Radiologia zbiorowa

RADIOLOGIA

PRACA ZBIOROWA

KOŚCI

KLATKA PIERSIOWA

JAMA BRZUSZNA

RADIOLOGIA PEDIATRYCZNA

KOŚCI

  1. Obraz rentgenowski i cechy kości zdrowej. Podać różnicę w obrazie radiologicznym kości i stawów u dzieci i dorosłych.

Kości długie:

Kości płaskie:

Od zewnątrz kość pokryta jest okostną, która nie jest widoczna na rtg.

Przez warstwę korową mogą być widoczne przebiegające ukośnie kanały odżywcze dla naczyń, wyścielone delikatną warstwą korową. Należy je różnicować ze szczeliną złamania.

Cienie nasad zależą od procesu ich kostnienia. Dojrzały płód ma po urodzeniu możliwe do uwidocznienia w rtg jądra kostne nasad dalszych kości udowych oraz kości skokowych i piętowych. Kości długie rozwijają się na podłożu chrzęstnym (niewidocznym w rtg). Dalszy rozwój kośćca polega na pojawianiu się jąder kostnienia, ich wzroście aż do zrośnięcia nasad z trzonami. Początkowo cienie nasad są małe, owalne, o nieostrych miejscami obrysach. Następnie strefa przejaśnienia między nasadą a trzonem, stanowiąca chrząstkę nasadową, zwęża się aż do jej zarośnięcia.

Radiologiczna szczelina stawowa: szczelina utworzona przez sumę chrząstek, pokrywających nasady kości tworzących staw i wąziutką szczelinę stawową, widoczna na rtg. Jest szersza od szczeliny anatomicznej. Zwężenie szpary stawowej jest dowodem na uszkodzenie chrząstek stawowych, poszerzenie jest skutkiem pojawienia się płynu w stawie.

U dzieci staw jest tworzony przez niewidoczne w rtg elementy chrzęstne (które kostnieją dopiero w miarę rozwoju). Dlatego szczelina stawowa u dzieci widoczna w rtg jest szersza niż u dorosłych.

  1. Symptomatologia ogólna schorzeń kości (osteoskleroza, osteoporoza, osteoliza)

Osteoporoza

Osteoliza

Osteoskleroza

  1. Cechy rentgenowskie złamań i zwichnięć (rodzaj szczelin przełomu, kierunku przemieszczeń)

Szczelina złamania w obrazie rentgenowskim:

Przemieszczenia:

  1. Złamanie kręgosłupa pourazowe i patologiczne

  1. Urazy kostne czaszki i twarzoczaszki

Urazy pokrywy i podstawy czaszki

W każdym prawidłowym rtg czaszki przejaśnienia to obraz: szwów, rowków naczyniowych, żył śródkościa.

Urazy twarzoczaszki – podział wg Le Forta:

Badania przydatne w urazach twarzoczaszki:

  1. Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. Wartość badania USG we wczesnej diagnostyce dysplazji

  1. Dysplazja stawu biodrowego. Wartość badania USG we wczesnej diagnostyce dysplazji.

  1. Jakie procesy chorobowe w zatokach obocznych nosa można rozpoznać na zdjęciach rentgenowskich

  1. Zapalenie nieswoiste kości. Podać różnicę między okresem wczesnym i późnym.

  1. Gruźlica kręgosłupa w obrazie rentgenowskim

1) okres 1: osteoporoza okołostawowa

2) okres 2: osteoporoza, zwężenie szpar stawowych

3) okres 3: jw + nadżerki, geody kostne

4) okres 4: jw + nadwichnięcia dołokciowe, przykurcze

5) okres 5: ankyloza nadgarstka (zesztywnienie)

  1. Najczęstsze postacie martwicy aseptycznej kości i ich obraz radiologiczny.

Przyczyną martwicy jałowej jest niedokrwienie. Występują szczególnie u dzieci i młodzieży.

Zmiany martwicze występują zaraz po niedokrwieniu, jednak radiologicznie w tym okresie są bezobjawowe. Z czasem kość ulega zgnieceniu, kompresji na skutek działania sił obciążania.

Choroba Perthesa

Choroba Scheuermanna

Choroba Osgooda-Schlattera

Choroba Haglunda

Choroba Kohlera

Choroba Freiberga-Kohlera

Choroba Blounta:

Martwica oddzielająca

Martwica nasad kości długich

  1. Choroby zwyrodnieniowa układu kostno-stawowego. Charakterystyka ogólna. Omówić obraz rentgenowski zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie i stawach biodrowych.

zewnątrzpanewkowe: powstają na

1.)krawędzi bocznej stropu panewki oraz jej krawędzi dolnej

2.)obwodzie chrząstki głowy kości udowej, przy szyjce (zaostrzenia krawędzi, osteofity, widoczne jako wyrośla kostne). Otaczają głowę kości udowej = „kołnierz podgłówkowy”

wewnątrzpanewkowe: odgradzają ścianką pogłębienie panewki=> obraz podwójnego dna panewki

osteofoty okołodołkowe-przy dołku głowy

Widoczne też są wapniejące więzadła podłużne przednie, rzadziej tylne.

1) skośne w o.lędźwiowym: widoczne wyrostki stawowe i ich połączeniach

2) skośne w o.szyjnym: widoczne otwory m/kręgowe

  1. RZS. Zmiany wczesne i zaawansowane.

W 20% zapalenie rozwija się również w stawach krzyżowo-biodrowych (obraz jak w ZZSK)

  1. ZZSK (ch. Bechterewa)

  1. Guzy łagodne i złośliwe kości. Omówić różnicę w obrazie radiologicznym.

Guzy łagodne kości cechuje powolny wzrost, nie dają one przerzutów ani wznowy po radykalnym leczeniu operacyjnym.

Guzy złośliwe rosną szybko, burzliwie, niszcząc kość i dając przerzuty, szczególnie do płuc i narządów miąższowych.

Cechy radiologiczne guzów złośliwych: odczyny okostnowe (wraz ze wzrostem złośliwości: lite, blaszkowate „plastry cebuli”, spikularne, trójkąt Codmana)

  1. Mięsak kostny, postacie i obraz radiologiczny. Osteosarcoma.

  1. Przerzuty osteolityczne, osteosklerotyczne i mieszane kości

1) scyntygrafia-może przyspieszyć wykrycie przerzutów o kilka miesięcy

2) MR

3) rak prostaty-zwiększone stężenie fosfatazy zasadowej

4)szpiczak-zwiększony OB, zm. w elektroforezie i immunoelektroforezie

1)osteolityczne:

2) osteosklerotyczne (kościotwórcze)

3) mieszane

Przerzut w łuku: znika z 1/obu stron owalny obraz nasady łuku.

Najczęściej przerzuty w o. lędźwiowym, najrzadziej w szyjnym

  1. Torbiele kostne

Torbiel kości pojedyncza

Torbiel tętniakowata kości

  1. Guz olbrzymiokomórkowy w obrazie radiologicznym

  1. Szpiczak-obraz radiologiczny

1) elektroforeza i immunoelektroforeza

2) białko Bence-Jonesa w moczu (50% przypadków)

3) trzycyfrowe OB

1) kości długie: wcześnie-niewielkie rozdęcia i ogniska osteolizy z przegrodami i zachowaniem skorupkowatej kory

postacie typowe: półokrągłe ubytki kory od strony jamy szpikowej

2) kręgosłup: we wczesnej postaci jedynym objawem może być zaawansowana osteoporoza

3) kości pokrywy czaszki: drobne, wysztancowane, okrągławe ubytki (zmiany osteolityczne o charakterze „dziur wyjedzonych przez mole”)

4) w postaciach zaawansowanych: większe, nieregularne ubytki w kręgach, trzonach k.długich i k.płaskich, bez odczynu ze strony kości

KLATKA PIERSIOWA

1. Nieswoiste zmiany zapalne płuc w obrazie rtg.

Stan zapalny – gromadzenie się wysięku i elementów komórkowych w świetle pęcherzyków płucnych.

-Tym samym tk płucna staje się nacieczona i bezpowietrzna –> na zdjęciu rtg w postaci zacienienia.

Obszar ten jest różnie duży w zależności od rodzaju zapalenie płuc.

a)Płatowe zap płuc

- rozpoznanie jest kliniczne, etiologia bakteryjna

- rtg wtedy gdy: nietypowe, powikłania, ocena dynamiki procesu chorobowego(bo objawy w rtg po objawach klinicznych)

- zmieniony zapalnie płat jest jednolicie i intensywnie zacieniony, objętość nie zmienia się, na tle nacieczonego płata mogą być widoczne pasma oskrzeli

-granica zmiany i zdrowego płuca na ogół ostra bo wyznacza ją szczelina płuca

-. gdy proces ustępuje w miejsce jednolitego zacienienia pojawiają się plamiste zlewające się cienie, w miarę zdrowienia utrzymują się jeszcze pojedyncze pasemkowate zagęszczenia które zanikają

- po paru tygodniach pewnym odsetku dochodzi do powikłań w postaci ropni, przewlekłego zap płuc, zap opłucnej

-płatowe zapalenie płuc różnicujemy – z płynem w jamie opłucnej, marskością, zap swoistym(pneumonia caseosa- zap. serowate) , i niedodmą.

b) odcinkowe zapalenie płuc

-stan zap. nie obejmuje całego płata a jedynie jego odcinek, dotyczy jednego lub kilku segmentów(gdy elementy przywnękowe trudne do rozpoznania)
-obraz jak wyżej tyle, że nie obejmuje całego płata

c)odoskrzelowe zapalenie płuc

-u dzieci i osoby starsze

-powikłania chorób zakaźnych(grypa), zachłystowe zapalenie płuc, pooperacyjne, na tle istniejących rozstrzeni

-zmiany zwykle w płatach dolnych, pojedyncze lub mnogie, różnokształtne ogniska zlewające się ze sobą

-różnicowanie z zawałem płuca i naciekiem swoistym.(od gruźlicy to że po 1-2 tyg znika)

d)Zap. płuc i opłucnej

- zacienienie kąta przeponowo-żebrowego,

- przypadku zejścia płyn się resorbuje i mogę powstać zrosty i zgrubienia opłucnej (niekorzystnym zejściem jest uformowanie ropniaka opłucnej)

(są w tym samym miejscu w książce ale nie mam pewności czy nieswoiste…

e)gronkowcowe zapalenie płuc

-najczęściej powikłanie w przebiegu posocznicy (czyrak, ropne zapalenie ucha, migdałków i kości)

-częściej u dzieci

-początkowo niewielkie zmiany w obrazie rtg (przy niewspółmiernie ciężkim stanie)

- w okresie pełnego rozwoju obraz cechuje wielopostaciowość: od zmian śródmiąższowych, przez zagęszczenia plamiste, objawy wysięku , ropnie i odmę

-ogniska gronkowcowe charakteryzuje duża skłonność do ropienia i rozpadu

-obrzęknięte oskrzela mogą prowadzić do tworzenia pęcherzy rozejmowych

[---.wstawka o ropniu=> najczęściej dolny płat prawego płuca, dzielą się na pierwotne (powstałe w tkance niezmienionej- krwiopochodne, ciało obce w oskrzelu) oraz wtórne na podłożu- zapalenia płuc, zawału, rozstrzeni, nowotworu, torbieli); początkowo jak naciek zapalny, w obrębie nacieku powstaje jama ropnia dając przejśnienie; zarysy jamy początkowo nieregularne i zatokowe zostają wygładzone, może się przewlekac i dawać przerzuty do narządów odległych, lub przebicia do opłucnej z wytworzeniem ropniaka.]

e)wirusowe zapalenie płuc

-bardziej nacieczony zręb płuca niż pęcherzyki

-wczesny okres obniżona przejrzystość pół płucnych z wzmożonym rysunkiem płucnym później nacieki zapalne przywnękowe i szerzące się obwodowo wzdłuż oskrzeli i naczyń jedno lub obustronne

f) pierwotniakowi zapalenie płuc

- najczęściej pneumocystis carini(jirovecii)

-i ludzi z zab. Odpornością

- nacieki obejmują zarówno podścielisko jak i pęcherzyki płucne

-w rtg to plamiste zlewające się obustronnie zacienienia, podobne do obrzęku płuc, porównywane do obrazu szyby mlecznej , w ich obrębie widać pasma oskrzeli i pęcherzyki rozedmy

2. Odma, niedodma, rozedma

Odma opłucnowa

– powietrze w jamie opłucnej,

- powietrze dochodzi albo z zew np. przez nakłucie bądź od wew np. w odmie samoistnej, przetoka płucno-oskrzelowa

- obraz: w obwodowych częściach klp powietrzna przestrzeń pozbawiona rysunku płucnego, jeśli jest mała zdjęcie w fazie wydechu ułatwia zobrazowanie. Jeśli ciśnienie jest duże płuco może być całkowicie zapadnięte ,a serce, śródpiersie , przemieszczone na stronę zdrową . jeżeli odmie towarzysz płyn ma on poziom

Odma śródpiersiowa

Jest to stan, w którym powietrze gromadzi się w potencjalnych przestrzeniach śródpiersia.

Przyczyna: pęknięcie tchawicy, oskrzela, przełyku, przenikanie powietrza wzdłuż oskrzeli i naczyń z pękających pęcherzyków płucnych (gwałtowny wzrost ciśnienia – kaszel, parcia, niekiedy urazy klp)

Obraz radiologiczny jest dość charakterystyczny – gromadzące się powietrze oddziela opłucną śródpiersiową tworząc wąski przejrzysty rąbek na zarysie łuku aorty, pnia płucnego i lewego brzegu serca. Czasem powietrze przechodzi wzdłuż powięzi i dużych naczyń do tkanek szyi, gdzie widoczne jest jako podłużne pasma tzw. odmy podskórnej, która może również dotyczyć tkanek miękkich otaczający klp.

Niedodma

- 2 główne mechanizmy =>z ucisku lub z wchłonięcia

- bezpowietrzność pęcherzyków płucnych, ze zmniejszeniem objętości dotkniętego niedodmą obszaru

- niedodma z ucisku- zapadnięcie się płuca pod wpływem dużej ilości płynu lub powietrza w jamie opłucnej, na tle komory odmowej dobrze widoczne jest spadnięte płuco, gdy płyn dopiero w usg

-niedodma z ucisku- zapadnięcie się płuca w wyniku niedrożności oskrzela oraz wtórnej resorpcji powietrza z pęcherzyków- najcz. Rak oskrzela, zmiany zapalne, urazowe, guzy łagodne, ciało obce lub ucisk z zewnątrz przez węzły

=>obraz rtg:

Ω bezpowietrzność i jednostronne zaciemnienie odpowiedniego obszaru płuca,

Ω brak objawu powietrznych pasm oskrzeli ,

Ω spadek objętości zmienionego odcinka –przemieszcznie szczelin i wklęsły zarys, zwężenie międzyżebrzy , uniesienie przepony przemieszczenie na stronę niedodmy, wnęk i śródpiersia

Rozedma płuc

–rozdęcie pęcherzyków, ścieńczenie i zanik przegród międzypęcherzykowych, oraz zmniejszenie łożyska naczyń włosowatych

- najczęstsze przyczyny to astma, nieżyt oskrzeli, zapalenie śródmiąższowe

-objawy rtg

Ω w przypadku znacznego stopnia klatka znajduje się w ułożeniu wdechowym , międzyżebrze są szerokie,

Ω przepona położona nisko i jest płaska,

Ω kąty przeponowo-żebrowe zbliżają się do kąta prostego,

Ω obserwuje się nadmierną przejrzystość pól płucnych

Ω w zdjęciu bocznym przestrzeń między śródpiersiem a mostkiem jest poszerzona i nie zanika podczas głębokiego wydechu,

Ω rozgałęzienia tt płucnych we wnękach są szerokie, na obwodzie redukcja rysunku naczyniowego.

-rozedma zastępcza-wskutek resekcji, marskości lub niedodmy, dochodzi do rozdęcia zdrowego fragmentu;

-rozedma pęcherzowa- w jej przebiegu tworzą się cienkościenne okrągłe pęcherze, umiejscowione podopłucnowo

-rozedma wentylowa- przy częściowej niedrożności oskrzela na drodze mechanizmu wentylowego dochodzi do rozedmy, trzeba wykonać zdjęcie na wdechu i wydechu, przy wdechu płuco prawidłowo wypełnia się powietrzem, na wydechu odpowiedni obszar płuca pozostaje jasny(czyli na fotce na czarno, żeby nie było) , jeśli jest duży śródpiersie przemieszcza się w stronę zdrową

- Opory w krążeniu małym prowadzą do wytworzenia serca płucnego. Zwykle dotyczy obu płuc lecz może występować wybiórczo. Prowadzi do powstania NĆ płucnego. Przy zwężeniu oskrzela – rozedma wentylowa

- Najbardziej czuła do rozpoznawania rozedmy in vivo jest HRCT.

3. Gruźlica płuc - Podział . Symptomatologia radiologiczna

- występują dwie główne formy- wysiękowy(swoisty naciek tkanki płucnej ) lub wytwórczy(ognisko ziarniny gruźliczej)

Do objawów rtg gruźlicy należą:

  1. obrazem zmian wysiękowych -małe, okrągłe nacieki ogniskowe o słabym wysyceniu i nieostrych granicach do zajęcia całego płata.

  2. zmiany wytwórcze w postaci różnej wielkości guzków, zwykle ostro odgraniczonych, pojedynczych lub w skupiskach

  3. Serowacenie daje objawy dopiero w momencie wytworzenia jamy gruźliczej

  4. Rozpad - obraz jamy w postaci okrągłego , owalnego, rzadziej nieregularnego przejaśnienia

  5. Zmiany włókniste - cienie pasmowate , smugi i drobne blizenki

  6. Zwapnienia mają charakter dobrze wysyconych cieni w tk płucnej i węzłach


Gruźlica :

1. Pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych – u dzieci i młodzieży, rtg bez zmian, rozpoznanie próba tbc(generalnie jakieś niejasne gówno)

2.Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i węzłowo – płucna

– najczęstsza postać zespół pierwotny Ghona (swoiste ognisko odoskrzelowego zapalenia płuc i powiększone węzły chłonne we wnęce, połączone smugami nacieczonych naczyń chłonnych, zmiany te mogą ulec rozpadowi , wygoić się lub ulec zwapnieniu ,

-w gruźlicy węzłowej powiększenie węzłów przytchawiczych i wnękowych- policykliczne cienie na zdjęciu przeglądowym, na zdjęciach warstwowych wnęk i śródpiersia

-uciskoskrzela przez powiększone węzły może prowadzić do rozedmy wentylowej lub niedodmy.

3.Ostra gruźlica prosówkowa

-wyraz rozsiewu krwiopochodnego

- obraz rtg w pierwszych dniach choroby ( bardzo ciężkie objawy temp , gorączka , duszność) może być prawidłowy ,

- w pełnym okresie rozwoju oba pola płucne usiane są małymi licznymi guzkami o identycznej średnicy i charakterze ( najgęściej są ułożone w polach górnych i przywnękowo- różnicować z sarkoidoza , pylicą , i hemosyderozą, carcinossis miliaris )

4.Gruźlica rozsiana podostrą i przewlekła

-zmiany rozsiane zarówno drogą krwi jak i drogą limfatyczną

-ogniska mogą być różnej wielkości i mieć różny charakter, obejmują górne i środkowe pola

-przebiegają rzuty w postaci nawracających wysiewów, mają tendencję do gojenia przez włóknienie

5.Gruźlicę guzkową i włóknisto –guzkową

– zmiany w szczytach obu lub jednego płuca, lub okol. Podobojczykowa

- dobrze wysycane i odgraniczone, jednostronne Lub obu zagęszczenia guzkowate, czasem w skupieniach, innym razem pojedyncze, dobrze wysycone i odgraniczone

6.Gruźlica naciekowa

- odpowiada ognisku swoistego zapalenia płuc z przewaga wysięku tendencją do serowacenia i rozpadu

Obrazy w rtg:

Ω charakterystyczną postać naciek wczesny Asmana – słabo wysycony, nieostre granice, okrągły cień w okolicy podobojczykowej

Ω plamiste nieregularne cienie zlewające się ze sobą, umiejscowione w górnych częściach płuc

Ω może być także zajęcie całego segmentu 6 dając obraz nacieku okołownękowego ,

Ω gruźliczak – otorbione masy serowate – ostre zarysy (dzięki torebce) , obraz cienia okrągłego, najczęściej około 2 cm, wymaga różnicowania z nowotworem

-wszystkie nieleczone- martwica z serowaceniem i wytworzeniem jam, a nawet mnogich jam, wcześnie leczona goi się przez wessanie lub zwłóknienie,w trakcie gojenia zmiany silnie wysycone i ograniczone

7.Zapalenie płuc serowate

– naciek szerzy się przez oskrzele obejmuje cały płat lub jego część

– wcześnie do martwicy serowatej i rozpadu

- rozpoznanie badaniem plwociny, bo na wstępie wygląda jak płatowe zapalenie płuc

8.Gruźlica przewlekła włóknisto-jamisto

– włóknienie plus rozpad , rozwija się jako zejście wyżej wymienionych postaci (najczęściej naciekowej),

-obraz wielu zmian od świeżych nacieków i ognisk rozpadu , po wysiewy oskrzelowe i krwiopochodnę, oraz zmiany włókniste.

-Zwykle występują zmiany wtórne w postaci rozstrzeni oskrzeli, rozedmy płuc, i zrostów opłucnej

-rozpoznaniu zmian rozpadowych bardzo przydatne jest TK ( jama z serowaceniem w środku na rtg jest nie widoczna, po przebiciu drenującego oskrzela i odkrztuszeniu zawartości jama uwidacznia się jako okrągławe przejaśnienie –początkowo o nieregularnych zarysach , potem ostro odgraniczone)

- stare jamy przeważnie mają wygładzone brzegi i gruba włóknistą otoczkę- cień pierścieniowaty

- na zdjęciach warstwowych objaw rakiety tenisowej – jama drenowana przez oskrzele

9.Marskośc gruźlicza płuca

-następstwo i końcowa faza procesów naciekowych i jamistych

– z reguły górnych płatów,

- jednolite zacienienie szczytu i części pola podobojczykowego oraz przemieszczenie narządów sąsiednich wskutek zmniejszenia objętość zajętego płata=>wnęka uniesiona ku górze, tchawica i serce przesunięte na stronę chora , międzyżebrza zwężone , a sąsiednie odcinki płuc zmienione rozedmowo.

10. Gruźlicze zapalenie opłucnej

- może towarzyszyć każdej postaci, może jako odosobniona wyprzedzają zmiany płucne

- nie różni się od innych obrazów płynu w jamie opłucnej


4.Rak oskrzela-postępowanie diagnostyczne

-W zależności od umiejscowienia wyróżniamy: postać wnękową (pktem wyjścia oskrzele główne, płatowe lub segmentowe) i obwodową (guz wywodzi się z małego oskrzela na obwodzie płuca)

-Postepowanie: zdjęcie przeglądowe =>zdjęcia warstwowe=> bronchoskopia +biopsja; biopsja przeskórna(przy obwodowym)=>TK(Staging)(myślę że tk przed broncho, ale to przepisane z książki)

- Wyróżniamy postać wnękową

– punkt wyjścia jest oskrzele (90%)

– wczesny objaw rozedma wentylowa (guz w świetle oskrzela powoduje jego zwężenie)-wahadłowy ruch śródpiersia przy prześwietleniu, we wdechu w linii środkowej, w wydechu przemieszcza się ku stronie zdrowej,

- później występuje objaw całkowitego zwężenia oskrzela w postaci niedodmy, może również rozwinąć się stan zapalny na tle zab. wentylacji i zalegania wydzieliny. Niedodmowy płat zmniejsza swą objętość, jego granice są wklęsłe (dolny płat lewy-trudny do fotek- uwidocznia na zdjęciu skośnej przedniej prawej-trójkatny cień podstawą zwrócony do przepony - na zdjęciu AP lewa wnęka przemieszcza się ku dołowi),

-później pojawiają się zmiany we wnęce płuca staje się szersza i zbita , wówczas pomocne jest badanie tomograficzne i tomografia komputerowa , którego celem jest uwidocznienie oskrzeli i jego otoczenia.jeśli dojdzie do całkowitej niedrożności oskrzela mówimy o jego „amputacji” tomografia ocenia tylko oskrzela głowne i płatowe , nastepnym elementem diagnostyki jest bronchoskopia.

Postać obwodowa

– nieprawidłowy cień na tle prawidłowego miąższu płucnego, podobny do procesów zapalnych

– może mieć kształt okrągły rzadziej nieregularny z wypustkami na około , zwapnienia przemawiają za gruźliczakiem , ale gdy w guzie dojdzie do rozpadu i martwicy wtedy trudno jest już różnicować .

-Obecnie w takich przypadkach dokonuje się biopsji pod kontrolą RTG.(ebus?????) Zalecana jest retrospektywna ocena porównawcza. Gdy nie Można nakuć czasem wycięcie fragmentu płuca, nie można wyczekiwać

-.szczególna postacią obwodową jest guz Pancoasta – uszkadza on żebra nacieka splot barkowy i nerw współczulny, bóle barku, zaniki mięśni, zespół hornera

- powoduje jednolite zacienie szczytu

Rak oskrzela daje przezuty do węzłów chłonnych oraz odległe do kości, mózgu i nadnerczy , naciek przechodzący na opłucna powoduje powstanie wysięku nieoperacyjny guz – przerzuty lub nacieczenie narządów śródpiersia oraz ścian klatki piersiowej , ocena operacyjności – CT

5. Przerzuty nowotworowe do płuc. Obraz RTG

-Rozprzestrzeniają się droga krwionośną lub chłonną , najczęstszym źródłem przerzutów do płuc są nowotwory nerek , kości i sutka.

-Typowym obrazem a mnogie cienie okrągłe rozsiane w płucach zwłaszcza w płatach dolnych i środkowych, ich zarysy są zwykle ostre, mają różną wielkość.

- Jeśli przerzuty szerzą się przez naczynia chłonne to rozwija się lymphangitis carcinomatosa (rak sutka i rak żółądka – głownie)=>od wnęk odchodzą ku obwodowi pasmowate cienie naczyń chłonnych, w miąższu powstaje obraz siateczki z małymi rozsianymi guzkami

- Pierwotne pojedyncze przeczuty na obwodzie należy różnicować z gruźliczakiem i obwodową postacią raka pierwotnego oskrzela.

-CT ma wieksza czułośc i precyzję w porównaniu do metod tradycyjnych( lepszy obraz węzłów oraz guz tk płucnej zwłaszcza w miejscach trudnych do zobaczenia na zdjęciu rtg.

6. Płyn w jamie opłucnej

-badanie pozwala określić ilość i umiejscowienie płynu, ocenę czy jest wolny czy otorbiony, nie można jednak rozpoznać charakteru płynu-wysięk, przesięk, krew czy ropa, chłonka

- mała ilość płynu gromadzi się początkowo –tylna część zatoki przeponowo-żebrowej, a następnie w kącie – kąt ulega zatarciu i zacienieniu, nie rozwiera się podczas wdechu, wykazuje łukowatą linię płynu, ruchomego oddechowo

-gdy płynu więcej =>gromadzi się w dolnej partii płuc, a górna jego granica tworzy linię przebiegającą łukowato od góry i boku do dołu i przyśrodkowo- linia Elisa- Damoiseau

- w pozycji stojącej zacienienie najbardziej intensywne u podstawy płuc i w części bocznej, stopniowo zmniejsza się ku górze i przyśrodkowo

- w pozycji leżącej płyn przemieszcza się w kierunku szczytu powodując zacienienie

-duża ilość płynu w opłucnej prowadzi do przemieszczenia śródpiersia na stronę zdrową i powoduje obniżenie przepony, rozszerzenie międzyżebrzy i uciśnięcie płuca- to róznicuje od zacienienia na tle niedodmy lub zapalenie

- gdy płyn się otorbi to w rtg p-a => zacienienie dużej części płuca z wyjątkiem szczytu – intensywność cienia narasta ku dołowi , na zdjęciu bocznym w miejscu szczeliny, charakterystyczny, ostro odgraniczony cień-wrzeciono lub osełka zakończony z dwóch stron zrostem opłucnej

7.Guzy śródpiersia, podział , metody badania

Śródpiersie przednie do przodu od tchawicy i worka osierdziowego, środkowa obejmuje tchawicę i zawartość worka osierdziowego, tylna położona ku tyłowi od tchawicy tylnej powierzchni osierdzia.

Metody badania : zdjęcie klatki piersiowej(wysokie napięcie 120kV, lub użycie aparatów cyfrowych o.0?); tomografia tradycyjna, TK o wysokiej czułości i rozdzielczości; tomografię rezonansu magnetycznego; scyntygrafia izotopowa; u dzieci usg (diagnostyka grasicy i węzłów chłonnych, u dorosłych ECHO); rzadko biopsja igłowa śródpiersia, raczej torakochirurdzy.

Guzy śródpiersia przedniego

– guzy z tarczycy, grasicy , potworniaki i torbiel skórzasta i torbiel osierdziowo-płucna

- wole śródpiersiowe z reguły w części przedniej rzadziej umiejscawia się z tyłu, pukla się między tchawice a przełyk, tchawica często uciskana i przemieszczona, może być stridor

-w obrębie płatów często zwapnienia bezpostaciowe i ziarniste (w różnicowaniu guzów tarczycy z innymi pomocna jest scyntygrafia,

-guzy grasicy mogą przebiegać bezobjawowo lub z miastenią, mogą być łagodne, złośliwe grasiczaki, torbiele i zmiany przerostowe;

- małe mogą kryć się w cieniu śródpiersia, duże guzy grasicy wychylają się na ktorąś stronę lub z obu, śródpiersia a w zdjęciu bocznym wypełniają przestrzeń zamostkową – o rozpoznaniu potwierdza CT.

