.................................................................................................... Nazwisko i Imiona studenta Nr PESEL.................................................................................. Wydział.................................................................................. Kierunek............................................................................... Specjalność......................................................................... Rok studiów ...................... Nr albumu .......................... ..................................................................................... (adres stałego miejsca zamieszkania) .----------------------------------------------------------------------------------------------... (adres tymczasowy)

Zał. nr 5 Typ studiów Rodzaj studiów Stacjonarne Jednolite magisterskie Niestacjonarne I stopnia (zawodowe) II stopnia (magisterskie) ............................................................................................... (data złożenia wniosku, podpis pracownika dziekanatu) Kwota przyznanego stypendium: - socjalnego …............................... - mieszkaniowego ……………………. - na wyżywienie …………………….

- -

(numer konta, na które będzie przelewane świadczenie)

Oświadczam, że studiuję:

- na drugim kierunku studiów (należy podać nazwę uczelni, wydział, rok i nawę kierunku) ……………………………………………………………………………

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- dodatkowo studiuję (należy podać nazwę uczelni, wydział, rok i nawę kierunku) ………………………………………………………………………………………

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- ukończyłem studia (należy podać nazwę uczelni, wydział, nawę kierunku, rok ukończenia) …............................……………………………..................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wniosek o przyznanie stypendium(ów)* na rok akademicki 20...../20......

• stypendium socjalnego

• stypendium mieszkaniowego z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki (studenta, niepracującego małżonka, dzieci studenta **

• stypendium na wyżywienie

* odpowiednie zakreślić

**dotyczy studentów studiów stacjonarnych

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej podanych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i osiągnęła dochód netto za ostatni rok podatkowy w wysokości podanej w poniższej tabeli:

Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Stopień pokre­wieństwa	Nazwa i adres zakładu pracy, inne źródła utrzymania, nazwa szkoły	Dochód netto za ostatni rok podatkowy (w zł)	Średni miesięczny dochód (dochód netto dzielony przez 12 miesięcy) w zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RAZEM dochód miesięczny:
Liczba osób w rodzinie:
Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie studenta wynosi:

Dodatkowe uzasadnienie wniosku:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pouczenie: za podanie nieprawdziwych danych podlega się odpowiedzialności karnej zgodnie z §. 233 Kodeksu karnego i odpowiedzialności dyscyplinarnej art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r . Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz .U Nr 164, poz.1365) do wydalenia z Politechniki Częstochowskiej włącznie.

Świadomy odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz że nie ubiegam się o przyznanie ani nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku i innej uczelni.

Data: ...........................................................................

(podpis studenta)

Załączniki: zaświadczenie o dochodzie netto za ostatni rok podatkowy z Urzędu Skarbowego

............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

1.	Miesięczny dochód na osobę
2.	Wyliczona kwota stypendium socjalnego
3.	Wyliczona kwota stypendium mieszkaniowego: z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki (studenta, niepracującego małżonka, dzieci studenta**)
4.	Wyliczona kwota stypendium na wyżywienie

..........................................................

(data i podpis pracownika)

DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ

Wydziałowa Komisja Stypendialna w dniu ............................... postanowiła:

• przyznać/nie przyznać ^* stypendium socjalne (go) na semestr/rok akademicki ^*.................. od miesiąca ................................ w wysokości .........................................

• przyznać/nie przyznać^* stypendium mieszkaniowego na semestr/rok akademicki ^*................. od miesiąca ................................. w wysokości ........................................

• przyznać/nie przyznać ^* stypendium na wyżywienie na semestr/rok akademicki ^* .................. od miesiąca ................................. w wysokości ..........................................

Uzasadnienie nieprzyznania świadczeń

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Członkowie Komisji Stypendialnej

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

……………………………………………………… ............................................................................

Przewodniczący Komisji Stypendialnej

W załączeniu decyzja o przyznaniu lub nie przyznaniu świadczenia.

Częstochowa, dnia …………………………………

*/ niepotrzebne skreślić

---