadkowej jest: KETAMINA

Preparaty:

Calypsol - Gedeon-Richter; fiol. 1 ml = 0.05;

Ketanset - Parke and Davis; fiol. 1 ml = 0.01

Dawkowanie:

• dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania anestetycznego); 0.2 - 0.5 mg/kg m c; preparat można podawać nawet jeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe

• dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej); 1 -2 mg/kg m c i w.c. 2 - 4 mg/kg/godz. (0.003 mg/kg/min.)

„Tranquanalgezja” tj. połączenie benzodwuazpin i opioidów; oraz skojarzenie ketaminy z benzodwuazepiną w jednym wlewie kroplowym

TRANQUANALGESIA (TA)

TYP TA I - DIAZEPAM 50mg 500 ml

KETAMINA 250 mg 0,9% NaCl

TYP TA II - MIDAZOLAM 30 mg 500 ml

KETAMINA 250 mg 0.9% NaCl

można zredukować dawkę midazolamu do 15 mg

Sedacja - środki znieczulenia ogólnego wziewnego

Podstawą składu mieszaniny oddechowej jest tlen skojarzony z podtlenkiem azotu (ENTONOX), lub powietrzem; tak aby zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) zawierała się pomiędzy 0.3 a 0.35

Optymalnym środkiem służącym do prowadzenia znieczulenia - sedacji jest izofluran (Forane-Abbott), który podaje się w stężeniu 0.1 - 0.75% objętości.

Zastosowanie izofluranu wymaga użycia aparatu do znieczulenia; pacjent MUSI być zaintubowany.

Niebezpieczeństwa związane ze znieczuleniem w warunkach pomocy doraźnej:

• osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych)

• hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających spontanicznie)

• hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku)

• skurcz krtani i oskrzeli

• ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego i poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi)

ZINTEGROWANY PROGRAM UŚMIERZANIA BÓLU W URAZACH WIELONARZĄDOWYCH

1. Niesterydowy lek przeciwzapalny lub aceminofen w stałych odstępach czasu – dożylnie (co 6 – 8 godzin)

• PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – w dawce 1 g

• KETOROLAK TROMETAMINY (Toradol) – w dawce 15 – 30 mg

• DIKLOFENAK (Voltaren) – w dawce 60 mg

• ACERRTYLOSALICTLAN LIZYNY (Lasdol) – w dawce 900 mg

• METAMIZOL (Pyralgin) – w dawce 2,5 g

2. Opioidy metodą PCA - i.v. (polecana morfina)

3. Analgezja zewnątrzoponowa zrównoważona (alternatywnie inne znieczulenie przewodowe) z zastosowaniem:

- środków analgezji miejscowej - 0,125 – 0,25% bupiwakaina (0,0625%)

- opioidów (polecany fentanyl we wlewie ciągłym lub morfina)

- agonistów alfa-2 receptorów adrenergicznych - klonidyna 0,075 - 0,15 mg lub adrenalina

ANALGEZJA Z WYPRZEDZENIEM (preemptive analgesia)

1. LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO.

2. OPIOIDY.

3. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE: metamizol (Pyralgin) – 2,5 g, diklofenak (Voltaren) – 75 mg, ketorolak trometaminy (Toradol) – 30 mg, acetylosalicylan lizyny (Lasdol) - 900 mg.

1. PARACETAMOL (Pro-Dafalgan) – 1 g.

2. ANTAGONIŚCI RECEPTORA NM DA – ketamina, jony magnezu.

3. TRÓJCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE.

ANALGEZJA STEROWANA PRZEZ PACJENT (Patient Ccontrolled Analgesia)

• STĘŻENIE LEKU

• WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ

• WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

• WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

• PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)

Metoda PCA (analgezja sterowana przez chorego)

Chory zaczyna odczuwać ból

Sedacja ­_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Uruchamia system PCA

Uśmierzenie bólu Infuzja leku

Wiązanie leku z receptorami

Metoda P.R.N. (w razie bólu podaj...)