-torbiel skórzasta z ektodermy; potworniaki(z trzech listków zarodkowych; za potwo przemawia widoczny cień zęba lub kości).

Rozpoznanie rozstrzyga CT – ( w torbieli płyn , a w potworniaku masa lita o zróżnicowanej gęstości).

-gdy tętnienie udzielone, trzeba różnicować z tętniakiem

-Torbiel osierdziowo-opłucnowa –typowo w kącie przeponowo-sercowym prawym od przodu , zmienia kształt podczas wdechu i wydechu, w rozpoznaniu pomocne jest USG oraz CT

Guzy śródpiersia środkowego

- najczęściej z układu chłonnego, typowy obraz policyklicznych tworów w jednej lub obu wnękach, bądź poszerzenie śródpiersia w postaci komina z powiększeniem węzłów przytchawiczych, rzadko potrzebna jest CT – które pozwala odróżnić powiększone węzły chłonne od struktur naczyniowych ( badanie dwufazowe TK).

- do przyczyn powiększenia węzłów chłonnych należą przerzuty, choroby układu chłonnego (ziarnica, białaczka , zmiany zapalne, mononukleoza, sarkoidoza, histoplazmoza, pylica)

-obustronne zajęcie wnęk- sarkoidoza; w ziarnicy złośliwej powiększone węzły wnęki i przytchawicze zwykle po stronie prawej ; pakiety węzłowe o nieostrych zarysach typowe dla limphosarcoma, zwapnienia obrączkowate charakteryzują zmiany pylicze, a węzły jak owoce morwy gruźlicze

-pewne rozpoznanie , bronchoskopia, mediastinoskopia lub biopsja węzłow obwodowych, -drugą grupą guzów śródpiersia są torbiele rozwojowe – a wśród nich torbiel oskrzelopochodna- umiejscowiona w rozdwojeniu tchawicy; z cewy pokarmowej czy eneterogenne, umiejscawiają się w środkowo-tylnym

Guzy śródpiersia tylnego

- najczęściej z korzeni nerwowych i komórek zwojów współczulnych-

-rosną powoli, mogą przyczyniać się do powstania brzeżnych nadżerek kostnych, przykładem guz klepsydrowaty=> objaw poszerzenie otworu międzykręgowego na poziomie ,w którym guz wychodzi z kanału kręgowego do śródpiersia. Potwierdzenie dzięki CT i MR

- W tylnym śródpiersiu spotyka się tez krwiaki pourazowe, tętniaka aorty piersiowej oraz procesu wychodzące z przełyku które należy różnicować z guzami, przepukliny przeponowe, zmiany około kręgowe-krwiak pourazowy, ropień opadowy gruźliczy, pow. węzły chłonne, tętniaki.

8.Zmiany patologiczne wychodzące z układu chłonnego

Po prostu nie wiem o co kaman, jedynie to co w guzach śródpiersia chyba bo nie wiem za bardzo co więc można przeczytać guzy ś®ódpiersia środkowego, z tego wyżej+ gruźlica węzłów chłonnych

do chorób układu limfatycznego zaliczamy:

Chłoniami złośliwe, ziarnicę złośliwą, NHL, białaczkę i histiocytoza X- rozpoznanie możliwe tylko przy badaniach specjalistycznych i klinice, bo obraz jest nie swoisty

Z prawego płuca chłonka spływa do węzłów prawej wnęki i węzłów przytchawiczych prawych. Natomiast lewego z dolnego lewego poprzez węzły chłonne lewej wnęki i wezły rozdwojenia tchawicy do węzłow chłonnych pzrytchawiczych prawych, z górnego płata lewego- do węzłow wnęki lewej i przytchawiczych po stronie lewej.

9.Wskazania do zdjęć warstwowych, tomografii komputerowej i ultrasonografii- w schorzeniach płuc, opłucnej i śródpiersia.

Z prezentacji

Tomografia komputerowa

Możliwość obrazowania zmian 0,5-1mm

Wykrywa patologie płucne w 90-95%

Dokładne określenie miejsca i rozmiaru zmian

Ocena unaczynienia (różnicowanie)

Dawka promieniowania ponad 20x większa niż przy zwykłym zdjęciu rentgenowskim

Wysoki koszt, mała dostępność

Wskazania do TK klp

(Internet)Wskazania ze strony klatki piersiowej, śródpiersia:

Diagnostyka ultradźwiękowa

(ksiązka) W praktyce klinicznej metoda ultradźwiękowa znajduje zastosowanie przede wszystkim w wykrywaniu płyn u w opłucnej, , co dotyczy zwłaszcza zbiorników płynu otorbionego o nietypowym umiejscowieniu; przy użyciu głowicy można przeprowadzić diagnostykę celowaną opłucnej; bardzo przydatna jest ta metoda w opróżnianiu trudno dostępnych, wielokomorowych zbiorników płynu;płyn 100ml, wykrywany w usg w 100%; przydatna w różnicowaniu otorbionego płynu i płaszczyznowych zrostów, a także zbiorników płynów z guzami o budowie litej

10.Diagnostyka różnicowa – niedodmy , zapalenia płuc, płynu w opłucnej

W niedodmie objętośc płata jest zmniejszona , co powoduje przemieszcznie szczelin międzyplatowych oraz wnęk i śródpiersia na stronę chorą oraz zwężenie międzyżebrzy.

W płatowym zap. pluc objętośc płata jest nie zmieniona , położenie wszystkich struktur jest prawidłowe, poza tym zoobserowowąc można powietrzny bronchogram.

Różnicowanie z płynem można wykazać poprzez wykazanie przemieszczania się płynu przy zmianie pozycji chorego . Przy dużej ilośc płynu śródpiersie przemieszczone na stronnę przeciwną. Płyn układa się w linię elisa-damoiseau.Płyn dobrze uwidacznia się w badaniu usg.

11.Radiologiczne cechy powiększenia jam serca :LP,LK,PK

Lewy przedsionek położony jest najwyżej i najbardziej ku tyłowi, jego powiększenie daje następujące objawy:

Echokardiografia – w projekcji jednowymiarowej oceniamy wymiar przednio-tylny w czasie skurczu między tylną ścianą aorty a tylną ścianą LP. W warunkach prawidłowych 4cm. W projekcji dwuwymiarowej czterojamowej przymostkowej pomiaru dokonuje się w osi długiej (przegroda międzyprzedsionkowa).

Powiększenie lewej komory:

Echokardiografia: ocena jam serca w projekcji czterojamowej oraz przegrody międzykomorowej i czynność skurczową mięśnia serca. Przydatne obliczenie frakcji wyrzutowej

Powiększenie prawej komory:

Zwiększone przyleganie serca do mostka na zdjęciu bocznym

Przesunięcie zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrągleniem koniuszka nad przeponą

Poszerzenie pnia płucnego(objaw pośredni)

Powiększenie PP

w projekcji PA uwidacznia się jako uwypuklenie sylwetki serca w prawo oraz zmniejszenie kąta przeponowo-sercowego. W projekcji bocznej widoczne objawy pośrednie: poszerzenie żyły głównej górnej i nieparzystej w prawyk kącie tchawiczo-oskrzelowym.

12.Metody badań radiologicznych układu krążenia

-w rzucie tylno-przednim (P-A) oraz bocznym z odległości 2m

-przełyk zakontrastowany barytem=>ułatwia ocenę LP

-prześwietlenie-(skopia)-rzadko- ocena dynamiki skurczowo rozkurczowej, tętnienie aorty i obecność ewentualnych zwapnień

-

-dwuwymiarowa (2D) oraz dopplerowska

- pozwala uzyskać obrazy anatomiczne w czasie rzeczywistym

- metoda dopplerowska umożliwia pozwala wykazać wady zastawkowe, przecieki wewnątrzsercowe

-echo od 1,5 do 10MHz, jeżeli z przyczyn anatomicznych metoda przezklatkowa jest niemożliwa- można sondę przezprzełykową-5-7,5MHz

-echo przezprzełykowe: ocena czynności zastawek serca(zwłaszcza dysfunkcja sztucznych), guzy serca(szczególnie śluzak), zatorowość płucna szcegolnie z poszukiwaniem punktu wyjścia, IZW, rozwarstwiający tętniak aorty piersiowej, koarktacja, zamykanie ASD czy drożnego botalla; p-wskazaniem:wrodzone i nabyte zwężenia przełyku, guzy, przetoki, uchyłki, rozległe guzy śródpiersiai duże tętniaki aorty uciskające przełyk, bezwględnym są żylaki przełyku

Pozwala na rejestrację poprzecznych przekrojów- uwidaczniając cztery jamy serca, osierdzie i duże naczynia

-GRE-MR bez stosowania środków cieniujących, w szybkich sekwencjach echa gradientowego uwidocznione jamy serca jak i dużew naczynia w ruchu.

-stosuje się metodę statyczną echa spinowego oraz dynamiczną echa gradientowego-rezonans magnetyczny jest metodą z wyboru, jeśli echo nie daje odpowiedzi

- w sekwencjach echa spinowego mięsień sercowy jest daje silny sygnał i jest jasny, na tle czarnej krwi wypełniającej jamy, odwrotnie w echu gradientowym krew w jamach serca jest i naczyniach jest biała, natomiast mięsień sercowy – czarno szary

-pozwala na otrzymanie pomiarów hemodynamicznych jak ciśnienia wewnątrzsercowe czy gradienty

-wskazania obejmują: guzy serca, wady wrodzone serca i dużych naczyń, koarktację aorty, nabyte zastawkowe wady serca, chorobę mięsnia sercowego(kardiomiopatie)

- nową metodą jest spektroskopia mr dostarczająca informacji o metabolizmie komórek mięśnia serca

(angiokardiografia, koronarografia)

- zastosowanie ma wybiórcza arteriografia tętnic wieńcowych(koronarografia)

- pozwala na ocenę krążenia wieńcowego: czy mnogie- operacja, czy da się stencik pierdolnąć, czy taka lipa że leczymy zachowawczo

- jest badaniem uzupełniającym, polega na wypełnieniu jam substancją radioaktywną(angiokardiografia izotopowa)

13.Symptomatologia radiologiczna serca mitralnego i serca aortalnego

SERCE MITRALNE

-powiększenie L przedsionka(opis zmian rtg wcześniej)

-powiększenie P komory (opis zmian rtg wcześniej)

-poszerzenie pnia płucnego- uwypuklenie na lewym zarysie sylwetki serca, poniżej łuku aorty, nie ma korelacji między szerokością pnia a wysokością ciśnienia w tętnicy płucnej poniżej zarysu pnie płucnego uwypuklenie tworzą uszko lewego przedsionka, i droga odpływu prawej komory co prowadzi do wyrównania talii serca- sylwetka serca przybiera konfigurację mitralną- wypełnienie talii serca czyli wcięcia lewego zarysu serca.

-LK jest mała a aorta wąska- to gł w echo

-objawy nadciśnienia płucnego ,tj:poszerzenie żył górnopłatowych i obkurczenie dolnych, uwypuklenie zarysu prawej wnęki, może dochodzic do obrzęku śródmiąższowego płuc - określany jest jako zastój przewlekły wskutek nagromadzenia płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych, przestrzeniach okołonaczyniowych i okołooskrzelowych tworząc obraz wzmożonego rysunku podścieliska w postaci delikatnej siateczki, towarzyszą im linie Kerleya

-

Obraz rtg:

wybiórcze poszerzenie żył górnopłatowych i obkurczenie dolnopłatowych, poszerzenie pnia i gałęzi t. płucnej - ostry obrzęk płuc(na dole jest wyższe ciśnienie hydrostatyczne niż na górz więc przy powiększonym ciśnieniu szybciej robiłby się Obrzek na dole dlatego te dolne się obkurczają tętniczki przedwłosowate z zakresu dolnego, a górne są poszerzone, a poszerzają się żyły a nie tetnice bo tętnice mają grubsza ścianę i jest mniej podatna jak np. gruba hiszpanka tez mniej podatna…)

Obraz rtg: szeroki pień płucny, poszerzenie naczyń wnęki oraz górnopłatowych, przewlekły śródmiąższowy obrzęk płuc, występujący w tym okresie charakteryzuje się przesiekami do zrębu płuca i daje obraz siateczki, równocześnie dochodzi do nadmiernego wypełnienia naczyń chłonnych , powstają linie kerleya-położone w częściach nadprzeponowych płatów dolnych, odpowiadając nagromadzeniu się płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych, długotrwały obrzęk prowadzi do włóknienia i może dochodzić do wylewków , może dochodzić do hemosyderozy i wapnienia ognisk,głownie w dolnych partiach co różnicuje z prosówką - duży LP i PK

Obraz rtg to: bardzo duże serce, LP poszerzony tętniakowato, bardzo duża PK, wąskie naczynia górnopłatowe (zmniejszony przepływ płucny, bo obniżony rzut), naczynia wnękowe szerokie(czasem wręcz tętniakowa to poszerzone. – „amputacja” wnęk, stan schyłkowy to: poszerzenie ż.g.g, nieparzystej wysięk w jamie opłucnej

- Zwężenie zastawki dwudzielnej nasila się z czasem, doprowadza do coraz większego wzrostu w ciśnieniach płucnych=> początkowo skurcz odruchowy a następnie pogrubienie ścian drobnych rozgałęzień tętnicy płucnej co powoduje podwyższenie oporu dla krwi przepływającej przez łożysko płucne

Od autora:Niedomykalność mitralna

Patofizjologia – we wczesnej fazie skurczu cofanie się krwi z komory do przedsionka co prowadzi do wzrostu w nim ciśnienia, w rozkurczu do LK napływa więcej krwi, powoduje to objętościowe przeciążenie obu jam serca proporcjonalne do wielkości fali zwrotnej, ciśnienia oraz podatności obu jam

Obraz rtg to:powiększenie lewego przedsionka, lewej komory, aorta wąska, rysunek naczyniowy płuc nie jest zmieniony, przy długo trwających wadach objawy jak w stenozie mitralnej

SERCE AORTALNE

Zwężenie aorty występuje poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej w okolicy odejścia przewodu tętniczego

Od autora:Niedomykalność aortalna

14. Zmiany w krążeniu płucnym- zastój, obrzęk pęcherzykowy, obrzęk śródmiąższowy

(nasza książka i intersieć nie wyróżnia zastoju- w związku z powyższym zastój to pewnie nadciśnienie, a zastój jest też w tych obrzękach tylko obrzęk jest później i to chyba klu tej tajemnicy)

Zmiany w krążeniu płucnym podzielono na kilka grup:

-nadciśnienie żylne

-nadciśnienie tętnicze: bierne, hiperkinetyczne, zespole serca płucnego

-obrzęk śródmiąższowy

-obrzęk pęcherzykowy

Nadciśnienie żylne:

-towarzyszy wadzie mitralnej i niewydolności lewokomorowej

-w rtg poszerzenie żył górnopłatowych i obkurczenie żył do płatów dolnych , z uwypukleniem zarysu prawej wnęki, który w warunkach prawidłowych jest wklęsły i utworzony prze tętnicę pośrednią i żyłę górnego płata

- nadciśnienie tętnicze bierne :stanowi późniejszą fazę, w obrazie dołącza się poszerzenie pnia płucnegoi gałęzi tętniczych we wnękach z obkurczeniem TT segmentowych

-nadciśnienie tętnicze hiperkinetyczne:występuje w wadach wrodzonych serca, połączenia krążenia systemowego i płucnego, lub przeciek lewo-prawy; w rtg poszerzenie pnia płucnegoi liczne szerokie rozgałęzieni od wnęki aż do obwodu

- nadciśnienie tętnicze w zespole serca płucnego-amputacja wnęk płuc- opisana wcześniej

Obrzęk śródmiąższowy – zastój przewlekły pojawiający się w skutek nagromadzenia płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych, przestrzeniach okołonaczyniowych, tworząc obraz wzmożonego podścieliska w postaci delikatnej siateczki. Może powstać obraz linijnych zacienień przegrodowych (sep tal lines), pod postacią linijne cienie zwykle najlepiej widoczne obwodowo i podopłucnowo prostopadle do opłucnej (linie Kerleya występujące typowo w zwężeniu zastawki mitralnej).

Obrzęk pęcherzykowy – najczęściej ma charakter gwałtowny jako wynik ostrej niewydolności lewokomorowej, występuje również we wczesnej fazie stenozy mitralnej. Inne przyczyny to obrzęk neurogenny, toksyczny (działanie gazów bojowych), mocznica, ARDS (płuco wstrząsowe).

-W obrazie radiologicznym występują zwykle symetryczne zagęszczenia plamiste szerzące się odwnękowo. W zaawansowanej postaci zlewają się dając charakterystyczny obraz skrzydeł motyla lub nietoperza.

15. Symptomatologia serca płucnego i serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Serce płucne

Przyczyny: zmiany organiczne i czynnościowe płuc, choroby upośledzające ruchomość klatki piersiowej to prowadzi do nadciśnienia płucnego a następnie do przerostu i niewydolności PK

Choroby obturacyjne,procesy w naczyniach zapalenia małego , prowadzą do redukcji łożyska naczyniowego to zwiększa opór płucny. Stany chorobowe płuc powodują obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu i wzrost prężności dwutlenku węgla prowadząc do odruchowego skurczu naczyń płucnych. Wtórnie powoduje to przerost i zgrubienie ścian tętniczek przedwłosowatych co pogłębia redukcję łożyska naczyniowego powstaje nadciśnienie

Obraz rtg: niskie ustawienie przepony, pionowe ustawienie serca, uwypuklenie pnia płucnego, poszerzenie głównych jego gałęzi, obwodowe gałęzie pnia płucnego zwężone. Przypadki zaawansowane charakteryzuje „amputacja wnęk” ze skąpym rysunkiem naczyniowym w częściach obwodowych.

Nadciśnienie tętnicze

- wcześniejsza miażdżyca

- początkowo bez zmian sylwetki sercowo-naczyniowej

- z biegiem czasu pojawia się niewielkie początkowo poszerzenie aorty wstepującej, LK jeszcze może być niepowiększona

-następnie dochodzi do poszerzenia i wydłużenia aorty zarówno w obrębie łuku i części zstępującej, cześć wstępująca coraz bardziej wpukla się w prawo i ku przodowi, , łuk aorty wygina się w lewo i ku górze sięgają niemal do poziomu stawu- mostkowo-obojczykowego

- aorta zstepująca wychyla się ku stronie lewej i ma kręty przebieg, w obrebie łuku często widoczne blaszki miażdżycowe- w tym okresie na zdjęciu rentgenowskim serce ma konfigurację aortalną

- w badaniu echo: przerost mięsnia lewej komory, powiększenie lewego przedsionka, oraz poszerzenie aorty wstępującej, nierzadko dochodzi do wy7kazania niedomykalności zastawki dwudzielnej , zmienioną prze nadciśnienie geometrią komory, , to z kolei upośledza jej czynność skurczową co potwierdza badanie doplerowskie

Wstawka liryczna o objętości serca- na zdjęciu P-A

1)Oceniamy wymiar podłużny(L) i poprzeczny(B), na bocznym strzałkowy (D) i objętość w cm^3/m^2 obliczamy ze wzoru V=LxBxDx0,42, u mężczyzn norma 500-540, u kobiet 450-490- różnica powyżej 50 w 2 badaniach u tej samej osoby ma znaczenie

2) Wskaźnik sercowo-płucny wymiar poprzeczny serca i klatki, w normie wskaźnik ½ i mniejszy

16. Miażdżyca, choroba niedokrwienna serca,-, udział diagnostyki w leczeniu??? I rozpoznawaniu tych schorzeń

-Obraz rtg w ostrej niedomodze wieńcowej bywa na ogół typowy dla wieku, (szok!!!)

-16 rzędowa CT pozwala z wielką precyzją odzwierciedlić stan tt wieńcowych (badanie w fazie tt po podaniu środka cieniującego przy grubości warstwy wynoszącej 0,75 mm), na ogół rekonstrukcja bramkowana EKG, w odstępach czasowych R-R

-Obraz kliniczny ChNs może stanowić wsk do wykonania koronarografii wieńcowej (ocena szerokości, zwężeń i krążenia obocznego), po zacewnikowaniu serca wentrykulografia ujawnia zarysy i rozmiary komory , stopien ruchomości scian, pojemność skurczową oraz frakcję wyrzutową, wprowadza się cewnik do lewej t, wiencowej a potem prawej uwidacznia się stan naczyń, zwężenie obejmujące >75% krytyczne(tak podaje książka- ale ja nie mam pewności:P)

- znaczenie ma też metoda wewnątrznaczyniowej ultrasonografii wprowadza się cewnik z głowicą generującą 30 MHz , badanie umożliwia ocenę budowy ściany tętnicy

- w rentgenokinematografii(nie wiem czy ktoś to robi:/) i/lub badaniu dynamicznym rezonansu, możemy obserwować w tych przypadkach wyraźne zmniejszenie skurczowej ruchomości ściany lewej , zniesienie ruchomości skurczowej a także ruchomość paradoksalną- dyskinezę

-Zawały pełnościenne może być powodem znacznego powiększenia serca z cor bovinum włącznie (szukać także tętniakow po zawałowych). W zawale pomocne jest badanie echokardiograficzne . NN lewej komory zastoj żylny w płucach .

- może dochodzić do spadku LVEF, a co za tym idzie wzrostu ciśnienia końcoworozkurczowego LV i pojemności końcowo rozkurczowej, prowadząc do niedomogi lewo rozkurczowej=>obrzęk pęcherzykowaty płuc(zawał zmiany w płucach jak przy sten ozie mitralnej)

-kluczową rolę odgrywa badanie echo ukazujące zaburzenia kurczliwości

- napisane w książce jest zatem piszę mimo że to jakaś bujda:P=.>do sylwetek pozawałowych zaliczamy serce z rozlanym powiększeniem lewej komory i jednocześnie objawami hipo lub akinezy

-Leczenie z udzialem radiologów – angioplastyka i angioplastyka ze stentowaniem .

- algorytm w ChNS:zdjęcie przeglądowe=>EKG-ECHO=>koronka=>scyntygrafia, rezonans

Miażdzyca aorty – z biegiem czasu pojawiają się niewielkie poszerzenia początkowo aorty wstępującej , , lewa komora w tym okresie jest nieznacznie powiększona m następnie dochodzi do poszerzenia i wydłużenia aorty zarówno w obrębie łuku jak i części zstepującej . W obrębie łuku aorty często widoczne są zwapnienia .

Tętniak aorty piersiowej również może być spowodowany miażdżycą –pewne rozpoznanie daje aortografia bądź angiografia cyfrowa subtrakcyjna DSA)- zastepowane przez CT MRi oraz echokardiografię . Na przekroju widoczne światło tetniaka które wmacnia się po podaniu środka kontrastowego oraz pierścień na obwodzi , utworzony ze zmian za obwodzie , tóry nie ulega wzmocnieniu . Najlepsza i najdokładniejsza metodą jest MRI.

Miażdżocha(moje luźne pomysły na ten temat bo książka nie zawiera nic takiego o miażdżycy)

Blaszki miażdżycowe rozwijają się głownie w miejscach odejścia tętnic od łuku aorty oraz w okolicy podziałów naczyń

-Jedną z metod, która w ostatnich latach znalazła zastosowanie w diagnostyce i ocenie zmian miażdżycowych, jest badanie USG tętnic metodą podwójnego obrazowania (tzw. Doppler duplex). Celem badania jest diagnostyka zmian miażdżycowych w różnych obszarach tętniczych (tętnice zewnątrz- i wewnątrzczaszkowe, aorta i tętnice nerkowe, tętnice kończyn dolnych), określenie stopnia ich zaawansowania, kwalifikacja do zabiegów przez skórnych i chirurgicznych, a w niektórych przypadkach także wybór strategii postępowania. Odgrywa rolę w badaniach tętnicy głównej, tętnic szyjnych, tętnic i żył kończyn.

Celem badania jest wykazanie obecności zwężenia , określenie stopnia przepływu, oraz charakteru blaszki miażdżycowej szczególnie rozpoznanie owrzodzenia; blaszki o osłabionej echogenicznośći łatwiej pękają i stanowią większe ryzyko;, ponadto wiadomo, że ognisko z przewagą tkanki włóknistej i zwapnień gorzej poddaje się angioplastyce przez skórnej . Echogeniczność blaszki tłuszczowo-włóknistejjest słaba, gdy włóknieje, to wzrasta, gdy krwawienie to niejednorodna echogeniczność, gdy zwapnienia, cień akustyczny. Zaburzenia hemodynamiczne ocenia się na podstawie analizy widma przepływu, dla oceny zwężenia istotne znaczenie ma pomiar szybkośći przepływu

-Badanie tomografii komputerowej z wielorzędowymi detektorami, badanie z kontrastem, pozwala na prezentację trójwymiarową –pozwala odzwierciedlić przestrzenne stosunki anatomiczne oraz ściany naczynia niezależnie od kierunku projekcji, spiralna tk znajduje szczególnie zastosowanie w badaniach pnia i rozgałęzień tętnicy płucnej, tętnic szyjnych, nerkowych i dużych naczyń jamy brzusznej

- angiografia rezonansu magnetycznego: najbardziej rozpowszechnione 2 techniki angiografia czasu napływu(TOF) umożliwiająca odzwierciedlenie stanu anatomicznego naczyń; angiografia kontrastu fazy (PC) stan morfologiczny jak i pewne parametry hemodynamiczne; znaczący postęp dzięki ultraszybkim aparatom – ultraszybka trójwymiarowa technika obrazowania układu naczyniowego po podaniu środka kontrastowego umożliwia uwidocznienie tętnic o średnicy 1,5-2mm ze zdolnością rozdzielczą zbliżoną do angiografii subtrakcyjnej- istotny przy zmianach dotyczących tętnic mózgowych, serca, aorty i jej głównych gałęzi oraz tętnic i żył kończyn

-Angiografia- polega na wstrzyknięciu jodowego środka kontrastowego do układu naczyniowego i rejestracji przepływu krwi cieniującej, w zależności od miejsca wstrzyknięcia mówimy o aortografii, arteriografii, flebografii- najczęściej kontrast podaje się przez cewnik nie kaniule igły , przepływ krwi prze badany obszar można zarejestrować w układzie pamięciowym, na taśmie filmowej lub na serii zdjęć rentgenowskich, pozwalają one odzwierciedlić szerokość i zarysy wewnętrzne tętnic oraz żył(obserwuje się fazę tętniczą, potem wzmocnienie tkanek, potem jak kontrast wypełnia żyły), każda angiografia jest zabiegiem inwazyjnym w czasie którego mogą wystąpić powikłania związane z podaniem jodowego środk kontrastowego, lub techniką zabiegu, najczęściej mało poważne pwiklania zabiegu, takie jak krwawienia, krwiak, mogą być ciężkie pwikłania zator, zakrzep, przetoka tętniczo-żylna rzadzko; metoda ta jest równoznaczna z radiologią inwazyjną

17. Wskazania do aortografii, arteriografii kończynowej, angiokardiografii, koronarografii

Po prostu nie umiem znaleźć odpowiedzi na to pytanie przejrzałem wszystkie książeczki i dobrej odpowiedzi nie znalzłem….

Wskazania do wykonania angiografii-wstawka liryczna(intersieć)

Angiografia wskazana jest w diagnostyce takich schorzeń, jak:

Angiografia daje możliwość zdiagnozowania w obrębie naczyń:

Badanie można jednocześnie połączyć z zabiegiem leczniczym, polegającym na podaniu w żądane miejsce w układzie naczyniowym leku (chemioterapeutyku, leku rozpuszczającego skrzeplinę) lub na wykonaniu terapeutycznego zamknięcia naczynia (zapobieganie krwotokom, wywoływanie martwicy tkanki guza nowotworowego).

Badanie wykonywane jest, gdy istnieje:

Angiografię zleca się też w postępowaniu interwencyjnym przy:

Przeciwwskazania i zalecenia po angiografii

Badania nie wykonuje się u pacjentów z:

Niewskazane jest wykonywanie badania u osób z alergią lub uczuleniem na leki.
Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu ogólnym. U dzieci angiografia przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym.
Angiografia, jako badanie inwazyjne, powinno być poprzedzone przez inne nieinwazyjne badania obrazowe, wykonywane tylko i wyłącznie w przypadku bezpośrednich wskazań lekarskich.
Lekarza powinniśmy poinformować o:

Po badaniu, w miejscu nakłucia naczynia, zakłada się opatrunek uciskowy, który powinien pozostać przez kilka godzin. Pacjent musi pozostać w szpitalu przynajmniej jeszcze przez kilkanaście godzin, nie wstawać z łóżka i nie wykonywać gwałtownych ruchów. Wszystko to ma zapobiec powstawaniu krwiaka w miejscu wprowadzenia cewnika do naczynia. U części chorych występują reakcje uczuleniowe na środek cieniujący (wysypka, rumień, nudności, wymioty, ból głowy). Objawy szybko mijają po podaniu leków.

