20.Cox arthrosis, różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Psychologia(1234) ------------------------------------


Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego

Strona:

  1. Definicja, patomechanika

  2. Patogeneza, okresy

  3. Objawy, podziały

  4. Leczenie zachowawcze i operacyjne

  5. Osteotomie w profilaktyce zmian zwyrodnieniowych

definicja [nadal brak oficjalnej definicji ZZZ]:

1. zmniejszenie odporności struktur stawowych, szczególnie chrząstki, na skutek zmian metabolicznych [genetycznych?] przy prawidłowych obciążeniach [pierwotne ZZZ].

2. zwiększenie nacisków na jednostkę powierzchni wskutek zaburzeń mechaniki stawu przy wyjściowo prawidłowych strukturach stawowych [wtórne ZZZ].

elementy patomechaniki :

  1. precyzyjne dopasowanie powierzchni stawowych

  2. stabilność stawu i sposób obciążania

  3. właściwości mechaniczne kości i chrząstki stawowej zależne od składu chemicznego i budowy cząsteczkowej macierzy pozakomórkowej tych tkanek

  1. przekrwienie czynne i bierne [Trueta]

  2. nieprawidłowe obciążanie powierzchni stawowej [Arnoldi]

  3. zmiany zawartości kwasu chondroityno- siarkowego i mukopolisacharydów w chrząstce

  4. zmiany właściwości fizycznej mazi stawowej

  5. nieprawidłowy rozkład obciążeń wiąże się z nieszczelnością torebki stawowej rozkładającej równomiernie ciśnienie hydrostatyczne mazi stawowej [Sotirow]

patogeneza:

  1. czynnik uszkadzający inicjuje wyzwalanie się ze zniszczonych chondrocytów łańcucha substancji [kw. arachidonowy, kolagenaza, prostaglandyny (interleukina I), ureaza, proteaza,..] uruchamiających odczyn zapalny [również autoimmunologiczny wobec własnych antygenów], ten zmieniając biochemicznie skład mazi stawowej, samej chrząstki i tkanek miękkich zmniejsza elastyczność, sprężystość i poślizg, doprowadza to do przyśpieszonego mechanicznego uszkadzania i ścierania się chrząstki.

  1. w fazie naprawczej można jeszcze zastąpić uszkodzoną chrząstkę szklistą bliznowatą chrząstką włóknistą, jeśli wyeliminujemy przyczynę sprawczą; częściej jednak uszkodzenia postępują szczelinowato w głąb, obnażona, bolesna warstwa podchrzęstna ulega przemianom zapalnym oraz mechanicznym złamaniom kostno- chrzęstnym, powodując odruchowe przykurcze mięśni i więzadeł oraz pozapalne [„zlepne”] torebki stawowej, to zwiększa obciążenia stawu i zapoczątkowuje „błędne koło”, nadal nie jest jednak pewne, czy sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej jest skutkiem, czy przyczyną podatności na ZZZ

  1. kończy się to po latach remisji i zaostrzeń skostnieniem tkanek miękkich i zarośnięciem stykających się powierzchni kostnych, często w patologicznym ustawieniu, będącym sumą pozycji p-bólowej, zerwanych ścięgien i średniej wypadkowej siły mięśni, zazwyczaj już w zaniku.

epidemiologia:

podział ogólny:

  1. coxatrthrosis primaria, idiopatica, pierwotna - 20 % - nieznana przyczyna choroby - wada materiału kostnego - zaburzenia składu mazi stawowej ?, zapalenia przydatków ?, choroby układowe ?

