Proces dezynfekcji i sterylizacji w gabinecie stomatologicznym

Dekontaminacja: Jest to proces, który dąży do usunięcia lub unieszkodliwienia (zabicia) drobnoustrojów dzięki któremu używane narzędzia i sprzęty stają się bezpieczne dla zdrowia. Dekontaminację można podzielić na trzy fazy: 1) oczyszczania 2) dezynfekcji 3) sterylizacji.

Faza oczyszczania rozumiana jest jako usuwanie składników organicznych i nieorganicznych osiadłych na narzędziach i sprzęcie w trakcie pracy, np. krwi, śliny, czy tkanek twardych i miękkich jamy ustnej.
Dezynfekcja: Jest działaniem polegającym na niszczeniu form wegetatywnych drobnoustrojów  chorobotwórczych, które są obecne na  powierzchniach przedmiotów oraz / lub w  ich wnętrzu, do stopniu w jakim  nie powodują one już zagrożenia dla zdrowia i życia człowieka.
Sterylizacja: Polega ona na  uwolnieniu przedmiotów używanych w gabinecie stomatologicznym od  drobnoustrojów, które mają  zdolność do  rozmnażania. D sterylizacji zaliczamy niszczenie drobnoustrojów  chorobotwórczych, ich przetrwalników  oraz nieodwracalną inaktywacja  wirusów.

Aby zminimalizować ryzyko przeniesienia infekcji używa się ustalonych odgórnie – głównie przez SANEPID - procedur higienicznych dotyczących:
1) dezynfekcji, mycia i sterylizacji narzędzi 2) dezynfekcji i mycia sprzętu stomatologicznego 3) mycia i dezynfekcji powierzchni 4) mycia i dezynfekcji rąk 5) stosowania zabezpieczeń osobistych 6) właściwego postępowania z odpadami medycznymi 7) szczepień ochronnych.

Dezynfekcja

Metody dezynfekcji można podzielić na trzy główne grupy, pod względem rodzaju działającego czynnika:
I) Fizyczne: 1) termiczne 2) nietermiczne
II) Chemiczne: 1) alkohole 2) aldehydy 3) fenole 4) środki utleniające 5) halogeny 6) środki powierzchniowo czynne
III) Chemiczno-termiczne

Do popularnych metod fizycznych należy termiczne oddziaływanie na czynniki chorobotwórcze, w tym celu używana jest podgrzana woda w temperaturze 80-100°C, w czasie10-30 min, oraz para wodna o temperaturze  100°C, w okresie 10-30 min, bądź o temperaturze 105 °C przy obniżonym ciśnieniu, wówczas wystarcza już czas 15 minut. Do metod fizycznych nietermicznych należy filtracja przy użyciu filtrów chemicznych o wysokiej sprawności, oraz dezynfekcja poprzez zastosowanie promieni świetlnych z zakresu  nadfioletu – długość fali w zakresie 136-400nm. W zakładach zajmujących się leczeniem i ochroną zdrowia  najczęściej stosowanymi metodami  dezynfekcji są metody chemiczne. Aby preparaty chemiczne biobójcze mogły być użyte w gabinetach  stomatologicznych muszą one posiadać status wyrobu  medycznego klasy IIa i posiadać  pozwolenie Ministra Zdrowia   wydawane przez Urząd Rejestracji  Produktów Leczniczych, Wyrobów  Medycznych i Produktów Biobójczych  w Warszawie, ponadto preparaty zaklasyfikowane do produktów leczniczych antyseptycznych muszą posiadać  Świadectwo Rejestracji Ministerstwa  Zdrowia lub wpis do Rejestru  Produktów Leczniczych.

