Co to jest amputacja

Można przyjąć, że w Polsce żyje około 60 tysięcy osób po amputacji nogi i co roku wykonuje się około 6 tysięcy nowych amputacji. Odjęcie nogi to operacja nieodwracalnej destrukcji, ale prawie zawsze jest koniecznością. Najważniejsze powody to:

1. Palenie, choroby: naczyniowe, cukrzyca, nowotwory,

2. Wypadki: drogowe, przy pracy, wojenne, 

3. Zniekształcenia wrodzone. 

Chirurgia i technika amputowania kończyny stale rozwijają się.
W wyniku amputacji tworzy się sztucznie nowy organ - kikut, który ma odpowiadać nowoczesnej protezie, dlatego też amputacja nie do końca jest destrukcją, a uważana jest
za pierwszy etap w procesie rekonstrukcji funkcjonalności pacjenta.
Dobry chirurg jest tego faktu świadomy i zna dobrze problematykę protezowania.  

Chirurg zawsze próbować będzie amputować jak najmniej, ratując co się da.
Ogólna zasada jest prosta: im więcej zostawionych stawów, tym lepiej.
Nie jest więc najważniejsza sama długość kikuta, a ważne jest zachowanie stawu.
Rozważając poziomy amputacji chirurg bierze pod uwagę m.in. możliwości gojenia się rany
i późniejsze ukrwienie kikuta.
Oprócz wiedzy teoretycznej opiera się na własnych doświadczeniach.    

Najmniej upośledzającą amputacją jest amputacja poprzez stopę, nieco bardziej amputacja poprzez staw skokowy z zachowaniem możliwości podparcia na końcu kikuta.    

Najczęściej wykonuje się amputację na poziomie podudzia, poniżej kolana.
Po przecięciu kości nie ma już możliwości podparcia na końcu kikuta. 

W przypadku, kiedy nie można ocalić kolana, amputuje się na poziomie uda, lub wyłuszcza się nogę w poprzez staw kolanowy. Wyłuszczenie w kolanie jest znacznie korzystniejsze
od amputacji udowej ponieważ pozostawia kikutowi nietknięte struktury mięśniowe
i możliwość podparcia na końcu. Jednak amputacja poniżej kolana, pozostawiająca nawet krótki kikut goleni (powyżej 6 cm) jest korzystniejsza niż wyłuszczenie w kolanie.    

Jednym z możliwych kryteriów oceny upośledzenia po amputacji jest jest miara o ile więcej energii kosztuje chodzenie na protezie. Osoba po amputacji poprzez stopę zużywa jakieś 10% więcej energii, po amputacji goleni około 30%, wyłuszczenie w kolanie ponad 50%, amputacja uda 70%, a wyłuszczenie w biodrze ponad 100 %.   

Powyższa metoda pomiaru upośledzenia ma jednak niewielką praktyczną wartość, zapewne bardziej miarodajne byłoby zmierzenie stopnia dyskomfortu chodzenia na poszczególnych protezach, ale to trudno mierzalne i bardzo zależne od jakości protezy.
W praktyce, osoby po amputacji goleni, z dobrą protezą są w stanie normalnie żyć, a brak nogi prawie nie jest dostrzegalny.   

W niektórych przypadkach, na przykład po wypadkach, lub w wyniku infekcji tkanek, zanim nastąpi właściwa amputacja, stosowana jest amputacja otwarta (gilotynowa), kiedy
nie zaszywa się płatów skórnych, a pozostawia otwarty kikut na okres od kilu dni do kilku tygodni.  Szczególnie w amputacjach powypadkowych jest to zalecana procedura.
Chirurg nie powinien śpieszyć się z definitywną decyzją, powinien zabezpieczyć na później niezniszczone odcięte tkanki nogi (skórę, stopę, naczynia, i co pozostało).
W wielu przypadkach amputacji powypadkowej wykonuje się jeszcze usprawniające korekcje kikuta.    

