miejscowość				data
Imię i nazwisko (nazwa) podatnika
adres
NIP
			Naczelnik Urzędu Skarbowego
			ul.
WNIOSEK o rozłożenie na raty
Zwracam się z prośbą o odroczenie terminu płatności
					w wysokości
Niniejszą prośbę motywuję tym, iż
					podpis podatnika

---