Ortopedia i traumatologia

Ćwiczenia I

Ortopedia- dziedzina medycyny zajmująca się schorzeniami narządu ruchu.

Nicolas Andry- ojciec ortopedii (Paryż, 1741r)

Traumatologia- nauka o urazach, leczenie obrażeń ciała spowodowanych urazami.

Mianownictwo ortopedyczne

Określenie ruchomości stawów:

• zginanie flexio

• prostowanie extensio

• przeprost hiperextensio (zwiększony wyprost w stawach)

Przykurcze (ograniczenie) stawowe:

• p. zgięciowy

• p. wyprostny

• p. zgięciowo-wyprostny

• p. zgięciowo przywiedzeniowy

Typowe zniekształcenia:

• szpotawość kończyn dolnych (O)

• koślawość kończyn dolnych (X)

• boczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza odruchowa)

Amelia- wrodzony brak kończyn

Ankylosis (ankyloza)-zesztywnienie stawów, wyróżniamy:

-ankylozę kostną- brak ruchu w stawie

-ankylozę włóknistą- minimalny ruch w stawie

Antetorsja- przodoskręcenie, skręcenie wokół osi długiej ku przodowi(np. szyjki kości udowej)

Antewersja- obrót, zwrot ku przodowi (np. panewki stawu biodrowego)

Arthrodesis (artrodeza)- usztywnienie stawu

Artropatia- choroba stawu z mniejszym lub większym udziałem kości tworzących staw, której cechy kliniczne i radiologiczne odbiegają od typowych objawów artrozy i zapalenia stawu

Artroskopia- metoda diagnostyczna i lecznicza obrazująca wnętrze stawu i umożliwiająca działanie naprawcze wewnątrz stawu

Artrotomia- operacyjne otwarcie stawu

Artroza- zwyrodnienie stawu

Chondromalacja- zmiany patologiczne w chrząstce stawowej, charakteryzujące się w początkowej fazie rozmiękaniem i fibrylacją jej warstw powierzchownych, a w zaawansowanych postaciach zmianami drążącymi do warstwy pod chrzęstnej, której skutkiem jest zwyrodnienie stawu.

Coxitis- zapalenie stawu biodrowego

Coxarthrasis- zmiany zniekształcająco zwyrodnieniowe stawu

Dekompresja- uwolnienie od ucisku, np. nerwu

Derotacja- zmniejszenie lub usunięcie przemieszczenie obrotowego

Detorsja- zmniejszenie lub usunięcie skręcenie wzdłuż długiej osi kończyny (np. szyjki kości udowej)

Dewalgizacja- zmniejszenie lub usunięcie ustawienia koślawego

Dewaryzacja- zmniejszenie lub usunięcie ustawienia szpotawego

Ganglion- torbiel galaretowata

Infractio (infrakcja)- nadłamanie, pęknięcie

Kapsulotomia- nacięcie, przecięcie torebki stawowej

Ligamentotomia- przecięcie więzadeł

Luxatio- zwichnięcie, utrata kontaktu powierzchni stawowych

Meniscectomia- wycięcie łąkotki

Neurolusis (neuroliza)- uwolnienie nerwów ze zrostów z otoczeniem, np. z ucisku przez tkanki

Neurotomia- przecięcie nerwu ( w celu leczniczym)

Osteosynteza- operacyjne zespolenie złamanej lub przeciętej kości

Radializacja- odchylenie lub przesunięcie w stronę promieniową

Repozycja- odprowadzenie, nastawienie zwichnięcie i/lub złamania, przywrócenie prawidłowego ustawienie końców stawowych lub odłamów

Spondylodesis (spondylodeza)- usztywnienie kręgosłupa prowadzące do zrostu odcinków, przednia powierzchnia- trzony, tylna powierzchnia- łuki

Spondylolisthesis (spondylolisteza)- przesunięcie się kręgu względem drugiego

Staw rzekomy- utrwalony brak zrostu kostnego między odłamami kostnymi

Subluksacja- podwichnięcie (przesunięcie się powierzchni stawowych, zachowany kontakt powierzchni stawowych)

Synowektomia- wycięcie błony maziowej stawu

Tenodesis (tenodeza)- usztywnienie, unieruchomienie, zablokowanie ruchu ścięgna, może powstać w wyniku choroby lub działań operacyjnych

Tenolysis (tenoliza)-uwolnienie ścięgna ze zrostów

Tenotomia- operacyjne przecięcie ścięgna

Transpozycja- przeniesienie, np. nerwu, ścięgna

Ulnaryzacja- odchylenie lub przesunięcie w stronę łokciową

Walgizacja- odchylenie koślawe

Waryzacja- odchylenie szpotawe

URAZ

• Występuje w następstwie zadziałania czynnika zewnętrznego wywołującego w organizmie patologiczne zmiany anatomiczne i czynnościowe. Uraz powodują niekorzystne czynniki:

• fizyczne (mechaniczne, termiczne, elektryczne)

• chemiczne

• czynniki mieszane

• Jego konsekwencją jest uszkodzenie organizmu.

