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nr sprawy ...................................................

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(pieczęć Wnioskodawcy)

Starostwo Powiatowe

w Zgierzu

Wydział Ochrony Środowiska,

Rolnictwa i Leśnictwa

ul. Sadowa 6A

95-100 Zgierz

Wniosek

w sprawie wydania zezwolenia

na prowadzenie działalności w zakresie zbierania lub/i transportu odpadów.

Proszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie transportu lub/i zbierania niżej wymienionych odpadów :

1. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do zbierania lub/i transportu z podaniem ich kodów (w przypadku gdy określenie rodzaju jest niewystarczające do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować dla środowiska, właściwy organ może wezwać wnioskodawcę do podania podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów):

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2. Oznaczenie

obszaru prowadzenia działalności - w przypadku transportu odpadów lub

miejsca prowadzenia działalności - w przypadku zbierania odpadów;

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3. W przypadku zbierania odpadów wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów, a także opis sposobu dalszego zagospodarowania odpadów,

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4. Wskazanie sposobu i środków transportu odpadów :

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5. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie
wykonywać działalność w zakresie zbierania lub/i transportu odpadów:

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6. Przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie zbierania lub transportu odpadów:

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(podpis i pieczątka)

Załączniki :

0. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z KRS-u

1. zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON

2. dokument potwierdzający tytuł prawny do terenu, na którym będą magazynowane/zbierane odpady *

3. pozwolenie na użytkowanie obiektu lub dokument potwierdzający zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane, jeżeli są wymagane *

* dotyczy wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie zbierania odpadów.

Podstawa prawna:

0. art.28, art.63 ustawy z dnia 27.04.2001r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 628 ze zm.);

1. rozp. Ministra Środowiska z dnia 27.09.2001r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).