………………………..…………….

Nazwisko i imię

………………………………..…….

Kierunek / specjalność

Studia stacjonarne / niestacjonarne ……..…………….

numer albumu

Oświadczam, że w dniu ………………………………złożyłem/-łam w Dziale Toku Studiów PWSZ im. Jana Grodka swoją pracę dyplomową w liczbie egzemplarzy ……..

Załącznik CD/DVD …………szt.

Tytuł pracy dyplomowej

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Praca dyplomowa pisana pod kierunkiem promotora: ………………………………………..

Recenzent pracy dyplomowej: ………………………………………………………………..

Oświadczam, że wyrażam/* nie wyrażam zgody na udostępnienie mojej pracy dyplomowej do celów dydaktycznych w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej im. Jana Grodka w Sanoku.

……………………………………………..

podpis składającego pracę

data i podpis pracownika przyjmującego pracę dyplomową …………………………………...

Potwierdzenie wybrania pracy dyplomowej przez:

- promotora ……………………………………………………………………………………...

data i podpis

- recenzenta ……………………………………………………………………………………..

data i podpis

Potwierdzenie zwrotu pracy dyplomowej przez:

- promotora ……………………………………………………………………………………...

data i podpis

- recenzenta ……………………………………………………………………………………..

data i podpis

* niepotrzebne skreślić