• Uraz działa na organizm bezpośrednio lub obrażenie powstaje w pewnej odległości od miejsca zadziałania urazu ( uraz pośredni). Uraz może być pojedynczy, bądź do uszkodzenie dochodzi poprzez sumowanie mikrourazów.

Pourazowe uszkodzenia narządu ruchu dzielimy na:

- zamknięte obrażenia tkanek miękkich ( tkanka miękka łączy, wspiera, lub otacza narządy organizmu, i nie jest tkanką kostną. Do tkanek miękkich zalicza się: ścięgna, więzadła, skóra, elementy tkanki łącznej, tkankę tłuszczową, błonę maziową, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne)

-rany

-skręcenia

-zwichnięcia

-złamania

ZAMKNIĘTE OBRAŻENIA TKANEK MIĘKKICH

Siła urazu nie doprowadza do przerwania ciągłości skóry, kości lub elementów stawu. Obrażenie te określa się mianem stłuczenia. Cechuje je podskórne uszkodzenie tkanki z rozerwaniem naczyń i wylewem krwawym.

RANY

Są pourazowym przerwaniem ciągłości skóry, podskórnych tkanek miękkich. Wyróżniamy:

-cięte

-tłuczone

-szarpane

-kłute

-kąsane

-miażdżone

-postrzałowe

-powierzchowne

-drążące

*Każda rana pourazowa jest zwykle pierwotnie zakaźna, co wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań martwicy, ubytków skóry oraz mięśni a także zapalenia kości i stawów.

*Leczenie pierwotne chirurgiczne opracowanie rany i wykonanie szwu pierwotnego max 12godzin od zranienia.

*W ranach wcześniej nie zaopatrzonych, po wycięciu martwiczych tkanek, pozostawić ranę do gojenia się poprzez ziarninowanie, bądź po kilku dniach i pewności braku zakażenia, wtórnie ją wyciąć.

SKRĘCENIA

Występują wskutek przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu w stawie i uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł oraz chrząstki stawowej, przy zachowanym kontakcie powierzchni stawowych. Najczęściej skręceniu towarzyszy krwiak śródstawowy. Wyróżnia się cztery stopnie skręcenia:

- I^o naciągnięcie torebki stawowej i więzadeł

-II^o rozdarcie torebki stawowej i naciągnięcie więzadła

-III^o rozdarcie torebki stawowej i więzadeł

-IV^o oderwanie więzadła wraz z fragmentem kostnym

Objawy zależne od stopnia skręcenia to:

-ból samoistny i uciskowy w okolicy stawu, przyczepów torebki stawowej oraz więzadeł

-bolesne ruchy czynne i bierne

-obrzęk

-zatarcie obrysów stawu

-krwiak śródstawowy( może wymagać ewakuacji)

-patologiczne ruchy w stawie

Leczenie: unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub ortezie przez okres 2-6tyg. Rekonstrukcję operacyjną stosuje się w niektórych uszkodzeniach więzadeł i złamaniach awulsyjnych.

ZWICHNIĘCIA

Pourazowe uszkodzenie stawu z całkowitą (częściowo to podwichnięcie) czasową lub trwałą utrata łączności i przemieszczeniem powierzchni stawowych względem siebie. Najczęściej powstają z mechanizmu pośredniego. Wyróżniamy:

-zamknięte

-otwarte z raną powłok drążącą do stawu

-proste

-złożone z towarzyszącymi złamaniami stawowymi

-powikłane z uszkodzeniem naczyń i nerwów przebiegających w ich pobliżu

-Przednie- tylne- kierunek przemieszczania się obwodu wyznaczone kierunek zwichnięcia

-wrodzone- najczęściej stawu biodrowego spowodowane niedorozwiniętą panewką stawu biodrowego

-nawykowe- najczęściej barku lub rzepki

-patologiczne- destrukcja powierzchni stawowej, dochodzi do zwichnięcia stawu pod wpływem choroby

Objawy:

