Nadciśnienie tętnicze

u dzieci i młodzieży

Klinika Chorób Dzieci I

Katedry Pediatrii UM w Łodzi

Pomiar ciśnienia tętniczego

metodą Korotkowa

Scipione Riva-Rocci (1863-1937)
- włoski pediatra, wynalazca sfigmomanometru

Rosyjski lekarz, udoskonalił w 1905 roku metodę

pomiaru ciśnienia proponowanego przez

Scipione

Riva-Rocci

, zastępując badanie tętna na kończynie

osłuchiwaniem szmerów w tętnicy – podczas

pojawiania się i zanikania szumu przepływającej

krwi.

Nikołaj Siergiejewicz Korotkow (1874–1920)

pozycja ciała

• dowolna, ale bez napinania mięśni

obręczy barkowej i rąk

instalacja

urządzenia

• pomiar na obu kończynach górnych
• wielkość rękawa 2/3 długości

ramienia

pomiar ciśnienia

• szybkie napełnienie powietrzem rękawa z

oceną tętna do jego zaniku (+ 20mmHg)

• po przyłożeniu stetoskopu w zgięciu łokciowym

powolne wypuszczanie powietrza i wysłuchanie
pojawienia się fali tętna a następnie jej zaniku

Automatyczne monitorowanie ciśnienia

tętniczego

(ABPM- ambulatory blood pressure

monitoring

)

•

podejrzenie nadciśnienia „białego fartucha”

•

występowanie zmian narządowych w nadciśnieniu
granicznym

•

nadciśnienie napadowe

•

nadciśnienie oporne na leczenie

•

hipotonia ortostatyczna w przebiegu leczenia
nadciśnienia

•

ocena skuteczności terapii nadciśnienia

Ciśnienie tętnicze

• wartość prawidłowa gdy <90pc dla

wzrostu i płci

• 90-95 pc – stan przednadciśnieniowy
• >95 pc – nadciśnienie tętnicze

– 1º gdy > 95 pc ale ≤ 99 pc
– 2 º gdy > 99pc

ABPM

– interpretacja na

podstawie

•

wartości średnie ciśnienia z dnia i nocy

•

profil ciśnienia tętniczego

•

różnice pomiędzy wartościami w dzień i w

nocy (15-25% - dippers)

•

odsetek pomiarów przekraczających

wartość 95pc (ładunek ciśnienia tętniczego)

ABPM

– interpretacja

•

nadciśnienie gdy odsetek pomiarów

przekraczających wartość ≥ 95 pc

>20% pomiarów

•

jeżeli wartość ≥ 95 pc >40% -

czynnik ryzyka zmian narządowych

Częstość nadciśnienia u dzieci i

młodzieży



dziewczynki 0,65%



chłopcy 2,2%

Sordyl i Baszczyński 1981

Wywiad

•

nadciśnienie pierwotne i wtórne w rodzinie

•

cewnikowanie tętnic pępowinowych

•

stany niedotlenienia OUN

•

nawracające zakażenia układu moczowego

•

stany gorączowe

•

opóźnienie rozwoju fizycznego

•

zaburzenia miesiączkowania (np. Z. Turnera)

•

choroby miąższu nerek (np. HUS, glomerulopatie)

•

zaburzenia oddawania moczu (wielomocz, małomocz,
objawy dysuryczne)

•

napadowe zmiany blednięcie/zaczerwienienie skóry,
potliwość, zaburzenia łaknienia

Badanie fizykalne

• wygląd ogólny

: z. Cushinga, z. Turnera, z.Williamsa

• oglądanie

: plamy o zabarwieniu kawy z mlekiem (neurofibromatoza,

zwężenie t. nerkowej), drżenie rąk, wytrzeszcz (nadczynność
tarczycy), zaburzenia rozwoju narządów płciowych (defekty syntezy
hormonów kory nadnerczy)

• badanie palpacyjne

: duże tętniące ciemiączko (wodniaki

podtwardówkowe, wodogłowie), powiększenie tarczycy, guz w jamie
brzusznej (guz Wilmsa, zwyrodnenie torbielowate nerek, wodonercze

