Gruźlica jako choroba społeczna

Gruźlica to powszechna i potencjalnie śmiertelna choroba zakaźna, wywoływana przez prątka gruźlicy. Dawniej nazywana suchotami, phthisis, skrofuły, tabes mesenterica, lapus vulgaris albo white plague. Dotyczy najczęściej płuc (gruźlica płucna) lecz również może atakować ośrodkowy układ nerwowy, układ limfatyczny, naczynia krwionośne, układ kostno-stawowy, moczowo-płciowy oraz skórę. Znane są także przypadki gruźlicy wielonarządowej. Jest to choroba wyniszczająca znana od dawna, a zidentyfikowana dopiero w 1882 roku 24 marca przez Roberta Kocha. Wyodrębniono dwa typy prątków gruźlicy zakaźnych dla człowieka: typ ludzki i typ bydlęcy. Największym źródłem zakażenia jest chory człowiek, odkrztuszający z plwociną prątki. Drogą wziewną dochodzi też do zakażenia pyłowego, gdy wyschnięta plwocina zawierająca prątki gruźlicy, roztarta przez obuwie chodzących, unosi się w powietrzu z kurzem. W rzadkich przypadkach dochodzi do zakażenia w laboratoriach, poprzez kontakt z zakażonym materiałem. Jeśli matka chorowała na gruźlicę narządów rodnych to istnieje prawdopodobieństwo zarażenia się noworodka lub płodu trakcie ciąży lub porodu. Innym źródłem zakażenia jest zakażone mleko w przypadku gruźlicy wymienia u krowy. Nie każda osoba zarażona rozwinie pełnoobjawową chorobę, zakażenie może pozostać bezobjawowe i pozostawać w uśpieniu, co zdarza się częściej. Jakkolwiek jedno na dziesięć zakażeń latentnych w późniejszym czasie ulegnie aktywacji prowadząc, jeśli nie będzie leczone, do śmierci niemal połowy chorych. Statystyki śmiertelności i chorobowości z roku 2004 wykazują 14,6 mln aktywnych przewlekłych gruźlic, 8,9 mln nowych przypadków oraz 1,6 mln zgonów spowodowanych tą chorobą, głównie w krajach Trzeciego Świata. Dodatkowo, w krajach wysoko rozwiniętych u rosnącej ilości pacjentów dochodzi do pojawienia się gruźlicy w związku ze spadkiem układu odporności w przebiegu leczenia immunosupresyjnego, uzależnień lub zakażenia wirusem HIV.

Zwiększone ryzyko wystąpienia gruźlicy dotyczy: chorych na AIDS, narkomanów, alkoholików, osób z osłabioną odpornością zależną od limfocytów T, bezdomnych i niedożywionych, imigrantów, osób po 65 roku życia. Oprócz tych wszystkich, do reinfekcji predysponują: długotrwała immunosupresja, stosowanie terapii kortykosteroidami, cukrzyca, chłoniaki, pylica. Pojęcie gruźlicy etymologicznie pochodzi od gruzełków, zmian widocznych w badaniu histopatologicznym w tkance zmienionej gruźliczo. Podobnie, określenie tuberkuloza, będące spolszczeniem łacińskiego tuberculosis, wywodzi się od tuberculum, czyli guzka. Nazwy tuberkuloza używa się rzadko, w powszechnym natomiast użyciu są skróty TB i Tbc.

Wykonywanie..

...i odczyt próby tuberkulinowej Mantoux

Na podstawie symptomów klinicznych nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia. Podobnie diagnostyka radiologiczna (RTG klatki piersiowej) gruźlicy płuc nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach). Przy stosowaniu prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i ujemnych. Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (bakterioskopia bezpośrednia - BK) i hodowla na pożywkach. Pełna diagnostyka wymaga łącznie ok. 2-4 miesięcy (hodowla + identyfikacja gatunkowa + badanie lekowrażliwości).

Materiałem do badania jest plwocina pacjenta, a u dzieci popłuczyny żołądkowe. Przy problemach z wykrztuszaniem stosuje się bronchofiberoskopię z pobraniem wydzieliny oskrzelowej, z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym lub biopsją przezoskrzelową. W gruźlicy pozapłucnej materiałem mogą być np. płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz czy próbki tkanek.

Badanie mikroskopowe

Preparat najczęściej barwi się metodą Ziehl-Neelsena. Zaletą bakterioskopii bezpośredniej jest jej szybkość - wynik otrzymuje się już w ciągu 24 godzin.

