PATOMORFOLOGIA I CYTOLOGIA KOMÓRKI, Zagadnienia

PATOMORFOLOGIA I CYTOLOGIA KOMÓRKI

1. Rak szyjki macicy - etiologia, patogeneza, czynniki ryzyka, obraz makro i mikroskopowy.

Kluczową rolę w patogenezie odgrywa przetrwałą infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest przenoszony drogą płciową:

Onkogenne typy HPV związane z dużym ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy: typ 16, 18, 31, 33, 35

Typy HPV związane z małym ryzykiem zachorowania, a występujące w kłykcinach kończyn : typ 6, 11, 42, 44.

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA:

Wcześnie rozpoczęty seks
Liczni partnerzy
Partnerzy, którzy mieli liczne partnerki

POTENCJALNE CZYNNIKI RYZYKA:

Palenie
Liczne porody
Pigułki antykoncepcyjne
HIV
Choroby przenoszone drogą płciową inne niż HPV (HSV-2)

HISTOLOGICZNIE:

Rak płaskonabłonkowy 85%

Rak wielokomórkowy nierogowaciejący
Rak wielokomórkowy rogowaciejący
Rak drobnokomórkowy nierogowaciejący

Gruczolakorak

OBRAZ MAKROSKOPOWY

- zależy od wzroku osoby badającej i stopnia zaawansowania

- może mieć postać:

Egzofityczną (kalafiorowaty guz)
Endofityczną (owrzodzenia)
Twardy naciek

OBRAZ MIKROSKOPOWY

-„brudne tło”-martwica nowotworowa, odczyn zapalny, krwawienie (rzadko w rogowaciejącym)

- liczba komórek zależy od zaawansowania, ale często występują tylko bezpostaciowe masy martwicze i k-ki zapalne, a rakowych może być mało lub nieobecne

- układ komórek- rozproszone już synscytialny (skupiska)-głownie w nierogow.

- czasami jądra komórkowe

-jądra komórkowe- okrągłe, owalne, wydłużone RÓŻNE!!!

- błona komórkowe pogrubiona o nieregularnym kształcie

- chromatyna nierównomiernie rozłożona

- liczne jąderka

- jądra hiperchromatyczna lub „puste”

- nieregularne

2. Opisz czynniki prognostyczne i predykcyjne w raku piersi.

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE- pomagają prognozować przebieg choroby

· wiek

· wielkość guza pierwotnego

· histologiczny stopień złośliwości

· typ histologiczny,

· ilość zajętych przerzutami węzłów chłonnych pachowych

· naciekanie przez guza naczyń chłonnych i krwionośnych

· ekspresja receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PgR)

· stopień ekspresji receptora HER2

WIEK- zachorowanie na raka piersi u kobiet przed 35 rokiem życia, wiąże się z występowaniem guza o większej złośliwości
WIELKOŚĆ GUZA PIERWOTNEGO-u chorych bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych wielkość guza jest użytecznym wskaźnikiem prognostycznym: Guz <1 cm dobre rokowanie, 80% prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia bez wznowy. Ryzyko nawrotów rośnie proporcjonalnie do wielkości guza
HISTOLOGICZNY STOPIEŃ ZŁOŚLIWOŚCI-wysoki stopień złośliwości G3 koreluje ze skróconym czasem przeżycia
STAN OKOLICY WĘZŁÓW CHŁONNYCH-jeden z najważniejszy czynników prognostycznych, czyli obecność przerzutów w okolicy pachy po stronie guza. W przypadku stwierdzenia przerzutów do węzłów wartowniczych należy

wykonać limfadenektomię pachową. U chorych z zajętymi 3 i więcej węzłami chłonnymi prawdopodobieństwo dziesięcioletniego przeżycia wolnego od choroby wynosi 30%, a u chorych bez zajęcia węzłów pachy 70-80%.

