SEMINARIUM 4

CUKRZYCA

• Najczęstsza endokrynopatia u dzieci

• Jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną

• Wymaga stałego zaopatrzenia chorych

• Powikłania

Epidemiologia:

• Im dalej od równika tym więcej zachorowań na cukrzycę

• Ilość nowych zachorowań ciągle wzrasta

• W Polsce: Gdańsk i Śląsk - najwięcej zachorowań

Czynniki predysponujące:

Procesy autoimmunologiczne w cukrzycy typu I:

1. przeciwciała przeciwwyspowe ICA 80%

2. przeciwciała przeciwinsulinowe IAA 40 - 50%

3. przeciwciała antyGAD

4. przeciwciała ICA 512 (fosfataza tyrozynowa ziarnistości)

Markery procesu immunologicznego:

1. miano przeciwciał przeciwwyspowych ICA

2. poziom przeciwciał przeciwinsulinowych IAA

3. poziom przeciwciał antyGAD

4. obniżona insulinosekrecja I fazy w teście dożylnego obciążenia glukozą

5. predyspozycja genetyczna

6. występowanie przeciwciał antyGAD

7. obecność przeciwciał przeciw białku mleka krowiego skierowanych jednocześnie przeciwko antygenom białkowym na powierzchni komórek B

Cukrzyca typu I

Obecnie:

• czas rozpoczęcia leczenia w chwili ujawnienia objawów klinicznych

• nie przewiduje się wyleczenia chorego

• substytucja insuliną

• przedłużenie życia - ↓ powikłań

Przyszłość:

• wykrycie rzeczywistego początku choroby

• skuteczna interwencja w proces autoimmunologiczny

Leczenie

Sposoby podawania insuliny

• peny

• pompy insulinowe

Dieta

• 60% węglowodanów w diecie zdrowego człowieka, u cukrzyka musi być zamienione na wymienniki węglowodanowe

• 1 wymiennik = 10g Glc = 25 Kcal

Ruch - umiarkowany wysiłek fizyczny, w czasie dużego wysiłku zwiększa się ryzyko hipoglikemii

Edukacja - dzieci i rodziców, reedukacja - powtórzenie kursu, pacjentki przed ciążą planowaną !!!

Objawy poprzedzające ketozę cukrzycową:

• wielomocz

• wzrost pragnienia

• osłabienie, senność

• chudnięcie

Stan przedśpiączkowy i śpiączka ketonowa:

• wychudzenie

• odwodnienie

• zapach acetonu z ust

• oddech Kussmaula

• bóle brzucha

• pseudoperitonitis diabetica

• pseudoangina diabetica

• objawy zapaści

• skąpomocz / bezmocz

• utrata przytomności

Objawy świeżo rozpoznanej cukrzycy typu I a pomyłka diagnostyczna:

1. wysięk włóknikowy na migdałkach i podniebieniu imitujący naloty anginowe

2. tarcie opłucnowe, rzężenia i trzeszczenia osłuchowo nad płucami, tarcie osierdziowe

3. tkliwość przy palpacji jamy brzusznej i wzmożone napięcie powłok, czasem deskowaty brzuch

4. hiperleukocytoza, granulocytoza

5. poliuria sugerująca zakażenie układu moczowego, stan zapalny wewnętrzych narządów płciowych, najczęściej grzybice

Cukrzycowa kwasica ketonowa jest zespołem zaburzeń przemian metabolicznych (Glc, tłuszczów, białka), wody i elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej powstających w wyniku dużego niedoboru insuliny.

Kwasica ketonowa:

• hipoinsulinemia

• nadmiar hormonów antagonistycznych

• glukagon

• aminy katecholowe

• kortizol

• hormon wzrostu

Zaburzenia biochemiczne w kwasicy ketonowej:

• hiperglikemia

• ketonemia

• ↓ pH i HCO₃

• zaburzenia jonowe (Na, K, Cl, PO₄, Mg, Ca)

• wzrost poziomu mleczanów

• wzrost stężenia FFA

• wzrost poziomu mocznika i kreatyniny

Postępowanie

1. Oznaczenie

• Glikemii

• Równowagi kwasowo-zasadowej

• Sodu, potasu, mocznika, kreatyniny

2. nawodnienie i.v.

3. insulinoterapia i.v.

4. tlenoterapia

5. założenie karty intensywnego nadzoru

6. dalsz kontrola glikemii, glikozurii, równowagi kwasowo-zasadowej, gospodarki wodno-elektrolitowej

Leczenie wodno-elektrolitowe

• stopień odwodnienia - oznaczenie osmolalności osocza

• osmolalność > 320 mOsm/l = przewaga strat wody nad elektrolitami

• niedobór płynów od 10 - 20 % mc

Nawadnianie:

• 4 litry / m² / dobę, jeśli oddaje mocz

• gdy poziom glc spadnie poniżej 250 mg% to podajemy glc + NaCl

Insulinoterapia dożylna

• bolus i.v. 0,05 - 1 j / kg max 4 j

• wlew ciągły insuliny w pompie i.v. 0,05 - 0,1 / kg / h

• insulinę można podać z albuminami, lepszy efekt

• brak pompy - bezpośrednio do drenu co 15 min - 0,1 j / kg / h

• optymalny spadek glikemii 100 mg% / h

• !!! po wyrównaniu pH następuje wzrost insulinowrażliwości tkanek

Uzupełnienie potasu

• natychmiast po uruchomieniu diurezy max. 30 mmol / h

K^+ w surowicy	Dawka KCl / mmol / h
3 - 4 mmol / l	0,4
4 - 5 mmol / l	0,3
5 - 6 mmol / l	0,2

• ciężkie spadki potasu mają miejsce przy gwałtownym obniżaniu glikemii oraz przy niższym wyjściowym pH i podawaniu węglowodanów

Wyrównywanie kwasicy

• podanie insuliny !!!!

• węglowodany - ostateczność !!!

Powikłania leczenia:

• hipoglikemia

• hipokaliemia

• hipernatremia

• niewydolność nerek

• obrzęk mózgu

Obrzęk mózgu

• między 6 - 6 h leczenia

• objawy

• bóle głowy

• zaburzenia widzenia

• oddech Cheneya-Stokesa

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• utrata przytomności

• przyczyny

• zbyt szybkie obniżanie glikemii

• hipoksja tkanki mózgowej

• paradoksalna kwasica płynu m-r

• zbyt szybki spadek poziomu sodu (roztwory hipotoniczne)

• leczenie

• 20% mannitol (1g / kg w bolusie w ciągu 30 min)

• dextran (1-2 mg / kg)

5