ANGIOKARDIOGRAFIA 



TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Angiokardiografia jest to obrazowa metoda badania jam serca (wentrykulografia), aorty (aortografia) i naczyń wieńcowych serca (koronarografia) z użyciem promieni rentgenowskich. Obraz jam serca i naczyń uzyskuje się poprzez podanie środka cieniującego (silnie pochłaniającego promieniowanie rentgenowskie) do jamy lewej komory serca, aorty i tętnicy wieńcowej.

Koronarografia – angiografia tętnic wieńcowych. Badanie polegające na podaniu do tętnic wieńcowych kontrastu, umożliwiającego uwidocznienie ich za pomocą promieniowania rentgenowskiego, stosowane szeroko w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Jest podstawowym badaniem służącym do kwalifikacji pacjentów do wszczepiania pomostów omijających oraz do zabiegów PCI.

Wskazania

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania względne:

I na koniec luźne pomysły na wskazania do obrazowania aorty:

a)odmienności anatomiczne i wady wrodzone łuku(prawostronny lub podwójny łuk, koarktacja)

b) tętniaki aorty – dokładne pomiary i planowanie zabiegu wszczepienia stentgraftu i monitorowanie chorych po zabiegach

c)urazy aorty

d)rozwarstwienia naczynia

e)zwężenia aorty

Tętnic obwodowych:

a)odmienności naczyń anatomicznych odchodzących od aorty

b)ocena tt szyjnych, podobojczykowych, nerkowych, krezkowych i biodrowych z dokładną analizą przebiegu, stopnia zwężenia, morfologii blaszki miażdżycowej, tętniaków i rozwarstwienia

c)badanie po wszczepieniu stentu do naczynia, z analizą jego drożności i położenia

d)analiza unaczynienia kończyny

18. Płyn w osierdziu, etiologia, różnicowanie i metody diagnostyczne.

Etiologia:

1 zakażenia: wirusowe(Coxsackie, enterowi rusy, wirusy ECHO, adenowirusy), bakteryjne

2.w przebiegu kolagenoz

3.pozawałowe zapalenie osierdzia(wczesne, pojawiające się w przypadku zawałów pełnościennychpóźne, zespół Dresslera)

4.po operacjach kardiochirurgicznych

5. mocznicowe zapalenie osierdzia

6.urazowe zapalenie osierdzia

7.popromienne zapalenie osierdzia

8.polekowe odczyny osierdziowe

9.niedoczynność tarczycy

10.nowotwory osierdzia

11. pękniecie serca urazowe, po zawale- w sensie krew

Tomografia komputerowa

W przeciwieństwie do zdjęcia rentgenowskiego, zastosowanie

tomografii i komputerowej umożliwia dokładne uwidocznienie obecności płynu w worku osierdziowym oraz procesów zachodzących w przyległych do worka osierdziowego strukturach. Na podstawie pomiaru gęstości i wyrażenia jej za pomocą jednostek Hounsi elda, możliwe jest przeprowadzenie różnicowania pomiędzy wysiękiem do worka osierdziowego a obecnością zmian o charakterze krwotocznym .Tomografia komputerowa nie jest przeważnie wskazana u niestabilnego hemodynamicznie pacjenta z powodu trudnej do oszacowania sytuacji klinicznej.

NMR

Badanie NMR znakomicie nadaje się do wyjaśnienia podejrzenia obecności płynu w worku osierdziowym w przypadku braku możliwości wystarczająco dokładnego wyjaśnienia sytuacji za pomocą badania echokardiograficznego. Badanie to nie jest wskazane w przypadku klinicznej obecności tamponady osierdzia. Dzięki znakomitej rozdzielczości i doskonałemu kontrastowi części miękkich, możliwe są uwidocznienie zarówno samego płynu w worku osierdziowym, ocena jego charakteru (surowiczy/krwotoczny) oraz ocena struktur sąsiadujących z osierdziem w przebiegu procesu wyjaśniania genezy obecności płynu. Można też zrezygnować z podaży środka cieniującego, który jest konieczny w przypadku tomografii komputerowej.

Kryteriami diagnostycznymi, zarówno dla NMR, jaki dla TK, są:

y Pogrubienie osierdzia (> 4 mm) z lub bez obecności

zwapnień.

y Zawężenie jednej lub obu komór.

y Zawężenie jednej lub obu bruzd przedsionkowo-komorowych.

y Poszerzenie jednego lub obu przedsionków.

y Stosunek żyły głównej górnej lub dolnej do odpowiedniego odcinka aorty zstępującej > 1:4 lub 2:1.

19.Zastosowanie technik cewnikowania naczyń do celów diagnostycznych i terapeutycznych.(w tym o to punkcie dołoże też procedury inwazyjne nieobejmujące naczyń bo prof. O to pyta…)

Diagnostyczne opisane wyżej, terapeutyczne niżej

Krótko :

Tworzenie zespolen wrotno-wątrobowych (dostęp przez żyły szyjne)

Hamowanie krwawien z górnego odcinka pp (żylaki)

Angioplastyka balonowa / stentowanie (tętnic żylnych , koronarografia)

Tromboliza celowana

Przezskórna obliteracja i ablacja nowotworów

Embolizacja

Filtry w ż.g.g.

Długo :

A.Embolizacja

-jego celem jest zamknięcie naczyń zaopatrujących zmianę patologiczną

-zastosowanie: tamowanie krwotoków o różnej etiologii, leczenie malformacji naczyniowych, zmiany pourazowe, guzy nowotworowe

-najczęściej na układzie tętniczym, żylny:żylaki powrózka nasiennego; żylne malformacje naczyniowe

-przez cewnik do naczynia wprowadzany jest materiał embolizacyjny: gąbka żelatynowa, alkohol poliwinylowy, metalowe spirale, kleje cyjano akrylowe, balony odczepialne,

-embolizacja w leczeniu neo jest metodą paliatywną u chorych z bogato unaczynionymi guzami, leczenie takie pozwala opanować krwawienie, zmniejszyć jego masę i dzięki temu osłabić dolegliwości bólowe, a także zwolnić wzrost guza i wydłużyć czas życia chorego, najcześciej żelatyna, c2h5oh, alko poliwinylowy, spirale metalowe(na to też dobre- wow!!!), stosowana jest też chemio embolizacja, gdzie podawany jest chemioterapeutyk z materiałem embolizacyjnym; może być wykonywana przedoperacyjnie, bogato unaczynionym guzom;tj jasnokomórkowy nerki, opniaki, naczyniaki, włókniaki młodzieńcze

-embolizacja w leczeniu wad naczyniowych jest uzupełnieniem operacji lub stanowi niezależną metodę terapeutyczną; zamykane są przetoki tętniczo-żylne, tętniaki i malformacje naczyniowe; szczególne miejsce zajmuje w leczeniu wewnątrzczaszkowych wad naczyniowych – kwalifikowani szczególnie chorzy z tętniakami w obszarze krążenia kręgowo-podstawnego i naczyniakami położonymi w obrębie ważnych czynnościowo struktur mózgu; tętniaki zamykane są spiralami metalowymi, naczyniaki klejami cyjano-akrylowymi; w przetokach tętniczo – jamistych embolizacja jest metodą bardziej skuteczną i bezpieczniejszą niż zabiego chirurgiczny

-embolizacja w leczeniu zmian pourazowych i krwawień z przewodu pokarmowego: polega na zamknięciu uszkodzonych naczyń, powstałych w wyniku urazu przetok tętniczo-żylnych i pseudotętniaków

- u 20-50% chorych po embolizacji może wystąpić zespół poembolizacyjny, który jest reakcją na miejscowe zaburzenia krążenia i obecności w naczyniu krwionośnym, objawy zespołu poembolizacyjnego w postaci bólu i wzrostu ciepłoty ciała, ustępują zwykle po 2-3 dniach; skuteczność oceniana jest na 80-100%, , czestość powikłań to kokoło 1%, niezamierzone przesunięcie materiału embolizacyjnego, uszkodzenie embolizowanego naczynia

B.Umieszczanie filtrów w żyle głównej

- filtry do ż.g.g. zakładane u osób zagrożonych zatorowością – materiał z żył kończyn dolnych, i miednicy mniejszej- sprzyjają obwodowa niewydolność krążenia, nowotwory złośliwe w obrębie jamy brzusznej, nadkrwistość i rozlegle zabiegi chirurgiczne i ortopedyczne- podstawowe leczenie polega na podawaniu leków przeciwkrzepliwych – u chorych z przeciwwskazaniem zalecane jest zakładanie filtrów

-filtr w stanie złożonym wprowadzany jest do żyły głównej przez żyłe udową lub szyjną ui umieszczany poniżej ujścia żył nerkowych- skuteczność 95-97%- powikłania 5-7% głównie przemieszczenie , zakrzepica, nieprawidłowe rozwarcie filtru

-ostatnio wprowadzono filtry czasowe

C.Farmakoterapia celowana :

-przezskórna farmakoterapia celowana= > wprowadzenie leku bezpośrednio przez cewnik do naczyń zaopatrujących dany obszar

-stosowana:

Ω tamowanie krwawień z przewodu pokarmowego przez miejscowe podanie wazokonstryktorów(wazopresyna)np. podawana do tętnic krezkowych, trzewnych;

Ω rekanalizacja naczyń za pomocą środków fibrynolitycznych- np. w niedrożności kończyn dolnych, u chorych z miażdżycą skuteczność metody 63-97%

Ω leczenie stanów zapalnych podawaniem antybiotyków i cytostatyków

D.Przezskórna angioplastykawewnątrznaczyniowa :

-wykonuje się pod obrazem rentgenotelewizjii

-wykonuje się nakłucie tętnicy udowej, pachowej, promieniowej, lub żyły szyjnej udowej czy odłokciowej(wprowadza się prowadnik, apotem zmienia na cewnik

-balonem rozszerza się zmienioną miażdżycowo tętnicę, pęka blaszka dochodzi do oddzielenia ich na części obwodu od błony środkowej , potem dochodzi do częściowego przerwania błony środkowej i wyrównania przekroju obrysu naczynia,, gdy rozciągane bez przerwania-grozi szybkim nawrotem, gdy istotne rozwarstwienie lub niepełne rozszerzenie wskazaniem do implantacji stentu

- proces naprawczy po uszkodzeniu trwa kilka tygodni, polega na formowaniu neointimy, do której migrują włókna mięśniowe z głębszych warstw ściany tętnicy-nadmiemy nazywany jest przerostem myointimalnym- nawrótu zwężenia po angioplastyce lub zwężenia w stencie.

Współczesne techniki udrażniania i roszerzania naczyń.

-są to cewniki dwukanałowe z osadzonym na końcu balonem wykonanym z PE. PCV lub poliuretanu, widziane we fluoroskopii dzięki metalowym znacznikom

-. Wytrzymałość na ciśnienie wynosi dla różnych konstrukcji od 3,5 do 17 atm. średnica cewnika przy wprowadzaniu i wyprowadzaniu z naczynia nie przekracza 3 mm, natomiast średnica balonu po rozprężeniu w zależności od potrzeb może osiągać nawet 30 mm.

-W zależności od średnicy rozszerzanego naczynia cewnik leczniczy może być wprowadzony przez światło cewnika diagnostycznego=> technika współosiową, lub wzdłuż prowadnika umieszczonego uprzednio w naczyniu za pomocą cewnika diagnostycznego=> technika wymienna.

- Stentgrafty są to konstrukcje, w których stenty stanowią rusztowania dla protez chirurgicznych wykonanych z Dacronu lub Goretexu, krańcowe, niepowleczone fragmenty stentu stanowią pierścienie mocujące protezę do światła naczynia.

-Aterektomy są to urządzenia slużące do mechanicznego niszczenia zmian miażdżycowych. W zależności od założeń konstrukcyjnych rozdrabniają patologiczne tkanki do mikrocząsteczek lub tną je na większe fragmenty, usuwane na zewnątrz. Przykładem może być Rot®ablator — cewnik zakończony oliwką z powierzchnią ścierną, napędzany do 100 000 obrotów/min, który może być używany jako samodzielne urządzenie udrażniające w naczyniach o średnicy 2-3 mm. W naczyniach o średnicach większych pozwala na uzyskanie kanału pierwotnego, który poszerza się następnie balonem angioplastycznym.

-Urządzenia laserowe- nie znalazły zastosowania.

-Wskazania do angioplastyki kwalifikacja pacjentów do zabiegów wewnątrz naczyniowych obejmuje w każdym przypadku: ocenę istotności hemodynamicznej zwężenia, wskazania kliniczne wynikające z zaawansowania choroby niedokrwiennej, o swoistym dla obszaru anatomicznego obrazie, stan ogólny pacjenta i miejscowe warunki patomorfologiczne w odwzorowaniu angiograficznym.

-Za zwężenia istotne uważa się takie, które powodują redukcję średnicy naczynia o ponad 50%, co odpowiada zmniejszeniu pola przekroju o 70%, i spadek ciśnienia transstenotycznego o ponad l5 mm Hg.

-N a c z y n i a wieńcowe są dobrymi kandydatami do zabiegu angioplastycznego są pacjenci płci męskiej, poniżej 70. roku życia, z chorobą jednonaczyniową i pojedynczym zwężeniem, ujemnym wywiadem w kierunku zastoinowej niewydolności krążenia, z frakcją wyrzutową lewej komory powyżej 40%, stabilną postacią dusznicy bolesnej, zwężeniem typu A mniejszym niż 90% świetle tętnicy. Zwężenie typu A w charakterystyce koronarograficznej oznacza zwężenie krótsze niż 10 mm, koncentryczne, łatwo dostępne dla cewnika, umiejscowione w niezagiętym odcinku tętnicy (mniej niż 45°) o gładkich obrysach. bez istotnych zwapnień, niekrytyczne, poza miejscem rozgałęzienia, nieprzechodzące na główne odgałęzienia, bez skrzepliny.

Grupa zwiększonego ryzyka obejmuje pacjentów starszych, >65 lat, (zwłaszcza kobiety)9 pacjentów z cukrzycą, po przebytym zawale serca, z chorobą wielonaczyniową, chorobą pnia tętnicy wieńcowej lewej z dużym obszarem miięśnia sercowego zagrożonym uszkodzeniem, LVEF<30%, z odchodzącymi dystalnie od miejsca zwężenia odgałęzieniami tętnizcymi zaopatrującymi duży obszar mięśnia sercowego ze zwężeniami typu B i C przekraczającymi 90% światła tętnicy.

-Tętnice nerkowe; wskazaniem mogą być nadciśnienie naczyniowo nerkowe, niewydolność nerek lub upośledzenie czynności ze zmniejszeniem masy nerki w przebiegu zwężenia tetnicy. Rokowanie- wyleczenia NT jest lepsze: młodzi, kobiety do 30 rż, pacjenci>50 rż z nagłym wystąpieniem NT, zwłaszcza fazy przyspieszonej, u których ARO wysokie, a w angio zmiany podatne na angioplastykę.

Zmiany o typie zwyrodnienia włóknisto mięśniowego błony środkowej- sznur pereł- lub wewnętrznej połozone w dystalnym odcinku pnia tętnicy nerkowej, krótkie, koncentryczne, niezwapniane zmiany miażdżycowe, położone w proksymalnym odcinku pnia tętnicy nerkowej stanowią dobre wskazania do angioplastyki.

Równie dobre wyniki daje rozszerzanie zwężeń w zespoleniach chirurgicznych, w tym tętnicą nerki przeszczepionej.

Gorsze rokowania występują u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem,po60.roku tycia. ze zwężeniami długimi, zwapnieniami ścian, owrzodzeniami w blaszkach miażdżycowych, w zwężeniach o innej etiologii i umiejscowieniu w obrębie ostium tzn. pierwszych 15 mm tętnicy. W tym ostatnim przypadku wskazana jest doraźna implantacja stentów. Niewydolność nerek o charakterze postępującym pojawia się zazwyczaj u pacjentów ze zwężeniami tętnic zaopatrujących jedną nerkę. w tym przeszczepioną, lub z obustronnymi zwężeniami tętnic nerkowych. Czynniki rokownicze dotyczące powodzenia zabiegu są podobne do przedstawionych wyżej.

Naczynia kończyn dolnych z punktu widzenia klinicznego dobrymi kandydatami do angioplastyki są pacjenci w grupie 11 Fontaine'a, tzn. z chromaniem przestankowym pojawiającym się po przejściu maksymalnie 200 m. Gorsze wyniki uzyskuje się u pacjentów z cechami niedokrwienia i grupa III — bóle spoczynkowe, IV — martwica i owrzodzenia), szczególnie obciążonych cukrzycą lub przewlekłym nikotynizmem.

Z punktu widzenia oceny angiograficznej lepiej rokują zwężenia krótkie, niezwapniałe, koncentryczne, gorzej — niedrożności, długie zwężenia, okrężne masywne zwapnienia ściany naczyniowej, rozsiane, wielopoziomowe zmiany, blaszki miażdżycowe z widocznymi owrzodzeniami. Odcinki zwężeń i niedrożności, które uważa się za dobre wskazanie do angioplastyki różnią się dla poszczególnych pięter naczyniowych. W obrębie TT biodrowych dobrym wskazaniem są zmiany poniżej 3cm długości, w TT udowych powierzchownych do 7cm, w obrębie tętnic goleni do 1cm. W przypadku zastosowania stentów długości zmian w tętnicach biodrowych przestają mieć znaczenie. W odniesieniu do tętnic udowych, pomimo zastosowania stentów, wyniki są gorsze w grupie pacjentów ze zwężeniami przekraczającymi 10 cm. Złe rokowanie występuje w przypadku zmian w miejscach zgięciowych.

Objawy niedokrwienia skłaniające do podjęcia leczenia zabiegowego mogą występować we wszystkich obszarach naczyniowych. Objawy kliniczne są swoiste w zależności od umiejscowienia.

Wskazaniem do angioplastyki naczyń trzewnych są objawy chromania jelitowego.

W przypadku zwężenia tętnicy podobojczykowej celem angioplastyki jest leczenie niedokrwienia kończyny górnej – „zespołu podkradania" . W przypadku zwężeń tętnic odchodzących od łuku aorty objawy mogą przyjąć formę napadowego przemijającego niedokrwienia (TIA).

Wskazaniami do angioplastyki i implantacji stentów w tętnicach szyjnych wewnętrznych są zwężenia: pooperacyjne, umiejscowione przy wysokim podziale tętnicy szyjnej wspólnej (Co-C„,). mnogie. związane z niedrożnością drugiej tętnicy szyjnej wewnętrznej lub z rozwarstwieniami. Coraz częściej dyskutuje się wskazania do implantacji stentów i angiopiastyki tętnic szyjnych wewnętrznych.

-Dobrym wskazaniem do zabiegów wewnętrznaczyniowych są również zespoły wynikające z obecności zwężeń lub niedrożności w obrębie dużych naczyń żyInych. Między innymi zespól żyły głównej górnej oraz upośledzenie przepływu w przetokach dializacyjnych.

-Wyniki angioplastyki wewnątrznaczyniowej. Wyniki angioplastyki należy rozpatrywać w dwóch kategoriach: wyniku technicznego i wyniku klinicznego.

Za wynik techniczny bardzo dobry uważa się poszerzenie naczynia o co najmniej 20% z resztkowym zwężeniem mniejszym niż 30% średnicy i gradientem ciśnień nie przekraczającym 10 mm Hg. W przypadku obecności częściowego zwężenia wynik 30-50% uznawany jest za dobry. Zwężenie resztkowe przekraczające 50% średnicy świadczy o niepowodzeniu zabiegu. Wystąpienie w czasie zabiegu powikłań trwale obciążających pacjenta jest również kryterium kwalifikującym zabieg jako nie-udany.

(nie mam przekonania do tego fragmentu…)Wynik kliniczny zależy od bardzo wielu czynników. Stosuje się odrębne kryteria dla różnych obszarów naczyniowych.

Dobre wyniki poszerzania tętnic w odcinku aortalno-biodrowym uzyskuje się średnio w 92% przypadków. Uwzględniając doraźne niepowodzenia. u 70% pacjentów można oczekiwać dobrego wyniku w obserwacji 5-letniej.

W odcinku udowo-podkolanowym doraźne powodzenie zabiegu uzyskuje się średnio w 89% przypadków, ale po 5 latach spadu ono do 45%,

W grupie pacjentów ze zwężeniem tętnicy i objawami chromania przestankowego dobre wyniki osiąga się doraźnie u 95% operowanych i u 83% po 5 latach.

W przypadku niedrożności z objawami niedokrwienia udrożnienie jest możliwe u 75% pacjentów, ale tylko 12% wykazuje dobry wynik po 5 latach.

Istotne powikłania występują w 2% przypadków.

Wyniki uzyskane w czasie angioplastyki tętnic goleni w grupie pacjentów ze zwężeniami tętnic są dobre w 93% przypadków, a po 3 latach 65% pacjentów można uznać za wyleczonych.

Znacznie gorsze wyniki uzyskuje się u pacjentów z niedrożnościami i z krytycznym niedokrwieniem, jednakże w grupie tej należy uznać za znaczący sukces odroczenie lub obniżenie poziomu amputacji kończyny.

W przypadku zwężeń miażdżycowych tętnic nerkowych powodzenie techniczne zabiegu uzyskuje się u 87% pacjentów. Poszerzenie tętnicy zwężonej w przebiegu zwyrodnienia włóknisto-mięśniowego jest możliwe u 90% pacjentów. Podobne wyniki uzyskuje się w przypadku zwężeń w zespoleniach chirurgicznych.

W kategoriach klinicznych za wyleczenie uznawana jest normalizacja ciśnienia z wartościami rozkurczowymi poniżej 90 mm Hg przy odstawieniu wszystkich leków. Za poprawne uważa się obniżenie ciśnienia rozkurczowego o 15% przy zachowaniu po-przednio stosowanego leczenia lub zmniejszeniu da¬wek leków. W przypadku pacjentów ze zwężeniami na tle miażdżycy wyleczenia obserwuje się w około 15% przypadków, zaś poprawę - w 44%. W grupie pacjentów ze zwyrodnieniem włóknisto-mięśniowym wyleczenie występuje znacznie częściej - w 59%, a u 33% pacjentów obserwuje się poprawę. W przypadku występowania niewydolności nerek o charakterze postępującym skuteczne poszerzenie tętnicy jednej nerki lub przynajmniej jednego zwężenia, w sytuacji zwężeń obustronnych, pozwala na regresję zmian w I/3 przypadków i stabilizację u 1/3 pacjentów. Istotne powikłania występują w około 7% przypadków.

E. Zastosowanie stentgraftów w chorobach naczyń.

-Wskazaniem do implantacji stentgraftu może być tętniak, przetoka tętniczo-żylna, perforacja lub pęknięcie naczynia. Niektórzy zalecają ich zastosowanie we wszystkich przypadkach udrażniania naczyń.

-Tętniak aorty brzusznej może być zaopatrzony wewnątrznaczyniowo pod warunkiem, że rozpoczyna się poniżej tętnic nerkowych. Zdrowy odcinek aorty poniżej tętnic nerkowych powinien mieć przynajmniej 15 mm długości, a jego średnica nie powinna być większa niż 30 mm. Tętniak może przechodzić na tętnice biodrowe wspólne

-Tętniaki aorty brzusznej są zaopatrywane stentgraftami rozwidlonymi. Główna część stentgraftu jest mocowana w aorcie poniżej tętnic nerkowych, a odnogi w tętnicach biodrowych wspólnych .

-Niepowodzeniem zabiegu jest przeciek krwi do worka tętniaka obok górnego lub dolnego przyczepu, przemieszczenie stentu lub jego zakrzepica, alternatywnym rozwiązaniem jest stent jednostronny. W tym przypadku w celu zaopatrzenia przeciwległej kończyny wykonywany jest chirurgiczny pomost nadłonowy.

-Tętniak aorty piersiowej jest wskazaniem do plantacji stentgraftu prostego. Jego wymiary mogą osiągać 36mmśrednicy, w przypadku tętniaków rozwarstwiających typu B Standforda, tzn. rozpoczynających się za lewą tętnicą podobojczykową, implantacja stentu zamyka wrota pierwotne, stanowiące drogę napływu krwi do tętniaka, i może być leczeniem ostatecznym. Doświadczenie zespołów implantujących stentgrafty w przypadkach tętniaków aorty wskazuje na to duża skuteczność tej techniki, ale wyniki odlegle nie są jeszcze znane.

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Przezskórne zabiegi na drogach żółciowych :

-przyczyną najczęściej zwężenia są zmiany pozapalne lub nowotworowe

- do zabiegów należą drenaże obarczające, plastyka balonowa, i protezowanie dróg żółciowych

-drenaż dróg żółciowych jest postępowaniem paliatywnym- ma na celu odprowadzenie żółci z poszerzonych dróg żółciowych, cewnik wprowadzony przez skórnie lub przez wątrobowo

-plastyka dróg żółciowych:przez wątrobowe wprowadzenie cewnika z balonem, którego rozszerzenie pozwala rozszerzyć zwężone odcinki

-przezskórne protezowanie dróg żółciowych-polega na umieszczeniu stentów podobnych do stosowania w protezowaniu naczyń poszerzonych balonowaniem

– gł,. zmiany neo

Przezskórny drenaż nieprawidłowych zbiorników płynu :

-torbiele lub ropnie, w ropniach cewnik żeby się opróżniały

Usuwanie złogów żółciowych przez lożę po drenie Kehra

-pomimo wykonywania cholangiografii śródoperacyjnej. przeoczenie złogów w drogach żółciowych zdarza się w około 5% przypadków.

- Usunięcie złogu przez lożę po drenie T jest możliwe w 3-4 tygodnie od operacji, gdy kanał ten ulegnie zwłóknieniu.

- Zabieg polega na wprowadzeniu - w miejsce drenu Kehra - cewnika radiologicznego, który umożliwia zbliżenie się do złogu- uchwycenie złogu w koszyczek stalowy, wprowadzony przez cewnik, i usunięcie go na zewnątrz.

-Skuteczność zabiegu sięga 95%. Nie wymaga on znieczulenia i może być wykonywany w trybie ambulatoryjnym.

ZASTOSOWANIE STENTÓW W ZWĘŻENIACH PRZEŁYKU

-wskazaniem do implantacji stentu powlekanego czy stent-graftu są nowotworowe zwężenia przełyku niekwalifikujące się do leczenia operacyjnego.

-Rzadkie wskazania obejmują przetoki przełykowe, np. przetoki przełykowo-oskrzelowe, zwężenia nienowotworowe oporne na leczenie plastyką, wznowę nowotworu w zespoleniu chirurgicznym.

-W przypadku całkowitej niedrożności przełyku zabieg można poprzedzić udrożnieniem za pomocą endoskopowej laseroterapii.

- W przypadku zwężeń wystarczające jest pokonanie przeszkody prowadnikiem naczyniowym pod kontrolą rentgenotelewizji. Po podaniu środka cieniującego umiejscawia się naciek nowotworowy i wprowadza samorozprężalny stent powlekany w taki sposób. aby jego końce znajdowały się w obrębie zdrowej ściany przełyku.

-Siła rozprężania stentu wystarcza do poszerzenia światła w nacieczonym odcinku i powoduje szczelne przyleganie jego krańcowych, niepowleczonych elementów do zdrowej ściany przełyku.

-W rzadkich przypadkach zdarza się migracja stentu do żołądka (10-30%) lub wrastanie mas nowotworowych do stentu (3%).

-W 1,5-15% przypadków po implantacji stentu mogą wystąpić krwotoki z przewodu pokarmowego.

WEWNĄTRZWĄTROBOWE ZESPOLENIA WROTNO-SYSTEMOWE (TIPSS)

-Wskazaniami do tego typu zespolenia są: krwawienia z żylaków przełyku oporne na leczenie farmakologiczne i skleroterapię, krwawienie z żylaków ektopowych lub z błony śluzowej żołądka, a także wodobrzusze w przebiegu marskości wątroby, zakrzepicy żył wątrobowych lub zakrzepicy żyły wrotnej.

- Przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność wątroby lub prawej komory.

- wykonuje się z dostępu przez żyłę szyjną. Po zacewnikowaniu żyły wątrobowej wprowadza się do niej długą, zakrzywioną igłę lub system współosiowy i pod kontrolą USG dokonuje przekłucia do gałęzi wewnątrzwątrobowej żyły wrotnej. Kanał przekłucia poszerza się do 8-10 mm i wypełnia stentami w całym przebiegu.

- W razie konieczności dostęp można wykorzystać do doraźnej embolizacji żylaków przełyku. -Zabieg kończy się pomiarem gradientu ciśnień między układem wrotnym i systemowym: nie powinien on przekraczać 12 mmHg

- Wyniki. W ośrodkach wyspecjalizowanych powodzenie doraźne - wytworzenie zespolenia - możliwe jest w 97% przypadków. Skuteczność w zwalczaniu ostrych krwotoków określono na 91%. Ponowne krwawienia w obserwacji 2-letniej pojawiają się u 21% pacjentów. Skuteczność w leczeniu wodobrzusza określono na 65% przypadków. Śmiertelność 30¬-dniowa wynosi około 11% i dotyczy głównie pacjentów w grupie Childa C.

-U około 20% pacjentów należy się spodziewać pogorszenia lub wystąpienia encefalopatii. W ciągu roku u około 42% pacjentów konieczna jest reinterwencja ze względu na zwężenia w stencie lub w obrębie żyły wątrobowej.

-Powikłania. Do możliwych powikłań należy wytworzenie wewnątrzwątrobowych połączeń tętniczo-żylnych lub żylno-żółciowych w przebiegu kanalii wkłucia, wymagających embolizacji. Innym możliwym powikłaniem jest przekłucie do jamy otrzewnej Najgroźniejszym powikłaniem jest zewnątrzwątrobowe wykonanie zespolenia, które prowadzi do groźnego krwawienia.