INWAZJA NACZYŃ KRWIONOŚNYCH I LIMFATYCZNYCH- Obecność rozległego okołoguzowego naciekania naczyń chłonnych występuje u około 34% chorych, a naciekanie naczyń krwionośnych u 4%.
EKSPRESJA RECEPTORÓW ESTROGENOWYCH I PROGESTERONOWYC- Za pomocą metod immunohistochemicznych oznacza się obecność receptorów hormonalnych w jądrach komórek nowotworowych. Wyniki przedstawia się w skali Allreda jako odsetek wybarwionych jąder oraz siłę ich wybarwienia. Obecnie uważa się, że każda wykrywalna ekspresja receptora estrogenowego świadczy o istnieniu hormonowrażliwości komórek raka piersi i jest wystarczająca dla włączenia terapii hormonalnej
STOPIEŃ EKSPRESJI HER 2- Obecność receptora typu 2 dla ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu ocenia się w błonach komórek nowotworowych przy pomocy barwień immunohistochemicznych stosując przeciwciała wykrywające zewnątrzkomórkową domenę receptora. Wynik analizy HER2 przedstawia się w czterostopniowej skali (0,1+,2+,3+), gdzie 0 oznacza brak obecności

zewnątrzkomórkowej domeny receptora, a 3+ wykazuje jej nadekspresję.

CZYNNIKI PREDYKCYJNE-

Czynniki predykcyjne określają prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie. Najważniejszym czynnikiem predykcyjnym jest obecność w komórkach raka receptorów dla hormonów płciowych. U około 60% chorych stwierdza się receptory estrogenowe (ER) i proge-steronowe (PgR), u ok. 20% tylko jeden z recep-torów. Brak receptora obserwuje się o pozostałych 20% chorych.

Guzy ER(+) charakteryzują się wolniejszym wzrostem i związane są z lepszym rokowaniem. Najczęściej ER (+) obserwuje się u chorych w starszym wieku.

W przypadku występowania ER i PgR oraz stwierdzenia wysokiej zawartość obu receptorów odpowiedź na leczenie hormonalne wynosi około 80%. U chorych, u których brak jest tych receptorów szansę na uzyskanie remisji może osiągnąć mniej niż 10% leczonych

HER 2- HER2 odgrywa kluczową rolę w regulowaniu przeżycia komórek, ich proliferacji, róż-nicowaniu i tworzeniu przerzutów. Nadekspresja białka HER2, która jest zwykle konsekwencją amplifikacji genu HER2 jest obecna w około 30% raków piersi. U kobiet z HER2 dodatnimi nowotworami piersi obserwuje się guzy o bardzo agresywnym przebiegu, co ma znaczenie u chorych bez prze-rzutów do pachowych węzłów chłonnych.

3. Klasyfikacje nowotworów. Różnice miedzy nowotworami łagodnymi a złośliwymi.

KLASYFIKACJE NOWOTWORÓW

KLASYFIKACJA TNM- system służący do określania stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu. W celu precyzyjnego określenia stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych, od którego zależy między innymi określenie metod leczenia i rokowania, stworzono jednolity system oceny zaawansowania anatomicznego choroby (ang. staging).

System ten składa się z dwóch części:

klasyfikacji TNM, którego nazwa pochodzi od pierwszych liter słów: tumor - guz (pierwotny), nodus - węzeł (chłonny), metastases - przerzuty (odległe). W oparciu o długoletnie badania przeżywalności, na podstawie tych trzech parametrów określanych w skali rangowej dla kilkudziesięciu lokalizacji narządowych i rodzajów histologicznych nowotworów, wyznacza się:
ogólny stopień zaawansowania choroby nowotworowej. Wyznaczenie go w sposób globalny określa rokowanie (niezależnie od lokalizacji i rodzaju nowotworu), umożliwia porównawcze badania epidemiologiczne nad skutecznością wczesnego wykrywania nowotworów. Stopnie zaawansowania choroby są cztery.

TUMOR - wielkość guza pierwotnego

Tx - Nie można ocenić ogniska pierwotnego.
T0 - Brak dowodów na istnienie guza pierwotnego.
Tis - rak in situ, a zatem taki, który nie mógł spowodować przerzutów.
T1, T2, T3, T4 - Kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu, zazwyczaj im większa liczba, tym guz jest większy lub zajmuje więcej okolicznych narządów.