  2. coxarthrosis secundaria, wtórna - 80 % - spowodowana zburzeniem kształtu i kongruencji oraz wtórna wadą materiału [etiologia coxarthrosis secundaria znana jest w około 80 % przypadków]

  1. Dysplazja i inne wrodzone anomalie końców stawowych

  2. Urazowe:

  3. mechaniczne uszkodzenie chrząstki stawowej, uszkodzenie naczyń torebkowych stanowiących główne źródło ukrwienia głowy i szyjki np. zwichnięcie centralne lub boczne ⇒ masywne uszkodzenie chrząstki

  4. wtórna niezborność stawu

  5. mikrourazy - zaburzenia statyki i otyłość doprowadzają do nieprawidłowego obciążania

  6. Pozapalne ⇐ zapalenia swoiste, nieswoiste, a również mikrozatory z odległych ognisk

  7. Anomalie nabyte końców stawowych ⇐ np. złuszczenia, coxa vara, ...

  8. Reumatoidalne ⇐ RSZ, ZZSK

  9. Układowe choroby ⇐ dysplazje wielonasadowe [Fairbank - małe nasady; Ribbing - płaskie nasady]

  10. Hormonalne ⇐ endo- i egzogenne ; np. posterydowa

  11. Aseptyczna martwica ⇐ Perthesa u dzieci, idiopatyczna u dorosłych, alkoholowa, miażdżycowa, ch. kesonowa, zaburzenia gospodarki lipidowej;

  12. Statyczno pochodne ⇐ np. nierówność kończyn, otyłość, niehigieniczny tryb życia, ...

  13. Hemofilia i ew. inne choroby krwi

  14. Metaboliczne ⇐ kwas hialuronidowy, chondroitynosiarkowy, ..

  15. Neurogenne ⇐ np. tabes dorsalis, syringomyelia, artropatia cukrzycowa

objawy kliniczne koksartrozy:

  1. uczucie ciężkości kończyny, szczególnie rano

  2. ból wysiłkowy biodra połączony z utykaniem, początkowo niewielki, samoistnie ustępujący po „rozchodzeniu się', pojawiający się czasem w dolnej części kręgosłupa lub stawie kolanowym ⇒⇒ ból spoczynkowy ⇒⇒ ból nocny

  3. ograniczenie ruchów, najpierw przeprostu, potem rotacji, potem odwodzenia ⇒⇒ przykurcz w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewn. ⇒⇒ skrócenie długości względnej

  4. zaniki mięśni pośladkowych

  5. ograniczenie funkcji stawu

  6. objaw Trendelenburga, a nawet Duchenne'a

  1. ból mięśniowy ze stałego napięcia i zakwaszenia głównie przywodzicieli i iliopsoas

  2. ból torebkowy związany z jej stałym napięciem

  3. ból śródstawowy ze zniszczenia chrząstki stawowej

  4. ból wewnątrzkostny z przekrwienia żylnego

w RTG ocenić: kąt trzonowo - szyjkowy [CCD], antetorsji [AT], Wiberga, szerokość i głębokość panewki, grubość dna, kąt nachylenia stropu, grubość dachu, przerwanie Shentona - Menarda [S-M], kształt głowy, jej stosunek do panewki

objawy radiologiczne koksartrozy

  1. początkowo nieznaczne zwężenie szpary stawowej ⇒⇒ aż do zniesienia szczeliny

  2. ubytki na powierzchniach stawowych, torbiele i zagęszczenia

  3. nadmierne zagęszczenie w strefie nośnej stawu oraz pojedyńcze drobne przejaśnienia w głowie i dachu panewki

  4. wyrośla kostne na pograniczu głowy i szyjki oraz na brzegach panewki stawowej

  5. spłaszczanie się głowy, skracanie szyjki i jej poszerzanie ⇒ zniekształcenie „grzybowate” głowy k. u.

  6. zdwojenie dna panewki

  7. wolne ciała śród- i okołostawowe

podział kliniczny ciężkości zmian zwyrodnieniowo - zniekształcających stawu biodrowego [wg Kreczki]:

  1. typ wczesny - krótkotrwały przebieg nie przekraczający 2 lat, duża bolesność wysiłkowa biodra, wydolny i stosunkowo dobrze zachowany ruch, brak utrwalonych przykurczów; RTG: zwężenie szpary stawowej, zagęszczenia tkanki kostnej [ew. torbiele], stosunkowo małe deformacje kształtu głowy k. u.

