Politechnika Lubelska

ANKIETA OSOBOWA rok akad. 2011/12

Nr zgodny z protokółem 17825 / 98246 Wypełnia Komisja Rekrutacyjna

Nazwa Wydziału: Wydział Elektrotechniki i Informatyki

Kierunek studiów: Elektrotechnika

Stopień studiów: II - magisterskie

Forma: stacjonarne II stopnia

ID Kandydata: 17825

1. Nazwisko: Hrabis

Imię: Paweł

Drugie Imię: Andrzej

Nazwisko rodowe: Hrabis

Płeć: M

2. Data i miejsce urodzenia: 21-04-1988, Bełżyce

Imię ojca: Andrzej

Imię matki: Violetta

3. Adres zameldowania: Kod 24-150

Poczta Nałęczów

miasto / wieś*

Miejscowość Nałęczów

Ulica Kolejowa

Nr domu 4

Nr lokalu 5

Województwo: lubelskie

4. Adres do korespondencji: Kod 24-150

Poczta Nałęczów

Miejscowość Nałęczów

Ulica Kolejowa

Nr domu 4

Nr lokalu 5

Województwo: LUBELSKIE

5. Telefon kontaktowy: [phone]

[phone]

6. Obywatelstwo: Polska

Kraj: Polska

PESEL/inny numer ewidencyjny 88042109914

7. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej:

Kategoria: zdolny do służby wojskowej

Nr książeczki wojskowej: AB 188734

Miejsce i rok wydania:

Przynależność do WKU: WKU Puławy

stara matura

8. Nazwa ukończonej szkoły średniej
Nr świadectwa dojrzałości	Data i miejsce wystawienia

nowa matura

9. Nazwa ukończonej szkoły średniej
Okręgowa Komisja Egzaminacyjna w
Nr świadectwa dojrzałości	Data i miejsce wystawienia

studia II-go stopnia

10. Nazwa ukończonej szkoły wyższej: Politechnika Lubelska		Numer albumu:
		(dotyczy studentów i absolwentów PL)
Numer dyplomu:	Data i miejsce wystawienia:
11. Czy jestem osobą niepełnosprawną: NIE
12. Źródło utrzymania kandydata: poza rolnictwem
13. Numer konta, na które należy wpłacić opłatę rekrutacyjną: 86124020929123020000098246

Data: 08-02-2012 r.		podpis kandydata

* - niepotrzebne skreślić

POLITECHNIKA LUBELSKA

20-618 Lublin, ul. Nadbystrzycka 38D

tel./fax [phone]

Regon: 000001726

SKIEROWANIE

Stosownie do przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 sierpnia 2010 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych i ponadgimnazjalnych lub wyższych, uczniów tych szkół, studentów i uczestników studiów doktoranckich (Dz. U. Nr 155, poz. 1045).

1. Kieruję na badania lekarskie

Hrabis Paweł Andrzej		21-04-1988
imię i nazwisko PESEL 88042109914		data urodzenia

kandydata na studia prowadzone przez Wydział Elektrotechniki i Informatyki Politechniki Lubelskiej – kierunek studiów:

Elektrotechnika

2. W trakcie studiów wyżej wymieniony(a) będzie narażony(a) na działanie następujących czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia: zagrożenie związane z pracą przy maszynach w ruchu, zagrożenie związane z brakiem umiejętności prawidłowego rozróżniania barw.

Lublin, 08-02-2012 r.	podpis i pieczęć kierującego na badania