Kształt kikuta po amputacji może być różny, zależy m. in. od sposobu jego bandażowania. Najczęściej kikut po amputacji bandażuje się bandażem elastycznym delikatnie uciskającym, który zapobiega opuchliźnie pooperacyjnej umożliwiając lepsze ukrwienie i szybsze gojenie się rany.
W pierwszych dniach po amputacji stosuje się dren ułatwiający odpływ nadmiaru płynów
z kikuta. W niektórych ośrodkach rehabilitacji stosuje się twarde, gipsowe lejki pooperacyjne w celu szybkiego kształtowania kikuta. Gipsowy opatrunek pozostawia się na kikucie
na okres około dwóch tygodni. W innych ośrodkach używa się elastycznych silikonowych pończoch nawijanych na kikut. Pończocha silikonowa daje się łatwo zakładać, zdejmować
i dezynfekować, pozostawiona na kikucie stale go uciska.     

Niezależnie od metody zaopatrzenia rany, celem jest zapewnienie szybkiego wygojenia
i możliwie szybkie rozpoczęcie chodzenia na protezie. Bezczynny okres oczekiwania spędzony w łóżku po amputacji potęguje tylko problemy psychiczne wywołane utratą nogi.    

W latach 70-tych w Konstancinie podjęto natychmiastowe protezowanie po amputacji. Jeszcze na stole operacyjnym pacjent zakładaną miał protezę tymczasową, na której mógł ćwiczyć już następnego dnia. Z powodu częstych infekcji pooperacyjnych technika ta nie przyjęła się powszechnie, chociaż można powiedzieć, że w niektórych ośrodkach w USA ten pomysł wraca obecnie do łask.

Ból i obawy

Amputacja, jak każda operacja chirurgiczna może wywołać ból pooperacyjny.
Większość pacjentów jednak, przed operacją spodziewało się gorszego bólu i mówi potem: "nie taki diabeł.." W każdym razie współczesne metody zwalczania bólu pozwalają go zredukować lub wyeliminować.
Kikut po operacji jest narażony na ból i zwykle jest bardzo wrażliwy. W przyszłości kikut poddany będzie dodatkowo stresowi mechanicznemu związanemu z noszeniem protezy dlatego w niektórych ośrodkach rehabilitacji stosuje się tak zwane "hartowanie" kikuta. Metoda ta ma tyluż zwolenników co i przeciwników.  

Odczuwanie fantomowe

Niemal każda osoba po amputacji odczuwa obecność amputowanej części kończyny.
Czasem jest to wrażenie łaskotania, mrowienia,  chłodu lub ciepła nogi. Niektórym się wydaje, że ruszają stopą. Każdy odczuwa to inaczej i w innym nasileniu. To wrażenie fantomowe nie stanowi problemu, a nawet uważane jest za korzystne podczas nauki chodzenia na protezie.

Czasem zdarza się, że nie do końca rozbudzona osoba wstaje z łóżka w nocy do łazienki
i idzie zapominając o amputacji i... najdalej już po pierwszym kroku upada, ciężko raniąc sobie świeżo amputowany kikut.

Bóle fantomowe  

Poza odczuwaniem fantomowym, niektórzy doznają różnego rodzaju bóle w odjętej nodze. Często opisują je jako ból uciskowy, pieczenie, prąd elektryczny. Nasilenie bólu w każdym przypadku jest indywidualne, niektórzy nie odczuwają bólu fantomowego wcale, są też tacy, którzy odczuwają ból niemal bez przerwy. Zwykle ból fantomowy z czasem stopniowo zanika, ale zdarza się, że powraca nawet kilkanaście lat po amputacji.

Zwalczanie bólu fantomowego jest trudne, ponieważ sam mechanizm nie jest do końca zbadany. Znane są natomiast czynniki, które mogą pogarszać bóle fantomowe:
obecność bólu kikuta wywołana na przykład protezą, długotrwałe i intensywne bóle nogi jeszcze przed amputacją, niemożność chodzenia na protezie, przeciągający się stres psychiczny wywołany amputacją lub innymi zmartwieniami. 

Ból fantomowy jest nieprzewidywalny, w razie jego nasilenia się najlepiej jest skorzystać
z porady lekarza. Lekarstwa, masaż, ciepłe okłady, bandażowanie kikuta, elektrostymulacja, akupunktura, psychoterapia to niektóre ze sposobów jego zwalczania. Większość pacjentów bez tych zabiegów przestaje odczuwać bóle fantomowe w kilka tygodni po amputacji.