• osłuchiwanie

: szmer skurczowy nad aortą i pomiędzy łopatkami

(koarktacja aorty), szmer skurczowo-rozkurczowy w nadbrzuszu i
okolicy lędźwiowej (zwężenie tętnicy nerkowej)

• badanie tętna

: zwolnione – możliwość wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego, przyśpieszone – nadczynność tarczycy, guz
chromochłonny, słabo wypełnione – koarktacja aorty

• badanie neurologiczne

: objawy Chwostka i Trousseau

(hiperaldosteronizm)

Nadciśnienie tętnicze

nerkowe

•

mechanizm reninowy (nadmierne

uwalnianie do krążenia angiotensyny II)

•

zwiększona synteza endoteliny

•

zmniejszone wytwarzanie substancji

wazodilatacyjnych (medullipina,

prostaglandyny, kininy)

•

zwiększona aktywność układu

współczulnego

Nadciśnienie tętnicze nerkowe

najczęstsza przyczyna nadciśnienia

tętniczego

u dzieci (67-86% chorych)

•

przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

( w tym nefropatia odpływowa,

przeszkodowa i pozapalna) – 60%

•

postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek –

10%

•

torbielowatość nerek: postać autosomalnie

recesywna – 14,5%, postać autosomalnie

dominująca - 2,5%

•

hipo- i dysplazja nerek – 7%

•

przebycie HUS – 6%

•

zakrzepica tętnicy pępowinowej

•

dysplazja włóknisto-mięśniowa

a) błony wewnętrznej: Z. Wiliamsa,

różyczka wrodzona

b) warstwy środkowej (sznur

paciorków, tętniaki)

c) przydanki

•

neurofibromatoza typu I (choroba von

Recklinghausena) – często

towarzyszą zmiany w innych

naczyniach (np aorcie)

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-

nerkowe

druga pod względem częstości przyczyna

nadciśnienia tętniczego u dzieci (6-11%

chorych)

•

zapalenie naczyń (vasculitis)
a) guzkowe zapalenie tętnic
b) choroba Takayashu
c) choroba Kawasaki

•

guzy
a) guz Wilmsa (nephroblastoma)
b) guz chromochłonny (pheochromocytoma)
c) chłoniak

•

miażdżyca w rodzinnej hipercholesterolemii

•

zmiany jatrogenne i pourazowe

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-

nerkowe



mechanizm reninowy
nadmierne uwalnianie do krążenia
angiotensyny II

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-

nerkowe

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-

nerkowe

objawy kliniczne

•

szmer skurczowy lub skurczowo-

rozkurczowy w nadbrzuszu lub okolicy

lędźwiowej

•

nadciśnienie oporne na leczenie o dużej

dynamice wzrostu

•

u niemowląt cechy niewydolności

lewokomorowej i zaburzenia OUN (drgawki,

śpiączka)

•

u dzieci starszych niedobór wzrostu, masy

ciała, brak łaknienia, wymioty

•

wielomocz, hipokaliemia, alakaloza

metaboliczna

Nadciśnienie tętnicze naczyniowo-

nerkowe

diagnostyka

•

USG – badanie dopplerowskie (czułość
92%, specyficzność 73-98%)

•

renoscyntygrafia z podaniem
kaptoprilu (czułość 98%, specyficzność
91-97%)

•

angiotomografia komputerowa

•

cyfrowa angiografia subtrakcyjna

•

nadczynność i niedoczynność tarczycy

•

guz chromochłonny

•

zespół i choroba Cushinga

•

nadczynność przytarczyc

•

pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna)

•

hiperaldosteronizm wrażliwy na
glikokortykosteroidy

•

wrodzone zaburzenia steroidogenezy
nadnerczy

•

rzekomy nadmiar mineralokortykosteroidów

Nadciśnienie tętnicze pochodzenia

hormonalnego

częstość 2-4 % chorych

nadczynność i niedoczynność

tarczycy

•

nadczynność – zwiększenie wyrzutowej
objętości serca z równoczesnym
zmniejszeniem oporu naczyniowego – wzrost
ciśnienia skurczowego i obniżenie
rozkurczowego