-Radiologia zabiegowa powstała na pograniczu chirurgii i radiologii, tutaj docieranie do tkanek oparte jest na punkcji skórnej i metodzie Seldingera nieoperacyjne wprowadzanie cewników do układu naczyniowego , dróg żółciowych i moczowych oraz jam ciała.

- po prowadnikach wprowadza się materiały embolizacyjne, środki farmakologiczne, precyzyjne narzędzia, cewniki balonowe, światłowody laserów, koszyczki, skalpele, urządzenia lecznicze (filtry żd, protezy dróg żółciowych, moczowych i stenty naczyniowe

- obciążają chorego w mniejszym stopniu, nie wymagają znieczulenia ogólnego, nie wiążą się z utratą krwi ani rozległym uszkodzeniem tkanek=>chorzy nie kwalifikujący się do zabiegów chirurgicznych

- do metod należą: embolizacja, angioplastyka i rekanalizacja tętnic, przeskórne drenaże lecznicze, farmakoterapia celowana

20. Zastój, nadciśnienie płucne, obrzęk płuc.

T

Opisane wszystko jest wcześniej co to zastój nie wiem nadal patrz pytanie 14,

Obrzęk też opisany w pytaniu 14

nadciśnienie płucne

-W przypadku wartości ciśnienia średniego przekraczającego 30 mmHg w czasie wysiłku w bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym, lub ciśnienia średniego w spoczynku przekraczającego 25 mmHg, rozpoznaje się nadciśnienie płucne.

Opisane w pyt 15 z sercem płucnym

Pytania ze starej giełdy których nie ma w nowej, ale jak czasu starczy to można looknąć bo może prof. Nie wie że już nie ma :P

6. Cień okrągły, cień obrączkowaty. Patologie w których się znajdują

Cien okrągły to nieswoista zmiana w obrazie rtg kształ okrągły lub owalny , o ostrych zarysach widoczny na tle prawidłowej powierzchni, oraz zwykle jednorodnie wysycony , najczęściej jest to zmiana NOWOTWOROWA (pierwotna lub przerzutowa), albo zapalna swoista – (GRUŹLICZAK), ropień , torbiel pasożytnicza wypełniona płynem , torbiel zawiązkowa , zawał płuca, krwiak , ziarniniak , cien brodawki skórnej jeśli przyapdkowowo wykryty ważne poprzednie zdjęcie , > 10mm biopsje przekorna lub HRCT( zmiany złosliwe lepiej się wysycają niż łagodne – decyduje histpat)

Cien obrączkowaty- jest to odp jamy w obrazie patomorfologicznym- ubytek powstały wskutek zmian martwiczych i ich ewakuacji . Pomocne zdjęcie warstwowe . pęcherze rozedmy, jamy pogruźlicze, nowotwor z rozpadem (gruba ściana), torbiel wrodzona lub pasożytnicza

7. Zap. opłucnej suche i wysiękowe . Etiologia , obraz różnicowanie .

Zap. suche - nawarstwienie włóknika, w przeważającej liczbie spowodowane jest gruźlicą rzadziej innym zakażeniem, urazem , nowotworem czy odczynowym zap. w przebiegu zawału płuca, czy zap. płuc. Nie daje żadnych zmian w obrazie RTG – ewentualnie uszkodzona ruchomość przepony.

Zap. wysiękowe - płyn, krew , ropa, widać płyn , początkowo w tylnej części zatoki przeponowo – żebrowej, a następnie w kącie przeponowo-żebrowym, który ulega zatarciu i wykazuje łukowatą linię płynu. Górna granica przy większej ilości płynu tworzy linię Eblisa-Damoiseau (wynikającą z różnicy ciśnień i stosunków anatomicznych). Duża ilość płynu powoduje przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową, obniżenie przepony i uciśniecie pluca , rozszerzenie przepony . Może dojść do zrostów i otorbienia płynu i wtedy obraz rtg przedstawia się odmiennie , nierzadko płyn w obrębie szczeli międzyplatowych ( rozszerzyć diagnostykę o zdjęcie boczne).

8 Zator tetnicy płucnej . Metody badania . Objawy radiologiczne

Metody badania :

Rtg klp – zawał w postaci obwodowo położonych zagęszczeń ( identyczne jak odoskrzelowe zap płuc), niekiedy towarzyszy odczyn , płytki niedodmy, wyższe ustawienie kopuły przepony. Poszerzenie pnie tętnicy płucnej ( objaw krótkotrwały)- kiedy nie dochodzi do zawału płuca, dzięki krążeniu obocznemu w takich wypadkach rozstrzyga scyntygrafia

Scyntygrafia perfuzyjna z jodem lub technetem - brak radioaktywności na ograniczonym obszarze płuca

Arteriografia tt płucnej bezpośrednio wykazuje zator , obecnie jest zastępowane przez CT spiralne.

15. Nadciśnienie płucne- kiedy występuje, patomechanizm, diagnostyka, objawy rtg .

nadciśnienie tętnicze w zespole serca płucnego – towarzyszy często rozedmie i pochp oraz innym chorobom płuc przebiegającym ze zwiększeniem oporów w krążeniu małym oraz przebiegającym z upośledzeniem ruchomością klatki piersiowej. Obraz RTG – charakterystyczny rozgałęzienia tt płucnej we wnękach są szerokie, gwałtowna redukcja tt obwodowych na obwodzie (tzw amputacja wnęk). Serce płucne- jest ustawione pionowo =- i dlatego wydaje się małe, pien plucny jest uwypuklony na lewym zarysie serca, główne gałęzie są poszerzone a obwodowe zwężone ( typowy obraz NĆ płucnego)

16.Przewlekla nieswoista choroba oskrzelowo-płucna, rozstrzenie oskrzeli, rozedma. Metody Badania – diagnostyka.

Najlepsza metodą badania tych wszystkich patologii jest HRCT

Rozedma płuc –rozdęcie pęcherzyków najczestsze przyczyny to astma , nieżyt oskrzeli objawy – w przypadku znacznego stopnie klatka znajduje się w ułożeniu wdechowym , międzyżebrze są szerokie, przepona nisko i jest płaska , kąty przeponowo-żebrowe zbliżają się do kąta prostego, obserwuje się nadmierną przejrzystośc pół płucnych w zdjęciu bocznym przestrzeń między śródpiersiem a mostkiem jest poszerzona rozgałęzienia tt płucnych we wnękach śa szerokie. Zwykle dotyczy obu płuc lecz może występować wybiórczo. Prowadzi do powstania NĆ płucnego

Pochp - zmiany o charakterze rozedmy zaporowej oraz typowe dla przewlekłego nieżytu oskrzeli (pasmowate zgrubienia okołooskrzelowe, umiejscowione w przywnękowych częściach płuc, zwłaszcza w polach dolnych – porównywane do śladów narciarza ) często rozrost podścieliska o charakterze delikatnej siateczki

Rozstrzenie oskrzeli –nieodwracalne rozszerzenie światła z uszkodzeniem ścian oskrzeli i współistniejącym stanem zapalnym –nabyte spowodowane nawracającymi zapaleniami, marskością , niedodmą spowodowaną niedrożnością oskrzela-obraz rtg bywa bardzo zróżnicowany najczęściej na zdjęciu przeglądowym nie stwierdza się żadnych zmian , w przypadku znacznego pogrubienia ściany widzimy wzmożony rysunek oskrzelowy o charakterze cieni pasmowatych lub obrączkowatych , w obrębie bezpowietrznie zmienionej tkanki płucnej obraz plastra miodu w HRCT twory pierścieniowate lub pasmowate bez typowych dla normalnych oskrzeli zwężeń , niekiedy poziom płynu daje obraz podobny do gniazd jaskółczych .

18.KLP po urazie – zmiany widoczne na zdjęciu klp.

Złamanie żeber- przerwanie ich ciągłości , krwiak w okolicach złamania powoduje uwypuklenia i pogrubienie opłucnej ściennej

Obrażenie opłucnej- płyn w opłucnej – może to być krew lub chłonka ( jeśli po stronie lewej(różnicowanie CT)

Odma opłucnowa – najgrożniejsza odma prężna obniżenie położenia przepony po stronie odmy, przemieszczenie śródpiersia na stronę przeciwną. Najlepsza w rozpoznaniu również jest CT .

Stłuczenie płuca w ciągu pierwszych 4 godzin pojawiają się objawy w postaci nieostro ograniczonych zagęszczeń o charakterze pęcherzykowym(różnicowanie z zap płuc)

Krwiak płuca – owalny , lub okrągły gładkościenny twór o różnej średnicy – jeśli połaczony z oskrzelem będzie miał poziom plynu)

Rozerwanie tchawicy – rozległa odma sródpiersiowa , podskórna i międzymięśniowa

Krwiak śródpiersia – po urazach, rozszerzenie cienia śródpiersia i zatarcie szczegółów anatomicznych na zarysie śródpiersia (pewne rozpoznanie CT)

Obecność płynu w jamie osierdzia – powiększenie sylwetki serca (pewne rozp Echokardiografia)

Rozerwanie aorty piersiowej- krwiak śródpiersia , któremu towarzyszy płyn w opłucnej po stronie lewej ( pewne rozpoznanie możliwe jest jedynie za pomocą CT lub MRI

Perforacja jelit – powietrze pod prawa kopula przepony

19. Przepukliny przeponowe . Obraz rtg –podstawy ich rozpoznania

Przez nieprawidłowy otwór mogę wpuklac się do klp okrężnica , jelito cienkie , żołądek , wątroba lub sledziona. Przepukliny wrodzone oraz pourazowe rozpoznaje się na zdjęciu narządów klp , zarys przepony po stronie zmian jest nie widoczny a dolna część jamy opłucnej jest zacieniona , w rozpoznawaniu przepuklin pourazowych szczególnie skuteczna jest Ct , w rozpoznaniu jelit w klp pomocne podanie środka cieniującego .

Najczęstsza jest przepuklina rozworu przełykowego która dzieli się na dwa zasadnicze typy :

Przepuklinę wślizgową –przemieszczenie podprzeponowego odcinka przełyku i części wpustowej żołądka do klatki piersiowej . male moze pojawiac się okresowo , przepuklinę charakteryzuje okrężny pierścień przewężenia , który dzieli ją na dwie części gorną i dolną – najczęstszym powikłaniem jest odpływ żołądowo-przełykowy , prowadzący do nieodwracalnych stanow zapalnych przełyku ze zwężeniem i przełykiem Barreta ( stan przed rakowy).

Przepuklina okołoprzełykowa –rzadsze od wślizgowych , różnią się od wślizgowych prawidłowym podprzeponowym położeniem wpustu . Do klp wpukla się zaś bliższa część żołądka . Taka przepuklina grozi zadzierzgnięciem i powikłaniami niedokrwiennymi ściany żołądka .

21 Nietypowe postacie zapaleń płuc – wirusowe , p. carini, zachłystowe

Zap. wirusowe bardziej nacieczony ZRĄB płuca niż pęcherzyki wczesny okres obniżona przejrzystość pół płucnych później nacieki zapalne przywnękowe i szerzące się obwodowo wzdłuż oskrzeli i naczyń jedno lub obustronne.

Zap. pierwotniakowe – p. carini, u ludzi z zab. odporności nacieki obejmują zarówno ZRĄB jak i PĘCHERZYKI płucne obraz rtg to plamiste zlewające się obustronnie zacienienia, podobne do obrzęku płuc, porównywane do obrazu szyby mlecznej, w ich obrębie widać pasma oskrzeli i pęcherzyki rozedmy

Zachłystowe Odoskrzelowe u dzieci i osoby starsze zmiany zwykle w płatach dolnych często w wyniku aspiracja ciała obcego . lub u pacjentów przewlekle leżących, pojedyncze lub mnogie , różnokształtne ogniska zlewające się ze sobą różnicowanie z zawałem płuca i naciekiem swoistym.

JAMA BRZUSZNA

  1. Metody badań radiologicznych przewodu pokarmowego. Przygotowanie, plan postępowania diagnostycznego.

Przygotowanie- patrz pytanie 11

BADANIE JEDNOKONTRASTOWE- ograniczone wskazania. W metodzie jednokontrastowej dużą rolę odgrywa prześwietlenie, w czasie którego ocenia się zarysy i światło przewodu pokarmowego. Polega na podaniu doustnie do wypicia na czczo zawiesiny siarczanu baru we wstępnej ilości 30-50 ml (na leżąco) oraz następnie wypiciu docelowej ilości 200 ml na stojąco (wypełniającej całkowicie żołądek).

BADANIE DWUKONTRASTOWE- standardowo do oceny przewodu pokarmowego. W badaniu dwukontrastowym prześwietlenie służy kontroli wprowadzenia zawiesiny cieniującej i gazu do wykonania odpowiednich zdjęć, które później się ocenia. Przełyk jest rozdęty gazem co powoduje wygładzenie fałdów błony śluzowej pokrytych zawiesiną cieniującą (w celu dokładnego pokrycia ścian środkiem cieniującym pacjent jest obracany) -> obraz błony śluzowej stanowi gładka jednolicie szara powierzchnia. Nieprawidłowe pokrycie błony śluzowej może wynikać z przedłużania się badania (flokulacja warstwy zawiesiny cieniującej pokrywającej bł.śluz.), stosowania niewłaściwej zawiesiny, obecności dużej ilości płynu, kwasu lub śluzu. Oceniamy elementy wypukłe (fałdy błony śluzowej, polipy, guzy) i zagłębione ( nadżerki, uchyłki, owrzodzenia, rozpad guza). Zgodnie z nazwą, niemal jednoczasowo stosuje się dwa rodzaje kontrastu:

- dwutlenek węgla jako ujemny środek cieniujący, w postaci mieszaniny uwalniającej CO2 dopiero w przewodzie pokarmowym,

- zawiesinę siarczanu baru o dużej gęstości i małej lepkości jako dodatni środek cieniujący, podawany po dwutlenku węgla w ilości 30-60 ml.

Badanie rozpoczyna się w pozycji leżącej na brzuchu. Po podaniu obu środków cieniujących obraca się pacjenta o 180 stopni, następnie na bok prawy i lewy, w celu równomiernego rozprowadzenia środka cieniującego po wszystkich ściankach jelita. Uwalniający się gaz rozciąga ściany przewodu pokarmowego umożliwiając najpierw lepsze rozprowadzenie siarczanu baru po wszystkich zakamarkach błony śluzowej, a następnie pozwalając na lepszą ocenę przewodu pokarmowego.

Badanie promieniem pionowym- ściana jelita położona bliżej lampy(wyżej) - A; bliżej kasety (niżej) - B. Elementy zagłębione: na ścianie A wypełnione gazem, na ścianie B wypełnione zawiesiną cieniującą. Elementy wypukłe: na ścianie A obraz szary (pokryte cienką warstwą zawiesiny), na ścianie B ciemniejszy obraz na tle jeziorka barytu.

Badanie promieniem poziomym- ściana A i B identyczne, pokryte zawiesiną cieniującą, spływającą ku dołowi, gdzie tworzy poziom.

PRZEŁYK:

Radiografia kontrastowa- Uwidocznienie światła przełyku po doustnym podaniu środka cieniującego. Badanie dwufazowe. Metoda podwójnego i pojedynczego kontrastu.  Badanie jednokontrastowe służy głównie do oceny zaburzeń czynnościowych, przepuklin, uchyłków oraz guzów. Natomiast badanie dwukontrastowe pozwala dokładnie zobrazować błonę śluzową przełyku.

(w przypadku dysfagii zaleca się podanie wodnego środka cieniującego ze względu na ryzyko zachłyśnięcia; wodne środki cieniujące stosuje się również przy podejrzeniu perforacji)

Badanie dwukontrastowe- dokładne odzwierciedlenie powierzchni błony śluzowej (szczególnie wskazane u pacjentów z podejrzeniem wczesnego raka lub zapalenia przełyku); przygotowanie-podanie silnie działających środków rozkurczowych ( Buscopan, Glucagon) i.m. lub i.v. oraz podanie doustnych środków gazotwórczych. Środek cieniujący- zawiesina siarczanu baru o dużej gęstości i małej lepkości.( zwiotczona błona mięśniowa -> błona śluzowa jest całkowicie gładka- nie ma zalegania kontrastu w bruzdach)

Badanie jednokontrastowe- doustnie stabilizowana zawiesina barytowa o małej gęstości i dużej lepkości. Zdjęcia w czasie przechodzenie środka cieniującego przez przełyk, w czasie wdechu i po przejściu do żołądka. (widoczne linijne cienie i przejaśnienia- bruzdy i fałdy błony śluzowej)

Badania w pozycji stojącej oraz leżącej na plecach i na brzuchu. Najlepsze uwidocznienie przełyku w pozycjach (projekcjach) skośnych. Dolna część przełyku- pozycja niskiego skłonu. Badanie niewydolności wpustu- pozycja Trendelenburga ( patrz: historyczna ilustracja), podczas działania tłoczni mięsni brzucha.

Tomografia komputerowa- zastosowanie głównie w ocenie raka przełyku- zaawansowania, stosunku nacieku do struktur otaczających, przerzutów do węzłów chłonnych, płuc, wątroby. Jodowy środek cieniujący i.v. (dla lepszego zobrazowania struktur naczyniowych śródpiersia).

Ultrasonografia wewątrzprzełykowa (endosonografia) – wizualizacja warstw budujących ścianę przełyku- we wczesnych postaciach raka (głębokość nacieku nowotworowego).

ŻOŁĄDEK I DWUNASTNICA

Radiografia kontrastowa

Metoda jednokontrastowa- pod kontrolą monitora telewizji rentgenowskiej; etapy: uwidocznienie rzeźby błony śluzowej żołądka (przy małej ilości środka cieniującego); całkowite wypełnienie światła żołądka środkiem cieniującym- uwidocznienie zmian zarysów, ubytków lub naddatków cienia, nieprawidłowej sztywności ściany; wybiórcze stosowanie dozowanego ucisku- uzyskanie niezbędnej ilości środka cieniującego na powierzchni błony śluzowej. Jednoczesne badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy. Uwidocznienie błony śluzowej dwunastnicy przez zastosowanie dozowanego ucisku lub metody podwójnego kontrastu.

Podstawą rozpoznania jest zdjęcie. Prześwietlenie dostarcza informacji o zaburzeniach czynności, służy głównie monitorowaniu przebiegu badania i doborowi najkorzystniejszych rzutów zdjęciowych.

Metoda dwukontrastowa- możliwe wykrycie drobnych nadżerek błony śluzowej, wrzodów < 1cm, blizn powrzodowych i wczesnych postaci raka żołądka. Z wyboru do oceny odcinków anatomicznych trudnodostępnych metodom endoskopowym- krzywizna większa, część wpustowa żołądka. Ocena zmian śródściennych, guzów leżących poza żołądkiem powodujących objawy ucisku na żołądek.

Duodenografia hipotoniczna- wprowadzenie środka cieniującego z pomocą zgłębnika bezpośrednio do XII-cy; do badania pacjent na czczo, przed powinien wypić 700-1000ml płynu; wskazaniem do oceny radiologicznej XII-cy jest powiększenie wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego- ocena zniekształcenia.

Farmakoradiografia- część kontrastowego badania żołądka i dwunastnicy, w wybranych przypadkach. Zastosowanie środków farmakologicznych umożliwiających lepsze uwidocznienie morfologiczne i czynnościowe. Zastosowanie w różnicowaniu zmian organicznych i czynnościowych. W diagnostyce żołądka: metoklopramid, butyl bromek hioscyny, glukagon.

Endoskopia- fiberoskop; obrazowanie bezpośrednie + możliwość wykonania biopsji celowanej.

Ultrasonografia endoskopowa- obrazowanie struktur żołądka i XII-cy oraz przyległych tkanek na głębokość 5- 7 cm. Sonda o częstotliwości 7,5 – 12 MHz, generująca obraz o dużej rozdzielczości. Uwidocznienie 5- warstwowej ściany żołądka: hiperechogeniczna błona śluzowa, hipoechogeniczna blaszka mięśniowa błony śluzowej, hiperechogeniczna błona podśluzowa, hipoechogeniczna błona mięśniowa, hiperechogeniczna błona surowicza. Najbardziej czuła metoda wczesnego rozpoznawania raka żołądka oraz ocena rozległości guza pierwotnego i przerzutów do okolicznych węzłów przed operacją.

Ultrasonografia konwencjonalna- ograniczone znaczenie. Przypadkowe wykrywanie dużych guzów żołądka, ocena zgrubienia ściany żołądka u chorych z rakiem lub chłoniakiem. Niekiedy stosowana do oceny czynności ruchowej części odźwiernikowej żołądka i sposobu opróżniania żołądka w zespołach z zastojem treści płynnej.

Tomografia komputerowa- badanie uzupełniające dla badania dwukontrastowego, głównie u chorych z rozpoznanym rakiem lub chłoniakiem żołądka. Ocena grubości ściany żołądka (norma: 7 mm) – zaawansowanie procesu nowotworowego.

JELITO CIENKIE

Zdjęcie przeglądowe- zdjęcia poziomym promieniem, zazwyczaj w pozycji stojącej; jako pierwsze w podejrzeniu niedrożności.

Badanie dwukontrastowe (wlew jelitowy- enterokliza- zgłębnik wprowadzony do XII-cy) ciągły wlew jelitowy-> maksymalne rozszerzenie światła jelita, ułatwia badanie z uciskiem, pozwala wykryć nawet najmniejsze zwężenie, umożliwia odróżnienie nakładających się pętli (niemożliwe w badaniu 1-kontrastowym). Środek cieniujący- rozcieńczony Micropaque (baryt)/ nierozcieńczona zawiesina Micropaque + 0,5% roztwór metylocelulozy. Przebieg badania: intubacja dwunastnicy (zgłębnik Bilbao-Dotter/Silk/z balonem-zapobieganie refluksowi do żołądka-przy stosowaniu metylocelulozy; koniec zgłębnika w zgięciu dwunastniczo-czczym) -> wprowadzenie zawiesiny cieniującej -> zdjęcia poszczególnych pętli z zastosowaniem dozowanego ucisku, w czasie ucisku ocena przemieszczenia pętli (zrosty) i podatności na ucisk (naciek). Po badaniu nie podawać płynów i pokarmów przez 5 godzin. Powikłania: aspiracja do oskrzeli, przedziurawienie XII-cy przy wprowadzaniu zgłębnika, cofanie metylocelulozy do żołądka – nagłe wymioty. Po badaniu może wystąpić krótkotrwała bigunka.

Badanie jednokontrastowe-pasaż jelitowy- 20min. przed badaniem- metoklopramid p.o. (przyspiesza opróżnianie żołądka); rozcieńczona zawiesina barytowa p.o.- leżąc na prawym boku; zdjęcia w rzucie PA w pierwszej godzinie co 20min., później co 30min,., aż zawiesina wypełni kątnicę; zdjęcia celowane z uciskiem lub w ułożeniu na brzuchu, w pozycjach skośnych i Trendelenburga, jeśli uchyłki jelita- bad. również w pozycji stojącej- poziomy płynu. Polepszenie jakości obrazu przez wprowadzenie powietrza do jelita grubego.

Ultrasonografia- ograniczone zastosowanie ze względu na gaz w jelitach; można wykazać ropień, duże, hipoechogeniczne zgrubienie ściany (np. Choroba Leśniowskiego-Crohna, OZWR), nieprawidłowe masy krezki jelita, powiększone węzły chłonne, guz jelita.

TK i MR- TK po doustnym podaniu ok. 1L rozcieńczonej zawiesiny środka cieniującego-> zmiany zapalne, niedokrwienie jelita (symetryczne pogrubienie ścian), zmiany nowotworowe (niesymetryczne, nieregularne pogrubienie ścian); MR- ograniczone zastosowanie- np. różnicowanie zmian zapalnych ze zwłóknieniem, przetoki i ropnia.

JELITO GRUBE

Zdjęcie przeglądowe- wskazania- ostry brzuch, podejrzenie niedrożności, niedokrwienie jelita, ostry stan zapalny (mega colon toxicum).

Badanie dwukontrastowe- rutynowo, chyba że istnieją wskazania do badania jednokontrastowego; dokumentację badania przeprowadzamy przed wypełnieniem całej okrężnicy (możliwe nakładanie się obrazów różnych odcinków jelita w rzutach skośnych): 1.odbytnica i esica- promień pionowy, przy maksymalnym rozdęciu, na brzuchu i na plecach, 2. Kolejna porcja środka cieniującego- wypełnienie okrężnicy- stopniowo pacjent obracany o 180 stopni (kilkakrotnie), 3. Po pokryciu błony śluzowej opróżniamy jelito., 4. Badanie promieniem pionowym lub poziomym- zdjęcia w odpowiednich pozycjach. Badanie powinno być zakończone w ciągu 15 min. od chwili wprowadzenia zawiesiny. Chory nie powinien opuszczać pracowni do czasu ustąpienia nieostrości widzenia po Buscopanie. Przy skłonności do zaparć podać środek przeczyszczający celem usunięcia barytu. Powikłania: perforacja jelita- ostrożnie u noworodków, niemowląt, osób starszych, przy dużych owrzodzeniach, u leczonych GKS, w niedoczynności tarczycy; uszkodzenie ściany odbytnicy, zator płucny po dostaniu się zawiesiny do żyły, zatrucie wodne (najczęściej w mega colon)- senność drgawki, zaburzenia czynności serca- arytmia- w czasie rozciągania odbytnicy, pokrzywka- uczulenie na gumę balonika w odbytnicy.

Wlew bez przygotowania- ostre stany zapalne przebiegające z biegunką, szczególnie w badaniach kontrolnych- ocena dynamiki i rozległości zmian w czasie leczenia. Niemożliwa dokładna ocena błony śluzowej.

Badanie jednokontrastowe- kiedy nie można wykonać badania dwukontrastowego- jelita nieoczyszczone z mas kałowych, podejrzenie niedrożności, pacjenci bardzo starzy, niedołężni, z ograniczoną ruchomością; w przypadku uchyłkowatości esicy zalecane badanie jednokontrastowe po dwukontrastowym.

USG- określenie grubości ściany, nacieku, ropni, przebicia uchyłku; endoskopowe- określenie rozległości nacieku w raku odbytnicy.

TK- zawiesina cieniująca p.o. 3-4h przed badaniem ( można podać wieczorem jeśli badanie zaplanowane na rano); ocena rozległości zmian nowotworowych, zmian zapalnych, ropni, zapalenie uchyłków; nie zawsze jednoznaczne, podanie kontrastu dożylnego może spowodować wzmocnienie zmian podejrzanych, przerzutów do wątroby.

  1. Symptomatologia radiologiczna choroby wrzodowej. Powikłania.

Nadżerka- powierzchowny ubytek błony śluzowej, nieprzekraczający warstwy podśluzowej.

Wrzód trawienny- ostro odgraniczony ubytek tkanki, sięgający w głąb poza blaszkę mięśniową błony śluzowej, z naciekiem zapalnym i martwicą skrzepową w otoczeniu.

Choroba wrzodowa- cykliczne pojawianie się wrzodów trawiennych.

Wrzód żołądka- większość znajduje się na krzywiźnie mniejszej oraz w części odźwiernikowej. Podstawą rozpoznania jest uwidocznienie i ocena niszy wrzodowej wraz z otoczeniem w dwóch płaszczyznach tj. przednio- tylnej i bocznej. Metoda jednokontrastowa umożliwia rozpoznanie 80% wrzodów, dwukontrastowa 96% (wykrycie wrzodów powierzchownych, blizn powrzodowych i nadżerek).

Obraz radiologiczny:

Rzut boczny niszy wypełnionej środkiem cieniującym odpowiada odgraniczonej przestrzeni która stanowi naddatek cieniowy na zarysie żołądka. Zarysy niszy są gładkie i regularne. Obraz klasyczny niszy Haudeka charakteryzuje układ trójwarstwowy- gromadzący się na dnie niszy środek cieniujący, powyżej płyn, a następnie powietrze.

W rzucie przednio- tylnym nisza jest okrągłą lub owalną plamą środka cieniującego, otoczoną przez naciek zapalny, który stopniowo zmniejsza się i nieostrą granicą przechodzi w prawidłową błonę śluzową. Na zdjęciach z uciskiem lub metodą dwukontrastową naciek (obrzęk) zapalny stanowi przejaśnienie wokół niszy wrzodowej. W rzucie bocznym naciek zapalny ma wygląd płaskiego ubytku cienia po obu stronach niszy, a kołnierz niszy utworzony przez wałowaty obrzęk błony śluzowej nadaje jej kształt grzyba (głębsze drążenie niszy w obrębie błony podśluzowej, która nie jest fizjologicznie odporna na soki trawienne).

Niekiedy widoczna tzw. linia Hamptona- wąski pa przejaśnienia u podstawy niszy, wywołany nawisem błony śluzowej na brzegu niszy.

W okresie gojenia nisza wrzodowa wypełnia się ziarniną. Kurczenie się tkanki bliznowatej powoduje zbieżny układ fałdów błony śluzowej w kierunku owrzodzenia- dobrze widoczny na zdjęciach AP i bocznych.

W 95% wrzodów żołądka obecne są nisze trawienne. W przypadkach trudnych diagnostycznie decydują badania endoskopowe, cytologiczne i test terapeutyczny tzn. wynik leczenia po 3msc. Rozpad z wytworzeniem niszy może powstać w obrębie raka, nie odwrotnie.