Metody chemiczne
Skuteczność dezynfekcji chemicznej jest zależna od:
•     rodzaju użytego środka,
•     czasu jego działania,
•     stężenia użytego roztworu roboczego,
•     liczby mikroorganizmów
•     ilości tkanki organicznej
•     dokładności sporządzenia roztworu.
Wadą dezynfekcji chemicznej jest szkodliwe działanie użytych środków na  personel i pacjentów oraz środowisko naturalne. Ponadto mikroorganizmy wytwarzają z czasem szczepy odporne na dany preparat. Stopnień powodzenia dezynfekcji jest też ciężki do określenia. Dąży się do uzyskania preparatu do dezynfekcji chemicznej, który działałby nawet w niskim stężeniu na szeroki zakres mikroorganizmów, ulegałby szybkiej biodegradacji, powinien on także rozpuszczać się w wodzie  wodociągowej, nie powodować korozji metali, oraz nie działać drażniąco na skórę i błony śluzowe.
Personelowi gabinetów stomatologicznych i innych placówek medycznych zaleca się wymianę roztworów roboczych każdego dnia pracy oraz zawsze wtedy,  gdy w roztworze widocznie zmętnieje. Roztwory chemiczne do dezynfekcji powinno się sporządzać  bezpośrednio przed ich użyciem, a po  użyciu należy je wylewać. Preparaty chemiczne służące do dezynfekcji narzędzi produkowane są na bazie aldehydów, fenoli, utleniaczy, związków powierzchniowo czynnych i  chlorheksydyny. Za najskuteczniejsze substancje czynne uważane są  związki  aldehydów glutarowego i formaldehydu oraz glioksalu.

Mechanizm działania preparatów dezynfekcyjnych
Środki dezynfekcyjne mają za zadanie zaburzyć metabolizm mikroorganizmów chorobotwórczych  i uniemożliwić im wykonywanie funkcji życiowych, a szczególności  rozmnażania i kolonizacji. Preparaty te zawierają związki chloru, przez co działają utleniająco, obecność mocnych kwasów  i zasad sprawia, że białko w  komórkach bakterii, bądź kasydach wirusów ulega ścięciu, ponadto użyte w składzie środka alkohole odwadniają komórki mikroorganizmów. Zakres działania danego preparatu podany jest zawsze na opakowaniu i  oznaczony symbolami, gdzie B  oznacza bakterie łącznie z prątkami gruźlicy Tbc, V – wirusy, F – grzyby oraz S – spory (postacie przetrwalnikowe bakterii i grzybów). Preparaty do dezynfekcji chemicznej stosuje się w  roztworach wodnych, ponieważ  taka forma umożliwia  uszkadzanie cytoplazmy mikroorganizmów na zasadach  dyfuzji i/lub osmozy. Preparatami chemicznymi dezynfekuje się narzędzia stomatologiczne, blaty stolików, podgłówki i poręcze fotela, prostnice i kątnice, spluwaczki, szczotki do mycia instrumentów, szczotki do mycia rąk, umywalki, meble, podłogi, ściany, pobrane wyciski ortodontyczne i protetyczne, oraz woski użyte do prac protetycznych i innych.