Chory zaczyna odczuwać ból

Sedacja wzywa pielęgniarkę

Uśmierzenie bólu Pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podania leku przeciwbólowego

Absorpcja leku z miejsca podania Przygotowanie iniekcji (dawka często zmniejszona przez pielęgniarkę o 25 – 50%)

Podanie leku choremu

Dawkowanie opioidów metodą PCA

Nazwa analgetyku	Stężenie (mg/ml)	Dawka pojedyncza (mg)	Czas refrakcji (min)
Morfina	1	0,5 – 0,3	5 – 20
Petydyna	10	5 - 30	5 – 15
Fentanyl	0.01	0.02 – 0,10	3 – 10
Sufentanyl	0,003	0,003 – 0,015	3 – 10
Alfentanyl	0,1	0,1 – 0,3	3 – 10
Hydromorfon	0,2	0,1 – 0,5	5 – 10
Oksymorfon	0,2	0,2 – 0,8	5 – 15
Buprenorfina	0,01	0,03 – 0,2	10 – 20
Nalbufina	1	1 - 5	5 - 15

PROTOKÓŁ PROWADZENIA ANALGEZJI metodą PCA

1. NAZWA LEKU: stężenie:

2. DROGA PODANIA:

3. WIELKOŚĆ DAWKI WSTĘPNEJ (loading dose)

4. WIELKOŚĆ WLEWU PODSTAWOWEGO

5. WIELKOŚĆ POJEDYŃCZEJ DAWKI (bolus)

6. PRZERWA MIĘDZY PODANIAMI DAWKI (lockout time)

7. GDY brak odpowiedniej analgezji po dwóch godzinach, należy zwiększyć wlew podstawowy o 50%.

8. NIE NALEŻY podawać innych narkotyków ani leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.

9. Przy łóżku chorego NALOKSON - ampułki 0,4 mg

10. GDY WYSTĄPIĄ OBJAWY NIEPOŻĄDANE:

• skala sedacji 4 wg skali Ramsey’a i częstość oddechów < 10/min. - podać nalokson dożylnie 0,2 mg i powiadomić lekarza,

• nudności i wymioty - podać dożylnie 10 mg metoclopramidu lub 4 mg Zofranu,

• uporczywy świąd - podać dożylnie 2 mg Clemastinum,

• zatrzymanie moczu - należy założyć cewnik do pęcherza moczowego (jednorazowo) lub podać dożylnie 0,2 mg nalokson.

11. POWIADOMIENIE ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU w przypadku :

• częstości oddechu < 10/min.

• sedacji 4 i więcej w skali Ramsey’a,

• niewystarczająca analgezja lub inne problemy związane z podaniem leku.

NIKT poza Zespołem Leczenia Ostrego Bólu nie ma prawa przerwać analgezji.

OPIOIDY ZEWNĄTRZOPONOWO I PODPAJĘCZYNÓWKOWO

• ZAPARCIA (5-10%)

• ZATRZYMANIE MOCZU (do 30%)

• NUDNOŚCI I WYMIOTY (do 30%)

• ŚWIĄD SKÓRY (do 30-70%)

• DEPRESJA ODDECHOWA (0,02-1,5%)

DEPRESJA ODDECHOWA

WCZESNA (do 1 godziny od podania):

spowodowana wchłanianiem opioidów do splotów żylnych w kanale kręgowym.

PÓŹNA (6-12 godzin od podania):

wynika z farmakokinetyki (hydrofilna morfina), wolne przechodzenie do płynu mózgowo-rdzeniowego i przesuwanie się w górę wraz z płynem w górę lub w dół zwiększając tym samym zakres analgezji. Lipofilny fentanyl i petydyna – wiążą się z receptorami w miejscu podania, stąd o zakresie analgezji decyduje miejsce (wysokość) ich podania.

