M A Ł G O R Z ATA G Ó R E C K A

M A R T Y N A K O S E C K A

D O R O TA Ś W I E R Z K O

M A Ł G O R Z ATA Ś W I TA Ł A

A N N A Z Y G M A Ń S K A

P I E L Ę G N I A R S T W O R O K 2 G R U PA 3

Nadciśnienie tętnicze u dzieci-

rozpoznanie, przyczyny, objawy i

leczenie

Definicje nadciśnienia tętniczego u dzieci

Warunki wykonywania pomiaru



1. Pomiaru należy dokonać, gdy dziecko jest spokojne, najlepiej
po wypoczynku.



2. Dziecko (jeżeli jest to możliwe) powinno przyjąć pozycję
siedzącą z odwiedzionym ramieniem ułożonym na poziomie
serca.



3. Należy starannie dobrać szerokość i długość mankietu.
Mankiet (a właściwie jego gumowa wewnętrzna część) powinien
obejmować cały obwód ramienia (80-100%), a jego szerokość -
75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do
wyrostka łokciowego. Mankiet nie może uciskać dolnej krawędzi
dołu pachowego, a nad dołem łokciowym musi pozostać miejsce
na umieszczenie słuchawki bez stosowania ucisku . Przy
pomiarze na kończynach dolnych mankiet powinien obejmować ť
długości uda (między stawem biodrowym a kolanowym).

Warunki wykonywania pomiaru c.d.



Uwaga: Jeśli do pomiaru używa się zbyt

wąskiego mankietu, wyniki są zawyżone
nawet o 20-30%, co przyczynia się do
ustalenia fałszywego rozpoznania
nadciśnienia tętniczego. Zastosowanie
mankietu zbyt szerokiego daje natomiast
wyniki zaniżone w stosunku do wartości
prawidłowych, błąd jest jednak mniejszy niż
w pierwszej sytuacji.

Warunki wykonywania pomiaru c.d.

Warunki wykonywania pomiaru c.d.



Ciśnienie tętnicze należy mierzyć u dzieci >3. roku życia w trakcie każdej
wizyty u lekarza.



U młodszych dzieci CT należy mierzyć w przypadku:



porodu przedwczesnego, bardzo małej urodzeniowej masy ciała lub innych
powikłań okresu noworodkowego wymagających intensywnej opieki
medycznej;



wrodzonej wady serca;



nawracających zakażeń układu moczowego, krwinkomoczu/krwiomoczu lub
białkomoczu;



choroby nerek lub układu moczowo-płciowego;



występowania wrodzonych chorób nerek u najbliższych krewnych;



przeszczepienia narządu miąższowego lub szpiku;



nowotworu złośliwego;



stosowania leków mogących podwyższać CT;



innych chorób mogących przebiegać z nadciśnieniem (np.
nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate);



objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego



O ile w przypadku dorosłych obowiązujące normy
mieszczą się w ściśle określonym zakresie, o tyle
rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u dzieci
wymaga zastosowania tzw. siatek centylowych
(specjalnych zestawień / przeliczeń)
uwzględniających różnice w ciśnieniu u
poszczególnych grup wiekowych i płci oraz różnice
wynikające z różnego wzrostu.



Nadciśnienie tętnicze u dzieci rozpoznaje się, gdy
średnie ciśnienie z 3 niezależnych pomiarów
przekracza tzw. 95 percentyl normy dla danego
wieku.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego

c.d.



Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia
podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas kilku wizyt
czasem w odstępach kilkutygodniowych lub
kilkumiesięcznych (nie dotyczy to ciężkiego
nadciśnienia).



