Kardiologpl
polski portal specjalistów kardiologii
Ostre stany kardiologiczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego
Opublikowane: 2008-02-29 w kardioiog.pl■luii.13 kluczowe: Dziedzina kardiologia
Ostre rozwarstwienie aorty, ostra lewokomorowa niewydolność serca i ostry lub zagrażający zawał mięśnia serca to stany bezpośrednio związane z nadciśnieniem tętniczym, wymagające natychmiastowego leczenia. Ostre rozwarstwienie aorty jest zróżnicowaną jednostką chorobową. Śmiertelność wczesna w rozwarstwieniu typu A (rozwarstwienie obejmuje aortę wstępującą) jest o wiele wyższa niż w rozwarstwieniu typu B (rozwarstwienie aorty zstępującej). Ostra niewydolność serca jest - obok m.in. rozwarstwienia aorty - ostrym stanem, będącym powikłaniem nadciśnienia tętniczego. Z danych epidemiologicznych wynika, że obrzęk płuc wtórny do nadciśnienia tętniczego występuje częściej u starszych ludzi (szczególnie u kobiet powyżej 65. roku życia) z długoletnim wywiadem nadciśnienia, przerostem lewej komory i źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Ostra niewydolność serca spowodowana przełomem nadcisnieniowym obejmuje prawie wyłącznie objawy zastoju płucnego o różnym stopniu nasilenia, włączając ostry obrzęk płuc zajmujący całe oba pola płucne. Czynność skurczowa u tych chorych, nawet z obrzękiem płuc, jest zwykle prawidłowa, a u ponad połowy pacjentów frakcja wyrzutowa lewej komory przekracza 45%. Natomiast często są stwierdzane zaburzenia rozkurczu związane z upośledzeniem podatności lewej komory. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (OZW). Pacjenci z objawami wskazującymi na OZW powinni być niezwłocznie skierowani do izby przyjęć szpitala. Pacjenci z wysokim ryzykiem i bez przeciwwskazań- beta-blokery w postaci dożylnej z kontynuacją tego leczenia drogą doustną. Pacjenci średniego i niskiego ryzyka - beta-blokery od początku drogą doustną, tak by czynność serca wynosiła 50 -60/min. W farmakologicznym leczeniu tych chorych mają zastosowanie takie leki hipotensyjne, jak b-blokery, antagoniści kanałów wapniowych, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz - gdy istnieją wskazania - leki moczopędne.
1. Ostre rozwarstwienie aorty
Najczęściej miejsce pęknięcia błony wewnętrznej znajduje się w części wstępującej aorty.
Podział wy Stanford:
Typ A - rozwarstwienie obejmuje aortę wstępującą bez względu na miejsce pęknięcia i może obejmować
również łuk aorty
Typ B - rozwarstwienie obejmuje tylko aortę zstępującą i może wstecznie rozwarstwić również łuk aorty.
Za rozwarstwienie ostre przyjęto pierwsze 2 tygodnie od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych.
Czynniki ryzyka:
nadciśnienie tętnicze (75%, częstsze w typie B)
miażdżyca
choroby tkanki łącznej (ch. Marfana, ch. Ehlersa-Danlosa)
zespół Turnera
dwupłatkowa zastawka aortalna
koarktacja aorty
choroba Takayasu
ciąża
wstrząs
przedawkowanie kokainy
zabiegi cewnikowania serca
Obraz kliniczny:
- rozdzierający ból w klatce piersiowej (ból w okolicy zamostkowej i promieniuje do szyi wskazuje na
rozwarstwienie aorty typu A; lokalizacja międzyłopatkowa przemawia za typem B)
nagły początek bólu
ból promieniujący do karku lub żuchwy
objawy naczyniowo - mózgowe
omdlenie
porażenie kończyn
zespół Homera
duszność
dysfagia
nadciśnienie
niedociśnienie związane z tamponadą serca, hipowolemią
tętno nad tętnicami obwodowymi osłabione lub nieobecne, najczęściej niesymetryczne (zaburzenie to stwierdza się nawet u 40% pacjentów i jest podstawą rozpoznania wstępnego)
szmer rozkurczowy w rzucie zastawki aortalnej.