  2. typ średnio ciężki - czas trwania choroby 2 - 10 lat, bardzo silne bóle wysiłkowe, okresowo spoczynkowe i nocne, chód mało wydolny, utykający, zakres ruchów czynnych ok. 75 %, ruchy bolesne, przykurcz zgięciowo - przywiedzeniowy, chodzenie o kulach; RTG: znaczne zwężenie i nieregularny przebieg szpary stawowej, torbiele, nieregularne zagęszczenia i rozrzedzenia oraz wyrośla kostne na pograniczu głowy i szyjki, zniekształcenie głowy

  3. typ ciężki - powyżej 10 lat trwania, stałe i dokuczliwe bóle, chód bardzo znacznie utrudniony, zniesione ruchy rotacyjne oraz przywodzenia i odwodzenia, daleko posunięty zanik mięśni i bardzo duże osłabienie; RTG: całkowite zniesienie szpary stawowej, rozległe torbiele, duże wyrośla kostne, zniekształcenia głowy w formie „kapelusza grzyba”, towarzyszące zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i kolan

podział anatomopatologiczny typów koksartroz [typy biologiczne stawów Kreczki]:

  1. „idiopatyczna” - głowa kości udowej prawidłowo zanurzona w panewce, CCD i AT w normie, S-M w normie, stosunek głowy do panewki jak w prawidłowym stawie, wielkość strefy obciążenia w normie,

  2. „dysplastyczna” - głowa k. u. nadwichnięta, styka się z chrząstką panewki na znacznie zmieszonej powierzchni, strop panewki stromy, CCD zwiększony, przerwany S-M, głowa i panewka zniekształcone w nieznacznym stopniu

  3. „protruzyjna” - panewka znacznie pogłębiona, dno cieńsze, kąt nachylenia stropu panewki prawidłowy, powierzchnia obciążania i styku głowy z panewką prawidłowa lub zwiększona, CCD w normie lub nieco zmniejszony, kształt głowy wydłużony, elipsoidalny

  4. „ciężkie stawy” - głowa bardzo zniekształcona, nadwichnięta, w części dolnej wyrośl kostna w kształcie „rogala”, panewka płytka, zniekształcona o ostrym stropie i zgrubiałym dnie, CCD zmniejszony, strefa obciążania zmniejszona, S-M przerwana ku dołowi, kąt Wiberga zmniejszony

zalecenia terapeutyczne [wg Kreczki]:

cechy niektórych typowych postaci etiopatogenetycznych koksartroz:

  1. na podłożu biodra dysplastycznego [brak zborności]:

  1. w następstwie choroby Perthesa [brak zborności i dobrego ukrwienia]:

  1. po złuszczeniu głowy k.u. [zaburzenia chrząstki]:

  1. po złamaniu i centralnym zwichnięciu panewki [brak db. ukrwienia]:

  1. w martwicy niedokrwiennej [brak db ukrwienia]:

  1. w martwicy chrzęstno - kostnej i ch. kesonowej [brak zborności i ukrwienia]:

leczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej:

  1. utrzymanie zakresu ruchów - ćwiczenia mięśni czynne i bierne

  2. walka z bólem

  3. odciążenie stawu - laski i kule, zmniejszenie wagi, ćwiczenia na basenie,...

  4. fizykoterapia - DD, UDź w osteofitozie, jonoforeza z hialuronidazą, xylokainą, Jod i Ca w przykurczach, pole magnetyczne, masaże [!],...

  5. farmakoterapia - NSLPZ, sterydy tylko w RZS, Hyalgan, Rumalon, Artrhryl [siarczan glukozaminy], dostawowo Pentoxyphyllin co 2. dzień [Rąpała]

leczenie operacyjne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego [podział zabiegów]:

  1. profilaktyczne - osteotomia derotacyjna, dewalgizacyjna, plastyka Pembertona, Pallaziego - Stucka z wprowadzeniem m. pośladkowego średniego, Manikowskiego z użyciem przeszczepów uszypułowanych na m. pośladkowym średnim lub naczyniu,

  2. paliatywne [stosowane również dla odroczenia w młodym wieku i db chrząstce na RTG osiowym]- przecięcie gałązki czuciowej n. zasłonowego Taverniera, plastyka stropu Salmona, osteotomie międzykrętarzowe Pauvelsa i McMurraya, osteotomia miednicy Chiariego, Pembertona [WKO];