Chorobie wrzodowej mogą towarzyszyć inne objawy: zaburzenia czynności ruchowej żołądka- wzmożenie/upośledzenie, zmienne napięcie błony mięśniowej, kurcz odźwiernika, nadmierne wydzielanie soku żołądkowego. Kurcz mięśni okrężnych powoduje wciągnięcie krzywizny większej do światła żołądka na poziomie wrzodu. Zrosty około żołądkowe i zmiany bliznowate w ścianie zmieniają kształt i położenie żołądka. Skrócenie krzywizny mniejszej prowadzi do powstania tzw. żołądka kapciuchowatego.

Wrzód dwunastnicy

Częściej w dwunastnicy niż w żołądku. W większości w opuszce, najczęściej na ścianie przedniej, tylnej i krzywiźnie mniejszej. Kształt niszy okrągły, owalny, nieregularny lub linijny. We wczesnym okresie choroby kształt opuszki prawidłowy.

Przy badaniu PA lub AP z wykorzystaniem ucisku ostra nisza na ścianie przedniej lub tylnej uwidacznia się jako okrągła plama środka cieniującego otoczona wałem obrzęku. W rzucie bocznym uwidacznia się jako naddatek cienia z szeroką podstawą.

Zmiana kształtu opuszki występuje z początkiem bliznowacenia. Staje się ona z okrągłej trójkątna lub linijna. Wielkość i głębokość niszy oraz obrzęk zmniejszają się. Przy badaniu z uciskiem ukazują się zbieżne fałdy błony śluzowej. Okrężny kurcz opuszki jest charakterystycznym objawem początkowego trwałego zniekształcenia. Dalszy rozwój zmian bliznowatych prowadzi do ewolucji zniekształcenia: u podstawy tworzą się kieszonki, skraca się jedna z krzywizn, ujście kanału odźwiernika jest niesymetryczne w stosunku do podstawy opuszki. Kurczliwość opuszki jest upośledzona. Objawy przewlekłego wrzodu dwunastnicy: zniekształcenie opuszki, zwężenie i upośledzenie drożności XII-cy (tzw. zanik opuszki). Późny okres- zwężenie odźwiernika, upośledzenie opróżniania żołądka.

Przy bardzo zniekształconej opuszce uwidocznienie niszy może być niemożliwe- rozpoznaje się wrzodowe zniekształcenie opuszki.

Powikłania choroby wrzodowej

Krwawienie z przewodu pokarmowego

- zastosowanie metod radiologicznych, jeśli endoskopia nie jest dostępna. Rozpoznanie niszy wrzodowej w badaniu radiologicznym- ustalenie miejsca krwawienia. Nisza może być wypełniona skrzepliną i nie uda się je uwidocznić. Zgodność bad. Radiologicznych wynikami operacyjnymi 80%.

- wybiórcza angiografia tętnic żołądka i dwunastnicy- wykonywane przed badaniem kontrastowym ( wybiórcza infuzja adrenaliny lub wazopresyny pozwala opanować krwawienie w 15% przypadków).

Przedziurawienie wrzodu - jedno z najgroźniejszych powikłań, w 70% powietrze w jamie otrzewnej- pod przeponą- sierpowate, podłużne zbiorniki gazu (wizualizacja w pozycji stojącej i leżącej na lewym boku).

Zwężenie odźwiernika- późne powikłanie, konsekwencja odczynu zapalnego i bliznowacenia w okolicy wrzodu umiejscowionego w opuszce XII-cy, kanale odźwiernika lub części odźwiernikowej żołądka. Badaniem radiologicznym określa się miejsce, charakter i stopień zwężenia + ew. morfologiczna ocena ok. odźwiernika po podaniu leków rozkurczowych. Obraz radiologiczny: duży żołądek, okresowo pogłębiona segmentująca perystaltyka stenotyczna, zaleganie treści cieniującej >24h. Różnicowanie z rakiem żołądka.

  1. Nowotwory przewodu pokarmowego. Stany przedrakowe.

PRZEŁYK:

Stany przedrakowe:

Achalazja- zaburzenie czynnościowe- brak fali perystaltycznej, upośledzenie czynności dolnego zwieracza przełyku. Długotrwale utrzymujący się skurcz wpustu, zaleganie pokarmu. W histopatologii zmiany zwyrodnieniowe splotu warstwy mięśniowej przełyku ( Auerbacha), przerost i zmiany degeneracyjne zwieracza dolnego. W RTG klp. - szeroki przełyk, wypełniony treścią pokarmową -> poszerzenie cienia śródpiersia. Podana zawiesina barytowa spływa strumieniami, wśród zalegajacych resztek pokarmowych. Brak fali perystaltycznej- badanie w pozycji leżącej. Esowate zagięcia rozszerzonego, wydłużonego przełyku. Odcinek brzuszny stożkowato zwężony, zarysy zwężenia gładkie.

Przełyk Barretta- nieprawidłowy nabłonek walcowaty w dolnym odcinku jelita- proksymalne przesunięcie linii Z, z metaplazją jelitową. Następstwo wieloletniej choroby refleksowej. Rozpoznanie- endoskopia z biopsją. Zwiększa ryzyko raka gruczołowego przełyku.

Przewlekły stan zapalny (nadżerki, owrzodzenia-> zmiany bliznowate- usztywnienie, zwężenie, skrócenie), uchyłki przełyku (???), Zespół Plummer- Vinsona (dysfagia syderopeniczna-pierścieniowate zwężenie przełyku, niedokrwistośc mikrocytarna, zanikowe zapalenie języka; 8 razy zwiększa ryzyko raka płaskonabłonkowego).

Rak przełyku- najczęstsza przyczyna zwężenia, jeden z najgorzej rokujących nowotworów (po raku oskrzela). Głównie mężczyźni po 40r.ż., objawy występują późno. Pierwotny płasko komórkowy- najczęściej umiejscawia się w środkowej (piersiowej) części przełyku, poniżej łuku aorty ( zachorowalność na ten typ raka spada).

(naciek w odcinku brzusznym przełyku najczęściej szerzy się z okolicy wpustu żołądka i ma charakter adenocarcinoma- zachorowalność wzrasta).

Postać wczesna- naciek błony śluzowej i podśluzowej. Rozpoznanie w RTG trudne, tylko metodą dwukontrastową ( w obrazie- płaskie ograniczone uwypuklenie błony śluzowej lub owrzodzenie o nieregularnej powierzchni; ostra granica między nowotworem a prawidłową wewnętrzną powierzchnią przęłyku). Głebokość nacieku- endosonografia (również ocena węzłów regionalnych, celowana biopsja cienkoigłowa węzła).

Okres zaawansowany- naciek wszystkich warstw ściany przełyku. Postacie makroskopowe: polipowata (zajmuje tylko część obwodu), naciekająca i wrzodziejąca (okrężna zmiana, zwężająca światło w sposób nieregularny, krater w obrębie nacieku-martwica; ponad zwężeniem mierne rozszerzenie światła przełyku, zaleganie barytu). Badania uzupełniające- RTG klp., TK – ocena rozległości nacieku (pogrubienie ściany przełyku >5mm; stopień rozległości nacieku: 1.tkanka tłuszczowa rozdziela przełyk i narządy sąsiednie, 2. Naciek sąsiaduje ze ścianą oskrzela i aorty, 3. Nowotwór przerasta ścianę i wpukla się do światła oskrzela, aorty), węzłów chłonnych, obecności przerzutów- wątroba, płuca, nadnercza.

Inne nowotwory przełyku: łagodne- mieśniak gładko komórkowy (leiomyoma, owalny, gładkościenny twór wpuklający się do światła przełyku, błona śluzowa pokrywająca nowotwór napięta i wygładzona , czasem owrzodzenie na szczycie guza); złośliwe- mięsak, chłoniak.

ŻOŁĄDEK

Stany przedrakowe

Przewlekłe zapalenie żołądka z metaplazją jelitową- w przebiegu infekcji H. pylori, niedokrwistości złośliwej (autoimmunologiczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka, zwiększa ryzyko 6x); przebyte operacje żołądka; polipy gruczolakowate, inne nowotwory łagodne.

Nowotwory łagodne

Polipy- guzy pochodzenia nabłonkowego; guzy mezenchymalne rozwijające się śródściennie- mieśniaki, włókniaki, naczyniaki, nerwiaki. Objawy kliniczne- niedokrwistość niedobarwliwa, krwawienie z pp, często przebieg bezobjawowy. Guzy przedniej i tylne ściany- owalne ubytki wypełnienia o gładkich zarysach. W mięśniakach często dochodzi do owrzodzeń z charakterystycznym obrazem centralnej plamy środka cieniującego. Rozpoznanie- badanie dwukontrastowe, EUS.

Rak żołądka

Rak wczesny- ograniczona powierzchnia i głębokość- naciek ściany nieprzekraczający błony podśluzowej, radiologicznie zmiana nie większa niż 2 cm. Podstawą rozpoznania jest dokładna ocena fałdów błony śluzowej w miejscu przylegającym do zmiany w badaniu dwukontrastowym.

Rak zaawansowany- postać: polipowata, naciekająca, wrzodziejąca.

Postać polipowata- nieregularne lub płatowe ubytki wypełnienia. Duży polimorfizm zmian ze względu na różne miejsca i stopień wzrostu guza. Zawsze dochodzi do zniszczenia rzeźby błony śluzowej- charakterystyczna nagła przerwa w przebiegu fałdów na granicy nacieku i tkanki zdrowej. Nacieczony fragment ściany żołądka jest sztywny i ni bierze udziału w perystaltyce. Małe zmiany do 1cm uwidaczniają się w obrazie błony śluzowej jako okrągłe lub owalne guzki. Często zmiany w części odźwiernikowej żołądka. W okresie zaawansowanym naciek prowadzi do powstania wąskiego, sztywnego kanału o nierównych brzegach. Przechodzenie zawartości żołądka do XII-cy jest upośledzone.

Postać naciekająca- często związana z histologicznym typem raka włóknistego. Rozrost śródścienny powodujący w późnym okresie zwężenie światła żołądka o gładkich brzegach. W części odźwiernikowe- charakterystyczne lejkowate zwężenie prowadzące do objawów niedrożności odźwiernika. Zmianom towarzyszy sztywność ścian, brak perystaltyki, ubytki w rzeźbie błony śluzowej.

Postać wrzodziejąca- na skutek martwicy i rozpadu dochodzi do owrzodzenia- wrzód złośliwy. Obraz radiologiczny zależny od stopnia zaawansowania. Owrzodzenie w obrębie dużego nacieku- krater wewnątrz żołądka, obwałowany masą guza, przy ucisku objaw menisku- Carmana. Mniejszy naciek z niszą wrzodową- różnicowanie z wrzodem trawiennym- ocena fałdów żołądkowych: zbieżne, ale nie dochodzą do brzegów niszy, są rozciągnięte, mogą łączyć się ze sobą, urywają się w miejscu przejścia w prawidłową błonę śluzową; szerokie, maczugowate świadczą o głębokim nacieku. Różna głębokość dna niszy przemawia za rakiem ( wrzody łagodne mają płaskie dno, zbieżne, jednakowej szerokości, dochodzące od brzegu niszy fałdy).

Rak połączenia przełykowo- żołądkowego- różnicowanie we wczesnym okresie z kurczem wpustu, zmianami zapalnymi i bliznowatymi na tle refluksu. Rozwój podśluzówkowy, częściej w brzusznej części przełyku, przechodzi na wpust, zwykle płaskokomórkowy. Objaw podstawowy- stożkowate zwężenie odcinka brzusznego przełyku z usztywnieniem ścian. Rak rozwijający się w ok. wpustu- zwykle gruczolakorak- polipowate nacieki. Rak w części odźwiernikowej- zwężenie do różnicowania ze zwężeniem na tle choroby wrzodowej (oba procesy często lokalizują się w tym miejscu, na krzywiźnie mniejszej). Rozpoznanie rozstrzygające na podstawie endoskopii i endosonografii.

Preferowane badania w konkretnym zastosowaniu diagnostycznym- wczesne wykrywanie raka żołądka- badanie dwukontrastowe; ocena zaawansowania w skali TNM- TK; przedoperacyjna ocena rozległości nowotworu- EUS.

JELITO CIENKIE

Nowotwory łagodne- gruczolaki, mięśniaki, guzy łagodne- częściej w jelicie czczym; złośliwe- w krętym.

Rakowiak- jeden z najczęściej występujących w j. cienkim; przeważnie w końcowym odc. j. krętego; częściej u mężczyzn; powyżej 2cm- złośliwy; w bad. kontrastowym- ubytek wypełnienia lub okrężne zwężenie, przerzuty do krezki- kątowe zagięcie jednej lub kilku pętli jelita oraz usztywnienie i unieruchomienie ściany jelita; zespół kliniczny rakowiaka występuje z reguły w przypadku przerzutów do wątroby.

Chłoniak- najczęściej w końcowym odc. j. krętego, zmiany przechodzą przez zastawkę do kątnicy; różnorodny obraz radiologiczny- drobnoguzkowe rozsiane zmiany, zwężenia jelita z płytkimi owrzodzeniami, duże owrzodzenia, kraterowate ubytki w guzowatych naciekach, nieprawidłowe masy poza światłem jelita; pierwotny może przebiegać z zaburzeniami wchłaniania i zanikiem kosmków jelitowych.

Rak gruczołowy- najczęściej w początkowym odc.j.czczego, objawy podobne jak rak j.grubego; często w postaci okrężnego nacieku zwężającego światło jelita, rzadziej- masa polipowata. Rozpoznanie- wlew cieniujacy (85% przyp.)

Przerzuty do otrzewnej- częściej niż drogą krwionośną; płyn z zachyłkach jamy otrzewnej, zmiany na powierzchni krezki; guz pierwotny najczęściej-rak jajnika, szyjki macicy, okrężnicy; fałdy bł.śluz. jelita zachowane, zmienione- uwypuklające się guzki. Diagnostyka: TK, wlew dwukontrastowy.

JELITO GRUBE

Stany przedrakowe

Colitis Ulcerosa- po 10 latach u 2% chorych, po 20 u 8%, czynniki predysponujące- czas trwania > 8 lat, rozległe zajęcie jelita, rak jelita grubego w wywiadzie rodzinnym, pierwotne stwardniające zap. dróg żółciowych.; badanie dwukontrastowe- ziarnistość błony śluzowy o równomiernym charakterze, bez wyraźnej granicy ze zdrową błoną śluzową, następnie powstają płytkie owrzodzenia – wygląd gruboziarnisty, linia profilowa nieregularna. Kolejny etap to polipowatość rzekoma - przerost i obrzęk wysepek zdrowej śluzówki. Pojawiają się owrzodzenia grzybowate wskutek podminowania błony śluzowej oraz spłycenie i zanik fałdów półksiężycowatych. W stanach przewlekłych- jelito skrócone, zwężone, bez haustracji, w odbytnicy zanik zastawek, zmniejszenie objętości, poszerzenie przestrzeni zaotrzewnowej za odbytnicą. Zmiany rozległe mogą obejmować końcowy odcinek jelita cienkiego- wygląd jak zmienionego zapalnie jelita grubego, zastawka krętniczo- kątnicza ziejąca. Dysplazja na tle CU- skupiska nieregularnych drobnych guzków lub kosmkowaty obraz bł. śluz. (ostre objawy- zdjęcie przeglądowe)

Polipy Jelita grubego –łagodne gruczolaki- z szeroka podstawa lub uszypułowane, wielkości 1-2 cm ulegają zezłośliwieniu w 10%, > 2cm – w 50 %; polipy z szypułą rzadziej ulegają zezłośliwieniu; pojedyncze polipy jeśli < 10; liczba zwiększa się z wiekiem; u osób młodych głownie po stronie lewej, u starszych po prawej; Polipowatość gruczolakowa ograniczona (kilka- kilkadziesiąt polipów, mniejsze ryzyko złośliwienia); w odróżnieniu od polipowatości rzekomej związanej ze zmianami zapalnymi, ściana jelita jest elastyczna z zachowanymi haustracjami.

Rak- najczęstsze lokalizacje: odbytnica, esica, kątnica, okrężnica wstępująca; postać polipowata, pierścieniowata, płytkowa. Badanie dwukontrastowe umożliwia rozpoznanie 90-95% raków jelita; objawy radiologiczne zaawansowanego raka: najcześciej zwężenie okrężne i naciekiem bł. śluz. w kształcie ogryzka jabłka (jeśli zwężenie długoodcinkowe- prawdopodobna inna etiologia) + ew. owrzodzenia w nacieku, zmiany polipowate w kształcie grzybowatym, zgłębienie u podstawy polipa, nieregularne zarysy polipa, zmiany płaskie naciekające utkanie podśluzowe- obraz ubytku błony śluzowej w kształcie płytki z wypukłymi brzegami lub linii wzdłuż brzegu jelita, guzy kraterowatym rozpadem i uniesionymi brzegami. Poszukiwanie bliskich i odległych przerzutów metodą TK jest mało skuteczne (48-74 %), lepsze wyniki przy zastosowaniu MR ( rak odbytnicy- cewka wewnętrzna) nacieki około odbytnicze nie zawsze dobrze widoczne; w raku odbytnicy duza skuteczność USG przez odbytniczego (80-90%).

Gruczolistość (endometriosis)- 85% przyp. na przedniej ścianie odbytnicy na granicy z esicą- rozrost błony śluzowej macicy z naciekiem na jamę Douglasa i odbytnicę; obraz radiologiczny- ucisk odbytnicy przez naciek podśluzówkowy, naciek o gładkich zarysach, czasem ząbkowanych, na odcinku kilku cm.

  1. Niedrożność mechaniczna i porażenna- przyczyny, obraz radiologiczny, różnicowanie.

Diagnostyka- przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, poziomą wiązką promieni, w pozycji stojącej, leżącej na plecach i na bokach; w przypadkach wątpliwych dodatkowo badanie ze środkiem kontrastowym p.o. lub p.r. Podstawowe objawy radiologiczne- przed przeszkodą rozdęcie pętli jelitowych gazem i tworzenie poziomów płynów w pozycji stojącej, za przeszkodą spadnięte, niewidoczne na zdjęciu.

NIEDROŻNOŚĆ JELIT PRZYCZYNY
MECHANICZNA

  1. PROSTA

 Ucisk od zewnątrz (zrosty, guzy zapalne, nowotwory)

  1. Z ZATKANIA

 Zatkanie światła od wewnątrz (kamień, ciało obce, robaki), wady rozwojowe- u noworodków

  1. Z ZADZIERZGNIĘCIA

 Uwięźnięcie- zrosty, przepuklina, skręt, wgłobienie
CZYNNOŚCIOWA

  1. PORAŻENNA

 Zapalenie otrzewnej, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja wrzodu, mocznica, toksemia, bakteriemia, po operacjach brzusznych.

  1. ODRUCHOWA

 Kolka nerkowa, OZT, skręt torbieli jajnika, urazy kręgosłupa, miednicy, nerek, krwiak zaotrzewnowy

Niedrożność mechaniczna- JELITO CIENKIE: ( najczęściej jelito kręte w miednicy mniejszej); najczęstsze przyczyny- zrosty pooperacyjne, pozapalne; obraz radiologiczny- rozdęcie pętli powyżej przeszkody w śródbrzuszu i lewym nadbrzuszu, charakterystyczny okrężny układ fałdów błony śluzowej, w pozycji stojącej liczne krótkie poziomy płynu, układające się tarasowato, jelito grube spadnięte- opróżnione z gazu i mas kałowych. JELITO GRUBE: (najczęściej okrężnica esowata); najczęstsze przyczyny- pierwotny nowotwór zwężający światło, skręt esicy; obraz radiologiczny: wzdęcie okrężnicy proksymalnie do przeszkody, z typową haust racją ścian i tworzeniem fałdów nieprzekraczających połowy szerokości światła jelita, mniej liczne, dłuższe poziomy płynów.

Niedrożność porażenna- m.in. w następstwie zapalenia otrzewnej, mocznicy, hipokaliemii, toksemii, po operacji; osłabienie, porażenie perystaltyki -> nagromadzenie gazów i płynów -> rozdęcie pętli i upośledzenie wchłaniania; objawy radiologiczne: wzdęcia i poziomy płynów w jelicie cienkim i grubym, możliwe formy odcinkowej niedrożności porażennej np. pętla na straży (OZT, kolka nerkowa).

Różnicowanie – innych przyczyn ostrego brzucha i samych przyczyn niedrożności.

Dignostyka- USG- badanie przesiewowe w różnicowaniu przyczyn ostrego brzucha- badanie uzupełniające ze zdjęciem przeglądowym; TK

  1. Metodyka badań rentgenowskich i ultradźwiękowych wątroby i dróg żółciowych.

Wątroba

Ultrasonografia- badanie 6-8h po posiłku (w stanach nagłych możliwe badanie bez przygotowania); ocena wielkości, kształtu, zarysów zewnętrznych narządu, echogeniczności i struktury wewnętrznej (naczynia, przewody żółciowe), dojście podżebrowe i międzyżebrowe, w kilku przekrojach (standardowe 7) badanie kompleksowe innych struktur- gł. wątroba, śledziona, nerki. Prawidłowa wątroba: jednorodna, drobne, równomiernie rozłożone odbicia, struktura naczyń żylnych- rozgałęzienia żyły wrotnej, od wnęki do obwodu, hiperechogeniczne ściany; żyły wątrobowe zbiegają się w kierunku ż. gł. dolnej, ściana niewidoczna. USG Doppler- ocena unaczynienia, różnicowanie żył wątrobowych, wrotnych i rozszerzonych przewodów żółciowych, ocena ukrwienia guzów w różnicowaniu (śródnaczyniowo środek cieniujący-stabilizowane mikropęcherzyki gazu); ultrasonografia śródoperacyjna.

Tomografia komputerowa- faza natywna: zwapnienia, świeżo wynaczyniona krew, guzki regeneracyjne w marskości; programy badania po podaniu środka cieniującego: z podaniem środka cieniującego i.v. 1-fazowe (badanie po wstrzyknięciu) lub 2- fazowe (TK spiralna, badanie po 20-25s- faza tętnicza, po 60 s- faza miąższowa), badanie inwazyjne po wybiórczym dotętniczym podaniu środka cieniującego (t. śledzionowa, krezkowa górna).

MR- badanie czynnościowe po podaniu środka cieniującego w fazie tętniczej i wrotnej; zastosowanie w rozpoznawaniu i różnicowaniu ogniskowych chorób wątroby, obrazowanie dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i przewodu trzustkowego; ultraszybkie techniki obrazowania, stosowane sekwencje- odmiana szybkiego echa spinowego z krótszym i dłuższym czasem echa, badanie metodą przesunięcia chemicznego w sekwencjach T2- zal., badanie dynamiczne trójwymiarowe w fazie tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i w fazie opóźnionej.

Arteriografia- nakłucie tętnicy udowej-> cewnik przez aortę do pnia trzewnego następnie do tętnicy krezkowej górnej; jodowy środek cieniujący; rejestracja przepływu w fazie tętniczej, miąższowej i żylnej. Wskazania: hemofilia, paliatywne leczenie nieoperacyjnych nowotworów złośliwych wątroby- embolizacja, miejscowe stosowanie cytostatyków.

Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe

Ultrasonografia- badanie wstępne, głowice sektorowe 3,50 5 MHz; badanie pęcherzyka żółciowego min. 8h po posiłku, w płaszczyźnie poprzecznej i podłużnej, w różnych pozycjach.

Rezonans magnetyczny- badanie technikami ultraszybkimi- w obrazach T2 zależnych z supresją tkanki tłuszczowej- wzmocnienie sygnału ze zbiorników statycznego płynu przy jednoczesnym osłabieniu sygnału z tkanek otaczających i płynącej w naczyniach krwi- umożliwia obrazowanie dróg żółciowych. Łączy zalety USG, TK i ECPW. Odzwierciedla zarysy wewnętrzne i zawartość pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych zewnątrz i wewnątrzwątrobowych oraz przewodu trzustkowego, stosunki anatomiczne. Rozdzielczość zbliżona do ECPW.

CT- spiralna warstwy 3- 5 mm, przed podaniem środka cieniującego- kamienie żółciowe, w fazie tętniczej- nacieki zapalne i nowotworowe.

ECPW- Pankreatocholangiografia wsteczna- duodenoskop do części zstępującej XII-cy, cewnik w ujściu brodawki Vatera, wypełnienie przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego 5-10 ml środka cieniującego (60% roztwór Uropolinum), zdjęcia w projekcji PA i rzutach skośnych. Uwidocznienie szerokości i zarysów przewodów żółciowych, złogi w świetle przewodów, zwężenia nowotworowe i zapalne; możliwość oceny brodawki Vatera i pobrania wycinków.

Cholangiografia przezskórna- w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą rentgenotelewizji, nakłucie cienką igłą przez skórę wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, wypełnienie środkiem cieniującym, zdjęcia rentgenowskie; powikłania-wyciek żółci lub krwotok do jamy otrzewnej. Ograniczone wskazania.

Cholangiografia śródoperacyjna- wprowadzenie środka cieniującego przez przewód pęcherzykowy w trakcie cholecystektomii, ocena przede wszystkim przewodu żółciowego wspólnego, badanie ma zapobiec pozostawieniu złogów w drogach żółciowych.

Cholangiografia pooperacyjna- środek cieniujący przez dren Kehra pozostawiony przez chirurga w przewodzie żółciowym wspólnym.

  1. Symptomatologia kamicy żółciowej i jej powikłania, guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby.

Kamica pęcherzyka żółciowego

USG- podstawowa metoda rozpoznawania- echogeniczne twory z cieniem akustycznym w świetle pęcherzyka, zwykle przemieszczających się pod wpływem ucisku i przy zmianie pozycji. Zagęszczona żółć przy upośledzonej kurczliwości pęcherzyka może powodować odbicia i imitować złogi, nie daje jednak cienia akustycznego.

RÓŻNICOWANIE ZŁOGÓW WEWNĄTRZPĘCHERZYKOWYCH
RODZIAJ PATOLOGII
Kamienie
Zagęszczona żółć
Gruczolak, brodawczak
Ogniskowa choresteroloza
Rak
RODZAJ POWIKŁANIA KOMENTARZ OBRAZ RADIOLOGICZNY
Ostre zapalenie W > 90% przypadków kamień blokujący szyję pęcherzyka lub przewód pęcherzykowy; inne możliwe konsekwencje- martwicze zapalenie, ropniak pęcherzyka

USG (4 objawy): złóg, nasilenie bólu w czasie ucisku sonda okolicy pęcherzyka, zgrubienie ściany do min. 3mm, obrzęk śródścienny- jedna lub kilka warstw o wzmożonej echogeniczności. Doppler: przekrwienie ściany. TK (rozstrzygające w przyp. wątpliwych)- j.w. + naciek zapalny.

Zapalenie martwicze- rozwarstwienie ściany- linijna hiperechogeniczna struktura w świetle pęcherzyka. W scyntygrafii- ubytek radioaktywności w świetle pęcherzyka, wokół gromadzenie się znacznika.

Ropniak- znaczne powiększenie pęcherzyka, w USG liczne drobne struktury echogeniczne świetle, w TK zawartość pęcherzyka bardziej hyperdensyjna niż żółć.
Zespół Mirizziego Niedrożność przewodu żółciowego wspólnego następstwie ucisku przez naciek zapalny towarzyszący kamieniowi zaklinowanemu w przewodzie pęcherzykowym.
Perforacja pęcherzyka W konsekwencji rozwija się ropień około pęcherzykowy lub wewnątrzwątrobowy. Ropień
Przetoka żółciowa Nieprawidłowe połączenie między pęcherzykiem a przewodem pokarmowym. Sprzyja rozwojowi niedrożności żółciowej. Konsekwencja perforacji pęcherzyka. Przy niedrożności żółciowej, poza klasycznymi objawami niedrożności, na zdjęciach przeglądowych gaz w drogach żółciowych. Przetoka również w konsekwencji choroby wrzodowej. Różnicować z niewydolnością zwieracza bańki wątrobowo- trzustkowej lub stanem po zespoleniu dwunastnicy z przewodem żółciowym.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka Ok. 20% przypadków prowadzi do rozwoju raka pęcherzyka. Złóg świetle pęcherzyka, zgrubienie ściany, upośledzenie kurczliwości.
Pęcherzyk porcelanowy Sole wapnia odkładające się w ścianie pęcherzyka.

Kamica przewodowa

Najczęściej towarzyszy kamicy pęcherzyka żółciowego. Czynniki sprzyjające- zastój żółci, zapalenie, wady rozwojowe dróg żółciowych. Złogi najczęściej w PŻW, rzadziej w drogach wewnątrzwątrobowych. Preferowane metody diagnostyczne- cholangiopankreatografia MR, ECPW. Objawy w MR: okrągły ubytek sygnału otoczony żółcią, poszerzenie dróg żółciowych powyżej złogu. ECPW: żółć cieniująca otacza ubytek wypełnienia.

Powikłania: żółtaczka zastoinowa, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki.

