wniosek o rozlozenie na raty�onament

............................................... ...................., dnia .................... lipca 2010 r.

...............................................

(oznaczenie i adres wnioskodawcy)

Biuro Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji

Departament Ekonomiczny

Skwer Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego Prymasa Polski 9

01-015 Warszawa

WNIOSEK

o umorzenie/rozłożenie na raty

Na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 kwietnia 2005 r. o opłatach abonamentowych (Dz. U. Nr 85, poz. 728 z późn. zm.) wnoszę o umorzenie zaległości w płatności opłat abonamentowych/umorzenie odsetek za zwłokę w ich uiszczaniu/umorzenie opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy/umorzenie odsetek za zwłokę w uiszczeniu opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy/rozłożenie na raty zaległości w płatności opłat abonamentowych/rozłożenie na raty odsetek za zwłokę w ich uiszczaniu/rozłożenie na raty opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy/rozłożenie na raty odsetki za zwłokę w uiszczeniu opłaty, o której mowa w art. 5 ust. 3 ustawy.

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

Mając na uwadze powyższe, wnoszę jak na wstępie.

Załączniki:

- .................... .

........................................

(podpis wnioskodawcy)