•

niedoczynność – obniżenie objętości
wyrzutowej serca aktywacja układu
współczulnego  wzrost oporu obwodowego
– wzrost ciśnienia głównie rozkurczowego

guz chromochłonny

•

0,8-2% dzieci z nadciśnieniem

tętniczym

•

przyczyna – nadmierne wydzielanie

katecholamin

guz chromochłonny

objawy kliniczne

•

nadciśnienie oporne na leczenie z

retinopatią

•

u dzieci starszych niedobór masy

ciała, brak łaknienia, wymioty,

potliwość, bóle głowy

•

wielomocz, wzmożone pragnienie,

gorączka, zawroty głowy, uczucie

„uderzeń gorąca”, częstoskurcz

guz chromochłonny

diagnostyka

•

ocena wydalania katecholamin z

moczem

•

USG nadnerczy

•

tomografia komputerowa

•

rezonans magnetyczny

guz chromochłonny

leczenie

•

leczenie operacyjne po leczeniu
farmakologicznym

•

początkowo 2-3 tygodnie alfa-blokery
(np. Prazosyna następnie dołącza się
beta-bloker (np. propranolol)

•

w przełomie nadciśnieniowym
fentolamina

zespół i choroba

Cushinga

wzrost ciśnienia głównie skurczowego



•

wzrost aktywności reninowej
spowodowany stymulacją syntezy
angiotensynogenu w wątrobie

•

aktywacja układu współczulnego

•

zahamowanie syntezy prostaglandyn

•

zwiększenie oporu obwodowego

zespół i choroba Cushinga

najważniejsze

objawy kliniczne

•

charakterystyczny wygląd

•

zahamowanie wzrastania i

przyśpieszenie wieku kostnego

•

osteopenia i osteoporoza

•

zanik mięsni i osłabienie ich siły

•

cechy androgenizacji

•

zaburzenia miesiączkowania

zespół i choroba Cushinga

diagnostyka

•

hipokaliemia z alkalozą

•

leukocytoza z limfocytozą i eozynofilią

•

poliglobulia

•

zmniejszenie tolerancji glukozy

•

wzrost stężenia cholesterolu

•

zwiększone wydalanie z moczem 17-OHCS

(wzrost 17-KS sugeruje raka) oraz kortyzolu

•

wzrost stężenia kortyzolu w osoczu lub

prawidłowe wartości bez typowego rytmu

dobowego

nadczynność przytarczyc

•

hiperkalcemia powodująca
zwięskszenie odpowiedzi na
katecholaminy i zwiększenie oporu
obwodowego

•

naczynioskurczowe działanie PHF
(parathyroid hypertensive factor)
oraz witaminy D

•

przerost lewej komory serca

nadczynność przytarczyc

diagnostyka

•

hiperkalcemia

•

osteoporoza

•

wzrost stężenia PTH we krwi oraz
cAMP w moczu

pierwotny

hiperaldosteronizm (zespół

Conna)



wzrost ciśnienia spowodowany
nadmiarem aldosteronu

pierwotny hiperaldosteronizm

(zespół Conna)

diagnostyka

•

hipokaliemia z hyperkaliurią

•

hypomagnezemia

•

zmniejszenie tolerancji glukozy

•

wzmożone pragnienie

•

wielomocz (zwłaszcza w nocy)

•

osłabienie siły mięśniowej aż do
porażeń wiotkich, kurcze mięśni i
parestezje

pierwotny

hiperaldosteronizm

(zespół Conna)

leczenie

•

leczenie operacyjne

•

spironolakton

•

triamteren, amilorid

•

blokery konwertazy ACE

•

antagoniści wapnia

Nadciśnienie tętnicze

wtórne

•

koarktacja aorty

•

zespół Turnera

•

zespół obturacyjny bezdechu sennego

•

zapalenie wielonerwowe i zapalenie
rogów przednich rdzenia

•

nadciśnienie polekowe
(glikokortykosteroidy, narkotyki, środki
energizujące

Nadciśnienie tętnicze

wtórne

koarktacja aorty

• postać niemowlęca

– objawy kliniczne

sugerujące rozpoznanie, często
element wielowadzia

• postać dziecięca

– na ogół

bezobjawowa, czasem gorsza
tolerancja wysiłku, nawrotowe infekcje
górnych dróg oddechowych i
nadreaktywność oskrzeli