Najczęściej stosowanymi metodami diagnostycznymi są:
echokardiografia przezklatkowa (TTE)
tomografia komputerowa (TK) głównie spiralna
rezonans magnetyczny (MRI)
Leczenie:
- rozwarstwienie aorty wymaga natychmiastowego leczenia:
leczenie chirurgiczne, z wszczepieniem protezy naczyniowej (graftu) jest preferowane w typie A rozwarstwienia
leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie beta-blokerów i nitroprusydku sodu mających na celu zmniejszenie siły przepływu krwi przez aortę poprzez zmniejszenie częstości serca i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, dzięki czemu rozwarstwienie aorty nie pogłębia się;
- większość pacjentów z typem B rozwarstwienia może być leczonych jedynie farmakologicznie
2. Ostra lewokomorowa niewydolność serca
Objawy obrzęku płuc:
znaczne skrócenie oddechu i trudności w oddychaniu
uczucie duszności
świszczący, ciężki oddech
niepokój, poczucie lęku
kaszel, z pienistą plwociną
wzmożona potliwość
bladość skóry
Badanie fizykalne:
tachypnoe, tachykardia
nadciśnienie
hipotensja wskazuje na poważną dysfunkcję skurczową lewej komory i możliwość wystąpienia wstrząsu kardiogennego
osłuchowo nad polami płucnymi rzężenia, trzeszczenia początkowo tylko u podstawy płuc
osłuchowo nad sercem stwierdzany ton III, akcentacja składowej płucnej tonu II
bladość skóry spowodowana obwodową wazokonstrykcją i centralizacją krążenia
zmiany psychiczne spowodowane hipoksją i hiperkapnią
Diagnostyka:
RTG klatki piersiowej: powiększenie sylwetki serca, odwrócenie przepływu krwi, linie Kerleya, wysięk opłucnej
pulsoksymetria oceniając hipoksję szacuje ciężkość obrzęku płuc, a także jest pomocna w monitorowaniu odpowiedzi pacjenta na tlenoterapię
gazometria krwi tętniczej umożliwia ocenę utlenowania krwi (p02), wydolności oddechowej (pC02), równowagi kwasowo-zasadowej (pH) i niedoboru zasad;
oznaczanie peptydów natriuretycznych
NT-proBNP, BNP (w wypadku obrzęku płuc o gwałtownym przebiegu stężenia peptydów natriuretycznych mogą być początkowo prawidłowe; niemniej jednak BNP ma duże znaczenie w wykluczaniu niewydolności serca)
- PCWP (ciśnienie zaklinowania) mierzone przy pomocy cewnika Swana-Ganza pozwala na odróżnienie kardiogennego obrzęku płuc od obrzęku płuc nie związanego z przyczynami sercowymi; PCWP przekraczające 18 mmHg u pacjentów bez przewlekle podwyższonego ciśnienia lewego przedsionka wskazuje na kardiogenny obrzęk płuc
- badanie echokardiograficzne
Leczenie należy rozpocząć niezwłocznie w następującej kolejności: tlenoterapia, CPAP lub nieinwazyjna
wentylacja, a jeśli to konieczne
-wentylacja mechaniczna oraz podawanie dożylnie leków przeciwnadciśnieniowych.
Celem terapii jest natychmiastowa (w ciągu kilku minut) redukcja skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 30 mmHg, a następnie stopniowe obniżanie ciśnienia do wyjściowego poziomu, zwykle w ciągu kilku godzin. Wstępne szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego można osiągnąć za pomocą:
a) diuretyk pętlowy dożylnie, zwłaszcza u pacjentów z retencją płynów, z wywiadem przewlekłej niewydolności serca
nitrogliceryna lub nitroprusydek sodu dożylnie w celu zmniejszenia żylnego obciążenia wstępnego i tętniczego obciążenia następczego oraz zwiększenia przepływu wieńcowego;
antagoniści kanału wapniowego (np. nikardypina) z uwagi na dysfunkcję rozkurczową i zwiększone obciążenie następcze u tych pacjentów.
U pacjentów z obrzękiem płuc nie należy stosować beta-blokerów, z wyjątkiem labetalolu dożylnie w przełomie nadciśnieniowym na tle guza chromochłonnego.
3. Ostry zespól wieńcowy w przebiegu nadciśnienia tętniczego
Jeśli OZW przybierze postać zawału serca z uniesieniem odcinka ST, to poza postępowaniem rekanalizacyjnym, farmakologicznym lub inwazyjnym, istnieją wskazania do podawania leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia:
- b-blokery podawane dożylnie w ostrej fazie zmniejszają obszar zawału, częstość występowania zaburzeń rytmu, nagłego zgonu i całkowitą śmiertelność [1].
- inhibitory konwertazy, poprzez redukcję obciążenia następczego i wstępnego zmniejszają częstość występowania powiększenia lewej komory i zastoinowej niewydolności serca [1]
- długo działające blokery kanałów wapniowych mogą być pomocne w kontrolowaniu nawracających epizodów niedokrwienia, nadciśnienia lub zaburzeń rytmu u chorych bez niewydolności krążenia i bloku AV.
Autor: Lekarz Elżbieta Kalicińska Opublikowany: 2008-02-29