Jeżeli pomiar ciśnienia tętniczego wykazał wartości
odpowiadające co najmniej 90. centylowi, pomiar należy
powtórzyć podczas tej samej wizyty i obliczyć średnią
dla SCT i RCT. Jeżeli natomiast stwierdzono wartości
odpowiadające co najmniej 95. centylowi, pomiar należy
powtórzyć co najmniej podczas 2 niezależnych wizyt
(chyba że stwierdzono ciężkie nadciśnienie wymagające
natychmiastowego leczenia w szpitalu

Przyczyny



zakrzep tętnicy nerkowej,



wrodzone wady dużych naczyń tętniczych (koarktacja aorty, zwężenie tętnicy nerkowej, przetrwały przewód tętniczy),



wady wrodzone nerek,



guzy,



dysplazja oskrzelowo-płucna,



zaburzenia syntezy hormonów kory nadnerczy,



przewodnienie,



nadciśnienie śródczaszkowe,



bezdechy nocne,



zatrucia u matki (amfetamina, kokaina),



hiperkalcemia (podwyższenie poziomu wapnia we krwi),



choroby miąższu nerek,



choroby tarczycy,



guz chromochłonny,



neurofibromatoza,



nadmiar mineralokortykoidów,



nadciśnienie pierwotne.

Objawy



Nadciśnienie tętnicze u dzieci przebiega

zwykle bezobjawowo. Jedynym, mało-
charakterystycznym objawem który może
wystąpić jest ból głowy. U niemowlaków i
maluchów ewentualnymi objawami mogą być
niechęć do jedzenia, niepokój, wymioty,
encefalopatia nadciśnieniowa objawiająca się
drgawkami. czy niewydolność oddechowa.

Objawy c.d.

Najczęstszymi objawami jakie można

rozpoznać u starszego dziecka są:



Bóle głowy



Pojawiający się szum w uszach



Częste kołatanie serca i duszności



Omdlenia oraz zawroty głowy



Ogólne uczucie osłabienia i zmęczenia



Często zdarzają się zaburzenia widzenia (zamazywanie liter podczas
czytania, osłabienie wzroku)



Krwawienie z nosa



Zaburzenia snu



Dziecko może być nadpobudliwe oraz mieć wymioty i nudności

Leczenie



W leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci

stosuje się dwa zasadnicze sposoby
postępowania: niefarmakologiczne
i farmakologiczne.

U wszystkich dzieci z utrwalonym

i granicznym nadciśnieniem tętniczym należy
wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne.

Leczenie c.d.

Leczenie niefarmakologiczne - modyfikacja stylu życia



Redukcja nadwagi - nadwaga odpowiada za 45% przypadków
nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży.



Zwiększenie aktywności fizycznej - regularne ćwiczenia fizyczne
o umiarkowanym natężeniu. Nie są wskazane ćwiczenia
izometryczne (podnoszenie ciężarów, ćwiczenia kulturystyczne i na
siłowni).



Modyfikacja diety - zmniejszenie zawartości tłuszczów zwierzęcych
i ograniczenie zawartości soli w diecie. Wzbogacenie diety w potas,
magnez oraz zmodyfikowany dodatek wapnia.



Eliminacja stresu psychicznego, wykluczenie palenia papierosów
i picia alkoholu.



Odstawienie, o ile jest to możliwe, leków pogarszających przebieg
nadciśnienia (steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne
środki antykoncepcyjne, sympatykomimetyki).

Leczenie c.d.

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne powinno być wdrożone:



w przypadku nadciśnienia znamiennego, gdy modyfikacja trybu
życia nie przynosi oczekiwanego rezultatu (obniżenie ciśnienia
poniżej 95 percentyla dla wzrostu, wieku i płci),



gdy obecne są zmiany narządowe,



w każdym przypadku nadciśnienia ciężkiego.

Do najczęściej stosowanych obecnie u dzieci grup leków

hipotensyjnych należą blokery kanału wapniowego, inhibitory
konwertazy angiotensyny oraz diuretyki

Leczenie c.d.



U dzieci z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej należy
ograniczyć stosowanie nieselektywnych (3-blokerów i diuretyków. Należy również
pamiętać, że u dzieci z niewydolnością nerek zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia
tętniczego może spowodować pogorszenie czynności nerek (spadek przepływu
i upośledzenie filtracji kłębuszkowej).