Nadciśnienie tętnicze

wtórne

zespół Turnera



najczęściej spowodowane wadami naczyń
nerkowych, zaburzeń rozwojowych układu
moczowego – element wielowadzia

Nadciśnienie tętnicze wtórne

zespół obturacyjny bezdechu

sennego



powtarzające się epizody hipoksemii

wyzwalające pobudzenie układu

współczulnego i wtórnie układu RAA

Przyczyny nadciśnienia

tętniczego

noworodki

•

naczyniowo-nerkowe

– zwężenie lub zakrzep tętnicy

nerkowej, zakrzepica żył nerkowych

•

nerkowe

– torbielowatość, hipoplazja i dysplazja, wady

utrudniające odpływ moczu, niewydolność nerek, guzy

(nephroblastoma, mesoblastic nephroma)

•

sercowo-naczyniowe

– koarktacja i hipoplazja aorty

•

płucne

– dysplazja oskrzelowo-płucna, odma opłucnowa

•

polekowe

– glikokortykosteroidy, ACTH,

mineralkortykosteroidy, narkotyki przyjmowane przez

matkę (heroina, kokaina, metadon)

•

hormonalne i metaboliczne

– wrodzony przerost

nadnerczy, hiperkalcemia, tyreotoksykoza u matki,

zaburzenia cyklu mocznicowego

Przyczyny nadciśnienia

tętniczego

do 2 roku życia

• sercowo-naczyniowe

– koarktacja aorty

• nerkowe

– torbielowatość nerek, hipoplazja i

dysplazja, wady utrudniające odpływ moczu

• naczyniowo-nerkowe

– zwężenie tętnicy nerkowej

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• guzy

(nephroblastoma)

• hormonalne i metaboliczne

–hiperkalcemia

Przyczyny nadciśnienia

tętniczego

3-6 rok życia

• nerkowe

– hipoplazja i dysplazja nerek

• naczyniowo-nerkowe

– zwężenie tętnicy nerkowej

• przyczyny hormonalne

Przyczyny nadciśnienia

tętniczego

7-14 rok życia

• nerkowe

– nefropatia odpływowa, glomerulopatie, blizny

pozapalne

• sercowo-naczyniowe

– koarktacja aorty

• naczyniowo-nerkowe

– zwężenie tętnicy nerkowej

• przyczyny hormonalne

Przyczyny nadciśnienia

tętniczego

15-18 rok życia

• samoistne

• nerkowe

– nefropatia odpływowa i zaporowa,

glomerulopatie, blizny pozapalne

• przyczyny hormonalne

• naczyniowo-nerkowe

Leczenie niefarmakologiczne

- modyfikacja stylu życia

• Redukcja nadwagi

- nadwaga odpowiada za 45%

przypadków nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży.

• Modyfikacja diety

- zmniejszenie zawartości tłuszczów

zwierzęcych i ograniczenie zawartości soli w diecie.

Wzbogacenie diety w potas, magnez oraz zmodyfikowany

dodatek wapnia.

• Zwiększenie aktywności fizycznej

- regularne

ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu. Nie są

wskazane ćwiczenia izometryczne (podnoszenie

ciężarów, ćwiczenia kulturystyczne i na siłowni).

• Odstawienie

, o ile jest to możliwe,

leków

pogarszających przebieg nadciśnienia (steroidy,

niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne środki

antykoncepcyjne, sympatykomimetyki).

• Eliminacja stresu psychicznego

, wykluczenie palenia

papierosów i picia alkoholu.

