^(miejscowość, data)

ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Imię i Nazwisko przedsiębiorcy

2. Nazwa, pod którą wykonywana jest działalność gospodarcza

3. Miejsce zamieszkania

4. Jeżeli działalność wykonywana jest stale poza miejscem zamieszkania należy wskazać:

a) adres siedziby (zakładu głównego)

b) adres oddziału

c) inne stałe miejsca wykonywania działalności gospodarczej

5. Przedmiot działalności gospodarczej

6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej /data zmiany*

7. W przypadku dokonywania zmian - numer posiadanego zaświadczenia

8. PESEL

9. Dodatkowa informacja , tel. domowy

, tel. służbowy

^(czytelny podpis )

Załączniki:

1. Tytuł prawny do lokalu (oryginał do wglądu, ksero dla urzędu)

2.

3.

* niepotrzebne skreślić

---