ZASTOSOWANIE OPIOIDÓW ZEWNĄTRZOPONOWO

Nazwa analgetyku	Bolus mg	Efekt przeciw bólowy	Wlew ciągły
		Początek (min)	Długość (h)
Morfina	3 - 5	18 – 30	12 – 24
Petydyna	30 – 100	5 – 10	4 – 6
Hydromorfon	1	9 – 17	6 – 16
Fentanyl	0,1	4 – 10	3 – 6
Sufentanyl	0,03 – 0,05	4 – 10	4 - 8
Alfentanyl	1	15	1 - 2

Droga podania	Opioid	Dawka pojedyncza (mg)	Szybkość wlewu* (mg/godz)	Początek działania (min)	Czas działania dawki pojedynczej (gozinach)
Z. O.	MORFINA PETYDYNA FENTANYL SUFENTANYL	1 – 5 10 – 50 0,025 – 0,1 0,01 – 0,06	0,1 – 1,0 5 – 20 0,025 – 0,1 0,01 – 0,005	20 – 40 5 – 15 5 – 10 5 – 10	8 – 24 4 – 8 2 – 4 2 – 4
P. P.	MORFINA PETYDYNA FENTANYL	0,1 – 0,5 10.0 – 30 0, 005 – 0,025	- - -	15 ? 5 - 10	8 – 24 10 – 24 3- 6

* Należy stosować z 0,0625% roztworem bupiwakainy

MECHANIZM DZIAŁANIA (efekt jednostronny blokady):
Bezpośrednio na zakończenia nerwowe w opłucnej ściennej oraz na nerwy międzyżebrowe, Dyfuzja środka do przestrzeni przykręgosłupowej, w kierunku rdzenia kręgowego wzdłuż włókien nerwowych, Blokada współczulna odcinka szyjnego i piersiowego.

DAWKI I CZAS DZIAŁANIA BUPIWAKAINY PODAWANEJ DOOPŁUCNOWEJ

Autor	Objętość	Stężenie roztworu (%)	Średni czas działania
Strömskag i wsp.	20 20 20	0,25 0,375 0,5	4,30h 6h 7,45h
Rocco i wsp.	20	0,5	8h
Seitzer i wsp.	30	0,5	6h
Brismar i wsp.	20 20 10 10	0,25 0,5 0,5 0,25	3h 6h 6h często niepowodzenia

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA NATĘŻENIE I CZAS TRWANIA BÓLU POOPERACYJNEGO

CZYNNIK OSOBOWOŚCIOWY – poziom neurotyzmu, poziom lęku

i napięcia emocjonalnego, płeć, wiek, uprzednie doświadczenia własne chorego (ból oczekiwany), czas i natężenie bólu przed operacją.

PRZEDOPERACYJNE STĘŻENIE ENDORFIN W PŁYNIE MÓZGOWO–RDZENIOWYM – przy wysokim stężeniu mniejsze zapotrzebowanie

na opioidy.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU:

• psychologiczne – stopień uświadomienia chorego o przebiegu zabiegu i okresu pooperacyjnego,

• farmakologiczne (premedykacja) – obniżenie niepokoju, lęku

i napięcia.

ZABIEG OPERACYJNY – umiejscowienie i rozległość rany operacyjnej, stopień i rodzaj uszkodzenia tkanki oraz czas trwania operacji.

TECHNIKA ANESTEZJI – a zwłaszcza stosowanie opioidów i blokady aferentnej w czasie zabiegu.

JAKOŚĆ OPIEKI POOPERACYJNEJ – pozbawienie długiego i spokojnego snu, ogólny hałas, drażniące i niepokojące dźwięki, brak lub niedostateczny kontakt osobisty personelu z chorym.

SEDACJA STEROWANA PRZEZ PACJENTA (PCS - Patient Controlled Sedation)

Propofol – 1-4 mg/kg m.c./godz. – dawka pojedyncza 20 mg

Midazolam – 0,03- 0,3 mg/kg m.c./godz. – dawka pojedyncza 0,5 mg

Czas blokady strzykawki 3-5 minut

SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU (w punktach)
PRINCE HENRY HOSPITAL PAIN SCALE

Kryterium Liczba punktów

• Brak bólu przy kaszlu 0

• Ból przy kaszlu, lecz nie przy głębokim oddychaniu 1

• Ból przy głębokim oddychaniu, ale nie w spoczynku 2

• Ból w spoczynku – nieznaczny 3

• Ból w spoczynku – silny 4

Skala uspokojenia wg Ramseya

1. Pacjent niespokojny, pobudzony

2. Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany

3. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia

4. Żywa odpowiedź na ukłucie

5. Leniwa odpowiedź na ukłucie

6. Brak odpowiedzi na ukłucie

Wykład VIII, 30 XII 2011r.