W pierwszych dniach po amputacji, podczas pobytu w szpitalu pacjent wymaga asysty podczas większości czynności takich jak przechodzenia na wózek inwalidzki i poruszanie się. Jeśli kikut goi się bez powikłań, osoba po amputacji jest wypisana do domu.

Niezależnie od stanu ogólnego pacjenta oraz jego wieku po przejściu amputacji powinien on podjąć rehabilitację pod okiem lekarza specjalisty i terapeuty. Często sytuacja osoby
po amputacji wymaga szybkiego działania.

O sposobie rehabilitacji i o ewentualnym protezowaniu powinien decydować lekarz specjalizujący się w rehabilitacji. Nie każda osoba po amputacji otrzyma protezę. Decydują tutaj kryteria możliwości odtworzenia funkcjonalności, tak zwany komfort życia, perspektywy zdrowotne oraz aspekty ekonomiczne.

Po dokonaniu oceny stanu pacjenta fizjoterapeuta powinien zalecić odpowiedni zestaw ćwiczeń po to, aby utrzymywać go w dobrej kondycji i przygotować do wysiłku związanego
z dalszą terapią i nauką chodzenia. Ważne tu mogą być ćwiczenia izometryczne pozwalające utrzymywać odpowiednie napięcie mięśni, pierwsze ćwiczenia z powodzeniem można wykonywać leżąc w łóżku. Kolejnym etapem ćwiczeń jest nauka chodzenia o jednej nodze się przy pomocy balkoniku lub o dwóch kulach.     

Wszelkie ćwiczenia po amputacji powinny być wykonywane w uzgodnieniu z terapeutą, ponieważ istnieje ryzyko, iż samodzielnie, źle dobrane ćwiczenia nieodwracalnie pogorszą możliwości rehabilitacji. Z tego też powodu nie publikuję tutaj konkretnych ćwiczeń
dla samodzielnego wykonywania.   

Bardzo ważnym jest odpowiednie ułożenie pozycji amputowanej nogi.
Pewne pozycje nie są wskazane, niektóre są zakazane. Chodzi tutaj przede wszystkim
o ryzyko powstania przykurczów w stawach, które później pogorszą perspektywy protezowania. 

Zdjęcie szwów w kilka tygodni po amputacji jest momentem, kiedy pacjenta zaczyna się przygotowywać do protezowania. Zasada jest prosta: im wcześniej, tym dla pacjenta lepiej, zarówno z punktu widzenia fizycznego jak i emocjonalnego. Odstępstwem od tej zasady bywa amputacja osoby młodszej z powodu wypadku, tutaj ważniejsza jest funkcjonalność kikuta niż czas. Reamputacje kikuta i jego korekcje mogą przeciągać się miesiącami, ale jeśli w ich rezultacie pacjent zamiast kuśtykać będzie mógł biegać, to warto poczekać.

Przeszkodą w natychmiastowym protezowaniu jest nie wygojona rana pooperacyjna,
a także obrzęk kikuta. Obrzęk jest naturalną reakcją uszkodzonych tkanek, które produkują płyn. Gdyby nie uciskać kikuta to znikanie obrzęku trwałoby bardzo długo.
Gdyby wykonać pacjentowi protezę podczas kiedy  kikut był obrzmiały, to zanim proteza byłaby ukończona, nie będzie już pasować. Istnieją szybkie techniki wykonywania protez, ale są zwykle kosztowne. Inną opcją szybkiego protezowania są protezy tymczasowe oparte o półfabrykaty modularne lub wykonane z gipsu. Takie rozwiązanie pozwala na optymalny proces rehabilitacji pacjenta.     

Poprzez aktywne uczestniczenie w ćwiczeniach, oraz odpowiednią pielęgnację kikuta pacjent jest w stanie przyśpieszyć moment uzyskania właściwej protezy. Przyjmuje się, że formowanie się kikuta (zanik obrzęku i jako taka stabilizacja objętości) następuje średnio w 100 dni po amputacji. Ten czas jest jednak bardzo zależny od sposobu wykonania amputacji, umiejętnego bandażowania i wielu innych czynników.    

---