Dezynfekcja narzędzi
Dopuszczanie do zasychania substancji organicznych i chemicznych na powierzchniach narzędzi jest zabronione. Dezynfekowanie narzędzi ma miejsce w wanienkach z tworzywa sztucznego zaopatrzonych w cedzak i przykrywkę wypełnionych środkami chemicznymi biobójczymi, roztwory preparatów chemicznych mają być wymieniane codziennie, a dezynfekowane narzędzia powinny być w nich całkowicie zanurzone.
Zarówno przy umieszczaniu narzędzi w wanience z roztworem, jak i ich wyciąganiu należy używać rękawiczek ochronnych i uważać, aby się nie zakłuć ostrymi instrumentami. Narzędzia drobne do leczenia kanałowego oraz wiertła do kątnic / prostnic i końcówki do skalera dezynfekuje się oddzielnie. Sprzęt i narzędzia o złożonej budowie muszą być rozmontowane na części składowe. Konieczne jest przestrzeganie stężeń i czasu ekspozycji na działanie roztworu zaleconych przez producenta. Zużyty roztwór dezynfekcyjny należy wylać, a wanienkę i szczotki umyć, zdezynfekować i przechowywać w stanie wysuszonym. Narzędzia osusza się bawełnianymi ścierkami lub w specjalnych suszarkach. Po zdezynfekowaniu, wyczyszczeniu i wysuszeniu narzędzi są one pakowane i sterylizowane w autoklawie.
Dezynfekcji narzędzi dokonuje się również  w myjkach ultradźwiękowych, nie nadają się one jednak do dezynfekowania  lusterek. Do wody w myjkach dodaje się preparat myjąco- dezynfekujący, zabronione jest  używanie w nich środków o  kwaśnym pH. Po wypłukaniu narzędzia suszy się i  sterylizuje w autoklawie, tak samo jak to następuje po myciu ręcznym, a więc muszą one zostać spakowane przed włożeniem do autoklawu.
Dezynfekcja powierzchni takich jak ściany, podłogi i większości mebli obowiązuje raz dziennie po zakończeniu pracy. Unity stomatologiczne, aparaty rentgenowskie, przyciski, uchwyty muszą być myte i dezynfekowane po każdym przyjętym pacjencie. Do dezynfekcji powierzchni używane są preparaty, które skutecznie działają w czasie krótszym niż 15 min. Zastosowane do dezynfekcji mopy oraz ścierki trzeba wyprać i wysuszyć, a wiadra umyć. Układ ssący, który został skażony krwią mamy obowiązek przepłukać po każdym pacjencie preparatami dezynfekującymi oraz zakładać tabletki odkażające, rano przed rozpoczęciem pracy należy usunąć preparat, a system dokładnie przepłukać.
Dezynfekcja powierzchni zanieczyszczonych krwią przebiega nieco odmiennie do dezynfekcji innych powierzchni. Miejsce, które zostało ubrudzone krwią trzeba najpierw pokryć  preparatem dezynfekującym, najlepiej w wysokim stężeniu i  pozostawić na czas zalecany przez wytwórcę. Po usunięciu tego preparatu powierzchnię należy zdezynfekować ponownie, tym razem używając środka w  rozcieńczeniu przeznaczonym do powierzchni  czystych, po czym go usunąć, a następnie powierzchnię umyć zwykłym środkiem.
Dezynfekcja lampami bakteriobójczymi (promienie  ultrafioletowe) jest  stosowana do odkażania powietrza, powierzchni i  płynów. Skuteczność tej metody zależna jest od  prawidłowego dobrania ilości lamp, ich  rozmieszczenia oraz czasu naświetlania pomieszczenia. Promienie ultrafioletowe są wytwarzane przez niskociśnieniowe lampy rtęciowe. Optymalną aktywność odkażająca osiąga się przy długości fali od 253,7 – 265 nm. Okres optymalnego działania lampy bakteriobójczej zalecony przez producenta musi być przestrzegany, co dotyczy także kontroli okresowej lamp. Czas pracy lampy wraz z datami jej użycia musi zostać odnotowany w specjalnym zeszycie wraz z danymi osoby ja stosującej.
W zakres procesu sterylizacji wchodzi samo niszczenie mikroorganizmów, przygotowanie materiałów do  sterylizacji, oraz ich właściwe zapakowanie, a także składowanie i przechowywanie. Organizmami, które są najbardziej oporne na proces sterylizacji są spory bakteryjne i niektóre wirusy.

