PATOGENEZA KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK |
---|
CHOROBA |
1. Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane krążącymi kompleksami immunologicznymi - wywołane przez kompleksy immunologiczne - antygen nie wywodzi się ze struktur kłębuszka (endogenny – jak w SLE lub egzogenny – w następstwie zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych lub wywołanych przez krętki) - do uszkodzenia dochodzi zwykle na skutek wiązania dopełniacza |
2. Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane kompleksami immunologicznymi powstającymi in situ - przeciwciała reagują bezpośrednio z antygenami związanymi ze strukturami kłębuszka a. Kłębuszkowe zapalenie nerek związane z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej kłębuszka (glomerulopatia anty-GBM) - najlepszym modelem jest tzw. klasyczne KZN typu anty-GBM - charakter autoimmunologiczny - ciężkie uszkodzenie kłębuszków; rozwój gwałtownie postępującego KZN z obecnością półksiężyców - w niektórych przypadkach – reagują krzyżowo z błoną podstawną pęcherzyków płucnych; jednoczesne zmiany w płucach i nerkach (zespół Goodpasture’a) b. Kłębuszkowe zapalenie nerek typu Heymanna - zapalenie typu błoniastego (model doświadczalny) |
3. Kłębuszkowe zapalenie nerek na tle komórkowych mechanizmów odporności |
Mediatory uszkodzenia immunologicznego - KI atakujące błonę podstawną kłębuszka – nadmierna produkcja macierzy pozakomórkowej (pogrubienie błony podst. kłębuszka) - bezpośrednie działanie cytotoksyczne (p/ciała skierowane przeciwko antygenom kłębuszkowym) - monocyty i makrofagi (wydzielają wiele czynników aktywnych biologicznie) - płytki krwi (wydzielają prostaglandyny i czynniki wzrostu) - elementy komórkowe kłębuszka (wydzielają m.in. cytokiny – IL-1, metabolity kwasu arachidonowego, czynniki wzrostu, NO, endotelina - pochodne włóknika (sprzyjają tworzeniu się nacieków leukocytarnych i proliferacji komórek kłębuszka) |
4. Inne mechanizmy uszkodzenia kłębuszków nerkowych a. Uszkodzenie komórek nabłonkowych - wywołany przez p/ciała przeciwko antygenom podocytów, subst. toksyczne, niektóre cytokiny, etc. b. Glomerulopatia w następstwie spadku tempa filtracji kłębuszkowej - w następstwie zniszczenia znacznej liczby czynnych nefronów, ↓ GFR do 30-50% normy – progresja uszkodzenia aż do krańcowej niewydolności nerek |
GLOMERULOPATIE I ZWIĄZANE Z NIMI ZESPOŁY CHOROBOWE |
1. Zespół nerczycowy - u dzieci – spowodowany pierwotnym uszkodzeniem nerek; u dorosłych – związany z chorobą układową - najczęstsze układowe przyczyny zesp. nerczycowego: cukrzyca, amyloidoza, SLE - pojawia się w: błoniastym KZN, nerczycy lipidowej (zmiana minimalna), ogniskowym twardnieniu kłębuszków, błoniasto-rozplemowym KZN, glomerulopatii rozplemowej |
2. Submikroskopowe zapalenie nerek, zmiana minimalna (nerczyca lipidowa) - najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci (zwykle 2-3r.ż., choć może wystąpić w każdym wieku) - rokowanie dobre - steroidoterapia - następstwo zaburzeń dotyczących limf. T (najprawdopodobniej) - limf. T wytwarzają cytokiny/inne czynniki, przyczyniające się do zaniku wypustek podocytów (IL-8, TNF) - zmniejszona ekspresja nefryny, nieprawidłowa lokacja - mutacje w genie nefryny – wrodzony zespół nerczycowy (morfologia zmiany minimalnej) |
3. Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (nefropatia błoniasta) - powoli postępująca - głównie 30-50r.ż. - nefropatia błoniasta wtórna – powodują ją zakażenia, nowotwory złośliwe, schorzenia autoimmunologiczne, sole nieorganiczne, leki; 85% ma charakter idiopatyczny (pierwotny) - choroba autoimmunologiczna związana z genami podatności, a wywołana przez p/ciała skierowane przeciwko auto-Ag nerki - choroba związana z KI (z Ag egzogennymi – np. wirusa WZW B, lub endogennymi – np. DNA w przypadkach SLE) - większość przypadków idiopatycznych – związana z p/ciałami reagującymi z Ag własnymi kłębuszka lub Ag osadzonymi w jego obrębie - duże podobieństwo zmian do tych obserwowanych w zap. nerek t. Heymanna - skłonność do zachorowania związana jest z locus HLA, które wpływa na zdolność produkcji p/ciał przeciwko Ag nefrytogennemu (geny podatności) |
4. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych - podobny obraz w zesp. nerczycowym, zakażeniu HIV, uzależnieniu od heroiny; jako zmiana wtórna w innych glomerulopatiach (np.: nefropatia IgA); składowa glomerulopatii w następstwie ↓ GFR; jako idiopatyczna choroba dziedziczna (następstwo mutacji genów białek cytoszkieletu podocytów); zaburzenie pierwotne - u dzieci – ważne, żeby odróżnić od zmiany minimalnej (odmienny przebieg kliniczny) - u pacjentów po przeszczepie – często nawrót choroby (koncepcja uszkodzenia w wyniku mediatora krążącego w ustroju) a. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSG) – wariant z zapadaniem się kłębuszków - związana z zakażeniem HIV - rokowanie – złe - przebieg kliniczny – cięższy |
5. Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek - rokowanie jest złe a. Typ I - 2/3 wszystkich przypadków - najczęściej spowodowana krążącymi w ustroju KI związanymi z ch. posurowiczą - występuje też w związku z antygenemią WZW B i C (głównie C), SLE, zakażeniem ujść przedsionkowo-komorowych, wtórnymi infekcjami b. Typ II - tzw. choroba gęstych złogów - gorsze rokowanie - skłonność do nawrotów u biorców przeszczepów nerek - osocze pacjentów zawiera czynnik nefrytyczny C3 (C3NeF), mający zdolność aktywacji dopełniacza drogą alternatywną (jest to IG reagująca z konwertazą C3 alternatywnej drogi aktywacji dopełniacza) - następstwem jest produkcja aktywnych biologicznie fragmentów dopełniacza - C3NeF jest więc autoprzeciwciałem - niedobór dopełniacza związany z intensywnym zużywaniem C3 i ↓ syntezy w wątrobie |
6. Zespół nefrytyczny - ostry zesp. nefrytyczny – następstwo ch. układowych (np.: SLE), lub pierwotny a. Ostre rozplemowe (popaciorkowcowe, poinfekcyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek - charakter pierwotny - jedna z najczęstszych glomerulopatii, wywołanych przez KI - Ag egzo- lub endogenny (odpowiednio – np.: zapalenie poinfekcyjne lub SLE) - paciorkowce, gronkowce, pneumokoki, wirusy - typowe elementy choroby związane z KI (niedobór dopełniacza, ziarniste złogi IgG i dopełniacza na błonie podstawnej) - kluczowe Ag: endostreptozyna, pronefrytyczne białko wiążące plazminę b. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (z półksiężycami) - jest zespołem klinicznym, nie odrębną postacią glomerulopatii - przeważnie uszkodzenie na drodze immunologicznej - półksiężyce mogą doprowadzić do zamknięcia przestrzeni Bowmana i uciśnięcia kłębuszka - leczenie z wyboru – dializy lub przeszczep nerki - zajęcie <80% kłębuszków – rokowanie jest nieco lepsze - dzieli się na 3 typy ► typ I (p/ciała przeciw błonie podstawnej) - duża skuteczność plazmaferez ► typ II (związany z KI) - może być powikłaniem innych zapaleń nerek o tym charakterze (popaciorkowcowe, SLE, nefropatia IgA, plamica Schönleina-Henocha) - znikoma skuteczność plazmaferez; leczenie ch. podstawowej ► typ III (skąpoimmunologiczny, związany z ANCA) - p/ciała ANCA w surowicy - komponenta układowego zapalenia naczyń (elementy charakterystyczne dla polyarteritis nodosa, ziarniniaka Wegenera) c. Nefropatia IgA (ch. Bergera) - najczęstsza glomerulopatia na świecie - zwykle dzieci i młodzi dorośli - jedna z najczęstszych przyczyn nawrotowego krwiomoczu - częste występowanie u pacjentów z ch. trzewną i ch. wątroby (upośledzenie usuwania kompleksów IgA z żółcią – wtórna nefropatia IgA) - zwykle ↑ stęż. IgA (nadmierna produkcja w szpiku kostnym) - czasami KI zawierające IgA - predyspozycje genetyczne - wolniejsze usuwanie IgA z osocza - odkładanie się w mezangium; tam aktywacja dopełniacza drogą alternatywną, w konsekwencji – uszkodzenie kłębuszków d. Dziedziczne zapalenie nerek - występuje rodzinnie - najlepiej poznany – zespół Alporta ► zespół Alporta - częściej dotyczy mężczyzn (cięższy przebieg) - stwierdzana w wieku 5-20 lat (krwiomocz, białkomocz); 20-50r.ż. – niewydolność nerek - dziedziczenie autosomalne recesywne w sprzężeniu z chromosomem X (przebieg łagodny), lub częściej – autosomalnie dominująco |
7. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek - jedna z zejściowych form powyższych glomerulopatii - istotna przyczyna krańcowej niewydolności nerek, przebiegająca jako przewlekła niewydolność tego narządu - przyczyna 30-50% dializ lub przeszczepu nerki - w chwili rozpoznania – rozległe zmiany w kłębuszkach, uniemożliwiające lub utrudniające rozpoznanie pierwotnej przyczyny - stadium zejściowe gwałtownie postępującego KZN, zapalenia błoniastego, błoniasto-rozplemowego oraz ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych. - najczęściej – młodzi dorośli, osoby w średnim wieku - rokowanie – złe w przypadkach nieleczonych; wiąże się z wystąpieniem mocznicy i zgonem - leczenie – dializy, przeszczep nerki |