  3. plastyczne - np. cheilotomia [db w kolanie, rzadko w biodrze]

  4. alloplastyki

  5. operacje definitywne i usztywnienia - usztywnienie Müllera & Schneidera [WKO]

  1. czasowo Vossa [- Brandesa ?] - przecięcie przywodzicieli i m. pośladkowych na poziomie krętarza

  2. Weissa - również iliopsoas

  3. Cassucio'ego - również rotatory i iliopsoas

  4. trwale Girdlestone'a - wycięcie głowy i szyi

Osteotomie bioder w profilaktyce zmian zwyrodnieniowych

- trójkąt Müllera : najbardziej obciążana część głowy; wyznaczanie - linia zamykająca panewkę [panewkowa ?] i linia prostopadła do niej przechodząca przez środek głowy ograniczają górny kwadrant czyli trójkąt Müllera

I. Operacyjna korekcja składowych dysplazji:

A. osteotomie korygujące kąt trzonowo - szyjkowy i rotację

1. poprzeczna

2. skośna

3. półkolista międzykrętarzowa

4. osteotenoklazja Weisfloga

B. korygujące stromość dachu panewki- osteotomie nadpanewkowe:

1. Saltera

2. Pembertona

3. Degi

4. Steela

5. Sutherlanda

6. Tachdjiana

7. Chiari

8. de Cane

C. plastyka dachu by uzupełniać pogrążenie głowy jeżeli brak oparcia

1. Salmona

2. Chiari

3. Lance'a

4. Spitzy'ego

II. w przebiegu choroby Perthesa - by poprawić zanurzenie głowy w panewce

1. Saltera

III. w epifizjolizie

1. osteotomie 3-D detorsyjne, dewalgizujące

2. międzykrętarzowa Imhäusera

IV. osteotomie w coxa vara

1. walgizujące

2. czopowa

3. czołowa z plastyką Grucy

V. w zmianach pourazowych korygujące wadliwe ustawienia

VI. w przebiegu koksartrozy I° i II° jako forma poprawy zborności stawu, powiększenia powierzchni obciążanej, zmniejszania bólu i pobudzania odbudowy

1. Mc Murraya [odmiany: skośna z przesunięciem, walgizująca i waryzująca]

młodzi, o db regeneracji, db zakres ruchów, bez przykurczów, szeroka szpara stawowa

2. Pauvels I waryzująca

przy objawie Duchenne'a, odwodzeniu, bólu przy przywodzeniu, zwyrodnieniach w cz. zewnętrznej stawu

w typie B koksartrozy

3. Pauvels II walgizująca

przy objawie Trendelenburga, przywodzeniu, bólu w odwodzeniu, zwyrodnieniu w cz. przyśrodkowej stawu

w typie D koksartrozy

VII. Osteotomie w koksartrozie dysplastycznej [wg Tylmana] :

A. u dorastających :

1. półkolista osteotomia typu Albee - Gruca wycięcie klinowate szczytem do tyłu i przyśrodkowo zespolenie popręgiem Webera

2. wydłużenie dachu metodą „skórek pomarańczy” Lance'a

B. u dorosłych :

1. pokrycie głowy plastyką Salmona

2. osteotomia waryzująca np. jw.

1

5



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ostre stany kardiologiczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego(1), różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Ps
25.Złamie dna miednicy, różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Psychologia(1234) ---------------------------
23.Ćwicz po endo, różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Psychologia(1234) ---------------------------------
Badania biochemiczne krwi, różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Psychologia(1234) ------------------------
Nadcisnienie tętnicze, różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Psychologia(1234) ----------------------------
22.Coxprotezy, różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Psychologia(1234) ------------------------------------
Ostre stany kardiologiczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego(1), różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Ps
20.Cox arthrosis, Dok46/8081
Dziecko zdrowe - dr Osuch, AM, rozne, med rodzinna, Medycyna Rodzinna

więcej podobnych podstron