l.dz. ................................................ Łódź, dnia .................................

nr pozwolenia: .................................................

Wniosek do Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków

(oznaczenie organu, u którego wnioskodawca ubiega się o wydanie pozwolenia na prowadzenie poszukiwań)

o wydanie pozwolenia na prowadzenie poszukiwań ukrytych lub porzuconych zabytków.

Wnioskodawca: ..............................................................................................................................

(imię, nazwisko i adres lub nazwa i adres)

......................................................................................................................................................

Właściciel terenu na którym prowadzone będą poszukiwania:

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazanie miejsca poszukiwań z określeniem współrzędnych geodezyjnych:

A) B)

miejscowość ............................................. nadleśnictwo ……………………….……...

województwo ........................................... leśnictwo ……………………….………….

powiat........................................................ kwadrat ……………………………………

gmina ........................................................ oddział …………………………………….

ulica ..........................................................

C)

Nr obszaru AZP ...................................................

układ mapy 1:10 000 ...........................................

Nr arkusza mapy 1:10 000 ...................................

Obręb geodezyjny ................................................

Nr działki geodezyjnej .................................................................................................................

Osoba lub jednostka prowadząca poszukiwania: ……………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………………………………………..

Osoba prowadząca nadzór archeologiczny: ................................................................................

(imię, nazwisko i adres, nr zaświadczenia lub aplikacji)

.......................................................................................................................................................

Planowany obszar poszukiwań .......................................................................................................

Przewidywany termin rozpoczęcia i zakończenia poszukiwań:

......................................................................................................................................................

uzasadnienie wniosku:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

program planowanych poszukiwań: .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Opis uporządkowania terenu po zakończeniu prac: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Podpis wnioskodawcy:

........................................................

Załączniki:

1. Mapa w skali 1:10.000 lub mniejszej umożliwiającej lokalizację z zaznaczonym terenu obszaru poszukiwań.

2. Dokument potwierdzający gotowość muzeum lub innej jednostki organizacyjnej do przyjęcia zabytków archeologicznych odkrytych w trakcie prowadzenia poszukiwań.

3. Oświadczenie osoby prowadzącej poszukiwania o posiadaniu środków finansowych na ich przeprowadzenie.

4. Oświadczenie archeologa biorącego udział w poszukiwaniach, że wywiązał się z nałożonych obowiązków wobec WKZ;

5. Zgoda właściciela lub posiadacza nieruchomości na przeprowadzenie poszukiwań jeżeli z wnioskiem o wydanie pozwolenia na prowadzenie tych badań występuje osoba fizyczna albo jednostka organizacyjna zamierzająca prowadzić te poszukiwania, nie będąca właścicielem lub posiadaczem nieruchomości.

6. Kopia dyplomu, osoby prowadzącej badania archeologiczne, potwierdzającego ukończenie studiów wyższych na kierunku archeologia oraz uzyskanie tytułu zawodowego magistra.

7. Dokumenty potwierdzające posiadanie przez osobę kierującą poszukiwaniami 12 miesięcznej praktyki w zakresie prowadzenia badań archeologicznych.

8. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł. ., na konto Urzędu Miasta Łódź Śródmieście:

GETIN Bank S.A. 08 1560 0013 2025 0305 5133 0016 - tytuł wpłaty: opłata za decyzję - pozwolenie na prowadzenie prac archeologicznych w miejscowości ………..; nr ew. dz. ……………

---