(miejscowość i data)    

Urząd Dozoru Technicznego
Oddział w  …………………………………….

Załącznik nr 6: WÓZKI

471: prowadzone

472: zdalnie sterowane

473: podestowe

474: z fotelem dla kierowcy

475: z wysięgnikiem

476: z osobą podnoszoną

wraz z ładunkiem

477: pozostałe

1: spalinowy

2: elektryczny

1. Przedmiot(y) zgłoszenia *) - Parametry oznaczone gwiazdką są niezbędne w celu złożenia wniosku.
Parametry wózka jezdniowego podnośnikowego
Nazwa	Opis		Wartość	Jednostka miary
	numer ewidencyjny UDT
	typ *)
	rok budowy *)
	nr fabryczny *)
	wytwórca *)
Odmiana	odmiana
W	wykonanie	1: zwykłe 2: przeciwwybuchowe
N	napęd
S	sterowanie	1: pośrednie 2: bezpośrednie
MS	miejsce sterowania	1: z kabiny 2: z podestu 3: z poziomu roboczego (zdalnie)
UDŹWIG	udźwig *)			kg
WP	wysokość podnoszenia			m
WS	wysięg			m

---