Do sterylizacji wykorzystuje się następujące metody:

1.fizyczno-termiczna:
-sterylizacja parÄ… wodnÄ…
-sterylizacja suchym, gorÄ…cym powietrzem
2. fizyczna, nietermiczna
-sterylizacja promieniami jonizujÄ…cymi
-sterylizacja filtracyjna 
3. chemiczno-fizyczna
-sterylizacja gazowa tlenkiem etylu
-sterylizacja formaldehydowa

Wyróżniamy dwa rodzaje sterylizacji parą wodna nasyconą, grawitacyjną – powietrze zostaje wyparte przez parę wodną – jest to technika użyta szczególnie w małych sterylizatorach, oraz próżniową, gdzie powietrze usuwane jest przez wytworzenie podciśnienia, a następnie  wprowadzana jest para wodna. W przebiegu procesu sterylizacji parą wodną wyróżnia się okres wzrostu temperatury, okres wyrównania temperatury, który zależny jest od metody odpowietrzania  autoklawu, rodzaju wyjaławianych  materiałów, oraz rodzaju opakowań w jakich są one sterylizowane, okres właściwej sterylizacji, okres opadania temperatury. W autoklawie dostępne są różne programy działania, które użytkownik dobiera w zależności od potrzeb. Cykl szybki, który wykonywany jest przy 134 °C , nadciśnieniu   2,1 bar, w czasie 4 minut, bez fazy wstępnego podciśnienia i końcowego suszenia, jest stosowany  do nieopakowanych narzędzi, które będą natychmiastowo używane. Małe narzędzia sterylizowane są na płytkach Petriego codziennie, poprzez umieszczenie otwartych szalek w rękawie urządzenia.

Wyróżnia się następujące klasy autoklawów, oznaczane literami:
•     N – służy do sterylizowania nieopakowanych narzędzi, przeznaczonych do natychmiastowego użycia
•     S –  przeznaczony jest dla wyrobów, które wytwórca określa jako lite i porowate, najczęściej są to urządzenia z próżnią wstępną i suszeniem
•     B – używa się do sterylizacji wszystkich wyrobów opakowanych, litych, wgłębionych i porowatych, cykl ten wykonują autoklawy wszechstronne.