Guzy wątroby

Rak wątrobowo komórkowy- najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy wątroby; podział radiologiczny: postać guzowata, guzy mnogie ograniczone do części wątroby, postać rozsiana; nowotwór unaczyniony przez gałęzie tętnicy wątrobowej; w 25% przyp. otoczony torebką, często ogniska rozpadu, przegrody łącznotkankowe; szerzy się wewnątrzwątrobowo drogą żyły wrotnej; drogą żył wątrobowych przerzuty do płuc i innych narządów; USG: co 4-6 msc u pacjentów z marskością w ramach profilaktyki; małe guzy do 30mm najczęściej hipoechogeniczne, większe nacieki mogą być również hiper- lub izoechogeniczne- obraz zależy od zawartości tkanki tłuszczowej i włóknistej oraz krwawienia do guza, martwicy, rozpadu. W bad. metodą dopplerowską- bogate unaczynienie. TK: obraz zależy od budowy makroskopowej; przed kontrastem hipodensyjny (tłuszcz, martwica), zarysy nacieku gładkie/nieostre i nieregularne, wczesna faza tętnicza- przejściowe wyraźne wzmocnienie kontrastowe. MR: niejednolity naciek szczególnie w obrazach T2-zal., wzmocnienie kontrastowe guza w fazie tętniczej + zakrzepica żylna- żyły wątrobowa, wrotna, główna dolna; torebka guza- osłabiony sygnał, przy dużej grubości >4mm może mieć charakter 2-warstwowy (warstwa zewnętrzna- uciśnięte naczynia i drogi żółciowe- hiperintensywne w T2). HCC włóknisto-blaszkowaty- hipointensywny w T1, hiperintensywny w T2, rzadziej dochodzi do inwazji układu naczyniowego i przerzutów.

Cholangiocarcinoma- rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych, rzadki, najczęściej w okolicy wnęki wątroby; wpuklanie się guza do przewodów żółciowych powoduje upośledzenie odpływu żółci i ich poszerzenie. USG: diagnostyka guzów polipowatych wpuklających się do światła; TK: guzy szerzące się naciekowo- hipodensyjne obszary o nieostrych granicach, naciek słabo unaczyniony, niewielkie wzmocnienie w fazie tętniczej; MR: rozszerzone drogi żółciowe, słaby sygnał w T1, nieznacznie nasilony w T2. Guz Klatskina- lokalizacja we wnęce wątroby.

Ogniskowy przerost guzkowy- łagodny nowotwór z komórek wątroby z charakterystyczną centralną blizną łącznotkankową; USG: obraz niecharakterystyczny, Doppler- przepływ tętniczy w centralnej części guza; TK: przeglądowa- guz hipodensyjny w stosunku do miąższu wątroby; bad. dwufazowe- krótkotrwałe wzmocnienie kontrastowe w fazie tętniczej, później wysycenie jak miąższu wątroby; łącznotkankowa blizna- hipodensyjna. MR: hipointensywny w T1, nieco hiperintensywny w T2, mocny sygnał z blizny z T2, silne jednorodne wzmocnienie kontrastowe w fazie tętniczej. Scyntygrafia: guzek gorący.

Gruczolak- łagodny, rzadki, głównie u kobiet długotrwale przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, często ulega zezłośliwieniu, może być przyczyną krwotoków do jamy otrzewnej. Nietypowy obraz radiologiczny; TK: hipodensyjny, nieregularna struktura wewn.- wylwy krwi, ogniska martwicy. MR: umiarkowane osłabienie sygnału w T1 i wzmocnienie w T2, często otoczony torebką. USG Doppler: przepływ żylny w obwodowej części guza. Scyntygrafia: guzek zimny.

Naczyniak jamisty- najczęściej spotykany nowotwór łagodny wątroby, 5-20% osób dorosłych; zwykle małe, bezobjawowe guzki; różnorodność obrazów zależy od wielkości, budowy- stopień zwłóknienia, ogniska rozpadu i zwapnień; USG: dobrze odgraniczone okrągłe ognisko hiperechogeniczne. TK: zmiana hipodensyjna, w fazie miąższowej brzeżne wzmocnienie kontrastowe, z czasem wzmocnienie całego naczyniaka. MR: wysoce specyficzny, hipointensywne w T1, w T2 bardzo silny sygnał, w badaniu ze środkiem cieniującym- wzmocnienie jak w TK.

Przerzuty do wątroby- 90% nowotworów wątroby, najczęściej mnogie ogniska, zaopatrywane przez tętnicę wątrobową, bogato (przerzuty raka nerki, tarczycy, części wewnątrzwydzielniczej trzustki i rakowiaki) lub skąpo (rak jelita grubego, żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego, sutka, oskrzela) unaczynione. Przerzuty raków wytwarzających śluz- jelita grubego, żołądka, trzustki, jajnika. Brak związku między wynikami badań obrazowych a histopatologią, szanse rozpoznania zależą od wielkości przerzutu. USG: słabo unaczynione- hipoechogeniczne, bogato unaczynione- hiperechogeniczne, odbicia wewnętrzne, przerzuty położone obwodowo powodują uwypuklenie zarysu wątroby, ulegające martwicy- obszar płynu w części centralne; niekiedy zróżnicowana echogeniczność- obraz oka wołu- hipoechogeniczny obszar wokół hiper- lub izoechognicznego. TK: mnogie ogniska hipodensyjne, wyraźniejsze po wzmocnieniu kontrastowy, bogato unaczynione- krótkotrwałe wzmocnienie w fazie tętniczej badania dwufazowego. MR: obraz zróżnicowany; typowo słaby sygnał w T1, wzmocnienie w T2, ogniska martwicy, krwotoki- niejednorodna intensywność sygnału.

Cechy przemawiające za złośliwością w badaniach obrazowych- bogate unaczynienie, przetoki tętniczo- żylne, nieregularne zarysy, zróżnicowana struktura nacieku, objawy zakrzepicy żylnej.

  1. Metody badań wizualnych oraz symptomatologia zmian w obrębie trzustki.

Utrasonografia- wizualizacja w płaszczyźnie poprzecznej,podłużnej, rzutach skośnych. Lokalizacja na podstawie umiejscowienia względem naczyń (żyła główna górna, żyła wrotna, żyła śledzionowa, rozgałęzienie pnia trzewnego i tętniczy krezkowej górnej).

Tomorafia komputerowa- jodowy środek cieniujący p.o. 20 min przed badaniem- określenie położenia żołądka, dwunastnicy i jelit + środek cieniujący i.v. dla uwidocznienia trzustki. Najlepsza skuteczność- dwufazowa, spiralna tomografia. Faza tętnicza po 20-25s od wstrzyknięcia, faza żylna po 60s.

Pankreatocholangiografia wsteczna- konwencjonalna/ MR.

Symptomatologia zmian:

Ostre zapalenie trzustki- OBRZĘKOWE: znaczne powiększenie trzustki, wzmożona echogeniczność, naciek zapalny tkanki tłuszczowej, zatarcie zarysów okolicznych struktur, zgrubienie blaszki przedniej powięzi nerkowej; MARTWICZE: mierne powiększenie trzustki, słabszy odczyn tkanek około trzustkowych, martwica narządu- diagnostyka i ocena rozległości w TK, brak przepływu krwi w obszarze martwiczym, nie wzmacnia się kontrastowo w przeciwieństwie do pozostałej części narządu. Powikłania: wewnątrz/zewnątrz trzustkowe zbiorniki płynu- torbiele rzekome, ropnie, ogniska martwicy rozpływanej, wolny płyn, zakrzepica żyły śledzionowej lub wrotnej, uszkodzenie naczyń tętniczych- tętniak, krwotok, szerzenie się nacieku zapalnego na sąsiednie struktury- obrzęk, zwężenie światła przewodu pokarmowego. Torbiel- ściana cienka i gładka, w USG bez odbić, TK pensyjność zbliżona do wody. Ropień- ściana gruba nieregularna, powierzchnia wewn. Początkowo nierówna, stopniowe wygładzenie, w USG liczne drobne obicia, w TK współczynnik osłabienia- 10-30 j. H.

Przewlekłe zapalenie trzustki- głównie TK i pankreatocholangiografia; powiększenie trzustki w okresach zaostrzeń, zarysy narządu nierówne, struktura niejednorodna; objawy typowe: rozszerzenie i nierówne zarysy przewodu trzustkowego, torbielowate rozszerzenia przewodów trzustkowych, złogi soli wapnia

Rak trzustki- 90% gruczolakorak, najczęściej w głowie trzustki, skapo unaczyniony- nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu- hipodensyjny, guzy >25mm średnicy – uwypuklenie zarysu trzustki i miejscowe zgrubienie, odcinek przewodu trzustkowego położony obwodowo do guza poszerzony, w USG- ognisko hipoechogeniczne; ocena rozległości miejscowej- naciek i zwężenie przewodu trzustkowego i przewodów żółciowych, naciek dwunastnicy, tylnej ściany żołądka- usztywnienie i pogrubienie ściany, zwężenie, naciekanie naczyń ( ocena w TK, w przypadkach wątpliwych arteriografia, MR), ocena zajęcia węzłów chłonnych- w MR- węzeł > 8-10mm, PET. Raka trzustki należy różnicować z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Przewlekłe zapalenie trzustki Rak
Wielkość narządu Prawidłowa lub powiększona Prawidłowa lub powiększona, czasem miejscowy zanik
Zarysy narządu Gładkie lub nieregularne Miejscowe uwypuklenie
Miąższ narządu O mniej regularnej strukturze Ogniskowy obszar upośledzonego ukrwienia
Przewód trzustkowy Rozszerzony o nieregularnych zarysach Rozszerzony o gładkich zarysach
Drogi żółciowe Prawidłowe lub rozszerzone Rozszerzone lub prawidłowe
Inne objawy Zwapnienia w rzucie narządu Naciek przestrzeni zaotrzewnowej, występują przerzuty

Nowotwory części wewnątrzwydzielniczej trzustki-bogato unaczynione, zwykle niewielkie guzki 10-20mm średnicy, łagodne lub złośliwe; wywołują określone zespoły kliniczne zależnie od wydzielanej substancji; USG- hipoechogeniczne, TK- wzmocnienie kontrastowe; inne metody- dynamiczne MR ze środkiem cieniującym, ultrasonografia śródoperacyjna. Przy niemożliwości umiejscowienia hormonalnie czynnego wyspiaka metodami obrazowymi- przez skórne cewnikowanie żył trzustkowych- pobranie z różnych miejsc próbek do badań po farmakologicznej stymulacji wysp trzustkowych- wzrost stężenia odpowiedniego hormonu na poziomie ogniska.

  1. Metody badań radiologicznych i ultradźwiękowych układu moczowo- płciowego. Wskazania, możliwości, granice rozpoznawcze.

Urografia – poprzedzona zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej od górnych biegunów nerek do spojenia łonowego. Widoczne – zwapnienia – złogi w drogach moczowych, cienie imitujące – mogą to być złogi w pęcherzyku żółciowym, węzły chłonne, zwapnienia ścian tętnic, sploty żylne miednicy (flebolity), zwapnienia gruczołu krokowego, połknięte tabletki. Zarysy mięśni lędźwiowych – zatarcie – ropowica przynerwowa. Gaz przetoka między przewodem pokarmowym a drogami moczowymi. Następnie dożylne podanie kontrastu wydalanego przez nerki. Przeciwwskazane w przypadku – wole toksyczne, szpiczak mnogi, ciężkie uszkodzenie wątroby, uczulenie na kontrast.

Pierwsza faza – neurograficzna po 1 minucie – kontrast w kłębuszkach, kanalikach, cewkach nerkowych. Opóźniona to skutek zaburzeń ukrwienia. Długo utrzymująca się – upośledzony odpływ krwi (zakrzep żyły nerkowej) lub zmniejszone wydalanie (zastój moczu). Ocena wielkości – różnica między jedna a drugą nerką ponad 2 cm świadczy o patologii. Ocena kształtu i położenia.

Faza wydalnicza – zacienienie układu kielichowo-miedniczkowego, moczowodu i pęcherza Warstwa miąższowa nerki – pomiar odległości między sklepieniem kielichów a zewnętrznym zarysem nerki – norma 15-20 mm. Układ kielichowo miedniczkowy – norma 10-15 kielichów mniejszych i 2-3 większe. Poprzeczne ubytki zacienienia spowodowane uciskiem z zewnątrz przez naczynia nerkowe. Trzy fizjologiczne przewężenia moczowodu – połączenie miedniczkowo-moczowodowe, miejsce skrzyżowania z naczyniami biodrowymi wspólnymi i połączenie moczowodowo-pęcherzowe. Ubytki zacienienia – złogi lub guzy moczowodu. WSKAZANIA: wady wrodzone lub nabyte układu moczowego, ocena kształtu i czynności wydalniczej nerek, nierozstrzygający obraz USG ( jeśli TK nie jest dostępna), urazy układu moczowego ( jeśli TK nie jest dostępna).

Ultrasonografia – 3,5 MHz – dokładna ocena nerek i pęcherza moczowego. Prawidłowe moczowody nie są widoczne w badaniu usg. Nerka prawa- ocena w oparciu o okno akustyczne wątroby. Nerka lewa ocena w oparciu o okno akustyczne śledziony. Ocena kształtu i wielkości nerek, zewnętrznych zarysów, szerokości i echogenioczności miąższu i zatoki nerki. Szerokość warstwy miąższowej (kora+ rdzeń) 1,5-2,5 cm. Zmniejsza się z wiekiem. Echogeniczność powinna być taka sama lub nieco mniejsza niż wątroby i śledziony. Umożliwia różnicowani zmian litych i torbieli. Ocena wodonercza, kamieni, guzów, chorób miąższu nerki, okołonerkowych zbiorników płynu, nerki przeszczepionej. Pod kontrolą usg wykonuje się przez skórne zabiegi interwencyjne. Funkcja Doppler – rozpoznanie zwężenia tętnicy nerkowej.

Pęcherz – uwidocznienie guzów, kamieni, uchyłków i pomiar objętości moczu zalegającej po mikcji.

.

TK – bez kontrastu – ocena zwapnień, świeże krwiaki, złogi w nerkach, moczowodach, pęcherzu moczowym

Z kontrastem – różnicowanie małych zmian litych i torbielowatych. Zastosowanie: z wyboru w rozpoznawaniu i ocenie zaawansowania guzów nerek, diagnostyka urazów nerki, ropni nerki i okołonerkowych, diagnostyka kamicy nerkowej (czułość 100%) i wybór metody leczenia, ocena narządów miednicy mniejszej- szczególnie pęcherza moczowego i gruczołu krokowego.

Angiografia – ocena nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Embolizacja nieoperacyjnych guzów. Po urazach – rozpoznanie niedrożności i oderwania tętnicy nerkowej, rozkawałkowania nerki, przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka rzekomego.

MRI – dobra ocena nerek i pęcherza moczowego, gorsza rozdzielczość przestrzenna, ale lepszy kontrast między tkankami miękkimi niż w TK. Wskazania do MRI – zmiany ogniskowe nerek, gdzie inne metody są nieskuteczne w określeniu ich charakteru i zaawansowania i gdy jest wskazanie do TK, ale współistnieje uczulenie na jod. Lepsza ocena guzów nerki wrastających do żył nerkowej i głównej dolnej. Angiografia-MR – ocena zwężenia tętnicy nerkowej. Urografia-MR T2 i T1 z kontrastem. MR – pozwala na ocenę dynamiki wzmocnienia kontrastowego nerek i pomiary prędkości przepływu krwi w tętnicach nerkowych.

Pielografia – wprowadzenie cystoskopu, a następnie cewnika do moczowodu i wsteczne podanie środka cieniującego – wstępująca

Pielografia zstępująca – środek do dróg moczowych podany po przez skórnym nakłuciu miedniczki nerkowej.

Cystografia mikcyjna – przez cewnik do pęcherza moczowego podanie rozcieńczonego środka cieniującego – zdjęcie statyczne i fikcyjne – rozpoznanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego, rozerwanie pęcherza, guzy, uchyłki i przetoki pęcherzowo-jelitowe.

Uretrografia – część tylna cewki od szyi pęcherza do zwieracza zewnętrznego i przednia od zwieracza zewnętrznego do ujścia. Badanie w czasie mikcji i podczas wstecznego wprowadzania kontrastu do cewki moczowej, przetok pourazowych, uchyłków cewki moczowej, ekotopowego ujścia moczowodu do cewki.

Układ płciowy

Ultrasonografia przez powłoki brzuszne i przez pochwowe – podstawowe badanie przesiewowe – gdy konieczność dodatkowe wykonanie TK lub MRI.

Histerosalpingografia – metoda radiologiczna – wprowadzenie do światła wodnego środka cieniującego. Badanie wykonuje się w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego, umożliwia ocenę wad rozwojowych macicy i badanie drożności jajowodów. W klasycznym zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej układ rozrodczy powinien być niewidoczny – patologie – zwapnienia, potworniak.

  1. Symptomatologia kamicy nerkowej i jej powikłania

Kamicy nerkowej sprzyja zastój moczu, ZUM, niektóre zaburzenia metaboliczne, przyjmowanie małej ilości płynów, dieta bogata w białko zwierzęce. Obrazowanie –zastoju moczu i wodonercza.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej – może uwidocznić złogi wapnia, nie uwidacznia kamieni z kwasu moczowego, kamienie cysty nowe dają słabe zacienienia. Gdy kamienie rzutują się na wyrostki poprzeczne kręgów lub kość krzyżową mogą być niewidoczne na zdjęciu przeglądowym. Wstępne badanie obrazowe u chorych z kolką nerkową w wywiadach.

Urografia – ocena stopnia zastoju moczu i czy jest obecne zwapnienie w świetle dróg moczowych. Kamienie niecieniujące na zdjęciu przeglądowym powodują powstanie ubytków w wypełnionych moczem cieniującym drogach moczowych. Wstępne badanie u chorych z kolką nerkową w wywiadach, pierwszego rzutu u kobiet w ciąży.

Wodonercze – powstaje gdy złóg blokuje odpływ moczu, dochodzi do zastoju w drogach moczowych i poszerzenie UKM. Stopień poszerzenia określa czas i stopień zablokowania. Długotrwałe wodonercze prowadzi do zaniku miąższu nerki. Objaw zastoju w drogach moczowych – wydłużenie fazy neurograficznej i opóźnione wydalanie moczu cieniującego. Drogi moczowe są poszerzone na poziomie złogu. Skrajnie nerka może nie wydalać moczu cieniującego.

USG – silne echogeniczne ognisko z cieniem akustycznym. Dobrze widoczne kamienie w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym. Jest najlepszą metodą w ocenie wodonercza. Poszerzone kielichy i miedniczka nerkowa widoczne jako połączone ze sobą obszary bezechowe.

TK bez kontrastu – najwyższa czułość w rozpoznawaniu kamicy moczowodowej, uwidacznia złogi we wszystkich odcinkach układu moczowego.

POWIKŁANIA:

OSTRE: 1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (urografia- powiększenie nerki, opóźniony i słaby nefrogram, opóźnione wydalanie moczu cieniującego, a w przypadkach ciężkich-brak wydalania; USG- nerka powiększona, echogeniczność miąższu zwiększona lub zmniejszona, TK- wykazuje nawet niewielkie zmiany-obszary lub równoległe prążki o osłabionym wzmocnieniu kontrastowym), 2. nefropatia zaporowa (wodonercze, które może spowodować ostrą zanerkową niewydolność nerek), 3. Roponercze (w urografii-może uwidocznić się poszerzenie UKM lub tylko nefrogram, w przypadkach zaawansowanych nerka może być niema, USG- różnicowanie wodonercza i roponercza- w roponerczu w poszerzonym UKM nieregularne odbicia i poziom między moczem i opadającą na dno treścią ropną, niekiedy pęcherzyki gazu, TK- powiększony UKM wypełniony treścią o gęstości większej niż woda, nacieki zapalne struktur ok.-nerkowych, upośledzone wydzielanie moczu, umozliwia określenie poziomu i charakteru przeszkody) ;

PRZEWLEKŁE: 1. nawracający ZUM i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (podstawowe badanie- urografia-pojedyncze lub mnogie zmiany bliznowate powodujące wcięcia na zewnętrznym zarysie nerek i kolbowate zniekształcenie i poszerzenie przylegających kielichów, brodawki nerkowe spłaszczone, wydalanie moczu zachowane w różnym stopniu, ścieńczenie warstwy miąższowej), 2.NT, 3. przewlekła niewydolność nerek

  1. Diagnostyka wizualizacyjna guzów i torbieli nerek.

Torbiel prosta – 50% osób po 50 r.ż.

Korowa – nabyta, nie łączy się z UKM

Około miedniczkowa – w obrębie zatoki tłuszczowej nerki, mogą uciskać UKM powodując zastój moczu i poszerzenie kielichów

Urografia w fazie nefrogramu – ubytki zacenienia miąższu nerki

Usg – brak ech wewnętrznych, wzmocnienie echa za torbielą, dobrze widoczna ściana tylna i cienkie prawie niewidoczne pozostałe ściany

TK – gęstość torbieli w przybliżeniu równa gęstości wody (0-20jH) nie ulegają wzmocnieniu kontrastowemu, zarysy gładkie, ściany nie powinny być widoczne

MR – nie stosowany

Torbiele powikłane – wymagają dalszej diagnostyki w celu wykluczenia nowotworu.

Obecne przegrody wewnętrzne – gdy są pogrubiałe –złośliwy charakter

Zwapnienia – efekt przebytego krwawienia lub zakażenia, gdy są większe i owalne – złośliwy charakter

Pogrubiała ściana – wyklucza torbiel prostą, różnicowanie z krwotoczną, zapalną, gruczolakorakiem torbielowatym nerki

Wpuklające się do światła torbieli pojedyncze lub mnogie guzy – guz torbielowaty

Zwiększona gęstość – efekt krwawienia lub dużej ilości białka – 60-90jH

Krwotoczne w MR – silny sygnał w T1 i T2

Torbielowatość nerek typu niemowlęcego – AR – obie nerki + zwłóknieni wątroby

Urografia – wydalanie moczu cieniującego upośledzone

Usg – powiększone, hiperechogeniczne nerki z zatarciem zróżnicowania kora-rdzeń

Torbiele nie zawsze widoczne, ich średnica <5mm

Torbielowatość nerek typu dorosłych – AD – obie nerki powiększone z policyklicznym zarysem. Obraz kliniczny od braku objawów do niewydolności nerek. Pierwsze objawy ok. 30-50rż. Powikłania – zakażenie torbieli, krwawienie do jej światła, tworzenie złogów.

Dodatkowo torbiele wątroby i trzustki u 18-26%- tętniak wewnątrzczaszkowy.

Urografia – modelowanie kielichów i miedniczki na torbielach

USG i TK – obie nerki powiększone, zajęte przez torbiele o różnej wielkości

USG – gdy krwotok do światła torbieli następuje wzrost echogeniczności i pojawienie się odbić wewnętrznych. W TK wzrost gęstości.

Nerka wielotorbielowata – dysplazja wielotorbielowata – wada wrodzona – w okresie noworodkowym guz. Dotyczy jednej nerki, którą tworzą liczne torbiele i dysplastyczny miąższ dodatkowo niedrożność lub brak moczowodu.

Urografia i tk – brak wydalania moczu cieniującego

Usg i tk – skupiska licznych torbieli oddzielonych przegrodami, które odpowiadają dysplastycznemu miąższowi.

Torbiel wielokomorowa – łagodna zmiana wrodzona, niedziedziczna. Skupisko torbieli otoczone grubą torebką, często uwypuklające się w obręb miedniczki nerkowej. Przylegająca do zmiany, uciśnięta Lae prawidłowa tkanka nerkowa i wykształcony moczowód.

Nerka gąbczasta – łagodna postać torbielowatości rdzenia, poszerzenie kanalików zbiorczych piramid nerkowych – złogi w poszerzonych kanalikach zakażenia i krwawienia

Usg – silnie echogeniczne piramidy

Rak nerkowo komórkowy – stanowi 90% nowotworów nerki. Wzrost prawdopodobieństwa u osób przewlekle dializowanych i z choroba von Hippla-Lindaua.

W usg – gdy potwierdzenie zmiany litej lub wynik niejednoznaczny – konecznie wykonać TK

Zdjęcie przeglądowe – duży guz może zwiększać wymiary nerki, uwypuklać jej zarys, przemieszczać nerkę, rozsuwać pętle jelitowe, zacierać zarysy mięśni biodrowo- lędźwiowych. Gdy widoczne zwapnienia w guzie – świadczy to o jego złośliwym charakterze.

Urografia – wzrost rozprężający – rozsunięcie, modelowanie i odcinkowe zniekształcenie kielichów. Niekiedy amputacja pojedynczych lub mnogich kielichów.

Usg – hiper- izo- lub hipoechogeniczność, a także zmiany torbielowate. W guzach niekiedy martwica lub krwotok . ocena żył i wrastania w żyłę nerkową i żyłę główną dolną.

TK – rozpoznanie i ocena zaawansowania. Po kontraście wzmocnienie > 10jH, zazwyczaj mniejsze niż miąższu nerki.

MR – wykonane gdy przeciwwskazany kontrast, lub gdy TK niejednoznacznie rozpoznaje raka nerki.

Rak przejściowo komórkowy stanowi < niż 10%. Występuje w nerce, moczowodzie i pęcherzu moczowym. Może być wieloogniskowy!!!!

Urografia i ureteropielografia wstępująca – podstawowe metody obrazowania. Nieregularny ubytek cieniowy, połączony ze ścianą miedniczki, moczowodu lub pęcherza. W miejscu guza drogi moczowe mogą być zwężone, a powyżej poszerzone.

Usg – jedynie niektóre guzy widoczne. Obraz – zmiana lita hipoechogeniczna wpuklająca się do światła UKM.

Podobny obraz CT – ocena stopnia zaawansowania

Gęstość złogów jest znacznie większa niż gęstość nowotworu, który z kolei ulega wzmocnieniu po iv podaniu kontrastu. 90% postać egzofityczna

Uro-TK – wyższość nad klasyczną urografią za sprawą możliwości oceny naciekania otaczających tkanek.

Poszerzeni moczowodu dystalnie do ubytku wypełnienia – objaw kieliszka szampana.

Angiomiolipoma – łagodny guz, składający się z nieprawidłowych naczyń, mięśni gładki i tkanki tłuszczowej. Większość występuje w warstwie korowej i ma < niż 2 cm średnicy.

USG – hiperechogeniczny

CT – tkanka tłuszczowa o gęstości 100-80jH

MR – wysoki sygnał w T1

Oncocytoma – dobrze odgraniczony, łagodny guz, składający się z kwasochłonnych komórek - onkocytów. stanowu 4-5% guzów nerki, częściej u mężczyzn w siódmej dekadzie życia. Charakterystyczne wystepowanie blizny centralne. Nie można wykluczyć złośliwości na podstawie badań obrazowych – konieczne usunięcie

Gruczolak – obraz jak rak zazwyczaj średnica <3 cm

Przerzuty – nie da się odróżnić na podstawie badań obrazowych

  1. Wskazania, brak wskazań, przygotowanie do badań poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego.

Tu Drogi Czytelniku nastąpi mała powtórka z pytania 1 ( sprawdzimy ile pamiętasz i czy dotychczasowe 19 stron nie zjadło Ci mózgu), ale pojawi się też trochę nowych wiadomości, zatem – bądź czujny! ;) :D

RADIOGRAMY:

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

PRZYGOTOWANIE:

WSKAZANIA:

PRZECIWWSKAZANIA:

REZONANS MAGNETYCZNY:

PRZYGOTOWANIE: takie jak do TK

WSKAZANIA: w schorzeniach przewodu pokarmowego nie są jeszcze dokładnie ustalone, podstawowe- nowotwory przewodu pokarmowego, choroby zapalne jelit.

PRZECIWWSKAZANIA:

I jeszcze raz- trochę inne podejście do zagadnienia ( by Aga Szela Szelągowska)

PRZEŁYK

W celu uwidocznienia przełyku należy wypełnić go kontrastem i przeprowadzić badanie jednokontrastowe. Aby uwidocznić zmiany dotyczące śluzówki, takie jak nadżerki, owrzodzenia lub zmiany nowotworowe, stosuje się metodę dwukontrastową. Pacjent na 2-3 minuty przed połknięciem papki barytowej otrzymuje środek gazo twórczy – gaz pełni funkcję drugiego kontrastu i dzięki temu środek cieniujący równomiernie, cienką warstwą, pokrywa ścianę przełyku. W niektórych przypadkach badanie przeprowadza się w pozycji niskiego skłonu. Pacjent pochyla się maksymalnie do przodu, przy czym jego ramiona zwisają swobodnie w dół. Czasem stosuje się pozycję Trendelenburga – pacjent leży na stole pochylonym 45 stopni w kierunku głowy.

WSKAZANIA – konieczność oceny budowy i czynności przełyku w przypadku zaburzeń połykania, podejrzeniu nadżerek, owrzodzeń, zmian zapalnych i zmian nowotworowych. Podobnie jak do innych badań radiologicznych przeciwwskazaniem jest ciąża.

ŻOŁĄDEK

W poszukiwaniu patologii żołądka można stosować badanie jedno – i dwukontrastowe. Po wypełnienieu żołądka środkiem cieniującym można analizować jego kształt i wnioskować o rodzaju patologii. W trakcie badania pacjent pozostaje w pozycji leżącej: kolejno na obu bokach, na plecach i brzuchu, a następnie w pozycji stojącej. Lekarz kontroluje obraz na ekranie fluoroskopu i wykonuje zdjęcia przy optymalnym rozmieszczeniu kontrastu. Pacjent – w przeddzień badania nie je kolacji, w dniu badania musi być na czczo, nie powinien palić tytoniu. Badanie ma na celu ocenę budowy i czynności żołądka w chorobie wrzodowej, nowotworach, po zabiegach operacyjnych.