Hodowla (posiew na pożywkach mikrobiologicznych)

Jeśli materiał od chorego może być skąpoprątkowy wykonuje się posiew najczęściej używane są: pożywka jajowa Löwensteina-Jensena, pożywki agarowe Middlebrook 7H10/7H11 i podłoża selektywne. Prątki charakteryzują się wolnym wzrostem i kolonie są widoczne dopiero po 2-4 tygodniach.
Szybszą metodą wykonywania posiewów mikrobiologicznych jest system BACTEC za pomocą którego wyniki można uzyskiwać już po 1-3 tygodniach. Polega ona na hodowaniu pobranego materiału na odpowiednim podłożu płynnym zawierającym węgiel radioaktywny C¹⁴ w postaci palmitynianu.

Leczenie przeciwgruźlicze ma kilka podstawowych celów:

• szybkie zwalczenie prątków powodujących obecną chorobę

• zapobieganie lekooporności

• eliminacja prątków pozostających w organizmie w stanie latentnym (zapobieganie późniejszej reaktywacji zakażenia)

Leki przeciwgruźlicze można podzielić też na 4 grupy:

1. leki bakteriobójcze (izoniazyd, pirazynamid, rifampicyna, streptomycyna);

2. leki bakteriostatyczne (etambutol, cykloseryna, PAS oraz inne leki II rzutu);

3. leki wyjaławiające (rifampicyna, pirazynamid);

4. leki odprątkowujące, powodujące, że prątki znikają z plwociny (izoniazyd).

Inne metody leczenia:

• kortykoterapia,

• leczenie operacyjne (w wybranych przypadkach),

leczenie klimatyczne - stosowane od starożytności

Nowe i alternatywne leki przeciwgruźlicze

• klofazymina - lek stosowany w leczeniu trądu i gruźlicy lekoopornej, działanie bakteriostatyczne dla prątka gruźlicy i prątków z grupy MAC

• rifabutyna - lek pokrewny rifampicynie, stos. W leczeniu gruźlicy i tentowanyioz u zakażonych wirusem HIV

• rifapentyna - lek pokrewny rifampicynie

tiocetazon - lek pokrewny izoniazydowi

BCG (Bacillus Calmette-Guérin) to szczepionka przeciw gruźlicy opracowana we Francji przez Alberta Calmette'a i Camille'a Guérina i wprowadzona w 1921 roku. Stanowi ona tentowany szczep Mycobacterium bovis (wywołuje gruźlicę bydła). Atenuacja zaszła wskutek 231 pasaży na podłożu z żółcią. Szczepienia okazały się skuteczne w Europie i krajach rozwijających się. Próby z tą szczepionką w USA wykazały niewielkie właściwości ochronne (odmienny szczep Mycobacterium tuberculosis), w pozostałych krajach występuje zróżnicowana skuteczność. Obecnie stosowana w Europie, nieużywana w USA.

Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy- plan zwalczania gruźlicy. Ma pod sobą Instytut Gruźlicy i Chorób płuc w Warszawie. Jest on:

• ośrodkiem referencyjnym,

• krajowym ośrodkiem konsultacyjnym,

• zajmuje się rejestracją i monitorowaniem wykrytych przypadków (w tym gruźlicy lekoopornej),

Zapobieganie gruźlicy odbywa się poprzez identyfikację i leczenie; szybką i kompletną ocenę stanu osób, które miały kontakt z chorymi na gruźlicę; badanie osób zwiększonego ryzyka; prowadzenie akcji szczepień; profilaktyka przeciwgruźlicza.

Polska klasyfikacja różnych postaci gruźlicy:

1. gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian w narządach - okres przebiegu zakażenia gruźliczego, kiedy prątki krążą we krwi i w limfie i są zatrzymywane w węzłach chłonnych. Objawy: osłabienie, złe samopoczucie, senność oraz utrata łaknienia. Pojawiają się stany podgorączkowe;

2. gruźlica pierwotna węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowa i gruźlica węzłowo-płucna - przebiega z reguły bez objawów klinicznych. Najczęściej stwierdzany w czasie badania radiologicznego pod postacią zwapniałego nacieku;

3. ostra gruźlica prosówkowa - najczęściej rozsiana w wielu narządach. Spowodowana krwiopochodnym rozsiewem Pratków. Może być początkiem zakażenia gruźliczego lub ostrym powikłaniem przewlekłej postaci gruźlicy płuc. Objawy: kaszel, duszność i gorączka. Prątki można wykryc we krwi, trudniej wykryć je w plwocinie;

4. gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła - zmiany nie musza dotyczyć całych płuc, mogą lokalizować się w poszczególnych częściach. Objawy: kaszel, duszności i podwyższona temperatura ciała. Rozpoznanie w badaniu radiologicznym. Drobne nacieki mogą się ze sobą zlewać i ulegać martwicy serowatej, a następnie rozmiękać i przebijać się do oskrzela. Przybiera njcześciej postać jamisto-włóknistą.;

5. gruźlica płuc guzkowa i włóknisto-guzkowa ograniczona - pojedyncze ogniska w płucach mają charakter swoistego odoskrzelowego zapalenia płuc. Ogniska mogą ulec zwłóknieniu, jednak najczęstszym zejściem jest przejście w gruźlicę jamistą, gorzej rokującą;

6. gruźlica płuc naciekowa - inaczej zwane naciekiem wczesnym. Naciek może powstać i utrzymać się bezobjawowo, może tez przebiegać pod maska zapalenia płuc. Rozpoznawany za pomocą badania radiologicznego. Plwocina nosiciela nacieku wczesnego zawiera dużą ilość prątków i jest zakaźna dla otoczenia;

7. zapalenie płuc serowate - ciężka i ostro przebiegająca postać gruźlicy. Powstaje przez dostanie się do oskrzeli mas serowatych w przebiegu przewlekłej gruźlicy jamistej lub też może wystąpić w wczesnych okresach gruźlicy w wyniku przebicia do oskrzeli serowatych węzłów tchawiczo-oskrzelowych. Objawy: gorączka, duszności nastające, tachykardia (inaczej częstoskurcz, czyli przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę);

8. gruźlica płuc przewlekła włóknisto-jamista - postać przewlekła. Ma okresy zaostrzeń i remisji, narastają procesy włóknienia. W płucach nakładają się na siebie procesy nacieku, rozpadu serowatego i włóknienia. W konsekwencji chory ginie albo z powodu wyniszczenia i toksykozy gruźliczej lub też w skutek zaburzeń krążeniowo-oddechowych z powodu zniszczenia tkanki płucnej;

9. marskość gruźlicza płuc - Następstwem oraz końcową fazą procesów naciekowych i jamistych jest marskość tkanki płuca. Według definicji marskość oznacza zwłóknienie obszaru miąższu płucnego, ze zmniejszeniem się jego objętości oraz powietrzności. Najczęściej dotyka górne płaty, zgodnie z naturalną lokalizacją najbardziej agresywnych typów gruźlicy płuc. W obrazie RTG obserwujemy jednolite zacienienie marskiego fragmentu oraz przemieszczenie sąsiednich narządów w stronę chorego obszaru ze względu na jego „skurczenie się” i pociąganie ku sobie otaczających tkanek. W efekcie łuk przepony po chorej stronie jest nadmiernie uniesiony ku górze (prawidłowo łuk nie jest aż tak wypukły). Wnęka płuca, tchawica i śródpiersie nieznacznie przeginają się w stronę chorą. Międzyżebrza są zwężone, ponieważ zmniejszenie objętości tkanki marskiej powoduje niejako zapadanie się siatki jaką tworzą żebra wokół płuca. Przylegające zdrowe odcinki płuc są zmienione rozedmowo oraz powstają rozstrzenie oskrzeli;

10. gruźlicze zapalenie opłucnej suche i wysiękowe - Gruźlicze zapalenie opłucnej może towarzyszyć każdemu rodzajowi gruźliczego zapalenia płuc. Objawy: silny, kłujący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy głębszych oddechach i kaszlu; suchy kaszel; duszność, zwłaszcza po wysiłku; gorączka; często kaszel z odkrztuszaniem zakażonej plwociny. Objawy pojawiają się nagle, konieczna jest diagnostyka i leczenie w warunkach szpitalnych. Uwaga: płyn w jamie opłucnowej może pojawić się również w innych przypadkach, np. raku płuca czy niewydolności serca.

Bibliografia:

D. Jakubowska, W. Pędich; „ Choroby wewnętrzne i pielęgnowanie w chorobach wewnętrznych”, rozdział 2. Choroby układu oddechowego- Gruźlica płuc; wyd. PZWL.

http://info.zdrowie.gazeta.pl/temat/zdrowie/forum/zapalenie+op%C5%82ucnej

http://www.radiologia24.pl/procesy_zejsciowe_gruzlicy.htm

---