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

inhibitory konwertazy angiotensyny-

wskazania

(hamują powstawanie angiotensyny II)



leczenie nefroprotekcyjne w chorobach
miąższu nerek, niewydolności krążenia,
przerostu lewej komory, cukrzycy



przeciwskazane w zwężeniu tętnic
nerkowych, koarktacji aorty,
odwodnieniu, u noworodków

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

inhibitory konwertazy angiotensyny

• Kaptopril

– noworodki 0.03-0.15,

niemowlęta 0.02-0.5, starsze 0.75-
1.5mg/kg/dobę w 2-3 dawkach

• Enarapril

– 0.1-0.5mg/kg/dobę w 1-2

dawkach

• Ramipril

(Tritace) – 1.5mg/m

2

/dobę w 1

dawce

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

blokery kanałów wapniowych

• Amlodypina

– niemowlęta 0.2-0.6

mg/kg/dobę, max. 20mg/dobę w 2

dawkach

• Felodypina

(Plendil) – max. 0.6

mg/kg/dobę, max. 20mg/dobę w 1-2

dawkach

• Nifedypina

max 3 mg/kg/dobę w 3-4

dawkach

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

blokery receptorów β-

adrenergicznych - wskazania



krążenie hiperkinetyczne z tachykardią
(nadczynność tarczycy)



nadciśnienie wysokoreninowe
(naczyniowo-nerkowe, pryśpieszona
faza nadciśnienia niezależnie od
przyczyny)

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

blokery receptorów β-adrenergicznych

• Propranolol

– niemowlęta 0.05-0.15

mg/kg/dobę, dzieci 0.5-2 mg/dobę w 2-3
dawkach

• Atenolol

1-2mg/kg/dobę w 1dawce

• Metoprolol

1-4 mg/kg/dobę w 2 dawkach

• Acebutolol

1-5 mg/kg/dobę w 1-2 dawkach

• Labetalol

1-8 mg/kg/dobę w 2 dawkach

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

blokery receptorów α-

adrenergicznych - wskazania



zaburzenia gospodarki lipidowej

(dislipidemie) : obniżenie stężenia

trójglicerydów, frakcji LDL i VLDL

cholesterolu



cukrzyca: korzystny wpływ na

insulinowrażliwość



w guzie chromochłonnym

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

blokery receptorów α-

adrenergicznych

• Prazosyna

–0.01-0.4 mg/kg/dobę, w

2-3 dawkach

• Fenoksybenzamina

start-

2.5mg/dobę, następnie co 4 dni do
max 20-25mg/dobę w 2 dawkach

• Fentolamina

ze wskazań nagłych

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

leki moczopędne - wskazania



hiperwolemia

(ostra i przewlekła niewydolność

nerek)



leczenie skojarzone

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

leki moczopędne
•

Hydrochlorotiazyd

– 0.25-1 mg/kg/dobę, max.

50mg/dobę w 2 dawkach

•

Furosemid

- 0.5-4 mg/kg/dobę, max.

160mg/dobę

•

Spironolakton

– 1-4 mg/kg/dobę, w 2-3

dawkach

•

Triamteren

– 1-3 mg/kg/dobę, w 2-4 dawkach

•

Amilorid

– 0.1-0.3 mg/kg/dobę, w 2-3 dawkach

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego

leczenie skojarzone


Inhibitor ACE + bloker kanału

wapniowego



Inhibitor ACE + β-bloker



β-bloker + bloker kanału wapniowego



β-bloker + α-bloker

w terapii 3-lekowej dołączyć lek

moczopędny

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego ze

wskazań pilnych i nagłych

•

Nifedypina podjęzykowo 0.25-

0.5mg/kg/dawkę – niemowlęta, 0.1-0.25mg

mg/kg/dawkę co 4-6 godzin

•

Furosemid

•

Nitroprusydek sodu

•

Diazoksyd

•

Dihydralazyna

•

Nikardypina

•

Labetalol

•

Fentolamina (tylko w guzie

chromochłonnnym)

• Encefalopatia

- Nitroprusydek sodu,

Labetalol, Nikardypina

• Ostra niewydolność lewokomorowa

-

Nitroprusydek sodu, blokery ACE +
furosemid

• Obrzęk płuc

- Nitroprusydek sodu,

Nifedypina, blokery ACE + furosemid

• Niewydolność nerek

– Nikardypina,

Nifedypina, Labetalol

• Nadmiar katecholamin

– Fentolamina

Terapia farmakologiczna

nadciśnienia tętniczego ze

wskazań pilnych i nagłych

Przydatne strony www

•

http://www.dialped.pl/archiwum/tekst
y/nadcisnienie/nadc1.html