-ból samoistny, uciskowy

-obrzęk

-wzmożone ucieplenie skóry ponad stawem

-zniekształcenie obrysu stawu

-krwiak śródstawowy

-zniesienie ruchów czynnych i biernych

-sprężysty opór przy próbie pokonania zwichnięcia

-przymusowe ustawienie kończyny

Leczenie:

-zachowane nastawienie zwichnięcia i unieruchomienie zgodnie z zasadą Patto dwóch lub większej ilości kości tworzących staw

-wyciąg bezpośredni stosuje się rzadko (np. na czaszkę w niektórych zwichnięciach odcinka szyjnego)

-leczenie operacyjne zaleca się w zwichnięciach otwartych, nie odprowadzalnych (czasami przemieszczone dodatkowo tkanki miękkie umożliwiają repozycję), niestabilnych (po nastawieniu nie udaje się utrzymać końców stawowych w prawidłowym ustawieniu) złożonych oraz powikłanych zaburzeniami neurologicznymi i naczyniowymi.

*Zawsze przed i po nastawieniu obowiązuje ocena ukrwienia i unaczynienia kończyny.

ZŁAMANIA

*Doprowadzając do przerwania ciągłości kości na całym jej przekroju.

*Pęknięcie jest to przerwanie ciągłości kości obejmujące część jej przekroju

*Złamania bez przemieszczenia zdarzają się u dzieci, u których gruba i elastyczna okostna nie została przerwana.

*Wyróżnia się dwa podstawowe mechanizmy złamań kości zależne od kierunku działania i miejsca przyłożenia siły wywołującej:

-bezpośrednie- siła działająca bezpośrednio na kość powoduje złamanie poprzeczne lub z wolnym, trójkątnym odłamem

-pośrednie- wskutek działania sił pociągania zginania, skręcania i zgniatania

-Złamania z pociągania zwane awulsyjnymi powstają wskutek gwałtownego skurczu mięśnia z oderwaniem fragmentu kostnego, do którego przyczepia się ten mięsień. Np. poprzeczne złamania rzepki i wyrostka łokciowego (m. czworogłowy uda, m. trójgłowy ramienia)

-Złamania z mechanizmu zgięciowego (skośne) występują wówczas gdy jeden z końców stawowych jest ustalony a drugi pod wpływem siły urazowej zatacza łuk.

-Do złamań w następstwie działania sił skrętnych dochodzi wtedy, gdy jeden z końców jest ustalony, a drugi zostaje skręcony wzdłuż długiej osi. ( szczelina złamania ma przebieg spiralny)

-złamania ze zgnieceniem spowodowane działaniem sił zgniatających i miażdżących dotyczą kości zbudowanych głownie z istoty gąbczastej (trzony kręgów, nasady kości długich oraz kość piętowa)

Podział złamań:

*uwzględniający umiejscowienie złamania i budowę anatomiczną kości długich:

-trzonu

-przynasad

-nasad

-występów kostnych

* uwzględniający lokalizację i anatomiczną budowę kości płaskich oraz różnokształtnych:

-trzonu

-szyjki

-powierzchni stawowych

-występów kostnych

Złamania stawowe w zależności od przebiegu szczeliny:

- przedstawowe- szczelina złamania przebiega przez nasadę i kończy się poza stawem

- śródstawowe- szczelina złamania zaczyna się i kończy w obrębie nasady objętej torebką stawową

*Złamania z przerwaniem ciągłości skóry i ranami drążącymi do kości nazywamy otwartymi, jeśli odłamy nie kontaktują się ze środowiskiem zewnętrznym, złamania nazywamy zamkniętymi.

*W mechanizmie bezpośrednim siła zewnętrzna oddziałująca na skórę powoduje jej przerwanie oraz zanieczyszczenie i zakażenie rany drążącej do kości.

*W mechanizmie pośrednim przerwanie skóry i tkanek miękkich jest spowodowane przez ostry koniec odłamu kostnego.

Podział złamań otwartych:

I^o- z raną „czystą”, do 1cm długości

II^o- z raną powyżej 1cm długości, bez rozległego uszkodzenia tkanek miękkich

III^o A- z raną rozległą, z uszkodzeniem tkanek miękkich, bez odsłonięcie tkanki kostnej

III^o B- z rozległym uszkodzeniem tkanek miękkich i odsłoniętą tkanką kostną

III^o C- z towarzyszącymi uszkodzeniami naczyń tętniczych bez względu na rozległość

*Złamania mogą być powikłane lub nie. Powikłane dzielimy na:

-pierwotne- uszkodzenie naczyń, mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów, narządów wewnętrznych,

-wtórne- zrost opóźniony, staw rzekomy, jałowa martwica kości, zrost z wadliwym ustawieniem odłamów, przykurcze, zespół ciasnoty przedziałów powiązanych, zapalenia kości, kompleksowy zespół bólu regionalnego, przykurcz z niedokrwienia Volcmana, odleżyny i niedowłady(porażenia).