NODULES - przerzuty w węzłach chłonnych

Nx - Nie można ocenić przerzutów w węzłach chłonnych.
N0 - Węzły chłonne bez przerzutów.
N1, N2, N3, N4 - Przerzuty do węzłów chłonnych, coraz odleglejszych od guza pierwotnego.

METASTASES - przerzuty odległe (narządowe)

Mx - Nie można ocenić.
M0 - Brak przerzutów odległych.
M1 lub M2 - Są przerzuty odległe.

Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest czterostopniowa:

I - nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 75 do 100% leczonych chorych)
II - nowotwory w początkowej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 50 do 75% leczonych chorych)
III - nowotwory zaawansowane (przeżycie pięcioletnie od 25 do 50% leczonych chorych)
IV - nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu (przeżycie pięcioletnie do 25% leczonych chorych)

RÓŻNICE POMIĘDZY NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM A ŁAGODNYM

Nowotwór łagodny (benignum)

Po usunięciu 100% wyleczenia
Dobrze odgraniczony, rośnie wolno
Budową mało odbiega od prawidłowej tkanki
Brak przerzutów
Brak lokalnej inwazji

Nowotwór złośliwy(malignum)

Dużo patologicznych mitoz
Lokalna inwazja
Produkcja czynników wyniszczających
Przerzuty
Odmienna budowa

	nowotwór łagodny	nowotwór złośliwy
SZYBKOŚĆ WZROSTU	powolny	Szybki
TOREBKA	zwykle jest	nie ma
NACIEKANIE TKANEK	nie ma	Jest
WRASTANIE DO NACZYŃ	nie ma	Jest
PRZERZUTY	nie ma	Są
WZNOWY	nie ma	Są
BUDOWA HISTOLOGICZNA	zbliżona do tkanki prawidłowej	różni się od tkanki prawidłowej, wykazuje cechy anaplazji

4. Zasada działania cytometru przepływowego. Zastosowanie cytometrii przepływowej w medycynie.

Cytometria przepływowa (ang. flow cytometry - FCM)

techniką analityczną pozwalającą na szybki pomiar rozproszonego światła lub sygnałów fluorescencji emitowanych przez odpowiednio naświetlone komórki
ocena jakościowa i ilościowo
właściwości fizyczne i biologiczne komórek oraz niektórych ich komponentów: jąder, kwasów nukleinowych, mitochondriów i chloroplastów
wysoką wydajnością, która pozwala na analizowanie różnych parametrów u dużej liczby komórek, w stosunkowo krótkim czasie.

ZASADA DZIAŁANIA

Znakowane komórki formowane są w cienki strumień, który z odpowiednią prędkością przesuwa się w stronę strefy pomiaru. Tam, każda pojedyncza cząstka naświetlana jest zogniskowaną wiązką laserową. Światło ulega rozproszeniu i jednocześnie wzbudza przyłączone do komórek fluorochromy. Powstałe sygnały mierzone są za pomocą odpowiednich detektorów, przemieniane na impulsy elektryczne, wzmacniane i przesyłane do komputera celem dalszej obróbki, przechowywania i analizy.

ZASTOSOWANIE CYTOMETRII PRZEPŁYWOWEJ W MEDYCYNIE

ocena immunofenotypu komórek w diagnostyce białaczek ostrych i przewlekłych, chłoniaków, zespołów mielodysplastycznychi mieloproliferacyjnych
zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu wyników leczenia chłoniaków oraz guzów litych u dzieci, w szczególności drobnokrągłokomórkowych, i nowotworów kości poprzez oznaczenia takich markerów, jak m.in. neurospecyficzna enolaza, neurofilamenty, desmina, aktyna, wimentyna, keratyna oraz w monitorowaniu chorych po przeszczepachi leczeniu immunosupresyjnym
zastosowaniem cytometrii przepływowej w nabytych i wrodzonych niedoborach immunologicznych (np. AIDS, przewlekła choroba ziarniniakowa, zespół Di Georgea, Wiskott-Aldricha)
zastosowanie w diagnostyce chorób autoimmunizacyjnych (reumatoidalne zapalenie

