OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA STUDIA

LUB STUDENTA PRZENOSZĄCEGO SIĘ Z INNEJ UCZELNI¹

o kontynuowaniu lub ukończeniu studiów na innych² kierunkach studiów stacjonarnych w uczelni publicznej

Ja, niżej podpisany(-na)…………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

(data urodzenia dd-mm-rrrr) (PESEL)

— w przypadku braku numeru PESEL — rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:…………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) oświadczam, że:

Proszę zaznaczyć symbolem X właściwe pole i wypełnić dane:

1) □ Nie kontynuuję ani nie ukończyłem(-łam) studiów stacjonarnych w uczelni publicznej na innym kierunku studiów stacjonarnych w uczelni publicznej;

2) □ Kontynuuję studia na studiach stacjonarnych pierwszego stopnia/drugiego stopnia/jednolitych studiach

magisterskich* w uczelni publicznej/uczelniach publicznych*:

a) …………………………………………………………………………………………………………………..………

(pełna nazwa uczelni)

na kierunku……………………………………………………………………………………………………………..……

b) ………………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa uczelni)

na kierunku…………………………………………………………………………………………………………………

3) □ Ukończyłem(-łam) studia stacjonarne w uczelni publicznej:

……………………………………………………………………………………………………………………………

(pełna nazwa uczelni)

na kierunku:………………………………………………………………………………………………………..……

uzyskując tytuł zawodowy licencjata/ inżyniera/ magistra/magistra inżyniera* w roku ………………………

…………………………………………………… ….. ………………………………………….

(miejscowość) (data i czytelny podpis)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego wypełnienia każdego wykropkowanego miejsca.

2. Jeżeli wykropkowane miejsce nie znajdzie w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.

* Niepotrzebne skreślić.

---

1. zbierane na podstawie art. 169 ust. 1a Ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.)↩

2. dotyczy osób które kiedykolwiek ukończyły studia lub je kontynuują (przy czym do grupy tej nie należy zaliczać osób, które kiedykolwiek rozpoczęły studia ale ich nie ukończyły)↩