Objawy:

- nagły ból związany z urazem

- silny bol przy próbie ruchu

- zniesienie ruchów czynnych w stawach złamanej kości

- bolesność uciskowa

- zatarcie obrysów

- zaburzenia osi

- skrócenie i zagięcie kątów kończyny

- obrzęk, krwiak, wzmożone ucieplenie

- patologiczna ruchomość w miejscu urazu lub najbliższej okolicy (nie należy celowo wywoływać podczas badania)

Leczenie:

- zachowawcze- nastawienie i unieruchomienie złamanej kości oraz stawów przez nią współtworzonych(zasada Patta) w opatrunku gipsowym, z tworzywa sztucznego lub w ortezie

*Istnieją odstępstwa od tej reguły, np. w złamaniu dalszego końca kości promieniowej czy strzałki, zakłada się „krótsze” unieruchomienia, sięgające odpowiednio do stawu łokciowego i kolanowego. Obecnie nadkolanowo stosuje się wyciąg bezpośredni.

- operacyjne- osteosynteza z użyciem implantów zespalających

*Przykurcz z niedokrwieniem Volkmana( przykurcz ischemiczny Volkmana). Jest to postępujące w następstwie niedokrwienia kończyny, zwyrodnienie nerwów i mięśni. Najczęściej występuje u dzieci po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej, zwichnięciach stawu łokciowego oraz złamań kości przedramienia. Mogą go również powodować: ucisk opatrunku gipsowego, dłygotrwałe stosowanie opaski Esmarcha i rozległe krwiaki podpowięziowe. Nieodwracalne zmiany w następstwie niedokrwienia powstają w nerwach po 2-6h, a w mięśniach po 4-12h.

ZABURZENIA TROFICZNE SKÓRY I PAZNOKCI:

Leczenie:

-profilaktyka(!)

-wczesna repozycja złamań i zwichnięć oraz właściwym ich unieruchomieniem

-dalsza, uważna obserwacja stanu kończyny

* w razie pojawienia się objawów niedokrwienia należy usunąć jego przyczynę, jednak do operacyjnej rewizji tętnicy wyłącznie takie postępowanie ma szanse powodzenia do 6h. W późnych okresach możliwe są tylko zaopatrzenia ortotyczne i operacje rekonstrukcyjne w celu poprawy funkcji ręki.

*Kompleksowy zespół bólu regionalnego (zespół Sudecka) stanowi grupę zmian występujących w obrębie kończyny górnej lub dolnej, w wyniku patologicznych reakcji układu współczulnego na bodziec urazowy lub inny. Według sudecka ich przyczyną są lokalne zaburzenia humoralne, powodujące neurogenną reakcję zapalną, która doprowadza do typowego plamistego zaniku kości. Etiologia nie jest do końca wyjaśniona, występuje w wyniku urazów tkanek miękkich, złamań zbyt ciasno założonych opatrunków gipsowych lub długotrwałe, wymuszone, niewłaściwej pozycji, najczęściej (90%przypadków) jest to powikłanie pourazowe po złamaniach kości promieniowej w miejscu typowym. Choroba przebiega w 3 charakterystycznych fazach :

-ostrej

-dystroficznej

-atroficznej

*w obrazie klinicznym dominują bardzo silne dolegliwości bólowe, nieproporcjonalne do wielkości urazu, kończyna jest obrzęknięta, nadmiernie ucieplona, skóra zaczerwieniona lub zasiniona, postępuje zesztywnienie stawów.

*dotąd nie opracowano wystarczająco skutecznej metody leczenia. Podstawowe znaczenie ma zapobieganie chorobie, polegające na właściwym postępowaniu z pacjentem po włamaniu, włączając w to terapie przeciwobrzękową i przeciwbólową. W leczeniu najczęściej stosuje się nipz alfa i beta-blokery, kalcytoninę oraz tzw. wymiatacze wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych (mannitol, witamina C). Ulgę przynoszą stosowane dożylnie blokady steroidowe. Najlepsze wyniki można osiągnąć przez leczenie wielospecjalistyczne z udziałem ortopedy, specjalisty leczenia bólu, rehabilitanta, psychologa.