DWUNASTNICA

Ocena morfologii i funkcji w badaniu jedno i dwukontrastowym. Duodenografia hipotoniczna – wprowadzenie środka cieniującego za pomocą zgłębnika bezpośrednio do dwunastnicy. Do badania pacjent powinien być na czczo, a przed jego wykonaniem wypić 700-1000 ml płynu. Dwunastnica ma kształt podkowy i sąsiaduje z kilkoma narządami, których powiększenie doprowadza do jej zniekształcenia. Wskazaniami do oceny rtg dwunastnicy – powiększenie trzustki, wątroby, pęcherzyka żółciowego.

JELITO CIENKIE

Badanie jednokontrastowe – pasaż jelitowy. Pacjent powinien być na czczo, po doustnym podaniu środka cieniującego wykonuje się serię radiogramów. Badanie dwukontrastowe – enterokliza – podanie dwóch środków cieniujących. Zamiast gazu, jak jednego z kontrastów, podaje się najczęściej metylocelulozę. Pacjent zgłasza się na czczo, z wypełnionym pęcherzem moczowym. Przez usta lub nos wprowadza się sondę do początkowego odcinka jelita cienkiego i podaje jeden a następnie drugi środek cieniujący. Pętle jelita zostają rozciągnięte, co umożliwia ocenę zmian strukturalnych i funkcjonalnych w obrębie jelita.

JELITO GRUBE

W badaniach kontrastowych jelita grubego środki cieniujące wprowadza się doodbytniczo. Badanie jednokontrastowe jest obecnie stosowane sporadycznie, podstawowe znaczenie ma wlew dwukontrastowy. Polega on na doodbytniczym podaniu dwóch środków cieniujących. Jednym z nich jest gaz, który równomiernie rozdyma jelito. Aby kontrast rozmieścił się jednolicie, pacjent w trakcie badania musi kilka razy się obrócić wokół własnej osi. Lekarz kontroluje na ekranie obraz jelita i przy zadowalających warunkach wykonuje zdjęcie. Pacjent wymaga starannego przygotowania, które ma na celu dokładne oczyszczenie jelita z mas kałowych. Obecnie dysponujemy preparatami pozwalającymi na oczyszczenie jelita w ciągu doby. W dniu badania pozostaje na czczo, a na 2-3 h przed badaniem wykonuje się u niego lewatywę z 2-3 litrów ciepłej wody.

DROGI ŻÓŁCIOWE

Cholangiografia przez skórna przez wątrobowa – nakłucie wątroby w linii pachowej środkowej i podanie środka cieniującego, po pewnym czasie zakontraktowaniu ulegają drogi żółciowe. Pacjent powinien się zgłosić na czczo, z oznaczonymi parametrami krzepnięcia. Wskazania do badania – żółtaczka mechaniczna, uniemożliwiająca zakontraktowanie dróg żółciowych metodą ich wstecznego zacewnikowania podczas endoskopii. Przeciwwskazania – ropne zmiany skórne w miejscu zamierzonego nakłucia, zaburzenia krzepliwości krwi, ciężki stan ogólny pacjenta.

Cholangiografia pooperacyjna przez dren Kehra. Zakontraktowanie jest możliwe przez dren pozostawiony czasowo po operacji w przewodzie żółciowym wspólnym. Wskazanie – rozpoznanie kamicy resztkowej, nie ujawnionej przed i w trakcie operacji, konieczność oceny pooperacyjnego drenażu dróg żółciowych bądź też oceny sprawności działania zwieracza bański trzustkowo-dwunastniczej.

Cholangiografia śródoperacyjna – zakontraktowanie dróg żółciowych w czasie operacji, co umożliwia ograniczenie rozległości zabiegu.

Ultrasonografia – nie ma przeciwwskazań, pod kontrolą usg można wykonać biopsję celowaną. Pacjent powinien być na czczo. Wskazania: różnicowanie przyczyn żółtaczek, zmiany ogniskowe w narządach jamy brzusznej: nowotwory, naczyniaki, torbiele, ropnie, krwiaki, konieczność oceny stosowanej terapii, konieczność oceny zmian pourazowych, wymagana kontrola miejsca nakłucia w biopsji.

MRI – obrazowanie trzustki, dróg żółciowych i wątroby. Przeciwwskazania – rozrusznik serca, im lat ślimakowy, po wszczepieniu endoprotezy, u osób z opiłkami metalu w oku, po zabiegach laparoskopii, operacjach neurochirurgicznych z wykorzystaniem klipsów naczyniowych, klaustrofobia, pacjenci niewspółpracujący.

CT – na czczo, badanie powinno być wykonywane tylko w uzasadnionych przypadkach i po przeprowadzeniu pewnych wstępnych procedur i badań między innymi usg. U kobiety w ciązy jedynym wskazaniem jest badanie ze wskazań życiowych. Kolo-TK – wlew doodbytniczy kont stu i powietrza. Kolonoskopia wirtualna – badanie z wyboru u słabych starszych osób, u pacjentów, u których nie udało się zaobserwować całego jelita grubego w konwencjonalnej kolonoskopii i gdy wymagane jest obrazowanie niedostępnego fragmentu jelita w przypadku zmiany zamykającej światło jelita.

BADANIE ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

– endoskopia, endosonografia, mniej usg i TK,

Rentgenodiagnostyka jednokontrastowa – na czczo – doustne podanie 30-50ml BaSO4 pod kontrolą monitora telewizyjnego rtg. Obracanie wokół osi długiej ciała – pokrywanie całej błony śluzowej – uwidocznienie rzeźby błony śluzowej. Aby całkowicie wypełnić żołądek należy dodatkowo podać 200 ml – dodatkowo stosowanie dozowanego ucisku.

Dwukontrastowa – BaSO4 o dużej gęstości i małej lepkości i CO2 – doustne podanie mieszaniny uwalniającej w żołądku CO2 a następnie 30-60 ml BaSO4. Pozycja leżąca na brzuchu, stopniowy obrót na plecy, bok prawy i lewy. Wskazania – diagnostyka nadżerek błony śluzowej, wrzodów o wielkości <1cm, blizn powrzodowych i wczesnych postaci raka żołądka. Metoda z wyboru do oceny krzywicny większej i części wpustowej żołądka i zmian śródściennych, guzów leżących poza żołądkie, a powodujących objawy ucisku na żołądek.

Endoskopia – obrazowanie bezpośrednie i możliwość biopsji. Wskazania – ostre krwawniea z GOPP i konieczność wykonania biopsji celowanej, diagnostyka H. pylori

EUS – penetracja 5-7 cm wiązki ultradźwięków, sonda endoskopowa 7,5-12 MHz – obrazy o dużej rozdzielczości. Hiperechogeniczne – bł śluzowa, bł podśluzowa i bł surowicza. Hipoechogeniczne – blaszka mięśniowa błony śluzowej, błona mięśniowa. Wskazania – wczesna diagnostyka raka żołądka, rozległości guza pierwotnego i przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych – ocena przed operacją.

USG – przypadkowe wykrycie dużych guzów żołądka, bądź ocena zgrubienia ścian żołądka u chorych z rakiem lub chłoniakiem. Ocena czynności ruchowej części odźwiernikowej żołądka i sposobu opróżniania żołądka – zespoły z zastojem treści płynnej

TK – badanie uzupełniające u chorych z rakiem lub chłoniakiem – grubość ścian żołądka >7 mm. Badanie jelita cienkiego – łączna grubość obu ścian jelita <2 mm.

JELITO CIENKIE

Zdjęcie przeglądowe – poziomym promieniem – niedrożność jelita cienkiego. Badanie jednokontrastowe po podaniu kontrastu p.o.

Badanie dwukontrastowe – za pomocą zgłębnika wprowadzonego do dwunastnicy, enterokliza – 200 mg Barytu, 1000 mg metylocelulozy.Wskazania – objawy kliniczne podejrzenie zmian w jelicie cienkim – ból, biegunka, krwawienia, częściowa niedrożność i guz jamy brzusznej. Przeciwwskazania – całkowita niedrożność i podejrzenie perforacji.

Dwa dni przed – dieta ubogo resztkowa, dzień przed – czyste płyny (3-4 litry) 30 min przed – tetrakaina. Przed wprowadzeniem zgłębnika znieczula się gardło lidokainą. Do wlewu – rozcieńczony lub nie BaSO4 i 0,5% roztwór metylocelulozy.

Przebieg intubacji dwunastnicy – pozycja siedząca, po dojściu końca zgłębnika do odźwiernika kładziemy pacjenta na lewym boku (powietrze z dna żołądka przemieszcza się do okolicy odźwiernika co wpływa na wyprostowanie żołądka. Przesuwając zgłębnik do dwunastnicy, obracamy go wzdłuż jego osi zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Optymalnie położenie końca zgłębnika to zgięcie dwunastniczo-czcze w celu określenia położenia, można podać łyk zawiesiny cieniującej. Następnie wprowadzenie zawiesiny cieniującej. Dokumentacja zdjęciami poszczególnych pętli stosując dozowany ucisk. Obrazowanie jelita czczego i górnego krętego – rzut skośny, dolne kręte – odwrotny skos. Nie należy podawać i płynów przez 5 h. Cofanie metylocelulozy do żołądka może powodować wymioty.

Badanie jednokontrastowe

Wskazanie – jedynie nieudane badanie dwukontrastowe. 20 min przed badaniem podanie 20mg metoklopramidu po. Rozcieńczona zawiesina barytowa w ilości 300-600 ml. Pacjent wypija ją leżąc na prawym boku. Zdjęcia AP co 20 min przez 1h, dalej co 30 min, aż zawiesina znajdzie się w kątnicy.

USG – rozpoznawanie ropnia poza światłem, duże zgrubienie ścian w chorobie Leśniowskiego-Crohna lub WZJG, nieprawidłowe masy krezki jelita, powiększone węzły chłonne i guz jelita.

CT – zapalenie, niedokrwienie w postaci symetrycznego pogrubienia ściany, nowotwory – nieregularne, asymetryczne zgrubienia

MRI – odróżnienie zmian zapalnych o zwłóknienia przetoki od ropnia.

BADANIE JELITA GRUBEGO

Przygotowanie – 1 dnia dieta bezresztkowa, 2 dnia – czyste płyny 3-4 litry i tabletka bisakodylu, 3 dnia – lewatywa – na 1h przed badaniem

Zdjęcie przeglądowe – ostry brzuch

Badanie dwukontrastowe – przeciwwskazania – niedrożność, ciężki stan ogólny, nie współpracuje, głęboka biopsja przed < 40 dniami, ostre zaawansowane zmiany zapalne (megacoln toxicum), ostre zapalenie uchyłków – wówczas wykonanie usg i TK.

Pojemnik z zawiesiną + powietrze – wprowadzenie kanki do odbytnicy – chory leży na brzuchu, wprowadzamy gaz, aby rozszerzyć jelito, następnie zawiesinę wypełniając odbytnicę i okrężnicę esowatą. Zdjęcie esicy i odbytnicy wykonujemy na stole promieniem pionowym w położeniu chorego na brzuchu i na plecach. Ponownie wprowadzamy zawiesinę, aż do prawego zgięcia okrężnicy ( obrót z pleców – lewy bok – brzuch- prawy bok – powtórzenie). Badanie promieniem pionowym – podczas obracania chorego – kolejne odcinki jelita wypełniają się gazem, dając obraz dwukontrastowy.

Badanie promieniem poziomym – chory leży na kozetce – przystawionej do stojaka. Prawy bok – brzuch do kasety, lewy bok, pozycja kolanowo-łokciowa – w celu oceny odbytnicy. Stojąca – prawy i lewy skos.

Powikłania – perforacja jelita, zator płucny, zatrucie wodne, zab czynności serca, pokrzywka.

Wlew bez przygotowania – ostre stany zapalne z biegunką, zwłaszcza w badaniach kontrolnych – ocena dynamiki i rozległości zmian w czasie leczenia.

Badanie jednokontrastowe

USG- określenie grubości ściany jelita, nacieki ściany, ropnie, przebicei uchyłku.

Endosonografia

CT – przygotowanie ja w badaniu dwukontrastowym. 3-4h przed badaniem podać rozcieńczoną zawiesinę cieniującą po. Ocena rozległości zmian nowotworowych, zapalnych i ropni poza światłem jelita i zapalenie uchyłków.

  1. Algorytm decyzyjny w przypadku wyczuwalnego guza w jamie brzusznej.

MOŻLIWE PRZYCZYNY:

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE:

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

Lokalizacja, wielkość, przesuwalność, struktura, perystaltyka, tętnienie.

Przebieg (ostry/ przewlekły), objawy ogólne, objawy towarzyszące, objawy charakterystyczny (np. w ChLC ).

WSTĘPNE BADANIA OBRAZOWE (RTG, USG BRZUCHA)

+badania laboratoryjne

 TORBIEL

CIĄG DALSZY DIAGNOSTYKI:

BADANIA

ZAAWANSOWANE

 TORBIEL NERKI - TK/MR- Wykluczenie nowotworu nerki
WĄTROBA- TK – wykluczenie torbieli bąblowcowej, różnicowanie z nowotworami, ropniami, torbielami dróg żółciowych
TRZUSTKA- TK, MRCP, ECPW- leczenie; angiografia trzewna przy podejrzeniu tętniaka rzekomego
JAJNIK- USG dopochwowe, TK/ MR- różnicowanie zmian złośliwych, innych przyczyn
GUZ LITY JELITO- TK, badania endoskopowe
WĄTROBA- TK, MR
WĘZŁY CHŁONNE- TK, MR, scyntygrafia
TRZUSTKA- TK, EUS (małe guzy, ocena węzłów, BAC), ECPW, MRCP
NERKI- TK, arteriografia, MR; przerzuty: RTG klp, scyntygrafia kości, TK głowy

  1. Kolejność badań diagnostycznych w przypadku krwiomoczu.

PRZYCZYNY: kłębuszkowe ( nefropatia IgA, nefropatia cienkich błon podstawnych, zespół Alporta, każde ostre lub przewlekłe KZN), pozakłębuszkowe – 90% przypadków (kamica moczowa, torbiele nerek, nowotwór nerki/miedniczki/kielichów/moczowodu, hiperkalciuria, hiperurykozuria, odmiedniczkowe zapalenie nerek, uraz nerki, martwica brodawek nerkowych, zawał nerki, zakrzepica żył nerki, gruźlica nerek, pęcherz: zapalenie, rak, polip, uraz, kamień, endometrioza, cewka moczowa: zapalenie, uraz, zwężenie, nowotwór, ciało obce, stercz: rak, łagodny rozrost, zapalenie), inne: intensywny wysiłek fizyczny, gorączka, stosunek płciowy, skaza krwotoczna, domieszka krwi miesięcznej, nieokreślona.

DIAGNOSTYKA:

  1. Test paskowy, potwierdzenie badaniem mikroskopowym.

  2. Badanie podmiotowe, przedmiotowe

  3. Wstępne badania laboratoryjne: badanie ogólne moczu, posiew moczu, morfologia krwi, kreatynina, Na, K, Ca, parametry krzepnięcia przy podejrzeniu skazy krwotocznej

Zakres podejmowanych badań i kolejność zależy od prawdopodobieństwa określonej przyczyny krwiomoczu, np.:

Jeśli wszystkie badania nie wykazały patologii, zalecane jest wykonanie: badania ogólnego moczu, cytologii moczu oraz pomiar ciśnienia tętniczego w odstępach po 6, 12, 24 i 36 miesiącach.

+ PATRZ: algorytm na końcu.

  1. Algorytm decyzyjny w przypadku żółtaczki.

  2. Postępowanie w przypadku powikłań po podaniu środków cieniujących.

Częstość występowania działań niepożądanych po podanych donaczyniowo środkach hiperosmolalnych- 10%, po niskoosmolalnych- dużo rzadziej. Reakcje mogą pojawiać się zarówno po pojedynczym jak i po kolejnym podaniu. Odczyny idiosynkratyczne- występują nagle, naśladują r-cje alergiczne, nie zależą od dawki preparatu. Odczyny nieidiosynkratyczne- podłoże chemotoksyczne, osmotyczne lub bezpośrednio związane z toksycznością narządową, zależne od dawki, miejsca podania, stężenia i budowy środka cieniującego. Reakcje uczuleniowe najczęściej pojawiają się od razu lub w ciągu 20 min. Od podania środka cieniującego ( rzadko po 24-48h).

Leczenie pierwszego rzutu ostrych reakcji na podane środki kontrastowe:

  1. Badania inwazyjne jamy brzusznej. Wskazania i przeciwwskazania.

+ 20. Wskazania do badan endoskopowych i instrumentalnych w schorzeniach narządów jamy brzusznej

Gastroskopia – badanie endoskopowe pozwalające na dokładną ocenę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Może być badaniem diagnostycznym jak i terapeutycznym polegającym na tamowaniu krwawień, usuwaniu polipów czy endoskopowym poszerzaniu powstałych zwężeń. Dokładna ocena błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwrócenie uwagi na treść płynną znajdującą się w jego świetle i ruchomość ścian przełyku, żołądka i dwunastnicy. Endoskopia umożliwia pobranie materiału do badania histopatologicznego, cytologicznego, wykonanie posiewów i ocenę obecności H.pylori. Wskazania – wszystkie osoby po 45 rż mające dolegliwości brzuszne i młodsze, gdy jest potrzebna weryfikacja rozpoznania, różnicowanie, a szczególnie wówczas, gdy pojawiają się objawy alarmowe np. utrata masy ciała, zaburzenia połykania, gorączka, niedokrwistość, fusowate lub krwiste wymioty, smoliste stolce. Gastroskopię diagnostyczną wykonuje się najczęściej w przypadku wystąpienia objawów dyspeptycznych, przy podejrzeniu choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy i podejrzeniu choroby nowotworowej, na podstawie występujących objawów ogólnych, dysfagii, przy podejrzeniu lub wystąpieniu krwawienia z przewodu pokarmowego, podejrzeniu polekowych uszkodzeń błony śluzowej u chorych długotrwale stosujących NSPLZ i badanie przesiewowe lub kontrolne przy zwiększonym ryzyku nowotworu. Przeciwwskazania bezwzględne – świeży zawał serca, ostra niewydolność wieńcowa, niewydolność oddechowa i krążeniowa, ciężkie zaburzenia rytmu i obraz kliniczny ostrego brzucha. Względne – brak współpracy chorego, tętniak aorty, niewyrównana koagulopatia i wczesny okres po operacji jamy brzusznej.

Ultrasonografia endoskopowa – duża skuteczność w ocenie cechy T. diagnostyka małych guzów z, lokalizujących się w obszarze dostępnym ocenie.

Kolonoskopia – w przeddzień badania dieta lekkostrawna, wypić dużą objętość płynu zawierającego specjalne środki przeczyszczające. Wskazanie – podejrzenia raka jelita grubego, niedokrwistość z niedoboru żelaza o niejasnej etiologii, podejrzenie WZJG lub CHLC, badania przesiewowe w kierunku polipów i wczesnego raka, istotna klinicznie biegunka o niejasnej przyczynie. Przeciwwskazania - zaostrzenia chorób zapalnych jelita grubego (wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego i Crohna), objawy zapalenia otrzewnej (tzw. deskowaty brzuch, bardzo silna bolesność przy dotykaniu), ciężkie choroby serca i płuc, na przykład niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność serca, ostra niewydolność oddechowa, ciąża (ostatnie sześć miesięcy), zaburzenia krzepnięcia krwi (przy biopsji lub wycięciu polipa)

Endoskopowa Cholangiopankreatografia wsteczna – wprowadza się duodenoskop do dwunastnicy – po znalezieniu ujścia dróg żółciowych i trzustkowych podaje się cienkim cewnikiem środek cieniujący. Badanie ma na celu przedstawienie obrazu radiologicznego zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i przewodu trzustkowego. Można w ten sposób zróżnicować czy żółtaczka jest pochodzenia wewnątrz czy zewnątrzwątrobowego, gdzie umiejscowiona jest przeszkoda w odpływie żółci i jaka jest jego przyczyna. Może zostać zakończone odpowiednim działaniem terapeutycznym, poprzez nacięcie zwieracza ujścia dróg żółciowych i wyciągnięcie specjalnym koszykiem konkrementów z przewodu żółciowego wspólnego lub skruszenie kamieni przy użyciu litotryptora i wykonanie innych zabiegów. Wskazania: żółtaczka o nieustalonej przyczynie, bóle o nieustalonej etiologii zwłaszcza u pacjentów po usunięciu pęcherzyka żółciowego lub operacji na drogach żółciowych, podejrzenie przewlekłej choroby trzustki, podejrzenie patologii przewodów trzustkowych (rak, pzt, torbiele lub przetoki żółciowe). Drenaż dróg żółciowych lub trzustkowych, ewakuacja złogów z dróg żółciowo-trzustkowych, drenaż torbieli trzustki. Przeciwwskazania jak do gastroskopii i niedrożność lub perforacja przewodu pokarmowego, perforacja, skaza krwotoczna, ryzyko powikłań większe niż ewentualne korzyści.

Cholangiografia przez skórna przez wątrobowa-nakłucie wątroby w linii pachowej środkowej, podanie środka cieniującego- zakontraktowanie dróg żółciowych; pacjent na czczo z oznaczonymi parametrami krzepnięcia; WSKAZANIA: żółtaczka mechaniczna uniemożliwiająca zakontraktowanie dróg żółciowych w ECPW; PRZECIWWSKAZANIA: ropne zmiany skórne w miejscu nakłucia, złe parametry układu krzepnięcia, ciężki stan ogólny pacjenta

Cholangiografia pooperacyjna przez dren Kehra- WSKAZANIA: rozpoznanie kamicy resztkowej nieujawnionej przed i w trakcie operacji, konieczność oceny pooperacyjnego drenażu dróg żółciowych bądź zwieracza bańki trzustkowo-dwunastniczej

Eneteroskopia dwubalonowa- polega na wprowadzeniu enteroskopu zakończonego balonem, i specjalnej tuby (overtube) wprowadzanej razem z enteroskopem w środku i później wycofywanej, również wyposażonej w balon. Procedura wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym, chociaż niekiedy wystarcza sedacja. Enteroskop jest wprowadzany w tubie przez jamę ustną i dalej, do jelita cienkiego, jak przy gastroskopii. Następnie balon na końcu tuby jest wypełniany gazem, co stabilizuje aparat w dwunastnicy. Endoskop jest wprowadzany w kierunku dystalnym jelita na największą możliwą odległość, i wtedy napełniany jest balon na jego końcu. Balon na końcu tuby jest wtedy opróżniany a tuba zsuwana na koniec aparatu, i wtedy balon na jej końcu jest ponownie wypełniany. Cykl wprowadzenie endoskopu-przesunięcie tuby-cofnięcie endoskopu razem z tubą jest powtarzany dopóty, dopóki całe jelito cienkie nie zostanie obejrzane. Enteroskopa dwubalonowa może też być wykonana od strony zastawki krętniczo-kątniczej (retrograde fashion). WSKAZANIA: krwawienie z przewodu pokarmowego o nieustalonej przyczynie, niedokrwistość z niedoboru żelaza przy prawidłowym wyniku kolonoskopii i gastroskopii, diagnostyka i (lub) zabiegi terapeutyczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna z zajęciem jelita cienkiego, diagnostyka i (lub) zabiegi diagnostyczne w zespołach polipowatości, weryfikacja nieprawidłowości rozpoznanych w endoskopii kapsułkowej lub badaniu radiologicznym, ECPW u pacjentów z zespoleniem omijającym.

Enteroskopia dwubalonowa daje wiele korzyści względem innych technik obrazowania jelita cienkiego, w tym zdjęcia z barytem, endoskopii kapsułkowej i tzw. push enteroscopy: umożliwia wizualizację całego jelita cienkiego (aż do jelita terminalnego), umożliwia zastosowanie środków leczniczych, umożliwia pobranie próbek lub wykonanie biopsji śluzówki jelita cienkiego, resekcję polipów jelita cienkiego oraz umieszczanie stentów lub rozszerzenie zwężeń jelita cienkiego, umożliwia dostęp do brodawki Vatera u pacjentów z długimi aferentnymi kikutami po antrektomii metodą Billroth II. Zasadniczą wadą enteroskopii dwubalonowej jest czas potrzebny na wizualizację jelita cienkiego; może przekroczyć trzy godziny i może wymagać przyjęcia pacjentów do szpitala.Istnieją również doniesienia o przypadkach ostrych zapaleń trzustki i martwicy jelit związanej z tą techniką.

  1. Diagnostyka wizualizacyjna narządowa w schorzeniach nowotworowych narządów wewnętrznych.

Szczegółowo- patrz w pytaniach o nowotwory.

Badania przesiewowe/ wstępne- RTG, USG, endoskopia

Badania diagnostyczne: endoskopia, biopsja

Ocena zaawansowania miejscowego- najczęściej TK, EUS, MR

Przerzuty- TK, scyntygrafia

OUN- TK, MR (ocena przedoperacyjna), rzadko CAS- cyfrowa angiografia subtrakcyjna.

Płuca- RTG- prawidłowe nie wyklucza nowotworu, TK- ocena zaawansowania miejscowego i powiększenia węzłów chłonnych, PET- wykrycie niewielkich przerzutów w węzłach śródpiersiowych (ogr. dostępność- ocena węzłów śródpiersia w biopsji przez oskrzelowej lub przezprzełykowej, mediastinoskopii), zmian w ogniskach niedodmy, odległych przerzutów, optymalna kwalifikacja chorych do leczenia radykalnego, w połączeniu z TK- dokładne wyznaczenie obszaru napromieniania, MR- przydatny w ocenie niektórych lokalizacji- w sąsiedztwie lub obrębie kręgosłupa, guza szczytu płuca.

Sutek- mammografia (co 18-24 msc powyżej 40 r.ż, w grupach wysokiego ryzyka > 35r.ż.), USG (<35 r.ż), MR- w przypadkach trudnych do oceny innymi metodami, ocena endoprotez sutka, galaktografia- badanie radiologiczne przewodu wydzielającego po wypełnieniu środkiem cieniującym, Wskazanie-samoistny wyciek treści surowiczej, surowiczo-krwistej lub krwistej z pojedynczego przewodu.

Przełyk- badanie kontrastowe (zwykle pierwszy etap diagnostyki), endoskopia ( podstawowe badanie diagnostyczne- pobranie wycinków- histopatologia), EUS (ocena głębokości penetracji guza w ścianie, regionalnych węzłów chłonnych i celowanej biopsji cienkoigłowej), TK, PET- ocena zaawansowania.

Żołądek- endoskopia; USG, EUS, TK- ocena rozległości i głębokości nacieku, przerzutów, węzłów, ocena przedoperacyjna.

Jelito cienkie- endoskopia –do pierwszej pętli jelita czczego w gastroduodenoskopii, do końcowego odcinka jelita krętego w kolonoskopii, część środkowa- badanie dwukontrastowe, endoskopia kapsułkowa, enteroskopia dwugalonowa; TK; Arteriografia i scyntygrafia z użycie znakowanych krwinek –identyfikacja krwawiącego guza; rakowiaki- scyntygrafia ze znakowanym oktreotydem.

Jelito grube- kolonoskopia, USG i TK- wykrywanie przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych, EUS i MR- ocena stopnia miejscowego zaawansowania raka odbytnicy

Wątroba- USG (śródoperacyjne), TK (TKAP- po dotętniczym podaniu preparatu cieniującego), MR

Drogi żółciowe- USG, MRCP (cholangiografia MR), cholangiografia kontrastowa ( przez skórna, przez dren Kehra, pankreatocholangiografia wsteczna (ERCP)), cholangiografia TK (po dożylnym podaniu środka cieniującego wydzielanego przez hepatocyty (Bilipolina), wykonywana w fazie rekonstrukcyjnej).

Trzustka- USG ( prawidłowy wynik nie wyklucza); TK- złoty standard w diagnostyce- rozpoznawanie, ocena zaawansowania i operacyjności; EUS- ocena małych guzów, węzłów, BAC; ECPW- okolica brodawki Vatera, pobranie materiału, możliwość równoczesnej interwencji leczniczej; MRCP.

Nerka- USG, TK- zaawansowanie, arteriografia- przedoperacyjna ocena unaczynienia, do embolizacji, MR- jeśli p-wsk do TK; RTG/TK klp., TK głowy, scyntygrafia kości- przerzuty,

Nadnercza- USG (kontrola wymiarów gruczolaków), CT, MR (badanie drugiego rzutu w ocenie guza po TK), scyntygrafia (diagnostyk pheochromocytoma i przerzutów pheo), cewnikowanie żył nadnerczowych.

  1. Rola radiologa w diagnostyce stanów doraźnego zagrożenia.

Ocena zaawansowania i wybór metody leczenia. Rozpoznanie uszkodzeń pourazowych, wielonarządowych, diagnostyka śródoperacyjna.

TK- metoda z wyboru w diagnostyce urazów- krótki czas badania, możliwość obrazowania wielu struktur jednocześnie, dobrze widoczna hyperdensyjna świeżo wynaczyniona krew.

Udar niedokrwienny mózgu- TK I rzut- wykluczenie krwawienia; hipodensyjna zmiana, zatarcie bruzd, II rzut MR- wcześniej widoczne zmiany).

Krwiak, krwotok śródczaszkowy- TK – hyperdensyjna krew. TK głowy po urazie- bez kontrastu!