Temat 1: Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

• Stan świadomości i reakcji ruchowej

• Szerokość źrenic

• Odruchy oczno-przedsionkowe

• Oddech i odruchy połykania

Stan świadomości

Funkcje umysłowe:

Świadomość

1. Świadomość osobnicza

Funkcje poznawania

1. Percepcja doświadczeń(orientacja)

2. Zdolność do przetwarzania danych(krytycyzm i rozumowanie)

3. Zdolność do gromadzenia i pozyskiwania danych

Stan przytomności określają pobudzenie (czuwanie) i świadomość (reaktywność)

Poziomy przytomności:

• Przytomność-przebudzony i świadomy

• Senność- łatwy do obudzenia i świadomy

• Stupor- trudny do obudzenia, świadomość upośledzona

• Śpiączka- niemożliwy do obudzenia, nieświadomy

• Stan wegetatywny- przebudzony ale nieświadomy bez układu aktywującego w tworze siatkowatym

Przyczyny

S –Substrate deficiencies

M –Meningoencephalitis, mental illness

A – Alcohol, Accident

S – Seizures

H – Hyper i Hypos

E – Electrolyte abnormalities, Encephalopathies

D - Drugs

Przyczyny

• Udar mózgu, zap.opon, padaczka

• Narkotyki, alkohol, niedobór tiaminy, przewodnienie

• Niedoczynność lub nadczynność tarczycy

• Leki, posocznica

• Hipoksja, hiperkapnia, ARDS, zap.płuc

• Niewydolność krążenia

• Niewydolnosć wątroby, posocznica wskutek zap.dróg żółciowych

• Hiper, hipoglikenmia

• Niewydolność nadnerczy

• Niewydolność nerek, posocznica moczopochodna

• Zator tłuszczowy

Przyczyny

P przedawkowanie

E epilepsja

P psychiatryczne

E elektrolitowo-metaboliczne

G gorąco, zimno

A alkohol

G guz mózgu

U uraz

Z zakażenia

W wstrząs

A apopleksja

N niedokrwienie, niedotlenienie

Badanie – źrenice

Szerokość: maksymalnie szerokie, średnio szerokie, wąskie, maksymalnie wąskie

Kształt: normalne, nieokrągłe

Reakcja na światło: szybka, powolna, brak

Szerokie:

Reagują: Atropina, sympatykomimetyki

Nie reagują: Uszkodzenie nadnamiotowe, uraz gałek ocznych, atropina wysokie dawki, dopamina wysokie dawki

Średniej wielkości:

Reagują: encefalopatia met., przedawkowanie leków

Nie reagują: barbiturany wysokie dawki

Wąskie:

Reagują: uszkodzenie mostu, opioidy

Nie reagują: opioidy wysokie dawki, pilokarpina

• Symetryczne i reagujące na światło: prawidłowa funkcja pnia mózgu, śródmózgowia, II i III nerw czaszkowy

• Jednostronna utrata reakcji na światło, przy zachowanej reakcji konsensualnej: uszkodzenie nerwu wzrokowego

• Jednostronne poszerzenie źrenicy: wklinowanie się pod namiot móżdżku (ucisk na nerw okoruchowy)

• Obustronne rozszerzenie źrenic: ucisk na oba nerwy okoruchowe, miejscowe uszkodzenie śródmózgowia, wtórny ucisk na śródmózgowie przy wklinowaniu

• Szerokie źrenice, bez reakcji na światło – nieodwracalne uszkodzenie pnia mózgu