Inne leki (wazodylatatory, inhibitory receptorów w OUN, minoxydyl, diazoksyd,
nitroprusydek) są stosowane w pediatrii rzadziej - przeważnie jako trzeci lek
w terapii wielotekowej. Leczenie nadciśnienia wtórnego powinno również polegać
na leczeniu choroby podstawowej i być uzupełnione leczeniem objawowym.



W nadciśnieniu samoistnym polecany jest model leczenia stopniowanego. We
wczesnym okresie choroby wystarczająca jest modyfikacja trybu życia
i monoterapia przy zastosowaniu najniższej zalecanej dawki leku. Dawkowanie
modyfikuje się aż do uzyskania pełnej normalizacji wartości ciśnienia. Przy braku
efektu hipotensyjnego lub przy pojawieniu się objawów ubocznych należy dołączyć
drugi, a następnie trzeci lek obniżający ciśnienie. Nie należy łączyć leków z tej
samej grupy terapeutycznej.



U dzieci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zagrażającym życiu istnieje
konieczność szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego przy użyciu leków
podawanych parenteralnie, takich jak nitroprusydek sodu, labetalol, nikardipina,
enalaprylat, diazoksyd i labetalol, a z leków doustnych szybko obniżająca ciśnienie
nifedipina stosowana podjęzykowo oraz kaptopryl. W przypadku guza
chromochłonnego - fentolamina i leki blokujące kanał wapniowy. Leczeniem
z wyboru u chorych z pheochromocytoma jest operacyjne usunięcie guza.

Leczenie c.d.



Do głównych metod leczenia nadciśnienia naczyniowo-
nerkowego należy przezskórna angioplastyka,
zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych (stentów)
wprowadzonych w nuejsce zwężenia naczyniowo-
nerkowego i korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy
nerkowej, a w leczeniu farmakologicznym inhibitory
konwertazy angiotensyny, blokery kanału wapniowego
i B-blokery. Ze względu na niebezpieczeństwo
wystąpienia ostrej niezapalnej niewydolności nerek nie
należy stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny
u chorych z obu-stronnym zwężeniem tętnic nerkowych
lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Leczenie c.d.



Ważna jest także współpraca z rodzicami. Wynika to z faktu, że leczenie
nadciśnienia tętniczego jest długotrwałe, a dobór odpowiednich leków i dawki
trwa niekiedy długo. Należy w sposób jasny i zrozumiały przekazać
najistotniejsze informacje dotyczące istoty choroby, konieczności długotrwałego
i systematycznego leczenia oraz, co szczególnie ważne jest dla pacjentów
młodocianych - podkreślić znaczenie niefarmakologicznych metod leczenia, ze
szczególnym uwzględnieniem diety prowadzącej do redukcji nadwagi,
zmniejszenia spożycia soli oraz roli aktywności fizycznej.



Rodzice powinni nauczyć się samodzielnie mierzyć ciśnienie u dzieci
oraz prowadzić dzienniczek, gdzie poza pomiarami ciśnienia tętniczego
przechowują karty informacyjne, badania dodatkowe, dane dotyczące kontroli
ambulatoryjnych, zaleceń lekarskich i rejestrują własne obserwacje.



Należy dokładnie poinformować rodziców o grożących powikłaniach związanych
z chorobą podstawową oraz z konsekwencjami nie leczenia nadciśnienia
tętniczego. U pacjentów młodocianych istniejące lub wykryte nadciśnienie
tętnicze nie powinno dawać poczucia zagrożenia i niepokoju. Pacjent powinien
być przekonany, że tylko ścisła współpraca z lekarzem, regularna kontrola
ciśnienia tętniczego, wykonywanie podstawowych badań, przestrzeganie diety
oraz systematyczne leczenie daje dużą szansę na obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi do wartości prawidłowych. Nieoceniona jest tu pomoc psychologa.

Dziękujemy za uwagę!

Literatura:



Wyszyńska T., Litwin M. Nadciśnienie

tętnicze u dzieci i młodzieży. Biblioteka
pediatry,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2002.