Dla stomatologów najbardziej użyteczne są sterylizatory klasy B, ponieważ w sterylizatorach klasy N nie da się wysterylizować prostnic i kątnic. Do sterylizacji przeznaczone są  końcówki stomatologiczne ze znakiem C1350, mogą one być sterylizowane parą wodną około 1000 razy bez uszkodzenia.
Opakowania sterylizacyjne wytwarza się  z papieru przepuszczającego parę wodną oraz wielowarstwowej przezroczystej folii, najczęściej polietylenowej. Papierowa strona opakowania powinna zawierać wskaźniki sterylizacji, dzięki którym można odróżnić pakiety sterylne od niepoddanych sterylizacji. Wysterylizowane narzędzia zapakowane w rękawy papierowo-foliowe przy pomocy zgrzewarki mogą być przechowywane do sześciu miesięcy, pakiety muszą być opatrzone datownikiem jeszcze przed włożeniem do autoklawu.
Pakiety w autoklawie układa się stroną foliową do foliowej, a papierową do papierowej,  ponieważ przenikanie pary jest  możliwe tylko przez papier. Najlżejsze pakiety powinny znajdować się na samej górze. Nie wolno całkowicie wypełniać opakowania, należy zostawić miejsce na rozprężenie i ściskanie pakietu w komorze sterylizacyjnej, pakiet ma być dokładnie zgrzany i zamknięty.
Proces sterylizacji musi być stale kontrolowany, aby zapewnić jego odpowiednia jakość. Kontrolę dzielimy na fizyczna, biologiczną oraz chemiczną. Wskaźniki fizyczne, do których zalicza się termometry, manometry, karty  kontrolne oraz  kontrolki świetlne służą do określania stanu technicznego urządzenia. Niektóre autoklawy wyposażone są w urządzenia  rejestrujące te parametry. Wskaźniki chemiczne informują o osiągnięciu danych parametrów procesu sterylizacji poprzez zmianę barwy zawartej w nich substancji, natomiast nie dają żadnych danych co do o jej skuteczności. Wskaźniki chemiczne dzielimy na zewnętrzne, które szybko zmieniają barwę, są umieszczane na zewnątrz każdego opakowania, świadczą one o tym, że odbył się proces sterylizacji, oraz wewnętrzne – które wkłada się do wnętrza pakietu – zmieniają one kolor powoli, dostarczając informacji o osiągnięciu wszystkich parametrów sterylizacji. Obecnie zaleca się  test, który  sprawdza równocześnie temperaturę, czas i  ciśnienie, dzięki temu pozwala na  szybkie określenie przyczyny  ewentualnej niesprawności autoklawu, dostarcza też informacji o szczelności autoklawu.
Test Bovi&Dick przeprowadzany jest raz na 20 cykli sterylizacyjnych, raz w tygodniu, a także po konserwacji czy naprawie sprzętu w serwisie. Pakiet z testem BOVI&DICK umieszczany jest w pustym autoklawie i testowany w temp.134° C w czasie 3,5 min. Jeżeli test zabarwi się równomiernie, to znaczy, że autoklaw działa poprawnie.
Wskaźniki biologiczne służą do określenia w jakim stopniu mikroorganizmy i ich przetrwalniki są niszczone w procesie sterylizacji. Wskaźniki te zawierają przetrwalniki wyselekcjonowanych  szczepów bakterii, które są odporne w  wysokim stopniu na określony czynnik sterylizujący
Okresowa kontrola biologiczna zachodzi poprzez umieszczenie trzech wskaźników  biologicznych wewnątrz trzech  pakietów, które wkłada się w  różnych miejscach komory  sterylizatora najtrudniej  dostępnych w sterylizacji. Wyniki testów uzyskuje się po około 7  dniach inkubacji (czas zależny jest od  rodzaju użytego wskaźnika). W kontroli biologicznej wyróżniamy kontrolę zewnętrzną – jest ona wykonywana przez stację sanitarno-epidemiologiczną raz na kwartał, oraz  wewnętrzną, którą przeprowadza użytkownik autoklawu co najmniej raz na miesiąc, oraz po każdorazowo po naprawie sprzętu. Autoklaw powinien być kontrolowany przynajmniej raz na rok w autoryzowanym serwisie.
Wysterylizowane pakiety muszą być przechowywane w wyznaczonych szufladach lub szafach, tak, aby nie uległy przerwaniu. pakiety z uszkodzonym opakowaniem uważa się za niesterylne. Temperatura powietrza w pomieszczeniach, gdzie składuje się sterylne pakiety powinna wynosić około 23° C, a wilgotność powietrza powinna być zbliżona do 50%. Zależnie od rodzaju opakowania pakiety uważa się za sterylne przez 1 miesiąc – narzędzia opakowane w  podwójną warstwę papieru oraz przez 6 miesięcy – narzędzia w opakowaniach  papierowo-foliowych. W przypadku panowania w gabinecie gorszych warunków przechowywania niż zalecane, należy skrócić czas przechowywania pakietów.
Proces sterylizacji musi być udokumentowany, do czego służą specjalne księgi. Każdy wpis powinien zawierać metodę sterylizacji,  parametry procesu, rodzaj cyklu,  wyniki kontroli chemicznej,  biologicznej, datę, można załączyć też wydruk parametrów sterylizacji,  nazwisko osoby odpowiedzialnej za  proces oraz jej podpis. Zaleca się zapisywanie także nazwisk osób leczonych narzędziami wysterylizowanymi w danym procesie. W przypadku sterylizowania narzędzi chirurgicznych powinno się umieszczać wskaźniki w każdym pakiecie i wklejać wskaźnik z pakietu narzędzi użytych w leczeniu do karty pacjenta. Zgodnie z ustawą dokumentację kontroli procesów sterylizacji trzeba przechowywać przez 10 lat, ponieważ może ona zostać wykorzystana w przypadku roszczeń pacjentów.