Badanie- ruchomość gałek ocznych

Badanie- Odruchy oczne

• Odruch oczno- mózgowy

• Odruch oczno- przedsionkowy

Badanie – objawy oponowe

Badanie – objawy ogniskowe

Badanie

Oddech spontaniczny

Odruchy połykania

związane są z funkcją rdzenia przedłużonego

Skala Glasgow

Odpowiedź słowna
- brak reakcji (1)
- niezrozumiałe wydawanie dźwięków (2)
- nieadekwatna odpowiedź, zwykle nie na temat (3)
- zdezorientowanie, splątana odpowiedź (4)
- zorientowanie co do miejsca, czasu i własnej osoby (5)

Otwieranie oczu
- brak reakcji, chory nie otwiera oczu (1)
- otwiera oczy w odpowiedzi na bodziec bólowy (2)
- otwiera oczy na polecenie (3)
- otwiera oczy spontanicznie (4)

Odpowiedź ruchowa
- brak reakcji na bodziec (1)
- reakcja wyprostna,chory przywodzi i obraca ramiona do wewnątrz (2)
- reakcja zgięciowa,chory przywodzi ramiona i zgina je w stawach łokciowych (3) -reakcja obronna w odpowiedzi na bodziec,wycofanie (4)
- reakcja na bodziec ukierunkowana,chory lokalizuje bodziec bólowy (5)
- reakcja w odpowiedzi na polecenie (6)

Urazy OUN

1. Otwarte:

2. Zamknięte:

I stopnia (wstrząśnienie mózgu): bez uszkodzeń tkanki mózgowej

II stopnia (lekkie stłuczenie):

• utrata przytomności do 1godz.

• Ubytki neurologiczne do 3tyg.

III stopnia (ciężkie stłuczenie mózgu):

• utrata przytomności wiele dni,

• ubytki neurologiczne powyżej 3tygodni, wycofują powoli

Patofizjologia urazów oun

1. Pierwotne uszkodzenie mózgu

• Natychmiast

• Zranienia substancji białej

• Przerwanie żył i tętnic TERAPIA NIE MA WPŁYWU!!!

• Stłuczenie mózgu

• Rozlane zaburzenia neuronalne

2. Wtórne uszkodzenia mózgu

• Minuty, godziny, dni

• Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

Krwiaki śródczaszkowe

• Pourazowe obrzmienie mózgu

• Obrzęk mózgu

• Zap.opon m.rdz.

• Ropień mózgu

Przyczyny pozaczaszkowe:

• Hipoksja

• Hipotonia

• Hiperkapnia

• Niedokrwistość

LECZENIE URAZÓW OUN TO UNIKANIE DODATKOWYCH USZKODZEŃ MÓZGU SPOWODOWANYCH PRZEZ WTÓRNE POWIKŁANIA!!!

Skala Hunta Hessa

I Świadomość zachowana, niewielkie bóle głowy, nieznaczna sztywność karku, bez objawów ogniskowych

II Świadomość zachowana, silne bóle głowy, wyraźna sztywność karku, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu nie występują

III Senność, silne objawy oponowe, niewielkie objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

IV Senność, zespół oponowy z wyraźnymi objawami uszkodzenia mózgu

V Stan bardzo ciężki, agonalny, śpiączka

Postępowanie w stanach nagłych

1. Drogi oddechowe

• wskazania

• Bezwględne utrzymanie drożności dróg oddechowych

• Intubacja w znieczuleniu i zwiotczeniu

• Jak z pełnym żołądkiem

• Trudności techniczne (współistniejące urazy)

• Zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego

• optymalna wentylacja

2. Układ krążenia

• Hipotensji tylko z przyczyn urazu oun towarzyszy rybi oddech i bradykardia

• Częściej współistniejące urazy

• Dostępy dożylne

• Kaniula tętnicza

• Terapia płynowa

• Ryzyko przewodnienia (obrzmienie mózgu, wzrost ICP)

