Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży, AM, rozne, pediatria

Nadciśnienie tętnicze (NT) obserwuje się u 1-3% dzieci i młodzieży w wieku do 18. roku życia, z przewagą przypadków nadciśnienia wtórnego. Podstawą rozpoznania NT jest stwierdzenie przekroczenia wartości średniej ≥ 95. pc dla płci, wieku i wzrostu w 3 niezależnych pomiarach, stosując adekwatnej wielkości mankiet pomiarowy. Obecnie, stosując te kryteria, możemy u dzieci na podstawie właściwie przeprowadzonego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (CTK) rozpoznać kilka stadiów zaawansowania NT, to jest: 1) Stan przednadciśnieniowy („wysokie prawidłowe”) w sytuacji, w której skurczowe i/lub rozkurczowe waha się pomiędzy 90 a 95 pc (lub gdy CTK > 120/80 mmHg); 2) Nadciśnienie tętnicze w sytuacji, gdy średnie CTK skurczowe i/lub rozkurczowe jest równe lub większe od 95 pc dla płci, wieku i wzrostu; 3) Nadciśnienie „białego fartucha”, kiedy wartości CTK w pomiarach wykonywanych przez personel medyczny przekraczają 95 pc ale mieszczą się w granicach normy w pomiarach w warunkach domowych; 4) NT 10, gdy wartości CTK są większe lub równe 95 pc do 99 pc + 5 mm Hg; 5) NT II0, gdy wartości CTK > 99 pc + 5 mm Hg dla płci, wieku i wzrostu. Współczesne wytyczne mówią również o nadciśnieniowym stanie pilnym, tj. zagrażającej niewydolności narządowej w przebiegu NT, wymagającej natychmiastowej interwencji, czemu zwykle towarzyszą niecharakterystyczne objawy (bóle głowy, wymioty) i nadciśnieniowym stanie nagłym, w którym w przebiegu NT już doszło lub dokonują się uszkodzenia narządowe, najczęściej z niewydolnością narządową lub objawami encefalopatii. U dzieci musimy liczyć się również z możliwością wystąpienia tzw. maskowanego NT, które rozpoznaje się na podstawie nieprawidłowych wyników CTK zarejestrowanych w ABPM i prawidłowych - w pomiarach tradycyjnych. Wskazania do pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci poniżej 3 r.ż. obejmują wcześniactwo, niską masę urodzeniową, leczenie w oddziale IT noworodka i wystąpienie powikłań okresu noworodkowego, wrodzone wady serca, przewlekłą chorobę nerek (PChN) i obciążenie w wywiadzie chorobą nerek w rodzinie, transplantację narządów lub szpiku, chorobę nowotworową lub objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Diagnostyka NT u dzieci wykorzystuje dane z wywiadu, wyniki badania fizykalnego: BMI, tętno na tętnicach udowych, dokładne badanie palpacyjne brzucha, tarczycy, klasyczne pomiary CTK na czterech kończynach oraz ABPM. Badania biochemiczne muszą m.in. uwzględniać stężenie hormonów tarczycy, aldosteronu, aktywności reninowej osocza, profil steroidowy moczu, wydalanie katecholamin i ich metabolitów w moczu, a diagnostyka obrazowa rozpoczyna się od badań ultrasonograficznych, a może kończyć TK nadnerczy, diagnostyką izotopową wykluczającą guz chromochłonny lub guz nadnerczy, angiotomografią spiralną oraz rezonansem magnetycznym tętnic nerkowych. U dzieci z NT I0 i II0 należy wykluczyć współistnienie patologii narządowej. Nadrzędnym celem leczenia NT jest obniżenie CTK do wartości < 95 pc - a przy współistnieniu powikłań narządowych i czynników ryzyka - do < 90 pc. Opublikowane w 2009 r. zalecenia European Society for Hypertension zwracają uwagę na znaczenie leczenia niefarmakologicznego u dzieci i młodzieży z wysokim prawidłowym i z NT I0 (redukcja masy do BMI < 85 pc, zmniejszenie spożycia sodu, zwiększenie aktywności fizycznej) oraz na zmianę wzorców zachowania dopasowaną indywidualnie do zwyczajów panujących w rodzinie. Nefrologia dziecięca zajmuje szczególną pozycję w diagnostyce i leczeniu NT u dzieci z racji tego, iż większość przypadków wtórnego NT w wieku rozwojowym jest związana z chorobami/wadami nerek, a endokrynologia dziecięca - iż NT towarzyszy coraz częściej stwierdzanej u dzieci otyłości.

Endokrynologiczne przyczyny nadciśnienia
1Katarzyna Ziora 1Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu ŚUM w Katowicach

Nadciśnienie tętnicze pochodzenia hormonalnego stanowi zaledwie niewielki odsetek wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego, a jego właściwe i wczesne rozpoznanie może mieć duże znaczenie praktyczne i wywrzeć decydujący wpływ na dalsze losy chorego.
Hormony pełnią wiele funkcji w zakresie regulacji ciśnienia tętniczego, zarówno na drodze lokalnej (czynniki wewnątrzwydzielnicze śródbłonka: EDRF - tlenek azotu, EDHF, EDCF, ET - endotelina, prostacykliny), jak i ogólnej (katecholaminy, układ RAA: renina-angiotensyna-aldosteron, wazopresyna, ANP - przedsionkowy peptyd natriuretyczny). Uczestniczą w regulacji pojemności minutowej serca, oporu naczyniowego oraz regulacji gospodarki wodnej i mineralnej organizmu, determinującej objętość płynów ustrojowych. Niekorzystny wpływ na powstanie nadciśnienia tętniczego odgrywają także niektóre hormony wydzielane w nadmiarze, takie jak: insulina, kortyzol, hormon wzrostu, parathormon i hormony tarczycy.
Celem prezentacji jest przedstawienie mechanizmów hormonalnych prowadzących do nadciśnienia tętniczego oraz przypomnienie metod diagnostycznych i sposobów terapii schorzeń endokrynologicznych, będących pierwotną przyczyną nadciśnienia tętniczego na kanwie dwóch przypadków klinicznych (chory z pheochromocytoma i z pierwotnym hiperaldosteronizmem - chorobą Cohna).