stawów, zapalenie tęczówki, cukrzyca typu I, autoimmunologiczne zapalenie wątroby zespół Sjögrena), chorób płuc (sarkoidoza, histiocytoza X, nowotwory)

w mikrobiologii szybkie wykrywanie i identyfikacja organizmów

5. Scharakteryzuj system Bethesda służący do oceny rozmazów cytologicznych szyjki macicy.

Terminy cytologiczne (rozmaz PAP)	Terminy histologiczne (biopsja)
System Bethesda	Klasyfikacja CIN	Klasyfikacja WHO
Bez zmian	Bez zmian	Bez zmian
ASC-US	Odpowiedz zapalna/naprawcza	Odpowiedz zapalna/naprawcza
LSIL	CIN I	Dysplazja łagodna
HSIL	CIN II	Dysplazja umiarkowana
HSIL		CIN III	Dysplazja cieżka, rak in situ (przedinwazyjny)
Inwazyjna postać raka szyjki macicy	Inwazyjna postać raka szyjki macicy	Inwazyjna postać raka szyjki macicy

ASC-US- atypowe zmiany komórek nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu

LSIL/HSIL- zmiany śródnabłonkowe małego i dużego stopnia

BETHESDA 2001

I. OCENA JAKOŚCI ROZMAZU

-Rozmaz nadaje się do oceny:

-prawidłowi utrwalone komórki nabłonka płaskiego, zajmują >10% powierzchni szkiełka

-minimalna ocena komórek poddanych ocenie 8-12 tys.

-minimum 2 grupy dobrze utrwalonych komórek endocerwikalnych i / lub metaplastycznych

-każda grupa komórek musi składać się przynajmniej z 5 komórek

- krwinki czerwone, związane z zapaleniem zasłaniają <75 % komórek

- wyschnięcie preparatu dotyczy <75% komórek

-Rozmaz nie nadaje się do oceny:

-brak identyfikatora pacjenta na szkiełku

- rozmaz ubogokomórkowy (< 10% szkiełka stanowią komórki płaskonabłonkowe)

- >75% komórek zasłoniętych przez krwinki czerwone, elementy zapalne, złe utrwalenie, materiał obcy

II. BRAK CECH ŚRÓDNABŁONKOWEJ NEOPLAZJI- ROZMAZ W GRANICACH NORMY

Część opisowa:

1. Zmiany odczynowe związane z:

-zapaleniem

-radioterapią

- wkładką wewnątrzmaciczną

2. Zakażenia:

-Trichomonas vaginalis

-grzybicze związane z Candida spp.

- bacterial vaginosis

- zmiany komórkowe związane z HSV

- bakterie morfologicznie odpowiadające Actinomyces spp.

-inne

III. NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKOWE (obraz cytologiczny nieprawidłowy)

1.Komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego

-atypowe komórki płaskonablonkowe (patrz dalej)

o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US)
nie można wykluczyć HSIL (ASC-H)

- zmiany śródnabłonkowe małego stopnia (LSIL) (HPV/dysplazja małego stopnia/CIN I)

- zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia (HSIL= dysplazja średniego i dużego stopnia, CIN 2, CIN 3)

-rak płaskonabłonkowy

ATYPOWE KOMÓRKI PŁASKONABŁONKOWE

- są to komórki, w których zmiany cytologiczne sugerują zmiany typu SIL(zmiany śródnabłonkowe nabłonka płaskiego obejmują spektrum nieinwazyjnych nieprawidłowości nabłonka) lecz są niewystarczające do definitywnej diagnozy pod względem ilościowym i jakosciowym

-powiększenie jądra 2-3 krotnie

-zmienność kształtu jądra

-nieznaczna hyperchromazja, chromatyna rozmieszczona równomiernie bez zairnistości

-błona jadrowa gładka i regularna

-odsetek stawianych rozpoznań typu KOMÓRKI ATYPOWE w dobrym laboratorium nie powiniem przekraczać 5 % wszystkich rozmazów.

2. Komórki gruczołowe