Odma- RTG klp-odsunięcie płuca od ściany klp- obszar bez rysunku naczyniowego, duże oskrzela niezapadnięte- bronchogram widoczny, TK- różnicowanie z pęcherzem rozedmowym, potwierdzenie odmy jeśli ocenę w RTG utrudnia odma podskórna, ocena położenia drenu w jamie opłucnej.

Zatorowość płucna- Angio- TK – ocena tętnic i miąższu płuc, (RTG klp- powiększenie sylwetki serca, płyn w jamie opłucnej, ), Echokardiografia- rozstrzeń prawej komory, spłaszczenie przegrody miedzykomorowej, hipokineza wolnej ściany prawej komory z zachowaną kurczliwością koniuszka, poszerzenie żyły głównej dolnej, przezprzełykowe- uwidacznia tętnice płucne do początkowych odcinków tętnic płątowych, USG żył głębokich kończyn dolnych- zakrzepica, (scyntygrafia perfuzyjna płuc- brak radioaktywności na ograniczonym obszarze płuca, arteriografia-bezpośrednie wykazanie zatoru w naczyniu- obecnie rzadko stosowane).

Tętniaki- pęknięcie, rozwarstwienie aorty-TK.- aktywność krwawienia, rozległość krwiaka, samoograniczanie, wykrzepienie, drożność kanałów w rozwarstwieniu.

Krwawienie z p.p.- endoskopia, angiografia naczyń trzewnych- ustalenie miejsca krwawienia.

Perforacja p.p. – zdjęcie przeglądowe – powietrze pod łukami przepony.

Niedrożność – zdjęcie przeglądowe- poziomy płynów, rozdęcie pętli

  1. Udział radiologii w diagnostyce chorób cywilizacyjnych.

Rozpoznawanie, kontrola przebiegu choroby, powikłań, rozpoznawanie powikłań.

Cukrzyca- W rozpoznaniu główną rolę odgrywają badani laboratoryjne i próby czynnościowe, metody diagnostyki obrazowej są stosowane w rozpoznawaniu i monitoringu niektórych powikłań: neuropatia autonomiczna p.p.- badanie radiologiczne żołądka, USG żołądka, manometria p.p., badania izotopowe (ocena zalegania treści pokarmowej w żołądku), neuropatia autonomiczna ukł. moczowo- płciowego- zaleganie moczu w pęcherzu – ocena w USG po mikcji., makroangiopatia i jej konsekwencje- udary mózgu; obrazowanie zmian kostnych i stawowych w RTG- staw Charcota, destrukcja kości w stopie cukrzycowej, osteoporoza.

NT,ChNS- echokardiografia- monitoring, ocena zmian miażdżycowych w naczyniach- USG Doppler,TK, diagnostyka powikłań- RTG klp. Koronarografia; w NT- diagnostyka przyczyn wtórnego NT.

Rak płuca, Rak jelita grubego, Choroba wrzodowa- patrz: wcześniejsze pytania.

RADIOLOGIA PEDIATRYCZNA

  1. Rentgenodiagnostyka wad przewodu pokarmowego u noworodków, wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

  1. przepuklina przeponowa – pyt.12

  2. niedrożność przełyku – 1/3000 żywo urodzonych noworodków

  1. niedrożność odbytu i odbytnicy – u 1/5000 noworodków; często wadzie towarzyszą przetoki między ślepo zakończonym jelitem grubym a narządami mocz.-płc. Rozpoznanie klin. ma miejsce zaraz po urodzeniu dziecka w następstwie bad. klin. krocza.

Cele bad. w pracowni radiol. :

bad. wykonywane najczęściej:

d, e, f – diagnostyka oparta na analizie zdjęć przeglądowych

  1. zarośnięcie lub zwężenie dwunastnicy lub dalszych odc. j. cienkiego

wady moga występować w kilku odmianach:

  1. smółkowe zap. otrzewnej – powst. w wyniku perforacji pp płodu i przejścia smółki do j. otrzewnej. Na skutek rozw. się chemicznego zap. otrzewnej dochodzi do b. szybkiego otorbienia zajętych pętli jel. oraz do powst. płaszczowatych zwapnień w różnych częściach j. otrzewnej i w obrębie moszny (drożny kan. pachwinowy). Inny obj. to zmiany w ułożeniu pętli jel. na skutek towarzyszących niedrożności jel.

  2. niedrożność smółkowa – patologia wyst. jako obj. mukowiscydozy (10-20% dzieci objętych chorobą)

  1. martwicze zap. jelit – dot. głównie wcześniaków; rozpoznanie powinno być ustalone na podst. typowych obj. klin.:

2. Wskazania do RTG przewodu pokarmowego:

u noworodków

u niemowląt

u dzieci przedszkolnych i szkolnych

3. Wskazania do urografii i USG ukł. moczowego u dzieci.

urografia :

USG :

4. Wskazania do cystografii mikcyjnej u dzieci.

5. Diagnostyka guzów brzucha u dzieci.

guz brzucha

RTG przeglądowe j. brzusznej

USG

twór torbielowaty

twór lity

Nerki nadnercza wątroba trzustka
cysto-USG (bad. kontr.) USG scyntygr. USG
scyntygrafia USG (bad.kontr.) TK
Urografia TK,MR
wodonercze, nerka wielotorb. torbiel pokrwot. torbielowatość torbiel rzekoma
nerki nadnercza wątroba węzły chł.
TK TK TK TK
RTG klp, TK klp scyntygr.kości ANGIO MR
stęż. katecholamin alfa-fetoproteina
(guz WIlmsa) (zwojak zarodkowy) (hepatoblastoma) (chłoniak zł.)


RTG wykrywa:

USG umożliwia:

Najczęstsze nienowotworowe guzy:

- nerek:

  1. wodonercze – najczęściej spowodowane podmiedniczkowym zwężeniem moczowodu; prowadzi do różnego stopnia zaburzeń odpływu, w skrajnych przyp. do zaniku zaporowego nerki i tzw. nerki niemej, która utraciła już zdolność filtrowania moczu

  2. nerka wielotorbielowata – wada częsta, stwierdzana w okresie noworodkowym; skrajna post. dysplazji nerki, w obrębie której nie ma właściwego miąższu; UKM i moczowód niewykształcone, nerka nieczynna

  3. torbielowatość nerek – stwierdzana zawsze w obu nerkach

- autosomalna reces. (noworodki, niemowlęta – znaczne poszerz. kan. zbiorczych; w USG powiększone, hiperechogeniczne nerki) lub domin. (młodzież, dorośli)

-nadnercza = krwiak – stwierdzany u noworodków, powstaje w okresie okołoporodowym, wykrywany w USG – jest guzem litym, który po kilkunastu dniach przekształca się w torbiel

- wymaga różnicowania ze zwojakiem zarodkowym na podst. stęż. katecholamin w moczu;

guzy nowotworowe pyt. 18

6. Diagnostyka bólów brzucha u dzieci.

 Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci wymagające interwencji chirurgicznej:
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
- wgłobienie jelit,
- uwięźnięta przepuklina,
- skręt jelita cienkiego,
- torbiel lub skręt jajnika,
- zapalenie pęcherzyka żółciowego,
- kamica moczowa,
- podmiedniczkowe zwężenie moczowodu.

Przyczyny ostrego bólu brzucha u dzieci nie wymagającego interwencji chirurgicznej:
- zaparcia,
- zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit,
- zapalenie przełyku, 
- zakażenie układu moczowego,
- symulowanie.

Badania obrazowe obejmują:

Nawracające bóle brzucha – najczęściej wykonywanym badaniem jest USG, które pozwala na wykazanie następujących przyczyn organicznych:

Przewód pokarmowy:

Ukł. mocz. –płc.:

Narządy miąższowe j. brz.:

Miedn. mniejsza:

7. Dysplazja i wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych u dzieci – kryteria rozpoznawcze w RTG.

RTG do diagnostyki dysplazji – po 6. mcu ż.; projekcja AP, przy ułożeniu dziecka na plecach, symetrycznie

ze zwichnięciem:

8. Wiek kostny i jego znaczenie dla stopnia dojrzałości osobniczej.

Wiek kostny (szkieletowy) - to ocena dojrzałości szkieletowej na podstawie czasu pojawiania się jąder kostnienia i stopnia zaawansowania rozwoju kośćca, pozwala na dokonanie oceny ogólnego poziomu rozwoju fizycznego. W ocenie dojrzałości kośćca stosuje się metodę jedno- lub wieloodcinkową. 
a). koncepcja metody jednoodcinkowej opiera się na założeniu, że proces kostnienia jest zbliżony we wszystkich częściach ciała; 
b). w metodzie wieloodcinkowej poziom dojrzałości kostnej ocenia się na podstawie radiogramów kilku odcinków ciała, ale łączy się ono z niebezpieczeństwem napromieniowania dziecka. 
Z zachowaniem wszystkich zasad ochrony radiologicznej wykonuje się radiogram ręki i nadgarstka, który porównuje się z odpowiadającym mu wzorcem w atlasie dla danego wieku kalendarzowego i płci. Wiek kostny określa się w latach. Dojrzewanie kośćca jest wyrazem oddziaływania czynników endogennych (genetycznych, hormonalnych) i egzogennych (żywieniowych). Uważa się, że wiek kostny jest ściśle skorelowany z wiekiem rozwojowym i ogólnym dojrzewaniem ustroju. 

I. Wiek kostny opóźniony 
Określenie wieku kostnego jest jedną z metod określenia tzw. wieku biologicznego dziecka na podstawie oceny dojrzewania jego kości. Wiek biologiczny jest ogólnym miernikiem poziomu rozwoju dziecka W tym celu wykonuje się zdjęcie rentgenowskie lewego nadgarstka i porównuje się obraz rozwoju kości ze specjalnym atlasem. U noworodków i niemowląt można również w tym celu wykonać zdjęcie rtg kolana. Za pomocą wieku kostnego, stosując odpowiednie tabele lub programy komputerowe możliwe jest obliczenie wzrostu, jaki osiągnie dziecko w życiu dorosłym. Jest to również badanie przydatne w diagnostyce zaburzeń wzrastania. 
Objawy i przebieg 
Wiek metrykalny dziecka nie musi być zawsze zgodny z wiekiem kostnym. Dopuszczalne jest opóźnienie wieku kostnego wynoszące do 2 lat. Opóźnienie wieku kostnego odzwierciedla opóźnienie wzrastania i rozwoju stwierdzane w takich stanach chorobowych jak: niedobór hormonu wzrostu, niezdiagnozowana lub niewłaściwie leczona niedoczynność tarczycy, ciężkie choroby ogólnoustrojowym (wady serca, mukowiscydoza, ciężkie postacie astmy oskrzelowej, przewlekłe niedokrwistości, przewlekłe choroby nerek, przewlekłe choroby przewodu pokarmowego), niedożywienie. Opóźnienie wieku kostnego obserwowane jest także w tzw. konstytucjonalnym opóźnieniu wzrostu i rozwoju. Dzieci te rosną jednak dłużej niż ich rówieśnicy, gdyż później występuje u nich dojrzewanie płciowe i w końcowym efekcie ich wzrost po osiągnięciu dorosłości jest prawidłowy. 
Konsultacji endokrynologicznej wymaga opóźnienie wieku kostnego o ponad 2 lata, w porównaniu z wiekiem metrykalnym, zwłaszcza w przypadku współistniejącego opóźnionego dojrzewania. 

II. Wiek kostny przyspieszony 
W celu określenia wieku kostnego wykonuje się zdjęcie rentgenowskie lewego nadgarstka i porównuje się obraz rozwoju kości ze specjalnym atlasem. Określenie wieku kostnego jest jedną z metod określenia tzw. wieku biologicznego dziecka na podstawie oceny dojrzewania jego kości. Wiek biologiczny jest ogólnym miernikiem poziomu rozwoju dziecka. U noworodków i niemowląt zamiast rtg nadgarstka wykonuje się także zdjęcie rtg kolana. Za pomocą oceny wieku kostnego, stosując odpowiednie tabele lub programy komputerowe, możliwe jest obliczenie wzrostu, jaki osiągnie dziecko w życiu dorosłym. Jest to również badanie przydatne w diagnostyce zaburzeń wzrastania. 

Wiek metrykalny dziecka nie musi być zawsze zgodny z wiekiem kostnym. Dopuszczalne jest przyspieszenie wieku kostnego wynoszące do 2 lat. Nieznaczne przyspieszenie wieku kostnego stwierdza się prawie zawsze u dzieci otyłych. Przyczyną przyspieszenia wieku kostnego może być też wynikiem nadczynności tarczycy. Przyspieszenie wieku kostnego o ponad 2 lata występuje w przypadku przedwczesnego dojrzewania płciowego oraz wrodzonego przerostu kory nadnerczy. 
Konsultacji endokrynologicznej wymaga przyspieszenie wieku kostnego o ponad 2 lata, w porównaniu z wiekiem metrykalnym oraz każde przyspieszenie wieku kostnego w powiązaniu z wystąpieniem objawów przedwczesnego dojrzewania płciowego, znacznego przyspieszenie tempa wzrastania, czy objawów nadczynności tarczycy. 

9. Krzywica niedoborowa – diagnostyka RTG.

występuje najczęściej między 2. a 6. m-cem życia; przypadki stwierdzone po 2. rż zaliczane są do krzywicy późnej i zwykle nie należą do niedoboru wit. D

Zmiany zaistniałe w przebiegu nieleczonej krzywicy utrwalają się i dochodzi do powstania szpotawości lub koślawości kończyn.

10. Przyczyny i RTG-diagnostyka niewydolności oddechowej u noworodków.

Diagnostyka oparta na zdjęciach przeglądowych klp. Zasadnicze objawy umożliwiające rozpoznanie to zaburzenia w upowietrznieniu płuc.

Najczęstsze przyczyny:

wcześniaki:

noworodki donoszone:

wspólne dla obu grup:

11. RTG-diagnostyka w przypadku ciała obcego w dr. oddechowych u dzieci.

bronchoskopia

Zamknięcie oskrzela pośredniego – niedodma płata środkowego i dolnego po str. prawej (niedodmowy płat środkowy najlepiej widoczny w zdj. bocznym - w AP zasłaniają go górny i dolny płat).

! u małych dzieci (leżących) częściej niedodma płatów górnych, u starszych – ciało obce równie dobrze może przedostać się do dolnych odc. oskrzeli.

WAŻNE jest rozpoznanie rozedmy wentylowej – zawsze gdy podejrzewamy aspirację c. obcego zdj. klp w fazie wdechu i wydechu u niemowląt wykonujemy klejno 2 zdjęcia: na lewym i prawym boku (ułożenie na boku powoduje wyższe ustawienie przepony po str. na której dziecko leży i wymuszoną fazę wydechu). Lampa RTG ustawiona jest tak, zę promień centralny biegnie poziomo (zdj. „poziomym promieniem”).

12. RTG-diagnostyka i różnicowanie przepukliny przeponowej u noworodków.

Rodzaje przepuklin:

  1. przez trigonum lumbo-costale (otwór Bochdaleka)

  2. przez trigonum sterno-costale (otwór Larreya)

  3. wskutek wrodzonego ubytku w przeponie

  4. rozworu przełykowego

1, 2,3 – rozpoznaje się ze zdjęć przeglądowych RTG klp i j. brz.; w obrębie jednej połowy klp (częściej lewej) stwierdza się liczne przejaśnienia, zależne od obecności gazów w przemieszczonych pętlach jelitowych. Na zdj. j. brzusznej brak lub niewielka ilość pętli jel. zawierających gaz. Obraz RTG zmienny i zależny od liczby pętli znajdujących się aktualnie nad przeponą (co z kolei jest uwarunkowane pozycją, w jakiej były wykonane zdjęcia, stopniem wypełnienia jelit). Obraz RTG klp może przypominać zmiany widywane w torbielowatości lub gronkowcowym zap. płuc. Śródpiersie przemieszczone w str. zdrową.

Rozpoznanie musi być postawione w pierwszych dniach życia – wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego.

RTG: zdjęcie klp i j. brz. Jeśli pętle jelit nie są jeszcze wypełnione gazem wstrzykuje się powietrze przez dren wprowadzony do przełyku lub żołądka – pozwala to na uwidocznienie pętli jelitowych i udowodnienie ich przejścia z j. brzusznej. W niektórych przypadkach do klp mogą się wpuklać także narządu miąższowe j. brz. (śledziona, wątroba), najczęściej łącznie z pętlami jelitowymi.

4. – w pewnych okolicznościach (wzmożenie tłoczni brzusznej )dochodzi do wpuklenia się cz. wpustowej żołądka przez rozwór przełykowy. Powtarzające się często "wślizgiwanie" może doprowadzić po dłuższym czasie do zmian zapalnych i owrzodzeń w dnie żołądka. Ze względu na częste współistnienie przepukliny rozworu przełykowego i niedomogi wpustu przedostająca sie do przełyku kwaśna treść żołądka wywołuje w jego obrębie zmiany zapalne, które w następstwie moga dopr. do powst. nieodwracalnych zmian bliznowatych i zwężenia przełyku.

w celu wykrycia przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego wykonujemy RTG w pozycji Trendelenburga, w ułożeniu dziecka na brzuchu i w czasie próby Valsalvy.

13. Metodyka badania RTG u dzieci z wrodzonymi wadami serca.

badania kliniczne

EKG, zdjęcie przeglądowe klp (AP, PA)

Echo + metoda dopplerowska, angio TK, angio MR, scyntygrafia

wady nieoperacyjne wady operacyjne

diagnostyka inwazyjna leczenie chir.

(angio TK, angio MR, cewnikowanie serca, angiokardiografia)

leczenie zachowawcze terapia „cewnikowa”

- u noworodków, niemowląt i małych dzieci, dla których pozycja pionowa nie jest jeszcze fizjologiczna RTG klp wykonujemy w pozycji leżącej (AP) – jest to standard, zdjęcia boczne nie są potrzebne od czasu wprowadzenia ECHO do diagnostyki wad serca i dużych naczyń

- zdj. przeglądowe pozwalają wstępnie ocenić kształt, wielkość i położenie serca oraz stan naczyń płucnych

- położenie serca wyznaczamy w stosunku do położenia: żołądka, wątroby, łuku aorty i drzewa oskrzelowego

- wielkość serca i jego kształt zmieniają się w zależności od fazy oddechowej – podczas wydechu 1/3 dolnej części serca rzutuje się poniżej kopuł przepony

- UWAGA NA GRASICĘ! – niekiedy jest b. duża w pierwszych miesiącach życia i może utrudniać ocenę

WSKAŹNIK SERCOWO-PIERSIOWY - na jego podstawie możemy oceniać wielkość serca; jest to iloraz poprzecznych wymiarów serca i klp; prawidłowo wynosi ok. 0,5; chociaż wskaźnik jest mało dokładny, wspólnie z innymi parametrami jest ważny przy kwalifikacji pacjenta do zabiegu i w czasie obserwacji po chirurgicznej korekcji wady

Objawy powiększenia u dzieci (takie same jak u dorosłych):

Pomiary:

prawidłowe wartości utlenowania krwi: - żyły główne, prawy przedsionek, prawa komora, tętnica płucna – ok. 75% oksyHb; - lewy przedsionek, lewa komora i aorta ok. 95-100%; - przy zmniejszeniu utlenowania krwi tętniczej poniżej 80% a żylnej poniżej 60% staje się widoczna sinica przy prawidłowej ilości RBC i Hb

prawidłowe średnie ciśn. krwi: - prawy przeds. 3 mmHg

Następnym etapem może być podanie jodowego, niejonowego śr. cieniującego od jam serca, t. płucnej lub aorty (angiokardiografia) – pamiętać o powikłaniach! U niektórych pacjentów do ustalenia wskazań do lecz. oper. wystarczą jedynie bad. hemodynamiczne.

14. Kryteria RTG rozpoznawania wad wrodzonych serca u dzieci.

Oceniając stan małego krążenia bierzemy pod uwagę naczynia płucne zarówno tętnicze, jak i żylne, w okolicach wnęk i częściach obwodowych. Jeśli to możliwe, porównujemy szerokość gałęzi tętnicy płucnej z szerokością odpowiedniego oskrzela.

Na tej podstawie, jak również danych klin. dotyczących sinicy, możemy podzielić najczęściej występujące wady na grupy:

Grupa krążenie płucne sinica stan naczyń przykłady wad
I prawidłowy przepływ (-) bez nieprawidłowych połączeń między jamami serca i wielkimi naczyniami

  • izolowane zwężenie t. płucnej

  • zwężenie cieśni aorty

  • pierścienie naczyniowe (np. podwójny łuk aorty, niepraw. odejście tt. podobojczykowych)
II zwiększony przepływ (-) nieprawidłowe połączenia między jamami serca i/lub wielkimi naczyniami

  • ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

  • ubytek przegrody międzykomorowej

  • przetrwały przewód Botalla
III stan od zmniejszonego przepływu do zastoju – zależy od anatomii wady (+) nieprawidłowe połączenia wewnątrzsercowe, nieprawidłowe odejście wielkich naczyń

zespół Fallota

  • przestawienie wielkich tętnic

  • całkowity, nieprawidłowy spływ żż. Płucnych

  • odejście obu pni tętniczych z prawej komory, wspólny pień tętniczy

I:

II:

wspólna cecha :występowanie objawów zwiększonego przepływu przez krążenie małe – obfity rysunek naczyniowy płuc i szerokie przekroje naczyń krążenia małego

nadciśnienie zaporowe - powstaje w wadach z przeciekiem lewo – prawym; wskutek wysokiego ciśn. krwi w tt. krążenia małego dochodzi do przerostu ścian tt. płucnych a w następstwie do zwężenia ich światła i utrudnienia przepływu – wskutek wzrostu ciśnienia w prawej komorze przepływ krwi odwraca się. Stan ten ujawnia się wystąpieniem sinicy.

- RTG – tt. płucne w odc. proksymalnych b. szerokie a pień t. płucnej znacznie uwypuklony. Średnica naczyń poza wnęką zmniejsza się ( obj. „amputacji wnęk”) a rozgałęzienia obwodowe t. płucnej są b. wąskie. Taki obraz świadczy o nieodwracalnych zmianach org. w obrębie krążenia małego – wada staje się „nieoperacyjna”.

III:

1.Zwężenie drogi odpływu prawej komory

2. Duży ubytek w przegrodzie międzykomorowej,

3.Przesunięcie w prawo aorty (aorta jeździec, prawostronne położenie aorty, dekstropozycja aorty4.Przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi)

Zwężenie t. płucnej i drogi odpływu powoduje utrudnienie odpływu z prawej komory i wzrost ciśn. – powstaje przeciek prawo – lewy (sinica).

RTG przeglądowe klp – serce może być powiększone, z wyraźnie zaznaczoną prawą komorą (zaokrąglony koniuszek); widoczne wcięcie w miejscu pnia płucnego, rysunek naczyniowy płuc jest skąpy o wąskich przekrojach naczyniowych.

Często (35% chorych) wadzie towarzyszy prawostronny łuk aorty; jako dodatkowa nieprawidłowość może współistnieć ubytek międzyprzedsionkowy a czasem przetrwały przewód tętniczy.

AKG z podaniem środka cieniującego do prawej komory wykazuje dokładnie nieprawidłowości anatomiczne w sercu i stan nacz. płucnych (zwężone, hipoplastyczne, brak jednej z gałęzi t. płucnej).

15. „Twory torbielowate” na zdjęciu klp u noworodków i niemowląt – różnicowanie.

a) torbiele płucne – mogą wywodzić się z oskrzela płatowego, segmentowego, podsegmentowego.

b) torbielowatość – zmiany mniej lub bardziej rozległe, najczęściej obejmują płat górny prawego płuca

c) przepuklina przeponowa – w celu różnicowania wykonać zdj. przeglądowe j. brz. – brak lub b. mała liczba pętli jelitowych widoczna pod przeponą (pyt.12)

d) sekwestracja płuca – wskutek ucisku zawiązków drobnych oskrzeli przez nietypowe naczynia z dużego krwioobiegu, odchodzące zwykle od aorty pewna część płuca ( najczęściej segment podstawny tylny płata dolnego lewego) zostaje odsznurowana od pozostałej tkanki i jest zaopatrywana przez wyżej wymienioną tętnicę odchodzącą od aorty. Sekwestr najczęściej położony jest wewnątrzpłatowo; w jego obrębie widoczne liczne twory torbielowate i elementy włókniste (w RTG – zagęszczenia i twory jamiste). O rozpoznaniu decyduje angio-TK z użyciem środka cien. do żyły obwodowej – wykazanie naczynia odch. od aorty.

e) gronkowcowe zap. płuc

16. Gronkowcowe zap. płuc – objawy RTG.

zap. pęcherzykowo – śródmiąższowe

Gronkowcowe zapalenie płuc char. się dużą dynamiką - obj. klin. i radiolog. mogą zmieniać się z godz. na godz.

! wielokrotnie znaczna rozbieżność między objawami klinicznymi a RTG – np. w przypadkach piorunujących zgon w kilka godz. od zachorowania a w RTG tylko nieznaczne zmiany śródmiąższowe!

17. Metodyka badań RTG w przypadku wad przewodu pokarmowego noworodków.

Zdjęcia przegladowe j. brz. : zalecany schemat to zdj.: - AP w poz. leżącej

- boczne w poz. leżącej

-AP w pozycji pionowej

środki cieniujące:

18. Rentgenodiagnostyka najczęstszych nowotworów jamy brzusznej u dzieci (nefroblastoma, neuroblastoma).

! złośliwe guzy nowotworowe pierwotne najczęściej rozwijają się w przestrzeni zaotrzewnowej.

Guz Wilmsa (nefroblastoma)

Zwojak zarodkowy (neuroblastoma)

19. Najczęstsze wady układu moczowego u noworodków i niemowląt i ich diagnostyka.

diagnostyka: USG cystografia mikcyjna urografia scyntygrafia

przy zaburzeniach mikcji również badanie cystometryczne

Najczęstsze wady:

  1. ektopia moczowodu – ujście pęcherzowe moczowodu poza trójkątem pęcherza

  2. ureterocele – torbielowate poszerzenie śródściennego odc. moczowodu

  1. megaureter – dużego stopnia poszerzenie moczowodu z towarzyszącym poszerzeniem UKM; niejasna etiologia

  2. zastawka cewki tylnej – tylko u chłopców; powstaje przez zgrubienie i wpuklanie się fałdów do światła cewki lub w wyniku występowania błon dzielących poprzecznie cewkę

- powstaje przeszkoda podpęcherzowa a w następstwie poszerzenie cewki tylnej, przerost ściany pęcherza i i odpływy pęcherzowo-moczowodowe

  1. pęcherz neurogenny

  2. zwężenie podmiedniczkowe

20. Zabieg Rashkinda – zasada, wskazania.

Atrioseptostomia balonowa (zabieg Rashkinda) 

Atrioseptostomia balonowa  polega na mechanicznym przerwaniu przegrody międzyprzedsionkowej w środkowej części, w miejscu otworu owalnego, za pomocą  cewnika z balonikiem rozprężonym do około 1,5–2 cm. Cewnik ten wprowadzany jest pod kontrolą RTG od strony żylnej, najczęściej przez żyłę udową przez prawy przedsionek i otwór owalny do przedsionka lewego. Tam balonik napełniany jest do swojej objętości mieszaniną fizjologicznego roztworu soli i środka cieniującego i energicznie przeciągany do prawego przedsionka. Po skutecznym zabiegu komunikacja między przedsionkami jest swobodna. 

Zabieg Rashkinda jest zabiegiem ratującym życie u większości noworodków z przełożeniem wielkich pni tętniczych. W tej wadzie powoduje on zwiększenie saturacji obwodowej noworodka, a co za tym idzie poprawia jego stan ogólny i pozwala nadłożenie na kilka dni, do czasu ustabilizowania się stanu dziecka, wykonania korekcji anatomicznej wady.

Niekiedy noworodki z tą wadą i nieznacznie zmniejszoną saturacją  obwodową, dobrze reagujące na podawanie prostaglandyny E1 (PGE1) nie wymagają  zabiegu Rashkinda (jest to sinicza wada przewodozależna). Atrioseptostomię wykonuje się również w przypadku zarośnięcia zastawki trójdzielnej z restrykcyjnym (ograniczającym przepływ krwi) ubytkiem międzyprzedsionkowym, w zarośnięciu astawki płucnej bez ubytku międzykomorowego, w całkowitym nieprawidłowym spływie żył płucnych, jeżeli są do tego wskazania, oraz w złożonych siniczych wadach serca, w których swobodna komunikacja międzyprzedsionkowa może ratować życie dziecka. Te złożone wady najczęściej przebiegają z niedorozwojem jednej komory serca lub z zarośnięciem jednej zastawki przedsionkowo-komorowej.

Zabieg prawie zawsze wykonuje się w pierwszych dniach życia dziecka, najczęściej w trybie pilnym, po rozpoznaniu wady i przewiezieniu małego pacjenta do w pełni wyposażonego ośrodka kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej.

ALGORYTM DIAGNOSTYKI KRWIOMOCZU (AD. DO JAMY BRZUSZNEJ)


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Radiologia serce[1]
Zbiorowości społeczne
Zbiorowe prawo pracy
ZBIOROWISKA TORFOWISKOWE
OPRACOWANIE FORMALNE ZBIORÓW W BIBLIOTECE (książka,
sem01 Radiologia Serce i duże naczynia

więcej podobnych podstron