11. Infrastruktura ochrony zdrowia

Polska cechuje się na tle innych krajów europejskich rozwiniętą infrastrukturą zarówno

w zakresie opieki szpitalnej jak i opieki ambulatoryjnej. Przez długi czas szczególnie intensywnie rozwijano w kraju szpitalnictwo. Odbywało się to często kosztem innych form opieki medycznej takich jak między innymi opieka długoterminowa nad pacjentem czy też ambulatoryjna opieka zdrowotna. Powodowało to też częstsze korzystanie pacjentów z kosztochłonnej opieki szpitalnej. Podejmowane od lat 90-tych reformy mają za zadanie dostosowanie systemu opieki zdrowotnej do zmieniających się potrzeb zdrowotnych populacji. W tym kontekście szczególnie istotne jest wzmocnienie opieki długoterminowej, zwiększenie różnorodności form opieki psychiatrycznej, rozwój zdrowia publicznego a także podniesienie rangi podstawowej opieki zdrowotnej. Działania te napotykają na problemy. Jednym z poważniejszych jest niewystarczająca liczba kadry medycznej w systemie opieki zdrowotnej. Zjawisko to w szczególnym stopniu dotyka lekarzy specjalistów oraz personelu pielęgniarskiego.

11.1. Personel medyczny w systemie opieki zdrowotnej

Pomimo dobrze rozwiniętego systemu kształcenia, liczba lekarzy, pielęgniarek, i innego personelu medycznego w Polsce w stosunku do liczby mieszkańców jest niezadowalająca z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa Struktura zawodów medycznych w Polsce jest gorsza w porównaniu do średniej innych państw Unii.

W Polsce w roku 2010 przypadało blisko 2,1 lekarza na 1 000 osób i współczynnik ten sytuuje kraj na jednym z ostatnich miejsc wśród krajów UE. Wskaźnik liczby pielęgniarek na 1 000 osób w roku 2010 wynosił 4,87 i był blisko o 1/3 niższy niż średnia dla wszystkich państw Unii Europejskiej. Wśród pozytywnych zjawisk zaznaczających się od początku roku 2005 można wymienić ogólny lekki wzrost liczby personelu medycznego (tab. 11.2).

Wśród wielu przyczyn niskiej liczby personelu medycznego wymienić należy między innymi niskie dochody tej grupy zawodowej w latach 90 ubiegłego wieku, kosztowny i uciążliwy proces kształcenia podyplomowego, emigrację tych grup zawodowych do krajów, gdzie wynagrodzenia sektora zdrowotnego są wyższe tj. krajów Europy Zachodniej. W Polsce nie ma systemu obowiązkowej rejestracji pielęgniarek i lekarzy wyjeżdżających do pracy za granicą, ale według danych Rejestru Lekarzy przy Naczelnej Izbie Lekarskiej do lipca 2012 roku 8600 lekarzom wydano certyfikaty potwierdzające kwalifikacje zawodowe do pracy w państwach UE.

Tabela 11.2. Liczba przedstawicieli zawodów medycznych pracujących w jednostkach opieki zdrowotnej na 1000 ludności (CSIOZ 2010, WHO HF DBA 2009)

Źródło: http://www.pzh.gov.pl/page/fileadmin/user_upload/statystyka/Raport_stanu_zdrowia_2012.pdf

Kolejną cechą charakterystyczną polski system opieki zdrowotnej jest nierównomierny rozkład kadr medycznych na terenie kraju. Najwięcej personelu pielęgniarskiego pracującego w jednostkach opieki zdrowotnej – 556 na 100 000 ludności przypada na województwo śląskie. Najniższy wskaźnik liczby pielęgniarek na 100 000 notowany jest zaś w województwie wielkopolskim – 399 (ponad 28% mniej niż w woj. śląskim). (Ryc. 11.15). Również najniższa liczba lekarzy przypadających na 100 000 ludności notowana jest w woj. wielkopolskim – 148, natomiast najwięcej lekarzy ponad 241 na 100 000 ludności pracuje w jednostkach opieki zdrowotnej woj. łódzkiego. Oznacza to, że współczynnik zatrudnionych lekarzy na 100 000 mieszkańców jest w woj. wielkopolskim ponad 38% niższy niż w woj. łódzkim (ryc. 11.16).

Jedne z najniższych wskaźników liczby zatrudnionych lekarzy są notowane w województwach, w których nie kształci się lekarzy tj. opolskie i lubuskie. Zróżnicowanie tych wyników wskazuje na dysproporcje w dostępie ludności do opieki medycznej na terenie całego kraju.

