Województwo : Pomorskie
Powiat:........................................ Szkic orientacyjny
Gmina:........................................
O bręb: ........................................
działka :.......................................
Nr jednostki rejestrowej:...........
KW ......................................
Powierzchnia ......................
Właściciel ;...........................................
Nr.ks.rob. .............................
KERG Nr..............................
.
Niniejszy projekt podziału opracowano na podstawie postanowienia Nr....................
z dnia .....................wydanego przez ...........................................................................
pozytywnie opiniującego proponowany podział.
Integralną część niniejszego projektu stanowi wykaz zmian danych ewidencyjnych.
Opracował:
.....................................
/ data , podpis i pieczęć /