3. Leki: opiody, benzodiazepiny, sedacja, analgezja, blokada nerwowo mięśniowa

4. Ocena obrażeń klatki piersiowej, jamy brzusznej i kończyn

5. Inne: do pęcherza, sonda żołądkowa

6. Diagnostyka i leczenie chirurgiczne

Cele rozpoznawania śmierci mózgu

• zaprzestanie dalszego niecelowego leczenia

• pobranie ze zwłok narządów do celów transplantacyjnych

Najczęstsze przyczyny śmierci mózgu

• krwawienia śródczaszkowe i udary niedokrwienne

• urazy czaszkowo-mózgowe

• inne

• nowotwory mózgu

• niedotlenienie

• zatrucia

Aktualne koncepcje śmierci mózgu

Śmierć całego mózgu. Badania potwierdzające – mogą być obowiązkowe lub fakultatywne

• przepływ mózgowy,

• badania elektrofizjologiczne

• Smierć pnia mózgu – wyłącznie testy kliniczne

Procedura rozpoznawania śmierci mózgu

ETAP I: wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu po dokonaniu stwierdzeń i wykluczeń

ETAP II: badania potwierdzające śmierć mózgu

• badania kliniczne- zawsze obowiązujące

• badania uzupełniające - zależne od przepisów szczegółowych

Ograniczenia klinicznego rozpoznawania śmierci pnia mózgu

• Uraz twarzoczaszki

• Zatrucie lekiem o przewidywanym długim czasie eliminacji

• Ciężkie zaburzenia metaboliczne

• Uszkodzenie podnamiotowe

• Wątpliwa przyczyna śpiączki

• Nietypowe reakcje i odruchy

• Inne wątpliwości

Rozpoznanie śmierci mózgu

• Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.

• Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe:

etap I: wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu,

etap II: wykonanie badań potwierdzających śmierć mózgu

Czas obserwacji wstępnej

• Początek – pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu

• Uszkodzenia pierwotne co najmniej 6 godzin.

• Uszkodzenia wtórne co najmniej 12 godzin.

  • niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, hipoglikemia

Dzieci do 2 lat –co najmniej 12 godzin.

Czas pomiędzy dwoma seriami badań

• Uszkodzenia pierwotne co najmniej 6 godzin.

• Uszkodzenia wtórne co najmniej 24 godziny

niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, hipoglikemia

• Badanie instrumentalne skraca okres do 3 godzin

Badania potwierdzające

1. Przepływ mózgowy:

• angiografia mózgowa – złoty standard,

• ultrasonografia dopplerowska- w przyszłości podstawowa,

• scyntygrafia,

• angio CT i perfuzja CT – chwilowo niezakwalifikowane

  1. Testy elektrofizjologiczne:

• EEG,

• potencjały wywołane.

Odruchy rdzeniowe

Subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy – to zjawisko może wynikać z odnerwienia mięśni w obszarze unerwianym przez nerw VII. Zgięciowe ruchy palców dłoni.

Toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi, złożone ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost. Zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w stawach łokciowych. Takie ruchy zdarzają się czasem podczas testu bezdechu lub po orzeczeniu śmierci mózgu i odłączeniu respiratora; mogą one przybierać dramatyczną formę (tzw. Objaw łazarza). Inne ruchy tułowia, obejmujące asymetryczne ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu, zachowane głębokie i powierzchowne odruchy skórne brzuszne.Zachowane odruchy ścięgniste, objaw trójzgięcia (w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym, np. Podczas wywoływania objawu babińskiego).Naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne palców stóp (objaw falujących palców stóp) lub zgięcie palców stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw babińskiego. Odruch polegający na nawróceniu i wyproście kończyny górnej.

Zatrucie lekami

• Raczej nie upośledza odruchów źreniczych

• Zalecane osiągnięcie poziomu poniżej terapeutycznego ???

• Upłynięcie czterokrotnego półokresu eliminacji

================================

• W razie najmniejszych wątpliwości – badanie instrumentalne

Pierwotne uszkodzenia mózgu

• Krwawienia śródczaszkowe

• Urazy czaszkowo-mózgowe

• Guzy mózgu

• Ostre wodogłowie

Temat 2: Niewydolność nerek.