..........................................r.

...................................................... (miejscowość data)

imię i nazwisko

......................................................

......................................................

......................................................

adres zamieszkania

Starosta Zgierski

ul. Sadowa 6a

95-100 Zgierz

Wniosek

o wyrażenie zgody na przeznaczenie gruntu rolnego do zalesienia.

Wnoszę o wyrażenie zgody na przeznaczenie do zalesienia następujących gruntów rolnych:

1. działki nr .............o pow. ............ha, klasy bonitacyjnej................ położonej w miejscowości ...........................................................................

2. działki nr .............o pow. ............ha, klasy bonitacyjnej................ położonej w miejscowości ...........................................................................

3. działki nr .............o pow. ............ha, klasy bonitacyjnej................ położonej w miejscowości ...........................................................................

4. działki nr .............o pow. ............ha, klasy bonitacyjnej................ położonej w miejscowości ...........................................................................

Przewidywany okres rozpoczęcia zalesienia .....................................................

Przewidywany okres zakończenia zalesienia ....................................................

.............................................

podpis

Załączniki:

1. wypis z ewidencji gruntów

2. mapka ewidencyjna z numerami działek

oraz ich położeniem