Ryc. 11.15. Liczba pielęgniarek pracujących w jednostkach opieki zdrowotnej na 100 000 ludności

(CSIOZ 2010)

Ryc. 11.16. Liczba lekarzy pracujących w jednostkach opieki zdrowotnej na 100 000 ludności (CSIOZ

2010)

Sytuacja w zakresie struktury specjalizacji jak i wieku lekarzy w naszym systemie ochrony zdrowia jest szczególnie niekorzystna. Jedną z cech charakterystycznych jest względnie duży w porównaniu do innych krajów europejskich odsetek lekarzy wykonujących zawód powyżej 65 roku życia wynoszący 13,3% (ryc. 11.17).

Ryc. 11.17. Odsetek lekarzy wykonywających zawód powyżej 65 roku życia (Eurostat, Naczelna Izba

Lekarska 2012)

Struktura specjalizacji w polskim systemie opieki zdrowotnej wskazuje na istotne deficyty jeśli chodzi o dostęp pacjentów do najbardziej istotnych specjalności medycyny. W Polsce rozwijana jest specjalizacja w dziedzinie medycyny rodzinnej i wciąż niewielu takich specjalistów w porównaniu do innych specjalności medycznych sprawuje czynną opiekę nad mieszkańcami kraju (16 na 100 000 mieszkańców). Szczególnie widoczne deficyty jeśli chodzi o lekarzy specjalistów są widoczne w tak istotnych dziedzinach jak kardiologia - 5 na 100 000 mieszkańców oraz onkologia - zaledwie 1 specjalista na każde 100 000 mieszkańców (ryc. 11.18). Deficyty liczby specjalistów są niebezpieczne w obliczu procesu starzenia się populacji Polski a co za tym idzie zwiększania się występowania wśród ludności chorób układu krążenia i nowotworowych. W tym kontekście niepokojąca jest wyjątkowo niska liczba specjalistów geriatrów w Polsce wynosząca w przybliżeniu 80 osób. (Geriatria –dziedzina medycyny zajmująca się schorzeniami wieku podeszłego. )

Ryc. 11.18. Liczba lekarzy specjalistów pracujących w jednostkach opieki zdrowotnej na 100 000

według specjalności (CSIOZ 2010)

11.2. Szpitale

W Polsce w 2010 r. działało 795 szpitali ogólnych w tym 286 niepublicznych. Od kilku lat można zaobserwować stale zmniejszającą się liczbę szpitali publicznych, z drugiej strony liczba placówek niepublicznych ciągle rośnie (ryc. 11.19).

Jednakże do pełnej analizy wymagane jest przedstawienie rozwoju liczby łóżek w obu tych grupach szpitali. W 2010 r. w Polsce szpitale posiadały w ok. 181 tys. łóżek, z tego aż 157 tys. (prawie 87%) przypadało na szpitale publiczne a tylko 13% na niepubliczne (ryc. 11.20). Udział łóżek w szpitalach niepublicznych bardzo różni się w poszczególnych województwach. Zaskakujące jest, iż województwo mazowieckie charakteryzują się jednym z najmniejszych udziałów liczby łóżek niepublicznych (5%). Równie niespodziewane jest pierwsze miejsce woj. Kujawsko-pomorskiego wraz z woj. lubuskim i pomorskim pod względem udziału łóżek niepublicznych, który wynosi aż 24% wszystkich łóżek (ryc. 11.21).

Ryc.11.19. Liczba szpitali ogółem - szpitali publicznych i niepublicznych w Polsce w latach 2000-

2010 (dane CSIOZ)

Ryc.11.20. Łóżka w szpitalach ogółem, w szpitalach publicznych i niepublicznych w Polsce w latach

2000-2010 (dane CSIOZ

W Europie obserwuje się stały trend spadku liczby łóżek szpitalnych w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców. Spadek ten postępuje jednak powoli. W przeciągu ostatnich lat (od 2000 r.) w Unii Europejskiej nastąpił spadek tej liczby średnio o 88 łóżek na 100 tys. mieszkańców (czyli o ok. 14%). Istnieje jednak kilka wyjątków (Bułgaria oraz Grecja), gdzie od kilku lat można zaobserwować niewielki wzrost liczby łóżek. W porównaniu ze średnią krajów Unii Europejskiej (550,9),

Polska charakteryzuje się jednym z wyższych wskaźników nasycenia ogólnej liczby łóżek (665 na 100 tys.). Największe nasycenie występuje w Niemczech - 822,9 oraz w Austrii - 765, natomiast Szwecja odznacza się najmniejszym nasyceniem - 277,1. Wynika z tego, iż w Polsce na jedno łóżko przypada przeciętnie 150 osób, w Niemczech 122 osoby, a w Szwecji jest to aż 361 osób.

Analizując nasycenie łóżek w rozbiciu na poszczególne kategorie (łóżka ogólne, łóżka psychiatryczne i łóżka długoterminowe) zauważa się znaczne zróżnicowanie wśród poszczególnych krajów UE (tab. 11.3). Polska w porównaniu ze średnią Unii Europejskiej, charakteryzuje się wyższą wartością wskaźnika liczby łóżek ogólnych przypadających na 100 tys. mieszkańców (438,5 vs. 308,2). Najwyższe nasycenie łóżek ogólnych występuje w Niemczech i Austrii (odpowiednio 564,8 oraz 556,3), najmniejsze w Finlandii i Szwecji (183,4 i 204,7). Ponadto, w Europie od wielu lat można zaobserwować ogólny spadek liczby łóżek ogólnych. Od roku 2000 największy spadek nastąpił w Estonii, Łotwie i na Węgrzech, bo o ok. 30%.Duże zróżnicowanie w krajach UE występuje również pod względem liczby dostępnych łóżek długoterminowych oraz psychiatrycznych. W Polsce na jedno łóżko długoterminowe przypada 2,7 tys. osób, podczas gdy w Finlandii tylko 464 osób. W Polsce na 100 000 mieszkańców przypadają ok. 64 łóżka psychiatryczne, pod tym względem wskaźnik ten jest u nas wyższy niż średnia dla UE - 44 łóżka. Jednakże, występuje grupa krajów, m.in. Belgia, Malta, Holandia, Łotwa, gdzie wskaźnik ten jest ponad dwukrotnie wyższy. Z drugiej jednak strony we Włoszech na 100 tys. mieszkańców przypada o cztery razy mniej łóżek psychiatrycznych niż średnia w UE.20

11.3. Opieka ambulatoryjna

Według założeń reformy systemu opieki zdrowotnej z 1999 roku, ambulatoryjnej opiece zdrowotnej a w szczególności podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) wyznaczono specjalną rolę tzw. strażników (gate-keeper) dostępu pacjentów do systemu ochrony zdrowia. Jak zostało wspomniane wyżej niskie zasoby kadrowe w zakresie zarówno medycyny rodzinnej jak i szczupła liczba lekarzy w stosunku do liczby ludności powodują, że to kluczowe zadanie jest utrudnione. Zróżnicowanie międzywojewódzkie w zakresie liczby zatrudnionego personelu medycznego w POZ wskazuje, że najwięcej personelu w POZ jest w województwie mazowieckim 247 na 100 000 mieszkańców, najmniej personelu medycznego na 100 000 mieszkańców jest zatrudnionych w woj. wielkopolskim. Wyniki te wskazują na nierówności w dostępie do POZ w Polsce. Według ekspertów Polska charakteryzuje się jednym z gorszych wskaźników w zakresie zaspokajania potrzeb zdrowotnych ludności w obszarze działalności POZ w UE..

Według GUS w roku 2010 było zarejestrowanych 16,6 tysiąca zakładów świadczących opiekę ambulatoryjną, z czego blisko 84% stanowiły zakłady niepubliczne. Na każdego mieszkańca przypadało średnio ponad 7,4 porad ambulatoryjnych, z czego 55% udzielono w POZ, 11% stanowiły porady stomatologiczne, natomiast 34% porady specjalistyczne lekarskie (AOS). Znacząco częściej ze świadczeń ambulatoryjnych specjalistycznych korzystają kobiety. W roku 2010 stanowiły one 60,3% pacjentów korzystających z porad specjalistycznych w miastach i 71,2% korzystających na wsi. W przypadku POZ dysproporcje w korzystaniu ze świadczeń ze względu na płeć nie są już tak wyraźnie zaznaczone. Zróżnicowany jest udział świadczeń POZ w strukturze wszystkich porad ambulatoryjnych w zależności od regionu – najwyższy był on w woj. lubuskim i wynosił 60,1%, najniższy zaś w woj. mazowieckim 48,1%.

Wiele informacji na temat dostępu do ambulatoryjnej opieki zdrowotnej dostarczyło Europejskie Ankietowe Badanie Zdrowia (EHIS) przeprowadzone przez GUS w roku 2009. Wyniki badania pokazały, że w ciągu roku 73% ogółu ludności Polski skorzystało z porady lekarza POZ lub pediatry, natomiast z porady lekarza specjalisty skorzystało 45% ogółu ludności, najmniejszy odsetek – 44% populacji skorzystał z porady stomatologa. Według badania co dziewiąta badana osoba - 11% rezygnowała z porad specjalistycznych. Wśród osób, które deklarowały długotrwałe problemy zdrowotne odsetek ten był niepokojąco wyższy i wynosił 18%. Najczęstszymi utrudnieniami wskazywanymi w badaniu EHIS przez ankietowanych w Polsce były zbyt długie kolejki do specjalistów – 34,7% ankietowanych i brak czasu – 17% ankietowanych, na czwartym miejscu wśród przyczyn były wymieniane przyczyny finansowe – 12,5% badanych.

Europejskie badanie dotyczące dochodów i warunków życia (SILC) oszacowało, że niezaspokojenie potrzeb zdrowotnych w Polsce w zakresie kontaktu z opieką zdrowotną (diagnostyką i leczeniem) deklaruje 3,3% ludności. Wśród osób o najniższych dochodach (pierwszy kwartyl dochodów) odsetek ten był znacząco wyższy i wynosił 7,1% . Najgorsza sytuacja pod względem niezaspokojenia świadczeń zdrowotnych była notowana na Łotwie w Bułgarii oraz w Rumunii (ryc. 11.22).

Ryc. 11.22. Odsetek osób deklarujących niezaspokojenie potrzeb zdrowotnych w zakresie leczenia

w krajach Europy (EUROSTAT 2010)

11.4. Opieka długoterminowa

Polska znajduje się na etapie rozwijania kompleksowej opieki długoterminowej. Wraz ze starzeniem się ludności potrzeby w zakresie usług pielęgnacyjnych będą rosły. Eksperci wskazują na konieczność dalszego rozwoju tego rodzaju opieki, zwłaszcza, że wielu chorych wymagających takich świadczeń jest kierowanych na długotrwałe hospitalizacje do oddziałów szpitalnych. Niezbędne jest również utworzenie systemu wsparcia dla rodzin, które zapewniają usługi pielęgnacyjne najbliższym.

Oszacowanie liczby łóżek w jednostkach opieki długoterminowej jest dosyć trudne metodologiczne. W Polsce oprócz Zakładów Opiekuńczo-Pielęgnacyjnych (ZOP), Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych (ZOL) oraz hospicjów funkcjonują również Domy Pomocy Społecznej (DPS), które należą do systemu opieki społecznej, ale w wielu opracowaniach są traktowane jako miejsca udzielania świadczeń pielęgnacyjnych długoterminowych. Według oszacowań Eurostatu, Polska posiadała w roku 2009 ponad 231 miejsc na każde 100 000 mieszkańców w stacjonarnych zakładach opieki pielęgnacyjnej i długoterminowej (liczba miejsc łącznie w ZOL, ZOP, hospicjach, ośrodkach psychiatrii sądowej, oddziałach DPS dla chorych psychicznie i somatycznie oraz dla niepełnosprawnych intelektualnie) Biorąc pod uwagę wielkość tego wskaźnika w innych państwach w Polsce występuje znaczny deficyt miejsc w zakładach opieki długoterminowej.

Ryc. 11.23. Liczba łóżek w stacjonarnych zakładach opieki pielęgnacyjnej i długoterminowej na

100 000 mieszkańców (HP 2) w krajach UE (Eurostat)

Przy ocenie potencjału opieki długoterminowej w kraju najbardziej adekwatne wydaje się być uwzględnienie miejsc w ośrodkach należących do systemu opieki zdrowotnej a więc we wszystkich ZOP, ZOL oraz hospicjach bez ośrodków psychiatrii sądowej oraz niektórych oddziałów DPS. We wszystkich ZOL, ZOP i hospicjach w Polsce przypada 55,5 łóżek na 100 000 mieszkańców. Trzeba przy tym wskazać, że różnice w dostępie do tych placówek na terenie kraju są znaczne. Najwięcej łóżek na 100 000 mieszkańców znajduje się w woj. dolnośląskim – 88,8 a czterokrotnie mniej w woj. wielkopolskim – 21,7 (ryc. 11.24). Dane te również skłaniają do refleksji, że infrastruktura systemu opieki długoterminowej może być gorzej rozwinięta niż wynika to z oficjalnych oszacowań przeprowadzonych przy metodologii rachunków zdrowia.

Ryc.11.24 Łączna liczba łóżek w Zakładach Opiekuńczo Pielęgnacyjnych (ZOP), Zakładach Opie-

kuńczo Leczniczych (ZOL) oraz w hospicjach według województw (GUS 2010)